Deficit objemu telových tekutín hodnotený sestrami podľa diagnostických znakov ošetrovateľskej diagnózy

Sestra má významnú úlohu pri posudzovaní stavu hydratácie u pacienta. Pretože sa dehydratácia ukazuje ako závažný problém u hospitalizovaných pacientov, chceli sme zistiť, na základe akých diagnostických znakov sestry hodnotia deficit objemu telových tekutín.

Cieľ:
Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu „Deficit objemu telových tekutín“, tj. zistiť ktoré definujúce charakteristiky sú sestrami považované za hlavné a ktoré za vedľajšie.

Súbor a metodika:
Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ sme použili Fehringov model validity diagnostického obsahu. Súbor tvorilo 135 sestier.

Výsledky:
Súbor sestier za hlavné definujúce charakteristiky označil šesť znakov:

• znížená diuréza,
• znížený turgor kože,
• suché sliznice,
• znížené napätie jazyka,
• zvýšená merná hmotnosť moču, a 
• znížená venózna náplň.

Za vedľajšie definujúce charakteristiky bolo označených 11 znakov:

• smäd,
• slabosť,
• zvýšený hematokrit,
• suchá pokožka,
• znížený krvný tlak,
• znížený objem pulzu,
• oslabený pulz,
• zvýšená pulzová frekvencia,
• zmeny v psychickom stave,
• zvýšená telesná teplota,
• náhla strata hmotnosti (s výnimkou tretieho priestoru).

Záver:
Posúdenie nerovnováhy telových tekutín vyžaduje od sestry dôsledné pozorovanie príznakov a monitorovanie stavu, čo predpokladá znalosť a pochopenie princípov fyziológie celkovej telesnej tekutiny.

Kľúčové slová:
deficit objemu telových tekutín, validizácia, ošetrovateľská diagnóza.

Úvod

Sestra má významnú úlohu pri posudzovaní stavu hydratácie u pacienta. Nerozpoznaná hypovolémia býva u hospitalizovaných pacientov častá (1). Dehydratácia býva u starších pacientov podceňovaná (2) a je častou príčinou ich morbidity a mortality (3, 2). Ošetrovateľská diagnóza Deficit objemu telových tekutín (kód 00027) je v NANDA International taxonómii II. (ďalej NANDA-I) zaradená v doméne 2 Výživa, triede 5 Hydratácia (4). NANDA-I ju definuje ako „zníženie objemu intravaskulárnej, intersticiálnej a/alebo intracelulárnej tekutiny“ (4, 5).

Definujúce charakteristiky (pozorovateľné a merateľné znaky/závery, ktoré sú zoskupené ako prejavy ošetrovateľskej diagnózy) tvorí 17 znakov:

• zmeny v psychickom stave,
• znížený krvný tlak,
• oslabený pulz,
• znížený objem pulzu,
• znížený turgor kože,
• znížené napätie jazyka,
• znížená diuréza,
• znížená venózna náplň,
• suché sliznice,
• suchá pokožka,
• zvýšený hematokrit,
• zvýšená telesná teplota,
• zvýšená pulzová frekvencia,
• zvýšená merná hmotnosť moču,
• náhla strata hmotnosti (s výnimkou tretieho priestoru),
• smäd,
• slabosť (4).

Dobrá znalosť definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ je nevyhnutným predpokladom presného stanovenia tejto diagnózy a následného naplánovania ošetrovateľských intervencií vedúceho k efektívnemu odstráneniu problému pacienta.

Cieľ

Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu „Deficit objemu telových tekutín“, tj. zistiť ktoré definujúce charakteristiky sú vybraným súborom sestier považované za hlavné a ktoré za vedľajšie.

Súbor a metodika

Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ bol zvolený Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model – DCV model) (6). Na zber údajov bol zostrojený hodnotiaci nástroj, ktorý pozostával zo zoznamu definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ a identifikačných údajov.

Definujúce charakteristiky boli sestrami hodnotené na Likertovej škále od 1 do 5 (1 – žiadna významnosť, 5 – najväčšia významnosť). Pre každú charakteristiku sa vypočítalo vážené skóre. Vážené skóre sa získalo súčtom hodnôt priradených každej odpovedi a jeho následným vydelením celkovým počtom odpovedí. Hodnoty boli odpovediam pridelené takto:

• 5 = 1;
• 4 = 0,75;
• 3 = 0,5;
• 2 = 0,25;
• 1 = 0.

Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre viac ako 0,75, za vedľajšie tie, ktoré boli v rozmedzí 0,5 – 0,75.

Za expertov pre hodnotenie znakov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (7).

Výskum prebiehal v období máj až október 2010 vo vybraných zdravotníckych zariadeniach Moravskoslezského kraja. Na základe odporučenia vedúcich pracovísk boli oslovené sestry, ktoré mali skúsenosť s ošetrovateľskou diagnostikou, a to sestry s vysokoškolským vzdelaním s minimálne 1-ročnou klinickou praxou, alebo sestry mentorky s dlhoročnou praxou.

Zo 150 oslovených sestier vyplnilo dotazník 135 sestier, čo je 90% návratnosť. Všetky oslovené sestry sa mohli rozhodnúť, či sa do výskumu zapoja. Odovzdanie vyplneného záznamu sme považovali za ich súhlas so zaradením do výskumu.

Výsledky

Súbor 135 expertov tvorilo 134 žien a 1 muž. S bakalárskym vzdelaním bolo 60 sestier, s magisterským vzdelaním 17 sestier, 2 sestry mali doktorandské vzdelanie a 48 sestier malo stredné zdravotnícke vzdelanie. So špecializáciou bolo v súbore 78 sestier. Najviac zastúpené boli sestry z 

• chirurgického oddelenia (23 sestier),
• interného oddelenia (20 sestier),
• ARO (20 sestier),
• detského oddelenia (11 sestier),
• neurologického oddelenia (10 sestier),  
• onkologického oddelenia (8 sestier).

Ostatné pracoviská boli zastúpené v menšom počte (gynekologické, ortopedické oddelenie apod).

Priemerný vek sestier bol 37,8 rokov (SD 8,6; min. 23, max. 56), priemerná dĺžka klinickej praxe bola 17 rokov (SD 8,9; min. 1, max. 38). Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo 6,05.

Vybraný súbor 135 sestier za hlavné definujúce charakteristiky označil šesť znakov:

• znížená diuréza,
• znížený turgor kože,
• suché sliznice,
• znížené napätie jazyka,
• zvýšená merná hmotnosť moču, a 
• znížená venózna náplň (tab. 1).

Za vedľajšie definujúce charakteristiky bolo označených 11 znakov:

• smäd,
• slabosť,
• zvýšený hematokrit,
• suchá pokožka,
• znížený krvný tlak,
• znížený objem pulzu,
• oslabený pulz,
• zvýšená pulzová frekvencia,
• zmeny v psychickom stave,
• zvýšená telesná teplota,
• náhla strata hmotnosti (tab. 2).

Diskusia

Za charakteristiky s najvyšším váženým skóre (0,85) boli označené „znížená diuréza“ a „znížený turgor kože“. Tieto znaky boli za hlavné označené aj v americkej štúdii Gershan a kol. (8).

Definujúcou charakteristikou s druhým najvyšším skóre (0,83) bol znak „suché sliznice“. Medzi hlavnými znakmi sa objavila aj v štúdii Gershan a kol. (8).

Ďalšou hlavnou charakteristikou s rovnakým váženým skóre (0,83) bolo „znížené napätie jazyka (a jeho suchosť)“. V súčasnej dobe sa význam tohto indikátora čoraz viacej zdôrazňuje, o čom svedčia aj niektoré štúdie (9, 2). Podľa štúdie Vivanti a kol. (2) je najvýznamnejším indikátorom nedostatočnej hydratácie starších pacientov suchosť jazyka. Gross a kol. (9) vo svojej prospektívnej štúdii u 55 pacientov nad 60 rokov skúmali, ktoré indikátory (získané na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pacientov na urgentnom príjme) sú najužitočnejšie pri určení stupňa závažnosti dehydratácie. Ukazovatele, ktoré najviac korelovali so stupňom závažnosti dehydratácie, ale nesúviseli s vekom, boli

• suchosť jazyka,
• pozdĺžne ryhy jazyka,
• suchosť sliznice v ústach,
• svalová slabosť hornej časti tela,
• zmätenosť a ťažkosti v reči (9).

Vivanti a kol. (10) vo svojej observačnej longitudinálnej štúdii v súbore 43 ľudí nad 60 rokov zisťovali, aké sú indikátory dehydratácie. Zistili, že pre určenie stupňa miernej dehydratácie sú klinicky najvýznamnejšie tieto znaky:

• pokles systolického tlaku krvi po postavení (posturálna hypotenzia),
• sternálny kožný turgor,
• suchosť jazyka ,a
• BMI (10).

Hodnotenie stavu hydratácie pacienta nie je jednoduché. Do úvahy sa musia vziať hemodynamické parametre, ktoré musia byť interpretované v kontexte klinického stavu pacienta (11). Elgart (12) zase uvádza, že hoci hemodynamický monitoring a laboratórne výsledky pomáhajú určiť objem telových tekutín, klinické vyšetrenie zostáva kľúčovým prvkom hodnotenia stavu hydratácie. V odbornej literatúre nie je jasný konsenzus týkajúci sa najspoľahlivejšieho indikátora stavu hydratácie. Stav hydratácie pritom sestra posudzuje nielen u dospelých, ale i u detí. Sikorová, Bužgová (13) na základe analýzy 12 zahraničných štúdií konštatujú, že u dehydratovaných detí do 5 rokov sú klinicky významné nasledujúce ukazovatele deficitu telesných tekutín:

• suché sliznice,
• schvátený celkový vzhľad,
• predĺžený kapilárny návrat,
• abnormálne dýchanie,
• prepadnuté oči,
• abnormálny kožný turgor.

Podľa Colletti a kol. (14) skupina štyroch faktorov (kapilárny návrat viac ako 2 s, neprítomnosť sĺz, suché sliznice a celkový vzhľad chorého) môže určiť dehydratáciu u detí tak dobre ako súbor väčšieho počtu príznakov.

Sestry sú často zahrnuté do posudzovania stavu objemu telových tekutín a do rozhodovania o manažmente tekutín (15). Ošetrovateľské posúdenie stavu hydratácie pacienta pritom zahrnuje anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, klinické sledovanie a interpretáciu laboratórnych výsledkov.

Záver

Posúdenie nerovnováhy telových tekutín vyžaduje od sestry dôsledné pozorovanie príznakov a monitorovanie stavu, čo predpokladá znalosť a pochopenie princípov fyziológie celkovej telesnej tekutiny. Vybraný súbor sestier za významné znaky pre určenie ošetrovateľskej diagnózy „Deficit objemu telových tekutín“ považuje 6 znakov, ktoré majú podporu i súčasných výskumov.

Problematika deficitu objemu telových tekutín vyžaduje ďalšie skúmanie, ktoré by sa malo zamerať na určenie spoľahlivých indikátorov, ktoré by pomohli určiť stav hydratácie u dospelého i detského pacienta.

Príspevok vznikol v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky – teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029.

PhDr. Renáta Zeleníková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě

Syllabova 19

703 00 Ostrava

E-mail: renata.zelenikova@osu.cz