Případ krční lymfadenopatie

Syphilis secundaria začíná zpravidla devátý týden po infekci spirochetou Treponema pallidum vznikem exantému jako výrazu hematogenního šíření infekce. V té době může být ještě přítomen primární vřed spolu se spádovou lymfadenopatií. V 80 % případů postihuje sekundární syphilis kůži a sliznice, léze obsahují mikroskopicky prokazatelné treponemy a sérologické testy jsou prakticky vždy pozitivní. Vzhledem k pestrosti klinického obrazu syphilis může být klinická diagnóza velmi obtížná a způsobuje často veliké diferenciálně diagnostické problémy.

Autoři uvádějí případ pacienta s výraznou krční lymfadenopatií nejasné etiologie, kdy klinický nález dokonce napodoboval lymfom. Sérologické testy na průkaz protilátek proti syphilis byly provedeny až po řadě jiných, mnohem náročnějších vyšetření.

Syphilis je pohlavně přenosné onemocnění se systémovou symptomatologií, které je v posledních letech na vzestupu, a proto bychom na něj měli myslet vždy u ne zcela jasných nálezů. Vyšetření protisyphilitických protilátek v séru by mělo být indikováno mnohem častěji, podobně jako v minulosti, kdy bylo provedení BWR součástí základního laboratorního vyšetření.

Klíčová slova:
syphilis secundaria, lymphadenitis specifica, angina syphilitica, roseola syphilitica.

Úvod

Syphilis (lues, příjice) je pohlavně přenosné onemocnění vyvolané spirochetou Treponema pallidum subsp. pallidum. V posledních letech dochází v České republice k vzestupu incidence tohoto onemocnění, po výrazném nárůstu výskytu onemocnění mezi roky 2006 a 2007 (502 hlášených případů v r. 2006 a 822 nových případů v r. 2007) došlo v r. 2008 k dalšímu, tentokráte mírnému navýšení incidence o 2,3 %, tj. 8,1 případu v přepočtu na 100 tisíc obyvatel, celkem 850 hlášených případů. Výrazně vyšší výskyt byl zaznamenán u mužů oproti ženám, z hlediska věku převažují mladí dospělí mezi 20–40. rokem věku (7).

Syphilis probíhá ve třech klinických stádiích, pro které jsou charakteristické různé klinické příznaky. Pro pestrou symptomatologii a napodobování celé řady nemocí včetně dermatóz se traduje název „opice nemocí“ (simia morborum) (6).

Vlastní pozorování

Pacientem byl 31letý muž, který byl odeslán k vyšetření na venerologickou ambulanci pro několik týdnů přetrvávající kožní nález na penisu a skrotu. Dominujícím klinickým nálezem byla ale výrazná oboustranná krční lymfadenopatie a zvětšené krční tonsily, způsobující nasolalii a obtížné polykání.

V osobní anamnéze měl pacient epilepsii s grand mal záchvaty a byl trvale léčen antiepileptiky. Dále uvedl nesnášenlivost penicilinu a antiepileptických preparátů Mysoline, Keppra, Depakine a Tegretol.

Tři měsíce před venerologickým vyšetřením se pacient dostavil k praktickému lékaři pro bolesti v krku, bolesti břicha a febrilie. Nález byl hodnocen jako tonsilitis a pacient dostal azitromycin (Azitrox tbl.) a pro nález kvasinek ve výtěru z krku i antimykotikum ketokonazol (Nizoral tbl.). Měsíc poté navštívil neurologa po prodělaném epileptickém záchvatu.

Neurolog již pozoroval kožní exantém, trvající dle pacienta asi tři týdny, který lékař označil za pravděpodobně toxoalergický exantém při léčbě novým antiepileptikem Zonegran. Pro nemožnost výměny antiepileptické terapie byl pacientovi lék ponechán, ke zmírnění kožních projevů byla přidána antihistaminika.

Do kontrolní návštěvy neurologa naplánované za měsíc kožní projevy zregredovaly, došlo však k výraznému zvětšení uzlin na krku bilaterálně a váhovému úbytku asi 8 kg za 3 měsíce. Pro „uzlinový syndrom“ byl pacient odeslán k internímu vyšetření.

Základní laboratorní vyšetření:

• FW, KO+diff., CRP, jaterní testy v mezích normy,
• sérologie EBV prokázala anamnestické titry protilátek,
• sérologie CMV byla pozitivní, bez aktivity.

Dále byl pacient z diferenciálně diagnostických důvodů vyšetřen infekcionistou a bylo provedeno vyšetření na tularemii a toxoplazmózu s negativním výsledkem.

Hodnoty ASLO a RF byly v normě.

Pacient byl dále odeslán na ORL vyšetření, kde bylo pro přetrvávající klinický nález objemných krčních a submandibulárních uzlin vysloveno podezření na krční lymfom a indikováno sonografické vyšetření, probatorní excize z krční uzliny s histologickým vyšetřením a hematoonkologické vyšetření.

Sonografické vyšetření prokázalo lymfadenopatii zejména submandibulárně a byly popsány pakety uzlin velikosti až 4,5 cm bilaterálně, hypervaskularizované, nemající jednoznačně reaktivní vzhled.

Hematologem byla v rámci vyšetření provedena aspirace kostní dřeně a trepanobiopsie, bylo provedeno cytologické vyšetření a průtoková cytometrie s nálezem normální buněčné kostní dřeně, bez průkazných známek maligní infiltrace. Dále bylo indikováno PET CT vyšetření v rozsahu od baze lební po oblast třísel k určení stagingu suspektního lymfomu. Vyšetření popsalo vysoce metabolicky aktivní pakety uzlin na krku, v submandibulární oblasti, v oblasti patrových tonsil, ale též v obou axilách a tříslech. Plíce a orgány břišní dutiny byly bez patologického nálezu, zachycený skelet bez metabolicky aktivních ložisek.

Následně byla provedena i probatorní exstirpace levé krční lymfatické uzliny. Histologické vyšetření popisuje v nálezu dominující floridní folikulární hyperplázii, pro úplnost a k vyloučení lymfomové infiltrace bylo provedeno imunomorfologické a molekulárně biologické vyšetření, které popsalo vysokou mitotickou a proliferační aktivitu bez průkazu lymfomových buněk a klonality B-buněk.

Následně přichází pacient na vyšetření do venerologické ambulance. V této době výsledky histologického a hematoonkologického vyšetření ještě nejsou k dispozici. Klinicky přetrvává výrazná bilaterální krční lymfadenopatie, stírající zcela kontury krku, pacient obtížně mluví a polyká, od počátku obtíží došlo k celkovému váhovému úbytku 15 kg. Hrdlo je lehce překrvené, tonsily jsou bilaterálně hypertrofické, rozbrázděné. V kožním nálezu dominují dosud přetrvávající diskrétní hnědavé makuly po stranách trupu, zvýrazňující se při pohybu. Na šourku a glans penis přetrvává několik necharakteristických světle růžových plochých hladkých makulopapul. Na plosce levé nohy měl pacient makuly hnědočervené barvy s periferním límečkem olupování. Na cílený dotaz pacient uvedl rizikový pohlavní styk před čtyřmi měsíci, vznik vředu na genitálu negoval.

Screeningové vyšetření na syphilis prokázalo jednoznačnou pozitivitu (RRR 1:256, TPHA pozit. ++), potvrzenou i NRL. Diagnóza byla tedy syphilis secundaria. Z podrobné depistáže vyplynulo, že pacient měl opakovaně rizikové homosexuální styky s neznámými partnery, poslední před čtyřmi měsíci. Vzpomněl si, že asi měsíc po rizikovém styku došlo k vytvoření vředu na vnitřní straně horního rtu, který považoval za aftu a který se spontánně zhojil do dvou týdnů.

Pacient byl léčen doxycyklinem (anamnesticky uváděná přecitlivělost na penicilin) v dávce 2 x 100 mg po dobu 15 dnů. Již za hospitalizace došlo k rychlému ústupu krční lymfadenopatie a výrazné subjektivní úlevě pacienta. Po propuštění byl zařazen do další dispenzární péče venerologické ambulance. V rámci depistáže byly zjišťovány kontakty po dobu 12 měsíců, pacient bližší údaje vedoucí k vyhledání těchto osob neznal. Dále byli vyšetřeni členové rodiny pacienta s negativním výsledkem.

Diskuse

Syphilis (lues, příjice) je pohlavně přenosné onemocnění vyvolané spirochetou Treponema pallidum subsp. pallidum. Průběh syphilis je rozdělen do tří klinických stádií.

Po primárním stádiu se vznikem tvrdého vředu v místě inokulace infekce cca 3 týdny po nákaze dochází k rozvoji sekundárního stádia (syphilis secundaria, syphilis II.) – většinou 9. týden po infekci. V tomto stadiu jsou nejčastěji postiženy

• kůže,
• sliznice,  
• lymfatické uzliny (3).

Na kůži dochází ke vzniku exantému – monomorfního nesvědivého drobnomakulózního výsevu v embolizační lokalizaci (roseola syphilitica). Exantém se zvýrazňuje překrvením, necháme-li pacienta několikrát předklonit (5).

Mezi další časté projevy sekundárního stádia lues patří papuly v embolizační lokalizaci, často s límečkem deskvamace na periferii (Biettův límeček), postihující někdy i dlaně a plosky nohou, dále mohou být přítomny mokvavé papulózní léze v intertriginózních oblastech, v perianální a perigenitální oblasti označované jako condylomata lata.

Po odeznění exantému je typické přetrvávání hypopigmentovaných nepravidelných makul nejčastěji v oblasti krku a dekoltu (leucoderma syphiliticum, Venušin náhrdelník). Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu např.

• pityriasis rosea,
• tinea versicolor,
• virové exantémy,
• polékové reakce,
• seborhoická dermatitida,
• tinea,
• dyshidrotický ekzém, aj.

Vzhledem k pestrosti klinického obrazu může syphilis napodobovat celou škálu dalších kožních nemocí. Slizniční příznaky v ústní dutině – enantém z erytematózních makul a papul – je přítomen asi u třetiny nemocných. Slizniční změny jsou modifikovány maceračním účinkem slin a jsou nebezpečným zdrojem infekce (4).

Ve druhém stádiu syphilis může dojít také ke zduření a zarudnutí tonsil (angina syphilitica), souvisejícím s generalizovanou lymfadenopatií (polyscleradenitis, lymphadenitis syphilitica), popisována je i pharyngitis a laryngitis syphilitica provázená chrapotem. Vzhledem ke stoupající incidenci by příznaky syphilis secundaria neměly být opomenuty v diferenciální diagnostice patologií v oblasti hlavy a krku (1).

Lymphadenitis syphilitica se stává jednou z významných diagnóz v diferenciální diagnostice cervikálních lymfadenopatií. Současný výskyt s orofaryngeálními lézemi a kožními projevy může v diagnostice napomoci (2). Systémové příznaky syphilis secundaria zahrnují

• subfebrilie,
• únavnost,
• nechutenství,
• vzácněji artralgie,
• myalgie a jiné projevy postižení vnitřních orgánů.

Po dvou letech (uměle stanovená hranice) přechází nemocný z časné syphilis (syphilis recens) do stádia syphilis latens, kdy příznaky odezní. U jedné třetiny nemocných dojde s odstupem 3 a více let od sekundárního stádia k rozvoji terciální syphilis s kožními příznaky v podobě

• papul,
• nodulů,  
• gumat,

eventuálně s příznaky postižení

• kardiovaskulárního systému (mezaortitida s tvorbou aneurysmat), a 
• nervového systému (meningeální, meningovaskulární syphilis, parenchymatózní syphilis ve formě paralysis progressiva a tabes dorsalis).

Lékem volby v terapii syphilis je parenterální penicilin. Pro jednotlivá stádia je doporučeno podávání v různých dávkách, jednotné celosvětově schválené schéma terapie neexistuje. V případě alergie na penicilin se doporučuje doxycyklin, erytromycin, případně azitromycin či ceftriaxon. Péče o nemocné se syphilis je poskytována dle platných zákonných norem a metodických doporučení, podléhá povinnému hlášení, depistážnímu šetření a další dispenzární péči.

Závěr

Cílem této práce je upozornit na pestrost klinických příznaků syphilis secundaria, na možnost diferenciálně diagnostických problémů a nutnost pomýšlet na toto onemocnění v klinické praxi lékařů nejrůznějších specializací. Vzhledem ke stoupající incidenci syphilis je možné se s pacienty se syphilitickou infekcí kdykoli setkat, a tento názorný příklad poukazuje na důležitost důkladného odebrání anamnestických údajů a dokladuje, že znalost možných klinických projevů syphilis může předejít mnoha pacienta zatěžujícím i finančně náročným vyšetřením. 

MUDr. Kateřina Blümlová

Dermatovenerologická klinika

Fakultní nemocnice Plzeň

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň – Bory

E-mail: blumlovak@fnplzen.cz