Úloha orální hygieny v prevenci plakem plakem podmíněných onemocnění dutiny ústní

Overview

Článek shrnuje příčiny vzniku nejčastějších onemocnění dutiny ústní, zubního kazu a zánětu parodontu. Vzhledem k tomu, že jejich hlavním etiologickým činitelem je bakteriální povlak, hlavní pilíř prevence těchto onemocnění a zároveň terapie zánětu parodontu je správně a efektivně prováděná individuální orální hygiena spočívající v mechanickém a chemickém odstranění plaku pomůckami orální hygieny dvakrát denně a profesionální čištění při preventivních prohlídkách. Nedílnou součástí prevence je využití kariostatického a bakteriostatického účinku fluoru v zubních pastách nebo aplikovaného v rámci fluoridových programů. Další důležitou složkou preventivních opatření je výživové poradenství doporučující omezení stravy a tekutin obsahujících zkvasitelné cukry.

Klíčová slova:
prevence, bakteriální flora, plak, zubní kaz, zánět parodontu, orální hygiena.

Úvod

Orální hygiena jako soubor opatření, která mají zabránit vzniku plakem podmíněných onemocnění dutiny ústní, je i nedílnou součástí jejich léčby a dlouhodobého udržení výsledků terapie. Ústní hygiena má tedy stejnou důležitost jak v primární, tak v sekundární i terciární prevenci orálního zdraví (18).

Individuální hygienu ústní dutiny provádí každý jedinec sám v rámci pravidelné osobní hygieny. Profesionální hygienickou péči poskytuje praktický zubní lékař (19) nebo jeho tým (17). Novou kategorií spolupracovníků stomatologa se stává dentální hygienistka. Kromě vyšetření a ošetření zaměřeného hlavně na prevenci a léčbu plakem podmíněných onemocnění instruuje a vychovává pacienty k pravidelné a systematické péči o ústní hygienu, k prevenci zubního kazu, parodontopatií, ortodontických anomálií a také k zásadám racionální výživy (29).

Plakem podmíněnými a zároveň nejčastějšími onemocněními dutiny ústní jsou zubní kaz a zánět parodontu (4). Na jejich vzniku se podílejí faktory místní a celkové. Z místních mají rozhodující úlohu mikroorganismy plaku a příjem kariogenní stravy, tj. stravy se zvýšeným obsahem zkvasitelných cukrů, dále k nim patří obranné (protiinfekční) a remineralizační vlastnosti sliny a rovněž všechny faktory zhoršující hygienické poměry, např. ortodontické anomálie (14).

K faktorům celkovým, které vytvářejí podmínky pro uplatnění faktorů místních, patří všeobecná konstituce, dědičnost, pohlaví, věk, tvar zubu a vlastnosti zubních tkání, žvýkání, vlivy CNS ovlivňující složení a množství sliny, z vlivů patologických nedostatečnost imunitního systému, choroby látkové výměny a další.

Bakteriální ústní flora

Bakteriální flóra dutiny ústní se vyvíjí s věkem jedince. Při narození je ústní dutina dítěte prakticky sterilní. U novorozence, který se živí mléčnou stravou, převládá Streptococcus salivarius a Lactobacillus acidophillus, někdy se objevují Candida albicans, veilonely, fusobaktérie a neisserie. S prořezáním zubů a rozšířením spektra stravy se vytvářejí podmínky pro tvorbu komplexního mikrobiálního obrazu s potenciálním kariogenním účinkem. Objevují se streptokoky, a to S. mutans a S. sanguis, stafylokoky, ale i aktinomycety, bakteroides, fusobaktérie, méně laktobacily, candida, corynebakteria. V období puberty přibývá bakteriálních kmenů potenciálně patogenních pro parodont. Škodlivé pro parodont jsou především rody actinobacillus, actinomyces, capnocytophaga, neisserie, prevotella, bakteroides, porphyromonas, fusobacterium, treponema. Po ztrátě zubů některé kmeny jako streptococcus mutans a sanguis mizí (10).

Plak

Bakterie usazující se na povrchu zubů vytvářejí zubní mikrobiální povlak, neboli plak. Je to získaný měkký povlak, který lne pevně k povrchu zubu a který lze zcela odstranit pouze mechanicky. Skládá se z pelikuly, mikroorganismů a intermikrobiální substance.

Pelikula, která vzniká během několika sekund po očištění povrchu zubů, je tvořena proteiny pocházejícími ze slin. Předpokládá se, že chrání povrch skloviny. Slouží jako substrát pro kolonizaci a adhezi ústních mikroorganismů, zároveň je zásobníkem iontů některých prvků jako vápník a fosfor.

V časném stádiu tvorby plaku – v intervalu 4–48 hod. – adherují streptokoky (S. sanguis a S. mitis), actinomycety a laktobacily. Ve stádiu zrání plaku s postupující kolonizací se zesiluje původní tenká vrstva plaku, čímž klesá koncentrace kyslíku, ubývá aerobních a přibývá anaerobních a fakultativně anaerobních mikroorganismů. V bakteriálním obraze převládají aktinomycety (A. naeslundii, A. viscosus), gramnegativní koky (Veilo-nella alcalescens), přibývají filamenta (Fusobacterium nucleatum a spirochety). Po třech týdnech vývoje plaku zcela převažují anaerobní mikroorganismy spolu s grampozitivními koky.

Vývoj plaku umožňuje intermikrobiální substance, která vytváří přilnavé nánosy pro bakterie a v době nedostatku glukózy se stává zdrojem výživy především pro kariogenní koky. Je složena z extracelulárních polysacharidů, které produkují některé mikroorganismy, z mukopoly-sacharidů a proteinů sliny, respektive subgingiválně z mukopoly-sacharidů gingivální tekutiny. Její tvorba je urychlována častou konzumací sacharózy. Ve složení mikroorganismů existují značné rozdíly podle stádia vývoje plaku, podle frekvence příjmu sacharidů a podle lokalizace plaku na klinické korunce.

Plak koronární, který se usazuje na krčkové třetině zubní korunky a na styčných ploškách a který tvoří zejména streptokoky, aktinomycety, veilonely, méně laktobacily, se účastní při vzniku zubního kazu.

Plak fisurální ulpívající v jamkách a rýhách obsahuje grampozitivní koky, především S. mutans, a tyčinky a rovněž vyvolává vznik zubního kazu.

Plak supragingivální, lokalizovaný v gingivální oblasti korunky a subgin-givální plak z dásňového sulku zdravého parodontu má strukturu obdobnou plaku koronárnímu. Avšak subgingivální plak parodontálního chobotu je složen z  pelikuly tvořené proteiny sulkulární tekutiny a převážně z anaerobních mikroorganismů (bacteroides, fusobacterium nucleatum, capnocytophaga, actinobacillus actinomycetemcomitans). Tyto bakterie nevytvářejí extracelulární polysacharidy, takže mikrobiální flora parodontálního chobotu neadheruje a nazývá se „neadherující“ či „plovoucí“ plak. Supra- a subgingivální plak jsou příčinou zánětu parodontu. Změny na tvrdých i měkkých tkáních vyvolávají především metabolické produkty bakterií obsažené v plaku.

Již po 3 týdnech dochází k přeměně plaku v zubní kámen. Supragingivální kámen vzniká mineralizací plaku solemi fosforu a vápníku ze slin. Vyskytuje se hlavně v okolí vývodů velkých slinných žláz. Je měkký, světlé barvy, jeho spojení se zubem není tak pevné jako u kamene subgingiválního, který je tvrdší, tmavě pigmentovaný a tvoří se pod dásní kdekoli v chrupu. V etiopatogenezi onemocnění parodontu působí zubní kámen jako nosič plaku.

Zubní kaz

Zubní kaz je charakterizován jako multifaktoriální onemocnění, které je výsledkem vztahů mezi bakteriálním plakem, odolností zubních tkání, výživou a dobou působení kariogenních vlivů.

Tzv. acidogenní bakterie plaku (streptokoky, aktinomycety, laktobacily, ale i bakteroides, fusobaktérie a neisserie) metabolizují sacharidy v organické kyseliny, které přispívají k demineralizaci skloviny. Za specificky kariogenní mikroorganismus je v současné době považován Streptococcus mutans. Rychle tvoří velké množství kyselin, v jejich tvorbě neustává ani při vyšším poklesu pH, které je nepříznivé pro metabolismus ostatních acidogenních bakterií.

Sacharidy, zvláště sacharóza, představují hlavní zdroj výživy pro ústní mikroflóru, a tedy i pro kariogenní mikroorganismy (25). Fermentací sacharidů vzrůstá koncentrace organických kyselin v plaku, čímž klesá pH. Při jeho snížení pod kritickou hodnotu pH 5,5 se uvolňují ionty vápníku a fosfátů z tvrdých zubních tkání a nastává demineralizace. Škodlivost sacharidů nezávisí jen na původní koncentraci, ale i na jejich lepivosti a době, po kterou zůstávají v ústech. Nejškodlivější je konzumace sladkostí mezi hlavními jídly a bezprostředně před spaním, obzvláště cukrovinky s lepivou konsistencí jako karamely a čokoláda, dále datle, fíky, med, apod. Nepříznivý vliv mají také kyseliny obsažené v některých potravinách a ovoci.

Ve slině a plaku jsou však obsaženy nejen složky kariogenní, tedy organické kyseliny bakteriálního původu, ale i prvky karioprotektivní. Jsou to hlavně stavební prvky minerálů skloviny Ca a PO₄ a endogenní fluor, především ve formě CaF₂. Při pH vyšším než 5,5 je výměna iontů Ca a PO₄ mezi povrchem skloviny, plakem a slinou v rovnováze. Při poklesu pH způsobeném produkcí organických kyselin bakteriemi plaku pod 5,5 se tato rovnovážná výměna iontů poruší, dochází ke ztrátám Ca a PO₄, tedy k demineralizaci.

Je-li v prostředí dutiny ústní fluor, je ztráta iontů menší, neboť v povrchní vrstvě skloviny vzniká z původního hydroxyapatitu fluorohydroxyapatit, který je odolnější proti kyselinám. Při opětovném vzestupu pH nad 5,5 se minerály vážou zpět do skloviny – probíhá remineralizace (25). Kolísání iontové rovnováhy, demineralizace a remineralizace nastává několikrát denně jako odpověď ústního prostředí na dietní faktory a provádění ústní hygieny. Převládne- li proces demineralizační nad remineralizačním, vzniká zubní kaz.

Fluor

Kariostatický účinek fluoru spočívá v ovlivňování demineralizačních a remineralizačních pochodů v povrchních vrstvách skloviny. Kromě toho má fluor ve vyšších koncentracích účinek bakteriostatický a velmi vysoké koncentrace vykazují až účinky baktericidní.

V prevenci zubního kazu je možno použít fluor endogenně, tj. obohacováním pitné vody, některých druhů potravin (sůl, mléko), pitím stolních minerálních vod a pravého čaje, obohacením stravy o mořské ryby a tavené sýry, podáváním tablet fluoridu sodného (21), nebo lokálně, tj. aplikací fluoridových sloučenin přímo na povrch prořezaného zubu v rámci profesionální nebo domácí péče (2). Častá aplikace prostředků s nízkou koncentrací fluoru, např. pravidelné používání zubních past redukuje výskyt zubního kazu o 20–30 % (12).

Plak a parodont

Při působení plaku na parodont se uplatňují jeho škodlivé produkty, např. endotoxin, peptidoglykan, extracelulární a intracelulární polysacharidy, enzymy, organické kyseliny, amoniak atd. Tkáně parodontu mohou být poškozovány i přímým průnikem bakterií. Tuto schopnost má např. Actinobacillus actinomycetemcommitans. Kontakt tkání parodontu s mikroorganismy a jejich produkty vyvolá zánět, jehož důsledkem je destrukce alveolární kosti a periodontia, případně až ztráta zubu. Omezit působení škodlivin plaku na parodont, to znamená redukovat jeho množství na minimum, je podstatou prevence i terapie zánětu parodontu (15, 16).

Individuální ústní hygiena

Úkolem domácí péče je odstraňování zbytků potravy a bakteriálního povlaku. Prostředky pro domácí péči je možno rozdělit na mechanické a chemické. Hlavní význam mají prostředky první skupiny, protože plak lze dokonale odstranit pouze mechanicky.

Zubní kartáček

Kartáček vhodný pro dospělého by měl mít funkční část, tzv. hlavici dlouhou 25 mm, pro dítě 15 mm (13). Vhodné je tzv. „multitufted“osazení, při němž cca 40 snopců nylonových vláken se zaoblenými konci je uspořádáno s těsným odstupem ve 3–4 řadách. Tvrdost kartáčku označovaná Supersoft, Soft, Medium, Hard je dána průměrem vláken, délkou, hustotou a způsobem jejich osazení. Běžně jsou doporučovány kartáčky měkké a středně tvrdé. Uvádí se, že rovný zástřih pracovní části lépe čistí plochý povrch, zástřih do „V“ má usnadňovat čištění mezizubních prostorů. Držadlo kartáčku by mělo tvořit s hlavou přímku. U kartáčků s držadlem jednou či vícekrát zalomeným výrobci uvádějí snazší dosažitelnost zadních zubů. Vlákna z přirozených materiálů se dnes nepoužívají pro některé negativní vlastnosti jako ostrost, třepení a vytváření rezervoáru bakterií.

Na trhu jsou k dispozici kartáčky s různými inovacemi. Kartáček s barevným indikátorem, odlišně zbarvenými snopci vláken, by se měl přestat používat, jakmile barva vymizí. Kartáčky s dvojí délkou a sílou vláken kratšími vlákny čistí zuby, delšími masírují dáseň. Tzv. axiální kartáčky umožňují současné čištění kousací plošky i mezizubních prostorů. Zvláštní modifikace ručních kartáčků mají umožnit čištění chrupu v improvizovaných podmínkách – např. klasický kartáček se skládacím držadlem.

Kartáček pro čištění fixních ortodontických aparátů má střední vlákna kratší a postranní delší, takže uprostřed vznikne prohlubeň a vlákna tak dobře přiléhají na jednotlivé části ortodontického aparátu. Kartáček pro čištění snímacích ortodontických přístrojů a protetických náhrad má na držadle oboustrannou hlavici se snopci nylonových vláken různé délky a uspořádání.

Zubní kartáček se požíváním opotřebovává. Tím se snižuje jeho stírací efekt a zároveň se zvyšuje možnost poranění dásní a tvrdých zubních tkání. Projevem opotřebení je deformace tvaru – ohnutí – původně rovných vláken. Při pravidelném a správném používání se doporučuje výměna kartáčku dle stupně opotřebení asi po jednom, nejpozději však po dvou měsících.

Elektrické zubní kartáčky

Tyto kartáčky mají různě tvarované hlavice, které se otáčejí, vibrují nebo jejich snopce rotují kolem své osy proti sobě. U tzv. sonických kartáčků se štětiny pohybují tak rychle, že vyvolávají zvukovou vibraci, takže kartáček nejen stírá bakterie přímým kontaktem se zubním povrchem, ale i poškozuje akustickými vibracemi buněčné stěny a narušuje schopnost adheze mikroorganismů, které jsou mimo přímý dosah štětin.

Výzkumné práce prokázaly větší účinnost elektrických ve srovnání s ručními kartáčky (4, 11, 13), především u ortodon-tických pacientů (5). Protože používání těchto kartáčků je odlišné oproti čištění ručními, pacientovi by mělo být demonstrováno v ordinaci správné zacházení dle doporučení výrobce a typu kartáčku (5).

Kartáček pro mezizubní prostory

Tento typ kartáčku je určen pro odstraňování plaku ze styčných plošek zubů. Pro správnou volbu prostředků interdentální hygieny je důležitá anatomická konfigurace mezizubního prostoru a přítomnost mezizubní papily (4, 11). Kartáček se používá se pro prostory nevyplněné interdentální papilou. Nylonová vlákna jsou uspořádána do štětičky kuželovitého či cylindrického tvaru různého průměru. Správně zvolený kartáček musí být o něco větší, než je mezizubní prostor, aby vlákna stírala přiléhající aproximální plošky, vlákna měkká i tvrdá mají stejnou účinnost (30). Zavádí se z  vestibulární či orální strany šikmo skloněný od báze k vrcholu mezizubní papily, fixovaný prsty nebo v různých držadlech. Dále se doporučuje pro čištění fixních ortodontických přístrojů a dentálních implantátů.

Dentální vlákno, páska

Naproti tomu dentální vlákno či páska (voskované nebo nevoskované) se používají k čištění dásňového sulku mezizubních prostorů vyplněných interdentální papilou. Vlákno se navine na prostředníky obou rukou a zavádí se z okluze, po přechodu přes bod kontaktu se vlákno sune po styčné ploše jednoho zubu do gingiválního sulku, potom zpět k bodu kontaktu a po styčné plošce do dásňového žlábku přiléhajícího zubu. Jinou možností je svázat konce vlákna do smyčky a napnuté zavádět do mezizubního prostoru stejným způsobem. Vlákno se rovněž může používat připevněné na speciálních nosičích. Srovnávací studie prokazují větší účinnost a oblibu mezizubních kartáčků (26, 30).

Superfloss je speciální dentální vlákno skládající se ze 3 částí. Pomocí zpevněné části se zavádí, pomocí „houbovité“ části či jednoduchého vlákna čistí interdentální oblasti, ale i prostory pod mezičleny fixních můstků, prostory kolem fixních ortodontických přístrojů a dentálních implantátů.

Jednosvazkový kartáček

Tento kartáček tvořený jedním či několika svazky vláken je určen pro čištění zadních plošek posledních zubů, pro čištění zubů přiléhajících k mezeře v chrupu, míst špatně přístupných čištění klasickým kartáčkem, pro čištění fixních ortodontických aparátů, mezičlenů fixních protetických náhrad nebo pro „tzv. solo techniku čištění“ (27). Mírným tlakem na kartáček se vlákna vějířovitě rozprostřou a jemným krouživým pohybem se čistí jednotlivě každý zub.

Mezizubní stimulátory

Jde o kuželíky z gumy (vhodnější) nebo z umělé hmoty připevněné samostatně na držadle, případně na druhém konci zubního kartáčku. Kuželíkem zavedeným do mezizubního prostoru šikmo hrotem k okluzi se přerušovaným tlakem na papilu stimuluje dáseň v mezizubí.

Párátka

Párátka se vyrábějí ze dřeva, plastu, kovů, s průřezem plochým, kruhovým nebo trojhranným. Běžně se užívají k odstranění zbytků potravy a k masáži dásně otevřených mezizubních prostor. Způsob zavádění je obdobný jako u mezizubního kartáčku.

Ústní irigátory

Ústní irigátory – vodní trysky – jsou pomocné prostředky, které mohou odstranit plak jen po jeho předchozím narušení kartáčkem. Mohou provádět i masáž dásně, a to sprchy s pulzním proudem. Jsou vhodné jen k dočištění, obzvláště v chrupu s fixními protetickými náhradami a ortodontickými aparáty. Jejich použití je kontraindikováno u pacientů s rizikem infekční endokarditidy, neboť může vyvolat bakteriémii (6).

Škrabka

Škrabka, neboli kartáček na jazyk, má podobu umělohmotné lžičky s jem-ným žebrováním nebo oka osazeného svazky krátkých vláken či ukončeného hranou. Doporučuje se k čištění hřbetu jazyka, který je výrazným rezervoárem kariogenních bakterií a parodontálních patogenů uvolňujících se do sliny a produkujících prchavé sírové sloučeniny (5,24). Používání tohoto prostředku se doporučuje při foetoru ex ore a zmno-že-ném povlaku jazyka.

Žvýkačky bez cukru

Za zvláštní mechanický prostředek je možno označit žvýkačky bez cukru. Jejich žvýkání zvyšuje tvorbu slin až o 300 %, čímž se neutralizují kyseliny zubního povlaku a odstraňují se zbytky potravy. Již po 20 minutách žvýkání se pH v zubním plaku vrací k neutrálním hodnotám.

Chemické prostředky domácí hygieny

Tyto prostředky mají zvyšovat odolnost tvrdých zubních tkání, zamezit tvorbě plaku, snížit jeho škodlivost a usnadnit jeho mechanické odstranění. Jako lokální prostředky selektivně působící proti plaku se používají antiseptika. Za nejúčinnější se považuje chlorhexidin-diglukonát (11).

Podle použité koncentrace působí bakteriostaticky až baktericidně a také antimykoticky. Způsobuje až 75 % redukci plaku. Nežádoucí účinky, a to hnědé zbarvení zubů a hřbetu jazyka, poruchy chuti, někdy deskvamace gingivy, mizí po vysazení preparátu, brání však dlouhodobému používání (20, 23).

Jako další látky působící proti plaku, ale s nižší redukcí jeho tvorby se užívají sloučeniny fenolu, kvartérní amoniové sloučeniny na bázi cetylpyridiumchloridu, rostlinné alkaloidy (sanguinarin), peroxidy, fluoridy, jodové sloučeniny a další buď ve formě výplachů dutiny ústní nebo jako součást zubních past.

Zubní pasty, prášky a gely

Tyto prostředky usnadňují odstranění plaku, zároveň se používají jako vehikulum prostředků pro lokální prevenci zubního kazu a pro prevenci či podpůrnou terapií parodontopatií. Odolnost proti zubnímu kazu nejlépe zvyšují fluoridy (NaF, SnF₂, monofluorofosforečnany a aminfluoridy), při pravidelném používání snižují kazivost chrupu o 20–30 %, kumulaci plaku však nezabrání.

Pasty s koncentracemi sloučenin fluoru 250 ppm (1ppm = pars per milion = 1mg F/1l) jsou určeny k použití u dětí ve věku 2–3 let, s koncentrací 500–700 ppm pro předškolní věk, s koncentrací 1 000 až 1 500 ppm pro děti školního věku a dospělé (1, 8, 9, 22).

Pasty obsahující 1 500–2 500 ppm patří do skupiny past terapeutických. Doporučují se k použití po omezenou dobu u pacientů s vysokou kazivostí.

Další aktivní složky past bývají látky s účinkem adstringentním, protizánětlivým, bělícím, látky omezující tvorbu plaku (chlorhexidin, triclosan, sanquinarin) a zubního kamene (pyrofosfát sodný a draselný, chlorid a citrát zinečnatý) (7).

Mezi tzv. terapeutické zubní pasty, kromě již zmíněné pasty s vysokým obsahem fluoridů, patří pasty na citlivé zubní krčky. Obsahují hydroxyapatit, kalciumfosfát nebo jiné sloučeniny, které obliterují otevřené dentinové kanálky či snižují nervovou dráždivost, a tím citlivost.

Zubní gely obsahují fluoridy nebo chlorhexidin. Aplikují se zubním kartáčkem.

Ústní vody obsahující různé látky antimikrobiální, fluoridové, adstringentní, deodorační a kosmetické se používají se jako adjuvans preventivních a léčebných postupů.

Metody čištění

K tomu, aby domácí péče byla efektivní, je třeba zvolit správnou metodu čištění chrupu. Vhodná je každá metoda, která dostatečně odstraňuje plak z povrchu zubů a gingivy bez jejich poškození, která je aplikována dostatečně dlouhou dobu a která má určitý systém, aby některé zuby nebyly vynechány. Jsou doporučovány vertikální pohyby z vestibulární, potom z orální strany či obráceně. Horizontální pohyb je vhodný jen pro kousací plochy.

Obtížně přístupné úseky je třeba čistit déle. Rovněž úseky s krvácející dásní je nutné čistit intenzivněji, nikoli čištění omezit či vynechat, neboť krvácení dásně je projevem zánětu a ten může být potlačen jen dokonalým odstraněním bakteriálního plaku.

Existuje šest dlouhodobě osvědčených metod čištění zubů. Není mezi nimi rozdíl v účinku na povrch zubů, ale liší se působením na parodont. Proto se při jejich volbě musí brát v úvahu stav parodontu.

U zubů se zdravým parodontem se doporučuje zejména pro děti krouživá metoda podle Fonea. Ta spočívá v čištění obou zubních oblouků krouživými pohyby při postavení řezáků hrana na hranu. Vlákna kartáčku svírají s osou zubu pravý úhel. Po vyčištění zevních plošek se přiměřeně zmenšenými kruhovými pohyby vyčistí horní a dolní zuby z orální strany.

Základem vertikální kombinované, tzv. roll metody je stíravý pohyb z dásně na zuby. Vlákna kartáčku se nasadí na připojenou gingivu pod úhlem 45–30° směrem k apexu kořene a za současného otáčení kolem dlouhé osy kartáčku se sunou vertikálně ke kousací ploše. Tento pohyb se v každém úseku několikrát opakuje. Na straně orální se postupuje stejně, jen v předních úsecích se dlouhá osa kartáčku přetočí o 90° rovnoběžně s dlouhou osou zubů.

Modifikovaná Stillmanova metoda, vhodná pro zdravý i nemocný parodont, je kombinace stíravého pohybu s vibracemi. Vlákna se přiloží na připojenou gingivu pod úhlem 45° směrem k apexu. V první fázi se provádějí drobné vibrační pohyby, které stimulují dáseň. V druhé fázi se vlákna vedou vertikálně od dásně směrem ke kousacím ploškám. Postup je stejný z vestibulární i orální strany a v každém úseku se několikrát zopakuje

Bassova intrasulkulární metoda drobnými vertikálně rotačními pohyby čistí interdentální prostory a dásňový žlábek. Vlákna se přiloží ze zevní strany na oblast sulku a přiléhající dásně pod úhlem 45° směrem ke kořeni a lehkým tlakem se provádějí drobné vibrační pohyby asi desetkrát pro každý čištěný úsek. Z vnitřní strany je postup stejný, jen v předním úseku se osa kartáčku přetočí rovnoběžně s dlouhou osou zubu. Při aplikaci této metody se doporučuje používat měkký kartáček s rovným zástřihem nebo speciální dvouřadý zubní kartáček.

Principem Chartersovy masážní metody je vibrační pohyb od krčku zubu k okluzi. Vlákna se nasadí na korunku zubu pod úhlem 45° směrem ke kousací ploše, tedy opačně než při nasazení u Bassovy techniky. Při provádění drobných vibračních pohybů pronikají vlákna do mezizubních prostorů a odstraňují z nich plak. Z orální strany se doporučuje čistit každé mezizubí zvlášť. Při nesprávné technice může dojít k poškození gingivy. Metoda je vhodná pro manuálně zručného pacienta.

Cirkulární čistící metoda je kombinace horizontálních pohybů s malými kroužky o průměru 2-4 mm. Součástí všech výše zmíněných metod je i vyčištění okluzních ploch horizontálními pohyby.

Nejjednodušší a snadno osvojitelná je krouživá metoda podle Fonea, poměrně lehce osvojitelná je „roll“, modifikovaná Stillmannova a cirkulární čistící metoda. Pro pacienty s nemocným parodontem se nám nejvíce osvědčila metoda Bassova nebo různé modifikace.

Kdy začít s čištěním zubů?

Bez ohledu na věk je třeba čistit zuby, jakmile se prořežou první „mléčné zuby“ – dočasné řezáky (28). Čistit zuby dítěti musí dospělá osoba po každém jídle i kojení stíravým pohybem pomocí čtverečku buničiny nebo specielním gumovým návlekem na prst s jemným pryžovým kartáčkem tzv. infant prsťáčkem (12). První zubní kartáček je doporučeno začít používat po prořezání dočasných stoliček. Pasta se obvykle neužívá. Od 3 let věku si má dítě čistit zuby již samo a rodič má chrup dočišťovat, a to až do 8 let věku (28). Čištění dítětem je nedokonalé, přesto velmi důležité, neboť napomáhá k osvojení správných hygienických návyků. Vzhledem k malým rozměrům dočasných zubů a malé manuální zručnosti dítěte je možné horizontální čištění považovat za dostatečné.

S erupcí stálých zubů je vhodné přejít na krouživou metodu podle Fonea či roll metodu. K čištění se má používat dětský kartáček a výhradně dětská pasta v malém množství, od lehkého potření vláken až do velikosti hrášku, z důvodu možného opakovaného polykání pasty a nebezpečí vzniku fluorózy skloviny. Ve 2–3 letech děti spolykají při čištění zubů asi 70 % použité pasty a v 5 letech ještě téměř polovinu (9).

Dítě by mělo začít navštěvovat zubní ordinaci ve věku mezi 2. a 3. rokem života, tedy v době, kdy má prořezané všechny dočasné zoubky – 4 řezáky, 2 špičáky a 2 stoličky v horní i dolní čelisti. Pravidelné prohlídky 2x do roka jsou důležité nejen ke včasnému vyhledávání a ošetření začínajícího zubního kazu, ale také ke kontrole správného prořezávání a růstu zubů, eventuálně k jejich rovnání.

Kdy a jak často čistit zuby?

Ideální by bylo čistit zuby po konzumaci každého jídla či nápoje obsahujícího sacharidy. Tuto možnost většinou nemáme, a proto se doporučuje ústa alespoň vypláchnout vodou. K prevenci onemocnění dutiny ústní se doporučuje čistit zuby 2x denně s použitím fluoridové pasty, minimálně 3 minuty ráno až po snídani a 5 minut večer před usnutím (3).

Stejná péče musí být věnována hygieně protetických náhrad, ještě důkladnější by mělo být čištění fixních ortodontických aparátů. Mezizubní prostředky stačí používat jednou denně po čištění zubů kartáčkem. Žvýkačky bez cukru je možno doporučit po jídle a v průběhu dne.

Profesionální hygienická péče o chrup má vytvořit podmínky pro provádění individuální ústní hygieny. Zpravidla ji realizuje dentální hygienistka. Kromě motivace pacienta zahrnuje také instruktáž techniky čištění. Vhodná technika musí zohlednit stav gingivy, např. přítomnost gingiválních recesů či zánětu, stav sanace chrupu, přítomnost fixních či snímatelných protetických náhrad nebo ortodontických aparátů, ale i osobnost pacienta a jeho manuální schopnosti. Dále musí být pacient informován o zásadách správné výživy s ohledem na prevenci onemocnění dutiny ústní. Nezbytnou součástí je i profesionální čištění zubů, kterým se odstraňuje plak, kámen, exogenní pigmentace (např. dehtové pigmenty u kuřáků, potravinové pigmenty z kávy, čaje a červeného vína, pigmentace vyvolané inhibitorem plaku Chlorhexidinem) a vyleští se povrch zubních plošek. Ošetření se zakončí lokální fluorizací. Je-li ústní hygiena dobrá, stačí provádět profesionální čištění jednou za 3–6 měsíců.

Efektivitu provádění ústní hygieny je možné hodnotit hmatem, vizuálně a pomocí hygienických indexů. Pro pacienta je důležitá vizuální kontrola. Z mnoha metod se nejvíce osvědčila kontrola pomocí tzv. detekčních roztoků či tablet, které pacient může používat i při kontrole domácí péče (5). Tablety se rozžvýkají a promísí se slinou nebo si pacient vypláchne ústa již komerčně připraveným roztokem. Nejčastějším substrátem detekčních prostředků je barvivo erytrosin, které obarví plak červeně a ozřejmí místa s nedostatečnou hygienou. Obarvený plak se při domácí péči odstraní mechanicky kartáčkem a pastou, v ordinaci rotačním kartáčkem.

Z výše uvedeného vyplývá, že nejdůležitější opatření v primární prevenci zubního kazu a prevenci i terapii zánětu parodontu je pravidelná denní, správně a efektivně prováděná hygiena dutiny ústní spočívající v mechanickém odstranění plaku zubním kartáčkem a dalšími pomůckami orální hygieny (11). Nedílnou součástí prevence je využití kariostatického a bakteriostatického účinku fluoru přítomného v zubních pastách či aplikovaného v rámci fluoridových programů. Další důležitou složkou preventivních opatření je výživové poradenství doporučující omezení stravy a tekutin obsahujících zkvasitelné sacharidy a pravidelné kontrolní návštěvy u zubního lékaře

Věnování

Autorka věnuje tuto publikaci časopisu Praktický lékař k 110. výročí Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK, který se Stomatologickou klinikou spolupracuje při vzdělávání nové generace stomatologů.

MUDr. Milena Nedvědová

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN

FP Karlovo náměstí 32

120 00 Praha 2

E-mail: milned2@volny.cz