Výběry z mezinárodních časopisů

Endoluminal radiofrequency ablation in patients with malignant biliary obstruction:  a randomised trial

Jarosova J, Zarivnijova L, Cibulkova I et al.
Gut 2023; 72(12): 2286–2293. doi: 10.1136/ gutjnl-2023-329700.

Endoluminální radiofrekvenční ablace u pacientů s maligní biliární obstrukcí: randomizovaná studie

Endoluminální radiofrekvenční ablace (RFA) byla navržena jako paliativní léčba pacientů s cholangiokarcinomem (CCA) a pankreatickým duktálním adenokarcinomem (PDAC) s cílem zlepšit biliární drenáž a případně prodloužit přežívání. Kvalitní data týkající se této metody však nejsou k dispozici. V této randomizované kontrolované studii byla porovnána endoluminální RFA plus stentáž oproti samotné stentáži (kontrolní skupina) u pacientů s maligní biliární obstrukcí; primárně byly zavedeny metalické stenty. Primárním cílem bylo celkové přežívání, sekundárními cíli byla průchodnost stentů, kvalita života a nežádoucí příhody. V designu superiority byl předpoklad zdvojnásobení přežívání pomocí RFA v porovnání s přežíváním 6,4 měsíce v kontrolní skupině (n = 280). Do studie bylo randomizováno celkem 161 pacientů (muži : ženy 90 : 71, průměrný věk 71 ± 9 let), dříve než byl ukončen nábor pro neúčinnost vyplývající z předběžné analýzy. Celkem 85 pacientů mělo CCA (73 hilový, 12 distální) a 76 mělo karcinom pankreatu. Mezi oběma podskupinami nebyl rozdíl v přežívání: u pacientů s CCA byl medián přežívání 10,5 měsíců (95% CI 6,7–8,3) ve skupině s RFA oproti 10,6 měsícům (95% CI 9,0–24,8; p = 0,58) v kontrolní skupině. V podskupině pacientů s karcinomem pankreatu byl medián přežívání 6,4 měsíce (95% CI 4,3–9,7) pro RFA oproti 7,7 měsícům (95% CI 5,6–11,3; p = 0,73) u kontrolní skupiny. V RFA skupině nebyl pozorován benefit s ohledem na průchodnost stentu (ve 12 měsících 40 vs. 36 % u CCA a 66 vs. 65 % u PDAC) a kvalita života zůstala nezměněna v obou skupinách a byla mezi skupinami srovnatelná. Nežádoucí příhody se vyskytly u sedmi pacientů v každé skupině. Kombinace endoluminální RFA a stentáž nebyla superiorní oproti samotné stentáži v prodloužení přežívání nebo zlepšení průchodnosti stentu u pacientů s maligní biliární obstrukcí.

Antireflux surgery versus antireflux medication and risk of esophageal adenocarcinoma  in patients with Barrett‘s esophagus

Åkerström JH, Santoni G, von Euler Chelpin M et al.
Gastroenterology 2024; 166(1): 132–138. doi: 10.1053/ j.gastro.2023.08.050.

Antirefluxní chirurgie versus antirefluxní medikace a riziko adenokarcinomu jícnu u pacientů s Barretovým jícnem

Antirefluxní léčba je doporučována s cílem snížit výskyt adenokarcinomu jícnu u pacientů s Barretovým jícnem. Antirefluxní operace (fundoplikace) zabraňuje gastroezofageálnímu refluxu všech typů karcinogenů žaludečního obsahu a snižuje jícnovou expozici kyselému prostředí ve větší míře než antirefluxní medikace (př. inhibitory protonové pumpy). V této studii byla ověřována hypotéza, že antirefluxní operace zabraňuje u pacientů s Barretovým jícnem rozvoji adenokarcinomu jícnu ve větším rozsahu než antirefluxní medikace. Tato mezinárodní populační kohortová studie zahrnula všechny pacienty s dia­gnózou Barretova jícnu v národních registrech pacientů v Dánsku (2012–2020), Finsku (1987–1996 a 2010–2020), Norsku (2008–2020) nebo Švédsku (2006–2020). Pacienti, kteří podstoupili antirefluxní chirurgii, byli porovnáváni s neoperovanými pacienty užívajícími antirefluxní medikaci. Riziko adenokarcinomu jícnu bylo vypočteno pomocí multivariantní Coxovy regrese; hazard ratio (HR) a 95% CI byly adjustovány na věk, pohlaví, zemi, kalendářní rok a komorbidity. Kohorta zahrnula 33 939 pacientů s Barretovým jícnem. Z nich podstoupilo 542 (1,6 %) antirefluxní chirurgii. V průběhu sledování 32 let nebylo celkové HR u pacientů s antirefluxní chirurgií nižší v porovnání s neoperovanými pacienty užívajícími antirefluxní léčbu, ale spíše vzrostlo (adjustované HR 1,9; 95% CI 1,1–3,5). HR navíc neklesalo s delší dobou sledování, ale naopak stoupalo v každé ze sledovaných kategorií: z 1,8 (95% CI 0,6–5,0) v průběhu 1–4 let sledování na 4,4 (95% CI 1,4–13,5) po 10–32 letech sledování. Pacienti s Barretovým jícnem, kteří podstoupili antirefluxní operaci, nejspíše nemají nižší riziko adenokarcinomu jícnu než pacienti léčení antirefluxní medikací.

Dia­gnostic value of radiological staging and surveillance for T1 colorectal carcinomas:  a multicenter cohort study

Huisman JF, Dang H, Moons LMG, Backes Y et al.
United European Gastroenterol J 2023; 11(6): 551–563. doi: 10.1002/ ueg2.12403.

Dia­gnostická hodnota radiologického stagingu a sledování kolorektálních karcinomů T1:  multicentrická kohortová studie

Východiska: Úloha radiologického stagingu a sledování zobrazovacími metodami je u kolorektálního karcinomu (CRC) T1 diskutována, protože riziko vzdálených metastáz je nízké a zobrazovací metody mohou vést k odhalení náhodných nálezů. Cíl: Cílem této studie bylo zhodnotit výtěžnost radiologického stagingu a surveillance zobrazovacích metod u T1 CRC. Metody: Do této retrospektivní multicentrické kohortové studie byli zahrnuti pacienti z 10 nizozemských nemocnic s histologicky prokázaným CRC T1, kteří podstoupili radiologický staging v období 2000–2014. Byly zaznamenány a analyzovány klinické charakteristiky pacientů, patologické, endoskopické, chirurgické a zobrazovací zprávy na počátku a během sledování. Pacienti byli klasifikováni jako vysokorizikoví T1 CRC, pokud byl přítomen alespoň jeden z histologických rizikových faktorů (lymfovaskulární invaze, špatná diferenciace nádoru, hluboká submukózní invaze nebo pozitivní resekční okraje), a jako nízkorizikoví, pokud všechny rizikové faktory chyběly. Výsledky: Ze 628 zařazených pacientů měli 3 pacienti (0,5 %) synchronní vzdálené metastázy, 13 pacientů (2,1 %) náhodné maligní nálezy a u 129 pacientů (20,5 %) byly zjištěny náhodné benigní nálezy při základním stagingu. Radiologické sledování bylo provedeno u 336 (53,5 %) pacientů. Pětiletá kumulativní incidence vzdálených recidiv, maligních a benigních náhodných nálezů byla 2,4 % (95% CI 1,1–5,4 %); 2,5 % (95% CI 0,6–10,4 %) a 18,3 % (95% CI 13,4–24,7 %). U pacientů s CRC T1 s nízkým rizikem se nevyskytly žádné vzdálené metastázy. Závěr: Riziko synchronních vzdálených metastáz a vzdálené recidivy u T1 CRC je nízké, přičemž existuje značné riziko detekce náhodných nálezů. Radiologický staging se zdá být zbytečný před lokální excizí suspektního T1 CRC a po lokální excizi nízkorizikového T1 CRC. Radiologické sledování by nemělo být prováděno u pacientů s nízkorizikovým T1 CRC.

Success rates of fixation techniques on prevention of esophageal stent migration:  a systematic review and meta-analysis

Papaefthymiou A, Gkolfakis P, Basiliya K et al.
Endoscopy 2024; 56(1): 22–30. doi: 10.1055/ a-2147-8294.

Úspěšnost fixačních technik při prevenci migrace jícnového stentu: systematický přehled a metaanalýza

Východiska: Stentování jícnu je důležitou intervencí při řešení maligní i benigní dysfagie, přičemž častým nedostatkem je migrace stentu. Cílem tohoto systematického přehledu s metaanalýzou bylo posoudit přínos fixace stentu oproti nefixovaným stentům. Metody: V databázích MEDLINE, Cochrane, Scopus a ClinicalTrials.gov bylo do ledna 2023 provedeno systematické vyhledávání srovnávacích studií hodnotících míru migrace jícnových stentů s fixací oproti stentům bez fixace (kontrolní). Primárním výsledkem byla míra migrace. Sekundární výsledky zahrnovaly míru výskytu nežádoucích příhod. Analýza podskupin stratifikovala výsledky na základě různých fixačních technik: sutura, klipování over-the-scope (OTS) a klipování through-the-scope (TTS). Metaanalýza byla založena na modelu náhodných efektů a výsledky byly uvedeny jako poměry šancí (OR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 10 studií (1 014 pacientů). Míra migrace stentu byla po fixaci významně nižší (OR 0,20; 95% CI 0,11–0,37; I2 = 59 %; p = 0,01). Míra výskytu nežádoucích příhod byla mezi fixační a kontrolní skupinou podobná (OR 0,65; 95% CI 0,28–1,52; I2 = 55 %; p = 0,06). V analýze podskupin zůstaly všechny fixační techniky lepší než u nefixovaných stentů (sutura OR 0,23; 95% CI 0,10–0,53; klipy OTS OR 0,31; 95% CI 0,17–0,58; klipy TTS OR 0,10; 95% CI 0,03–0,38); pouze skupiny s klipy OTS a TTS však dosáhly nesignifikantní heterogenity (I2 = 0 %; p = 0,67 a p = 0,73). U míry migrace nebyl mezi jednotlivými technikami zaznamenán žádný rozdíl. Závěr: Fixace jícnového stentu byla spojena s významně nižší mírou migrace ve srovnání se stenty, které nebyly fixovány, a to bez ohledu na techniku fixace a indikaci stentování.

EUS-guided choledocho-duodenostomy using lumen apposing stent  versus ERCP with covered metallic stents in patients with unresectable malignant distal  biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial (DRA-MBO Trial)

Teoh AYB, Napoleon B, Kunda R et al.
Gastroenterology 2023; 165(2): 473–482. doi: 10.1053/ j.gastro.2023.04.016.

EUS navigovaná choledochoduodenostomie s použitím lumen apozičního stentu versus ERCP  s použitím potahovaného metalického stentu u pacientů s maligní neresekabilní biliární obstrukcí

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se zavedením samoexpandibilního metalického stentu (SEMS) je nyní doporučena při paliativním řešení neresekabilní maligní distální biliární obstrukce (MDBO). EUS navigovaná biliární drenáž (EUS-BD), která byla původně uváděna jako alternativa k perkutánní transhepatální drenáži (PTD) při neúspěšném ERCP, se nyní ukazuje jako možné řešení biliární drenáže při MDBO. Transmurální varianta zahrnuje EUS navigovanou choledochoduodenostomii (ECDS) s použitím lumen apozičního stentu (LAMS), která má dle dostupných studií až 92% průchodnost stentu v období 1 roku po zavedení stentu. Bylo provedeno několik menších studií, které komparovaly ERCP se zavedením SEMS vs. EUS-DB při MDBO, jejichž výsledky byly navzájem v konfliktu. Tato randomizovaná, multicentrická, internacionální kontrolovaná studie si klade za cíl nezávislé porovnání ERCP se zavedením SEMS oproti ECDS a jejich vliv na 12měsíční průchodnost stentu po zavedení. Celkově se studie zúčastnilo 155 (ECDS 79 vs. ERCP 76) pacientů starších 18 let s MDBO, která byla dia­gnostikována na několika zobrazovacích zařízeních jako např. abdominální ultrazvuk, počítačová tomografie, ERCP nebo i dia­gnostická laparoskopie. Ze studie byli vyřazeni pacienti s hraničním nálezem indikovaným k neoadjuvantní chemoterapii nebo radioterapii. Oba typy výkonů byly prováděny standardně, pokud došlo k technickému nezdaru výkonu, byl pacient indikován k PTD. Po výkonu byly každý měsíc prováděny kontroly s odběrem jaterních testů a bilirubinu. V případě klinických, zobrazovacích a laboratorních známek opakované biliární obstrukce byli pacienti indikováni k ERCP, EUS-BD nebo PTD. Jako primární výsledek této studie nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v 12měsíční průchodnosti zavedeného stentu (ECDS 91,1 % vs. ERCP 88,1 %; p = 0,52). Skupina s ECDS měla vyšší technický úspěch při prováděném výkonu (ECDS 96,2 % vs. ERCP 76,3 %; p = 0,001), zatímco klinická úspěšnost obou výkonů byla podobná (ECDS 93,7 % vs. ERCP 90,8 %; p = 0,559). Medián délky výkonu (interkvartilové rozpětí) byl signifikantně kratší u ECDS (ECDS 5,75–18 min proti ERCP 14–40 min; p = 0,001). Obě metody měly obdobnou 30denní mortalitu (p = 0,53). Obě metody jsou možností pro biliární drenáž při MDBO. ECDS byla spojena s vyšším technickým úspěchem metody a kratší délkou trvání. ECDS může být preferovaná metoda, pokud lze očekávat komplikace při ERCP.

Články vybrali a komentovali MU Dr. Mgr. Irena Míková¹, doc. MU Dr. Lumír Kunovský, Ph.D.^2–4,  MU Dr. Vincent Dansou Zoundjiekpon² a MU Dr. Robert Pospíšil⁵ 

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc
³ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno
⁴ Gastroenterologické oddělení a digestivní endoskopie, LF MU a Masarykův onkologický ústav, Brno
⁵ Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.