#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Krátkodobé a dlhodobé výsledky pneumatickej dilatácie v liečbe pacientov s achaláziou pažeráka: 16 rokov skúseností


Authors: E. Veseliny;  M. Janičko;  Zakuciová M.;  P. Jarčuška
Authors‘ workplace: II. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice
Published in: Gastroent Hepatol 2022; 76(3): 236-243
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/ccgh2022236

Overview

Východiská: Pneumatická dilatácia (PD) je stále obľúbenou liečbou achalázie pažeráka. Táto retrospektívna analýza informuje o našich 16-ročných skúsenostiach s pneumatickou dilatáciou pri liečbe pacientov s achaláziou. Pacienti a metódy: Za sebou nasledujúci pacienti s achaláziou, ktorí podstúpili endoskopickú balónovú dilatáciu, boli retrospektívne analyzovaní. Úspešnosť endoskopickej pneumatickej dilatácie bola definovaná tak, že okrem pneumatickej dilatácie nebola potrebná žiadna ďalšia liečba a celkové klinické Eckardtovo skóre muselo byť ≤ 3 (a zároveň každá jednotlivá položka < 2). Výsledky: V období január 2004 až december 2019 podstúpilo za sebou pneumatickú dilatáciu 140 pacientov s achaláziou (67 mužov [47,9 %], priemerný vek 54,9 ± 16,2 rokov). Medián sledovania pacientov od prvej dilatácie bol 125 mesiacov (6–263 mesiacov). Liečba pneumatickou dilatáciou (vrátane opakovaných PD) mala celkovo pozitívny efekt u 130 zo 140 pacientov (92,9 %), u 2 pacientov došlo počas prvej dilatácie k perforácii (1,4 %) a u 8 pacientov nebol efekt dostatočný (5,7 %). Zo 140 pacientov podstúpilo celkovo len jednu PD 107/ 140 (76,4 %), len dve PD podstúpilo 22/ 140 (15,7 %), celkovo len tri PD podstúpilo 8/ 140 (5,7 %) a celkovo 4 PD podstúpili 3/ 140 (2,1 %). Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Záver: Endoskopická balónová dilatácia, začínajúca s 35-mm balónom, je z krátkodobého ako aj dlhodobého hľadiska efektívnou liečbou achalázie, s minimálnou morbiditou. Prípadný neúplný efekt dilatačnej terapie sa častejšie prejavuje už v skoršom období po úvodnej dilatačnej terapii.

Klíčová slova:

komplikácie – achalázia – pneumatická dilatácia – dlhodobé výsledky

Úvod

Primárna idiopatická achalázia je neurogénna porucha motility pažeráka neznámej etiológie, charakterizovaná manometricky nedostatočnou relaxáciou dolného pažerákového zvierača (LES – lower esophageal sphincter) ako aj stratou peristaltiky v tubulárnom pažeráku, a rádiograficky aperistaltikou, dilatáciou pažeráka, minimálnym otvorením LES s obrazom „vtáčieho zobáka“ („bird’s beak“) a chabým vyprázdňovaním bárya z pažeráka [1]. Najčastejšími príznakmi sú progredujúca dysfágia pre tekutiny a tuhú potravu, regurgitácia, bolesť na hrudníku a strata hmotnosti [2]. Zatiaľ nie je k dispozícii žiadna liečba na obnovenie motility pažeráka v dôsledku nevratných degeneratívnych zmien v inhibičných neurónoch. Preto sú všetky dostupné liečebné modality len symptomatické, zamerané na zlepšenie vyprázdňovania pažeráka pomocou redukcie tlaku v oblasti LES [1].

Najbežnejšími a najefektívnejšími zákrokmi sú v súčasnosti chirurgická Hellerova myotómia, perorálna endoskopická myotómia (POEM) a pneumatická dilatácia (PD) [1,2]. Kvôli chronickému a progresívnemu charakteru ochorenia musí byť veľa pacientov s achaláziou počas života podrobených niekoľkým liečebným intervenciám [3]. Účinnú endoskopickú dilatáciu LES je možné dosiahnuť balónikovým dilatátorom určeným na roztiahnutie LES na priemer 30–40 mm (vo väčšine prípadov dochádza k roztiahnutiu, no niekedy až k natrhnutiu cirkulárnych svalov zvierača). Pre pneumatickú dilatáciu bolo popísaných veľa rôznych techník a liečebných protokolov – možno použiť rôzne veľkosti balónov, počet dilatačných sedení, inflačné tlaky a doby inflácie [4]. V dôsledku toho sú publikované série heterogénne, pokiaľ ide o protokol liečby. Uvádzaná úspešnosť liečby z dlhodobého hľadiska sa veľmi líši a pohybuje sa od 35 do 85 % v priebehu niekoľkých rokov sledovania [5–8]. Úspešnosť PD je predmetom neustáleho prehodnocovania, najmä v porovnaní s laparoskopickou Hellerovou myotómiou (LHM). Početné štúdie zistili, že PD nie je v porovnaní s LHM horšia [9–13]. Nedávna európska multicentrická štúdia nezistila signifi kantný rozdiel medzi mierou úspešnosti LHM a PD (84 oproti 82 %) s 25% mierou re-dilatácie u pacientov podstupujúcich PD [12]. Pri porovnaní mier komplikácií medzi PD a LHM sa uvádza, že miera perforácie, najčastejšie obávanej komplikácie, je ~2 % pri PD a 2–10 % u LHM [14–16]. Ďalšou oblasťou intenzívneho výskumu je porovnanie tradičných liečebných postupov s POEM.

V našej nemocnici je pneumatická dilatácia už viac ako dve dekády prvou voľbou liečby achalázie. Až donedávna sa po počiatočnej liečbe nezačalo s nijakým rutinným sledovaním, ale pacientom sa odporúčalo, aby sa k opakovanej PD dostavili až pri opakovaní príznakov. V predloženej štúdii sme hodnotili krátkodobé a dlhodobé výsledky endoskopickej balónikovej dilatácie pre achaláziu na našom pracovisku za obdobie posledných 16 rokov.

Pacienti a metódy

Pacienti

Do tejto retrospektívnej štúdie boli zahrnutí všetci pacienti s achaláziou pažeráka liečení v našom centre pneumatickou dilatáciou počas 16-ročného obdobia (od januára 2004 do decembra 2019). Skontrolované boli všetky lekárske záznamy pacientov. Pacienti so sledovaním kratším ako 12 mesiacov boli z analýzy vylúčení. Dia gnóza achalázie bola založená na klinickom obraze, kontrastným RTG vyšetrením pažeráka a prípadne manometrickým vyšetrením v nejednoznačných prípadoch. Všetci pacienti podstúpili úvodnú liečbu pneumatickou dilatáciou a po tomto zákroku boli vyhodnotení počas následných návštev na našej klinike. Zahrnutí boli aj pacienti predtým liečení kardiomyotómiou alebo pacienti po predchádzajúcej dilatačnej liečbe v našom centre, ktorej efekt pretrvával viac ako 12 mesiacov. Pacienti s pseudoachaláziou neboli zahrnutí.

Technika pneumatickej dilatácie

Všetky pneumatické dilatácie boli vykonané rovnakým lekárom (E.V.). Sedácia pre hornú endoskopiu a dilatáciu bola aplikovaná formou intravenózneho diazepamu alebo midazolamu s metamizolom podľa potreby. Zákrok sa vždy uskutočňoval pod fluoroskopickou kontrolou po ezofagogastroduodenoskopii, ktorá zahŕňala retroflexný pohľad na ezofagogastrickú junkciu, aby sa vylúčila malignita. Po vyšetrení žalúdka a dvanástnika bol vodiaci drôt zavedený do distálneho žalúdka a endoskop bol vytiahnutý, pričom vodiaci drôt zostal na svojom mieste. U všetkých pacientov boli použité pneumatické balóny Rigiflex achalázia (Microvasive, Boston Scientifi c Corporation, Boston, Massachusetts, USA). Balóny mali priemer 35 alebo 40 mm. Na prvú dilatáciu sme vždy používali balón s priemerom 35 mm. U pacientov, ktorí po nedostatočnom efekte alebo zlyhaní predchádzajúcej PD podstúpili druhú alebo aj ďalšiu následnú PD, bol zvolený balónik rovnakej veľkosti alebo väčší (40 mm), v závislosti od rozhodnutia endoskopistu (kritériom pre voľbu balónika bol dosiahnutý tlak pri predošlej alebo predošlých PD a dosiahnutie plnej insuflácie s vyrovnaním bočných kontúr balónika pri predošlej alebo predošlých PD – v prípade dosiahnutia maximálneho tlaku a insuflácie pri predošlých PD bol pre ďalšiu PD zvolený najširší balónik s priemerom 4 cm). Balónik bol po vodiči pod fluoroskopickou kontrolou zavedený do oblasti ezofagogastrickej junkcie, pričom stred bol umiestnený na úrovni bránice. Následne bol nafúknutý na tlak 3–5 p. s. i. (asi 20,7–34,5 kPa), aby sa potvrdila jeho poloha pozorovaním zúženia pod fluoroskopiou. Tlak 6–8 p. s. i. (asi 41,4–55,2 kPa) sa použil na nafúknutie balónika po dobu 1–2 minút, kým nebolo pozorované úplné vyrovnanie balónika v jeho strednej časti. Pacienti boli po procedúre 6 hodín nalačno a následne im bola stanovená tekutá strava. Za účelom pozorovania boli po PD ponechaní v nemocnici cez noc. Nasledujúce ráno boli prepustení, ak neboli žiadne znaky komplikácií. Vyšetrenie pažeráka gastrografínom sa nevykonávalo systematicky, ale až pri podozrení na perforáciu. Chirurgická kardiomytómia bola indikovaná, keď príznaky pretrvávali (celkové Eckardtovo skóre > 3) a opakovaná pneumodilatácia bola neúčinná.

Klinické hodnotenie

Všetci pacienti boli hodnotení pred liečbou, 3 mesiace a 1 rok po PD a v čase recidívy príznakov. Účinnosť liečby sa hodnotila pomocou štruktúrovaného klinického skóre podľa Eckardta (tab. 1) [17]. Skóre 0 bolo pridelené úplne asymptomatickému pacientovi, maximálne skóre 12 ťažko postihnutému pacientovi. Pri každej návšteve bola pacientom navrhnutá opakovaná PD, keď celkové Eckardtovo skóre bolo > 3 alebo keď jedna z jeho položiek bola ≥ 2 (tab. 1). Pacientom bolo tiež povedané, aby nás počas daného intervalu kontaktovali v prípade symptomatickej recidívy. Pokiaľ ide o pacientov, u ktorých nedošlo k následnému sledovaniu, kontaktovali nás (alebo ich lekára), keď sa príznaky opakovali.

Table 1. Eckardtovo symptómové skóre [17]. Tab. 1. Eckardt symptom score [17].
Eckardtovo symptómové skóre [17].
Tab. 1. Eckardt symptom score [17].

Ak na konci štúdie (apríl 2021) neboli k dispozícii žiadne údaje o následnom sledovaní, boli pacienti kontaktovaní telefonicky a boli požiadaní, aby prišli na návštevu. Tí, ktorí sa nedostavili, boli telefonicky požiadaní, aby odpovedali na štandardizované otázky, aby určili klinické skóre a vyhodnotili svoju spokojnosť s liečbou. U pacientov bola takisto zisťovaná prítomnosť príznakov refluxovej choroby pažeráka (GERD) a užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI).

Úspešnosť endoskopickej pneumatickej dilatácie bola defi novaná tak, že okrem PD nebola potrebná žiadna ďalšia liečba a celkové klinické Eckardtovo skóre muselo byť ≤ 3 (a zároveň každá jednotlivá položka < 2).

Stanovil sa celkový počet PD a časový interval medzi počiatočnou liečbou a recidívou symptómov nasledovanou opakovanou liečbou. Na identifi káciu faktorov schopných predpovedať zlyhanie endoskopickej dilatácie bola vykonaná retrospektívna analýza klinických parametrov (pohlavie, vek, trvanie príznakov pred dilatáciou a prítomné príznaky) a liečebných parametrov (veľkosť balónika a dilatačné komplikácie). Čas trvania/ doba sledovania (v mesiacoch) sa meral od dátumu prvej PD k dátumu poslednej návštevy kliniky alebo k dátumu dotazníkového prieskumu.

Štatistická analýza

Kontinuálne premenné sú prezentované ako priemer ± štandardná odchýlka, alebo medián (minimum–maximum) podľa distribúcie konkrétnej premennej. Kategorické premenné sú prezentované ako absolútne a relatívne početnosti. Testovanie štatistickej významnosti rozdielov medzi kontinuálnymi premennými bolo realizované Student t-testom alebo Mann-Whitney testom podľa distribúcie premennej. Testovanie rozdielov kategorických premenných bolo realizované Fisherovým testom. Rozdiely v zmene Eckardt skóre v priebehu sledovania boli testované Friedmanovým testom. Kaplan-Meierové krivky boli použité na vizualizáciu kumulatív neho úspechu/ zlyhania liečby počas sledovania.

Výsledky

Pacienti

V období január 2004 až december 2019 podstúpilo v našom centre za sebou pneumatickú dilatáciu 140 pacientov s achaláziou pažeráka. Predchádzajúca Hellerova kardiomyotómia bola vykonaná u 3 pacientov. U 6 pacientov bola na našom pracovisku už v minulosti (pred januárom 2004) vykonaná PD, pričom pozitívny efekt liečby pretrvával u týchto pacientov minimálne jeden rok. Základné charakteristiky skupiny pacientov sú uvedené v tab. 2.

Table 2. Základná charakteristika súboru 140 pacientov s achaláziou liečených pneumatickou dilatáciou v období január 2004 až december 2019.
Tab. 2. Baseline characteristics of the 140 patients with achalasia treated by PD at our center from January 2004 to December 2019.
Základná charakteristika súboru 140 pacientov s achaláziou liečených
pneumatickou dilatáciou v období január 2004 až december 2019.<br>
Tab. 2. Baseline characteristics of the 140 patients with achalasia treated by PD
at our center from January 2004 to December 2019.

Výsledky pneumatickej dilatácie

Zo 140 pacientov podstúpilo celkovo len jednu PD (1-PD) 107/ 140 (76,4 %), len dve PD (2-PD) podstúpilo 22/ 140 (15,7 %), celkovo len tri PD (3-PD) podstúpilo 8/ 140 (5,7 %) a celkovo 4 PD (4-PD) podstúpili 3/ 140 (2,1 %). Pri prvej dilatácii bol u všetkých 140 pacientov použitý balón s rozmerom 35 mm, pri druhej PD bol u 29/ 33 (87,9 %) pacientov použitý znovu 35-mm balón a u 4/ 33 (12,1 %) bol použitý širší 40-mm balón. Pri tretej dilatácii bol u 6/ 11 (54,54 %) použitý 35-mm balón a u 5/ 11 (45,5 %) bol použitý širší 40-mm balón. V skupine pacientov, ktorí podstúpili celkovo až 4 dilatácie, bol vždy použitý balón s priemerom 35 mm (graf 1).

Graph 1. Jednotlivé počty dilatácií rozdelené do skupín podľa množstva dilatácií pripadajúceho na jedného pacienta s uvedením šírky použitého balónika pre danú skupinu.
Graph 1. Individual numbers of dilations divided into groups according to the amount of dilation per patient, indicating the width of the balloon used for the given group.
Jednotlivé počty dilatácií rozdelené do skupín podľa množstva dilatácií
pripadajúceho na jedného pacienta s uvedením šírky použitého balónika pre
danú skupinu.<br>
Graph 1. Individual numbers of dilations divided into groups according to the
amount of dilation per patient, indicating the width of the balloon used for the given
group.

Len jedna PD bola realizovaná u 107/ 140 pacientov (76,4 %), dve a viac PD boli uskutočnené u 33/ 140 pacientov (23,6 %). V tab. 3 sú uvedené klinické ukazovatele v súvislosti s jednou alebo viacerými PD uskutočnenými v našom súbore pacientov. Z nášho pozorovania vyplýva, že u pacientov s dvomi a viac PD bolo oproti skupine s jednou PD signifikantne dlhšie trvanie symptómov pred liečbou.

Table 3. Rozdielnosť klinických ukazovateľov v súvislosti s počtom vykonaných pneumatických dilatácii (PD).
Tab. 3. Difference of clinical parameters in relation to the number of performed pneumatic dilations (PD).
Rozdielnosť klinických ukazovateľov v súvislosti s počtom vykonaných
pneumatických dilatácii (PD).<br>
Tab. 3. Difference of clinical parameters in relation to the number of performed
pneumatic dilations (PD).

V tab. 4 sú názorne uvedené intervaly medzi jednotlivými PD. Ako je vidieť, medzi jednotlivými dilatáciami sa postupne zväčšoval časový odstup.

Table 4. Intervaly medzi pneumatickými dilatáciami (PD).
Tab. 4. Intervals between pneumatic dilations (PD).
Intervaly medzi pneumatickými dilatáciami (PD).<br>
Tab. 4. Intervals between pneumatic dilations (PD).

Hneď po prvej PD sme pozorovali významný pokles Eckardt skóre, ako je zjavné z tab. 5.

Table 5. Pokles celkového klinického Eckardt skóre po prvej pneumatickej dilatácii v jednotlivých časových intervaloch.
Tab. 5. Decrease in the overall clinical Eckardt score after the first pneumatic dilatation at individual time intervals.
Pokles celkového klinického Eckardt skóre po prvej pneumatickej dilatácii v jednotlivých časových intervaloch.<br>
Tab. 5. Decrease in the overall clinical Eckardt score after the first pneumatic dilatation at individual time intervals.

Medián sledovania pacientov od prvej dilatácie realizovanej na našom pracovisku bol 125 mesiacov (6–263 mesiacov). Liečba pneumatickou dilatáciou (vrátane opakovaných PD) mala celkovo pozitívny efekt u 130 zo 140 pacientov (92,9 %), u 2 pacientov došlo k periprocedurálnym komplikáciám (1,4 %) a u 8 pacientov nebol efekt dostatočný (5,7 %). Šiesti pacienti s nedostatočným efektom PD podstúpili chirurgickú kardiomyotómiu, jedna pacientka po dvoch PD s celkovým Eckardt skóre nad 3 nechcela podstúpiť už žiadnu navrhovanú liečbu. V tab. 6 je uvedený efekt liečby v súvislosti s klinickými parametrami pred liečbou. Vzhľadom k nízkemu počtu pacientov s nedostatočným efektom sme nepozorovali žiadny štatisticky významný rozdiel vo veku, pohlaví, Eckardt skóre alebo dĺžky trvania príznakov. Avšak pacienti s nedostatočným efektom PD boli numericky mladší (48,6 ± 14,7 rokov vs. 54,9 ± 16,1 rokov) a častejšie ženského pohlavia.

Table 6. Úspech pneumatickej dilatácie (PD) v súvislosti s klinickými parametrami.
Tab. 6. Success of pneumatic dilation (PD) therapy in relation to clinical parameters.
Úspech pneumatickej dilatácie (PD) v súvislosti s klinickými parametrami.<br>
Tab. 6. Success of pneumatic dilation (PD) therapy in relation to clinical parameters.

Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Na obr. 1 je uvedená Kaplan-Meierová krivka kumulatívneho podielu pacientov s dobrým efektom liečby v skupine pacientov liečených jednou PD oproti skupine, ktorá bola liečená dvomi a viac PD. Ako je viditeľné na obrázku, zlyhanie PD nastalo najčastejšie v prvých rokoch sledovania, a to aj napriek viacerým PD. Tento rozdiel bol štatisticky významný; p = 0,01.

Image 1. Kaplan-Meierová krivka prežitia bez recidívy ťažkostí v skupine pacientov liečených jednou PD oproti skupine, ktorá bola liečená dvomi a viac PD.
Fig. 1. Kaplan-Meier recurrence-free survival curve of patients treated with one PD compared to the group treated with two or more PDs.
Kaplan-Meierová krivka prežitia bez recidívy ťažkostí v skupine pacientov
liečených jednou PD oproti skupine, ktorá bola liečená dvomi a viac PD.<br>
Fig. 1. Kaplan-Meier recurrence-free survival curve of patients treated with one PD
compared to the group treated with two or more PDs.

Skoré a neskoré komplikácie pneumatickej dilatácie

K perforácii pažeráka došlo u dvoch zo 140 liečených pacientov (1,4 %). K obidvom perforáciám došlo pri prvej PD s použitím 35-mm balónika. Jeden pacient (72-ročný muž) bol operovaný s priaznivým výsledkom, druhý (83-ročný muž) opakovane odmietal operačné riešenie (okrem konzervatívnej a antibio tickej liečby mu bol zavedený aj samoexpandibilný kovový pažerákový stent) a zomrel pre nezvládnuteľnú mediastinitídu a sepsu 3 týždne po PD.

Pokiaľ ide o GERD (refl uxová choroba pažeráka), 17 pacienti po PD (12,1 %) si vyžadovali nepretržitú liečbu inhibítormi protónovej pumpy (PPI).

Počas obdobia sledovania sa u žiadneho z našich pacientov nezistila rakovina pažeráka.

Diskusia

Medzi súčasné intervencie pri achalázii patrí pneumatická dilatácia (PD), laparoskopická Hellerova myotómia (LHM), perorálna endoskopická myotómia (POEM) a injekcie botulotoxínu. PD a LHM predstavujú najbežnejšie intervencie, zatiaľ čo POEM je najnovšou inováciou v liečbe achalázie. LHM sa pôvodne považovala za najúspešnejšiu liečbu, ale nedávne štúdie ukázali, že PD sa blíži k miere úspešnosti LHM [11–13,18–21]. Štúdie sa však líšia metodikami a technikami PD, LHM, či POEM. Niektoré štúdie navyše neberú do úvahy, že mnoho pacientov podstupuje rôzne kombinácie viacerých postupov [22].

Aj keď je krátkodobý úspech PD všeobecne dobre zdokumentovaný a pohybuje sa od 50 do 93 % [4,9,10,16,19], trvanie odpovede na liečbu a dlhodobé výsledky nie sú dobre známe a je ťažšie ich predvídať, najmä pre aplikáciu variabilných techník a postupov. Všetky štúdie potvrdzujú, že úspešnosť PD v priebehu rokov klesá a iba 40–60 % zostane bez príznakov 10 rokov po jednej PD [5,7,10]. Lepšie dlhodobé výsledky boli zaznamenané po opakovaní dilatačnej liečby pri objavení sa rekurentných symptómov, čo je aj v klinickej praxi všeobecne akceptovaná stratégia a nepovažuje sa za zlyhanie endoskopickej dilatačnej liečby [23,24]. V európskej RCT (randomizovaná kontrolovaná štúdia) porovnávajúcej PD s LHM pre idiopatickú achaláziu, 96 % pacientov úspešne reagovalo na počiatočnú sériu PD [11]. Miera úspešnosti klesla z 90 % po 1 roku na 86 % po 2 rokoch a 82 % po 5 rokoch [11]. Približne jedna štvrtina až tretina dilatovaných pacientov si bude vyžadovať redilatáciu v nasledujúcich 4–5 rokoch [6,11]. Prehľad zhrňujúci štyri štúdie pacientov, ktorí mali dve alebo viac dilatácií, ukázal, že 92 %, 84 %, 78 % a 64 % pacientov bolo v remisii po 1, 2, 3 a 5 rokoch [25].

Pneumatická dilatácia je prvou líniou liečby achalázie v našom centre posledných približne 30 rokov. Aj na základe našej retrospektívnej analýzy je to efektívny postup s 10-ročnou kumulatívnou úspešnosťou 92,9 %.

Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Zlyhanie PD nastalo najčastejšie v prvých rokoch sledovania, a to aj napriek viacerým PD. Tento rozdiel bol štatisticky významný; p = 0,01. Toto pozorovanie je v zhode s viacerými ďalšími štúdiami, v ktorých bolo potvrdené, že zlyhanie PD, resp. potreba druhej PD po prvej dilatácii (alebo v niektorých štúdiách po prvej sérii postupných PD) nastáva v skoršom období – do 1–2 rokov [4,26–28]. Preto aj mnohí autori odporúčajú v tomto včasnom období po prvej dilatácii realizovať pravidelné sledovanie v presne stanovených intervaloch za účelom včasného zistenia nedostatočného efektu dilatačnej liečby [27].

Niekoľko štúdií hodnotilo prediktory potreby opakovanej dilatácie počas sledovania u pacientov podstupujúcich remisiu po prvej PD [8,17,22,28–30]. Konzistentnejšie sa objavilo niekoľko premenných: mladší vek, mužské pohlavie, tlak LES > 10 mmHg po dilatácii, anamnéza bolesti na hrudníku, neúplná obliterácia balónika počas dilatácie, slabé pažerákové prepúšťanie kontrastnej látky pri röntgenovom vyšetrení po PD, achalázia III. typu podľa manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – high-resolution manometry). Dva najsilnejšie prediktory výsledku po PD sú postdilatačné charakteristiky LES a vek. Preto u tejto skupiny pacientov po nedostatočnom efekte úvodnej PD je potrebné včas zvážiť alternatívne terapeutické postupy (LHM alebo POEM) [29]. V našom súbore sme vzhľadom k nízkemu počtu pacientov s nedostatočným efektom nepozorovali žiadny štatisticky významný rozdiel vo veku, pohlaví, Eckardt skóre alebo dĺžky trvania príznakov. Avšak pacienti s nedostatočným efektom PD boli numericky mladší (48,6 ± 14,7 rokov vs. 54,9 ± 16,1 rokov) a častejšie ženského pohlavia.

Perforácia pažeráka pri použití Rigiflex balónika sa vyskytuje u približne 3 až 5 % pacientov vo väčšine sérií, aj keď rozsah sa pohybuje od 0 do 16 % [9,31]. Perforácie sa zvyčajne vyskytujú počas prvej dilatácie, bývajú malé a zvyčajne sa nachádzajú nad kardiou pozdĺž ľavej strany pažeráka, kde je anatomická slabá oblasť [32]. Ako najbezpečnejším prístupom sa javí postupná dilatácia začínajúca 30-mm dilatátorom, a v prípade potreby s progresiou na 35 mm a 40 mm [33]. Tento postup je v súčasnosti viacerými odbornými spoločnosťami odporúčaný [23,24]. Miera perforácie v našom súbore bola 1,4 % (u dvoch zo 140 liečených pacientov). To je v súlade s metaanalýzou 24 štúdií s PD, v ktorej bola preukázaná celková miera perforácie na úrovni 1,8 % [34].

Potrebné je však zvážiť riziko perforácie pažeráka väčším balónikom oproti účinnosti endoskopickej dilatácie. Niektoré štúdie ukázali, že dilatácia väčším balónikom (35 mm oproti 30 mm) nezvyšovala pravdepodobnosť perforácie [18,35]. Aj na základe našich skúseností, nízka miera perforácie pri súčasne dosiahnutej vysokej efektivite môže svedčiť pre výhodu a aplikovateľnosť postupu s použitím balónika o priemere 35 mm už pri prvej dilatácii. Na druhej strane, v známej európskej štúdii (European Achalasia Trial) bol pri prvých dilatáciách použitý balón s priemerom 35 mm. Avšak z pôvodných 13 pacientov bola miera perforácie 31 %, čo viedlo investigátorov k zmene protokolu tak, aby sa dilatácie začínali pomocou 30-mm dilatátora, pričom následne u všetkých pacientov bola s odstupom 1–3 týždňov vykonaná druhá PD so širším 35-mm balónom [11].

GERD sa môže vyskytnúť po PD u 15 až 35 % pacientov a pri recidíve dysfágie by mala byť vylúčená distálna peptická striktúra pažeráka ako komplikácia GERD [36]. U pacientov s GERD po PD je indikovaná liečba s PPI. V našom súbore celkovo 17 pacientov po PD (12,1 %) vyžadovalo nepretržitú liečbu PPI.

Naša práca má viacero nedostatkov. Najväčší vyplýva z retrospektívneho dizajnu a jej obmedzenia na pacientov sledovaných v jednom centre. Ďalším obmedzením je absencia systematického sledovania objektívnych parametrov po liečbe (ako napr. endoskopické, rádiodia gnostické a manometrické hodnotenie). Medzi silné stránky štúdie patrí relatívne veľká skupina pacientov, jednotná liečba a dlhodobé sledovanie subjektívnych symptómov v jednotnej štruktúrovanej forme.

Od zavedenia HRM sa významne vyvinula klasifi kácia achalázie. Boli popísané jej rôzne podtypy, ktoré môžu byť užitočné pri predpovedaní odpovede na použitý typ liečby. Preto realizácia HRM variapred a po liečbe môže významne prispieť k hodnoteniu výsledkov, a pomôcť tak následnej stratifi kácii pacientov pre najvhodnejšiu formu terapie achalázie [23].

Záver

Aj keď sa čoraz viac uplatňuje konkurenčná liečba, ako je LHM s čiastočnou fundoplikáciou a POEM, PD môže byť stále obľúbenou voľbou prvej línie liečby medzi vybranými pacientmi kvôli ľahko realizovateľnému výkonu a potvrdenému bezpečnostnému profi lu v skúsených rukách. Aj na základe našich dlhoročných skúseností je možné povedať, že PD predstavuje stále účinnú formu liečby achalázie s minimálnou morbiditou a mortalitou. Táto liečba poskytuje vynikajúce krátkodobé a dlhodobé výsledky.

ORCID autorov

E. Veseliny ORCID 0000-0001-8256-7470,

M. Janičko ORCID 0000-0002-3329-3968,

P. Jarčuška ORCID 0000-0001-6169-9984.

Doručené/ Submitted: 10. 4. 2022

Prijaté/ Accepted: 3. 5. 2022

MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

II. interná klinika

LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Rastislavova 43

041 90 Košice

veseliny@yahoo.com


Sources
  1. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA 2015; 313(18): 1841–1852. doi: 10.1001/ jama.2015.2996.
  2. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol 2013; 108(8): 1238–1249. doi: 10.1038/ ajg.2013.196. 
  3. Vaezi MF, Richter JE. Current therapies for achalasia: comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol 1998; 27(1): 21–35. doi: 10.1097/ 000 04836-199807000-00006. 
  4. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G et al. Pneumatic balloon dilatation in achalasia: a prospective comparison of safety and efficacy with different balloon diameters. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(4): 431–436. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2004.02080.x. 
  5. Karamanolis G, Sgouros S, Karatzias G et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Am J Gastroenterol 2005; 100(2): 270–274. doi: 10.1111/ j.1572- 0241.2005.40093.x. 
  6. Zerbib F, Thétiot V, Richy F et al. Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006; 101(4): 692–697. doi: 10.1111/ j.1572-0241.2006.00385.x. 
  7. West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol 2002; 97(6): 1346–1351. doi: 10.1111/ j.1572-0241.2002.05771.x. 
  8. Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(1): 30–35. doi: 10.1016/ j.cgh.2009.09.020. 
  9. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(5): 580–587. doi: 10.1016/ s1542-3565(05)00 986-9. 
  10. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009; 249(1): 45–57. doi: 10.1097/ SLA.0b 013e31818e43ab. 
  11. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller‘s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364(19): 1807–1816. doi: 10.1056/ NEJMoa1010502. 
  12. Moonen A, Annese V, Belmans A et al. Long- -term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut 2016; 65(5): 732–739. doi: 10.1136/ gutjnl-2015-310602. 
  13. Harvey PR, Coupland B, Mytton J et al. Outcomes of pneumatic dilatation and Heller‘s myotomy for achalasia in England between 2005 and 2016. Gut 2019; 68(7): 1146–1151. doi: 10.1136/ gutjnl-2018-316544. 
  14. Moonen A, Boeckxstaens G. Current diagnosis and management of achalasia. J Clin Gastroenterol 2014; 48(6): 484–490. doi: 10.1097/ MCG.0000000000000137. 
  15. Clayton SB, Castell DO. Multiple good options are available for achalasia management. J Clin Gastroenterol 2015; 49(3): 194–198. doi: 10.1097/ MCG.0000000000000107. 
  16. Rosemurgy AS, Morton CA, Rosas M et al. A single institution‘s experience with more than 500 laparoscopic Heller myotomies for achalasia. J Am Coll Surg 2010; 210(5): 637–645. doi: 10.1016/ j.jamcollsurg.2010.01.035. 
  17. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G. Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation. Gastroenterology 1992; 103(6): 1732–1738. doi: 10.1016/ 0016-5085(92)91428-7. 
  18. Gideon RM, Castell DO, Yarze J. Prospective randomized comparison of pneumatic dilatation technique in patients with idiopathic achalasia. Dig Dis Sci 1999; 44(9): 1853–1857. doi: 10.1023/ a:1018898824135. 
  19. Kostic S, Kjellin A, Ruth M et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial. World J Surg 2007; 31(3): 470–478. doi: 10.1007/ s00268-006-0600-9. 
  20. Novais PA, Lemme EM. 24-h pH monitoring patterns and clinical response after achalasia treatment with pneumatic dilation or laparoscopic Heller myotomy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(10): 1257–1265. doi: 10.1111/ j.1365- 2036.2010.04461.x. 
  21. Borges AA, Lemme EM, Abrahao LJ Jr et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy for the treatment of achalasia: variables related to a good response. Dis Esophagus 2014; 27(1): 18–23. doi: 10.1111/ dote.12064. 
  22. Ihara E, Muta K, Fukaura K et al. Diagnosis and treatment strategy of achalasia subtypes and esophagogastric junction outflow obstruction based on high-resolution manometry. Digestion 2017; 95(1): 29–35. doi: 10.1159/ 000452 354. 
  23. Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G, Roman S et al. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterol J 2020; 8(1): 13–33. doi: 10.1177/ 2050640620903213. 
  24. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus 2018; 31(9): 1–29. doi: 10.1093/ dote/ doy 071. 
  25. Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation rates and methods used in pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(8): 832–839. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2011.04816.x. 
  26. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004; 53(5): 629–633. doi: 10.1136/ gut.2003.029 298. 
  27. Bravi I, Nicita MT, Duca P et al. A pneumatic dilation strategy in achalasia: prospective outcome and effects on oesophageal motor function in the long term. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(6): 658–665. doi: 10.1111/ j.1365- 2036.2009.04217.x. 
  28. Farhoomand K, Connor JT, Richter JE et al. Predictors of outcome of pneumatic dilation in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(5): 389–394. doi: 10.1016/ s1542-3565(04)00 123-5. 
  29. Müller M, Keck C, Eckardt AJ et al. Outcomes of pneumatic dilation in achalasia: extended follow- up of more than 25 years with a focus on manometric subtypes. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33(5): 1067–1074. doi: 10.1111/ jgh.14 044. 
  30. Javed AT, Batte K, Khalaf M et al. Durability of pneumatic dilation monotherapy in treatment-naive achalasia patients. BMC Gastroenterol 2019; 19(1): 181. doi: 10.1186/ s128 76-019-1104-z. 
  31. Eckardt VF, Kanzler G, Westermeier T. Complications and their impact after pneumatic dilation for achalasia: prospective long-term follow- up study. Gastrointest Endosc 1997; 45(5): 349–353. doi: 10.1016/ s0016-5107(97)70 142-1. 
  32. Vanuytsel T, Lerut T, Coosemans W et al. Conservative management of esophageal perforations during pneumatic dilation for idiopathic esophageal achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(2): 142–149. doi: 10.1016/ j.cgh.2011.10.032. 
  33. Kadakia SC, Wong RK. Pneumatic balloon dilation for esophageal achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001; 11(2): 325–346. 
  34. Lynch KL, Pandolfino JE, Howden CW et al. Major complications of pneumatic dilation and Heller myotomy for achalasia: single-center experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2012; 107(12): 1817–1825. doi: 10.1038/ ajg.2012.332. 
  35. Chan KC, Wong SK, Lee DW et al. Short-term and long-term results of endoscopic balloon dilation for achalasia: 12 years‘ experience. Endoscopy 2004; 36(8): 690–694. doi: 10.1055/ s-2004- 825659. 
  36. Ates F, Vaezi MF. The pathogenesis and management of achalasia: current status and future directions. Gut Liver 2015; 9(4): 449–463. doi: 10.5009/ gnl14446.
Labels
Paediatric gastroenterology Gastroenterology and hepatology Surgery

Article was published in

Gastroenterology and Hepatology

Issue 3

2022 Issue 3

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#