Robotická pankreatická chirurgie v České republice – první zkušenosti

Overview

Robotická chirurgie zažívá celosvětově mimořádný rozvoj napříč operačními obory. Ke zvyšování počtu provedených výkonů přispívá rostoucí počet robotických center i rozšiřování spektra roboticky asistovaných miniinvazivních výkonů. Robotická chirurgie nabízí oproti laparoskopii či otevřenému přístupu řadu výhod, při zachování adekvátní bezpečnosti a onkologické radikality operací. Operace pankreatu jsou celosvětově aktuálně žhavým tématem robotické chirurgie. I Česká republika následuje tento trend a robotická chirurgie je postupně zaváděna do etablovaných pankreatických center. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN v Praze se řadí mezi průkopníky tohoto odvětví. V tomto sdělení přinášíme souhrn prvních zkušeností s robotickou pankreatickou chirurgií.

Klíčová slova:

robotická pankreatické chirurgie – miniinvazivní chirurgie – robotická chirurgie – robotická pankreatoduodenektomie – robotická distální pankreatektomie

Úvod

Počátky robotické chirurgie sahají do konce 80. let 20. století [1]. V roce 1997 byl představen dosud nejrozšířenější robotický systém da Vinci [2]. První roboticky asistovaná pankreatická resekce byla provedena v roce 2003 v Ohiu [3]. V současnosti je na předních pracovištích v Evropě i ve světě prováděna robotická pankreatická chirurgie rutinně a máme k dispozici dostatek dat prokazujících jednoznačné výhody robotických operací. V České republice je prozatím robotická pankreatická chirurgie doménou jen několika málo pracovišť [4,5].

Ve srovnání s laparoskopickým přístupem dosahuje robotická distální pankreatektomie lepších perioperačních i pooperačních výsledků. V recentně publikované studii 16 předních světových pankreatických center dosahovala roboticky vedená distální pankreatektomie pětkrát nižšího rizika konverze a celkového nižšího výskytu pooperačních komplikací ve srovnání s laparoskopickým přístupem [6]. Lepší výsledky miniinvazivní levostranné pankreatektomie oproti klasické otevřené operaci byly již v minulosti prokázány randomizovanou kontrolovanou studií LEOPARD [7]. Efektivitu onkologické radikality robotických operací potvrdila v roce 2023 randomizovaná studie DIPLOMA [8]. Z těchto důvodů by u distální pankreatektomie měl být robotický přístup v budoucnu metodou volby [6].

Enukleace, tedy lokální odstranění nezhoubných ložisek, případně nádorů s nízkým maligním potenciálem (např. neuroendokrinní tumory) z parenchymu slinivky, je další mimořádně vhodná indikace k robotické chirurgii. Spojuje výhody miniinvazivního přístupu se zachováním adekvátní bezpečnosti pro pacienty [9].

Robotická pankreatoduodenektomie naproti tomu představuje po technické stránce mimořádně náročný výkon. Její zavedení do rutinní praxe je tedy o poznání složitější. Nicméně pokud je prováděna ve specializovaných vysokoobjemových centrech, jedná se o metodu bezpečně proveditelnou, která dosahuje srovnatelných a v některých ohledech lepších výsledků než otevřený přístup. To dokládá metaanalýza randomizovaných studií z roku 2022 porovnávající robotickou, laparoskopickou a otevřenou pankreatoduodenektomii. Pacienti po robotické pankreatoduodenektomii dosahovali nejnižší krevní ztráty, nejnižšího rizika výskytu evakuační poruchy žaludku i nejnižšího rizika výskytu infekcí v místě operačního výkonu. Pacienti po miniinvazivní pankreatoduodenektomii měli také statisticky významně kratší dobu hospitalizace. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtu R0 resekcí či počtu odebraných uzlin. Srovnatelný byl počet pooperačních komplikací, výskyt pooperační pankreatické píštěle a výskyt závažného pooperačního krvácení. Očekávatelně dosahovalo robotické rameno studie nejdelšího operačního času [10].

Z publikovaných dat je zřejmé, že optimálních výsledků je v robotické pankreatické chirurgii dosahováno až po absolvování křivky učení a provedení nezbytného počtu výkonů. Toto minimum se také odráží v mezinárodním doporučení pro pankreatickou robotickou chirurgii [11].

Naše dosavadní zkušenosti s robotickou pankreatickou chirurgií

Robotický trénink vedoucí k rozšíření operačního spektra o hepatopankreatobiliární, resp. pankreatickou chirurgii je několikastupňový proces, jehož cílem je plně připravit chirurga před samotným provedením prvního výkonu. Jedná se o kombinaci teoretických kurzů, klinických observací a nácvik klíčových bodů operací na trenažéru (obr. 1). Klinické observace probíhají v předních světových pankreatických centrech a přinášejí chirurgům nedocenitelné zkušenosti. Bylo nám umožněno zúčastnit se robotických operací na klinikách v Nizozemsku (Amsterdam), Německu (Hamburk) a Francii (Orleán, Štrasburk). Výsledkem přípravy je certifikace konzolového chirurga zaručující bezpečné vedení operačního výkonu v hepatopankreatobiliární oblasti.

Na naší klinice již máme zkušenosti s celým spektrem robotické pankreatické chirurgie. K únoru 2024 jsme provedli 19 robotických pankreatických resekcí a ostatních výkonů pro onemocnění slinivky. Z těchto výkonů představovaly resekční výkony 68 % (13/19). Byla provedena 4krát robotická pankreatoduodenektomie, z toho 1krát s žilní resekcí. Čtyřikrát RAMPS (radikální antegrádní modulární pankreatosplenektomie), 5krát robotická hepatikojejunoanastomóza pro stenózu žlučových cest, 1krát drenáž pankreatické pseudocysty konstrukcí pseudocysto-gastroenteroanastomózy, 1krát distální robotická pankreatektomie se splenektomií a 4krát distální robotická pankreatektomie se zachováním sleziny (tab. 1).

Míra konverze dosáhla 16 % (3/19). U dvou pacientů bylo nutno konvertovat pro nepřehledné anatomické poměry v rámci proběhlé pankreatitidy, 1krát pro miniinvazivně neošetřitelné peroperační krvácení. Klinicky významná pooperační pankreatická píštěl se rozvinula u jednoho pacienta (typ C s nutností dokončení totální pankreatekomie). Zaznamenali jsme jedno úmrtí u pacienta, který v pooperačním průběhu prodělal rozsáhlou ischemickou cévní mozkovou příhodou, nejednalo se tedy o přímou chirurgickou komplikaci operačního výkonu. Celkový počet závažných komplikací (Clavien-Dindo klasifikace 3+) dosáhl 16 % (3/19) (tab. 2).

Z našeho pohledu je robotická pankreatická chirurgie průlomová operační metoda s mimořádným potenciálem do budoucna. Ve vhodně indikovaných případech nabízí pacientům lepší pooperační výsledky než laparoskopický či otevřený výkon. Z těchto důvodů je naším cílem její další rozvoj a zvyšování počtu roboticky operovaných pacientů.

Diskuze

Robotická pankreatická chirurgie představuje po technické stránce jednu z nejnáročnějších oblastí miniinvazivní chirurgie. Její začlenění do rutinního spektra operačních výkonů vyžaduje absolvování nezbytné křivky učení. Zavedení robotické pankreatické chirurgie je snazší pro pracoviště a operatéry s dostatečnými zkušenostmi s laparoskopickou pankreatickou chirurgií [12]. Naše pracoviště má za sebou dvě dekády zkušeností s miniinvazivními pankreatickými operacemi, nicméně vždy je třeba dodržovat zavedený postup skládající se z postupných kroků vedoucích od jednodušších ke složitějším operačním výkonům [13]. Stejně důležitý je i nepodkročitelný minimální roční objem operovaných pacientů zajišťující dostatečnou kvalitu operačních výkonů a minimalizaci pooperační morbiditity a letality [14]. Z těchto důvodu je třeba na tomto místě opět zdůraznit nutnost centralizace pacientů.

V současné době není kontraindikací robotického výkonu ani histologicky prokázaný adenokarcinom, obezita pacienta, kontakt tumoru s portomezenterickým povodím vyžadující žilní resekci (obr. 2), stav po prodělané neoadjuvantní chemoterapii, chronická pankreatitida ani anatomické varianty v supramezokolickém cévním zásobení [15–19]. Ve všech případech je však potřeba individuálně posoudit přínos robotické chirurgie vzhledem k možným rizikům výkonu. Jednotlivé indikace by proto měly být posouzeny chirurgem s přímou zkušeností s robotickou pankreatickou chirurgií.

Úzkou mezioborovou spoluprací by bylo možné do budoucna dále navyšovat počty pacientů indikovaných k robotické chirurgii, a nabídnout tak benefity této moderní metody většímu počtu nemocných.

Závěr

Robotická pankreatická chirurgie představuje technicky náročnou oblast chirurgie. V rukách zkušeného týmu s dostatečně robustním ročním počtem výkonů se jedná o bezpečnou metodu s adekvátní onkologickou radikalitou, v budoucnu lze očekávat její další rozvoj.

Přestože nemocným nabízí robotická chirurgie v porovnání s laparoskopií či otevřeným přístupem řadu benefitů, není vhodná paušálně pro všechny pacienty a pro veškeré diagnózy. Indikace je třeba posuzovat individuálně, s přihlédnutím jak k benefitům, tak i k možným rizikům miniinvazivního přístupu.

Dobrá mezioborová spolupráce, s trochou nadsázky lze hovořit o pracovním mutualizmu, je klíčem ke zvýšení počtu pacientů, kterým je možné nabídnout robotickou chirurgii a benefity s ní spojené.