Krátkodobé a dlhodobé výsledky pneumatickej dilatácie v liečbe pacientov s achaláziou pažeráka: 16 rokov skúseností

Overview

Východiská: Pneumatická dilatácia (PD) je stále obľúbenou liečbou achalázie pažeráka. Táto retrospektívna analýza informuje o našich 16-ročných skúsenostiach s pneumatickou dilatáciou pri liečbe pacientov s achaláziou. Pacienti a metódy: Za sebou nasledujúci pacienti s achaláziou, ktorí podstúpili endoskopickú balónovú dilatáciu, boli retrospektívne analyzovaní. Úspešnosť endoskopickej pneumatickej dilatácie bola definovaná tak, že okrem pneumatickej dilatácie nebola potrebná žiadna ďalšia liečba a celkové klinické Eckardtovo skóre muselo byť ≤ 3 (a zároveň každá jednotlivá položka < 2). Výsledky: V období január 2004 až december 2019 podstúpilo za sebou pneumatickú dilatáciu 140 pacientov s achaláziou (67 mužov [47,9 %], priemerný vek 54,9 ± 16,2 rokov). Medián sledovania pacientov od prvej dilatácie bol 125 mesiacov (6–263 mesiacov). Liečba pneumatickou dilatáciou (vrátane opakovaných PD) mala celkovo pozitívny efekt u 130 zo 140 pacientov (92,9 %), u 2 pacientov došlo počas prvej dilatácie k perforácii (1,4 %) a u 8 pacientov nebol efekt dostatočný (5,7 %). Zo 140 pacientov podstúpilo celkovo len jednu PD 107/ 140 (76,4 %), len dve PD podstúpilo 22/ 140 (15,7 %), celkovo len tri PD podstúpilo 8/ 140 (5,7 %) a celkovo 4 PD podstúpili 3/ 140 (2,1 %). Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Záver: Endoskopická balónová dilatácia, začínajúca s 35-mm balónom, je z krátkodobého ako aj dlhodobého hľadiska efektívnou liečbou achalázie, s minimálnou morbiditou. Prípadný neúplný efekt dilatačnej terapie sa častejšie prejavuje už v skoršom období po úvodnej dilatačnej terapii.

Klíčová slova:

komplikácie – achalázia – pneumatická dilatácia – dlhodobé výsledky

Úvod

Primárna idiopatická achalázia je neurogénna porucha motility pažeráka neznámej etiológie, charakterizovaná manometricky nedostatočnou relaxáciou dolného pažerákového zvierača (LES – lower esophageal sphincter) ako aj stratou peristaltiky v tubulárnom pažeráku, a rádiograficky aperistaltikou, dilatáciou pažeráka, minimálnym otvorením LES s obrazom „vtáčieho zobáka“ („bird’s beak“) a chabým vyprázdňovaním bárya z pažeráka [1]. Najčastejšími príznakmi sú progredujúca dysfágia pre tekutiny a tuhú potravu, regurgitácia, bolesť na hrudníku a strata hmotnosti [2]. Zatiaľ nie je k dispozícii žiadna liečba na obnovenie motility pažeráka v dôsledku nevratných degeneratívnych zmien v inhibičných neurónoch. Preto sú všetky dostupné liečebné modality len symptomatické, zamerané na zlepšenie vyprázdňovania pažeráka pomocou redukcie tlaku v oblasti LES [1].

Najbežnejšími a najefektívnejšími zákrokmi sú v súčasnosti chirurgická Hellerova myotómia, perorálna endoskopická myotómia (POEM) a pneumatická dilatácia (PD) [1,2]. Kvôli chronickému a progresívnemu charakteru ochorenia musí byť veľa pacientov s achaláziou počas života podrobených niekoľkým liečebným intervenciám [3]. Účinnú endoskopickú dilatáciu LES je možné dosiahnuť balónikovým dilatátorom určeným na roztiahnutie LES na priemer 30–40 mm (vo väčšine prípadov dochádza k roztiahnutiu, no niekedy až k natrhnutiu cirkulárnych svalov zvierača). Pre pneumatickú dilatáciu bolo popísaných veľa rôznych techník a liečebných protokolov – možno použiť rôzne veľkosti balónov, počet dilatačných sedení, inflačné tlaky a doby inflácie [4]. V dôsledku toho sú publikované série heterogénne, pokiaľ ide o protokol liečby. Uvádzaná úspešnosť liečby z dlhodobého hľadiska sa veľmi líši a pohybuje sa od 35 do 85 % v priebehu niekoľkých rokov sledovania [5–8]. Úspešnosť PD je predmetom neustáleho prehodnocovania, najmä v porovnaní s laparoskopickou Hellerovou myotómiou (LHM). Početné štúdie zistili, že PD nie je v porovnaní s LHM horšia [9–13]. Nedávna európska multicentrická štúdia nezistila signifi kantný rozdiel medzi mierou úspešnosti LHM a PD (84 oproti 82 %) s 25% mierou re-dilatácie u pacientov podstupujúcich PD [12]. Pri porovnaní mier komplikácií medzi PD a LHM sa uvádza, že miera perforácie, najčastejšie obávanej komplikácie, je ~2 % pri PD a 2–10 % u LHM [14–16]. Ďalšou oblasťou intenzívneho výskumu je porovnanie tradičných liečebných postupov s POEM.

V našej nemocnici je pneumatická dilatácia už viac ako dve dekády prvou voľbou liečby achalázie. Až donedávna sa po počiatočnej liečbe nezačalo s nijakým rutinným sledovaním, ale pacientom sa odporúčalo, aby sa k opakovanej PD dostavili až pri opakovaní príznakov. V predloženej štúdii sme hodnotili krátkodobé a dlhodobé výsledky endoskopickej balónikovej dilatácie pre achaláziu na našom pracovisku za obdobie posledných 16 rokov.

Pacienti a metódy

Pacienti

Do tejto retrospektívnej štúdie boli zahrnutí všetci pacienti s achaláziou pažeráka liečení v našom centre pneumatickou dilatáciou počas 16-ročného obdobia (od januára 2004 do decembra 2019). Skontrolované boli všetky lekárske záznamy pacientov. Pacienti so sledovaním kratším ako 12 mesiacov boli z analýzy vylúčení. Dia gnóza achalázie bola založená na klinickom obraze, kontrastným RTG vyšetrením pažeráka a prípadne manometrickým vyšetrením v nejednoznačných prípadoch. Všetci pacienti podstúpili úvodnú liečbu pneumatickou dilatáciou a po tomto zákroku boli vyhodnotení počas následných návštev na našej klinike. Zahrnutí boli aj pacienti predtým liečení kardiomyotómiou alebo pacienti po predchádzajúcej dilatačnej liečbe v našom centre, ktorej efekt pretrvával viac ako 12 mesiacov. Pacienti s pseudoachaláziou neboli zahrnutí.

Technika pneumatickej dilatácie

Všetky pneumatické dilatácie boli vykonané rovnakým lekárom (E.V.). Sedácia pre hornú endoskopiu a dilatáciu bola aplikovaná formou intravenózneho diazepamu alebo midazolamu s metamizolom podľa potreby. Zákrok sa vždy uskutočňoval pod fluoroskopickou kontrolou po ezofagogastroduodenoskopii, ktorá zahŕňala retroflexný pohľad na ezofagogastrickú junkciu, aby sa vylúčila malignita. Po vyšetrení žalúdka a dvanástnika bol vodiaci drôt zavedený do distálneho žalúdka a endoskop bol vytiahnutý, pričom vodiaci drôt zostal na svojom mieste. U všetkých pacientov boli použité pneumatické balóny Rigiflex achalázia (Microvasive, Boston Scientifi c Corporation, Boston, Massachusetts, USA). Balóny mali priemer 35 alebo 40 mm. Na prvú dilatáciu sme vždy používali balón s priemerom 35 mm. U pacientov, ktorí po nedostatočnom efekte alebo zlyhaní predchádzajúcej PD podstúpili druhú alebo aj ďalšiu následnú PD, bol zvolený balónik rovnakej veľkosti alebo väčší (40 mm), v závislosti od rozhodnutia endoskopistu (kritériom pre voľbu balónika bol dosiahnutý tlak pri predošlej alebo predošlých PD a dosiahnutie plnej insuflácie s vyrovnaním bočných kontúr balónika pri predošlej alebo predošlých PD – v prípade dosiahnutia maximálneho tlaku a insuflácie pri predošlých PD bol pre ďalšiu PD zvolený najširší balónik s priemerom 4 cm). Balónik bol po vodiči pod fluoroskopickou kontrolou zavedený do oblasti ezofagogastrickej junkcie, pričom stred bol umiestnený na úrovni bránice. Následne bol nafúknutý na tlak 3–5 p. s. i. (asi 20,7–34,5 kPa), aby sa potvrdila jeho poloha pozorovaním zúženia pod fluoroskopiou. Tlak 6–8 p. s. i. (asi 41,4–55,2 kPa) sa použil na nafúknutie balónika po dobu 1–2 minút, kým nebolo pozorované úplné vyrovnanie balónika v jeho strednej časti. Pacienti boli po procedúre 6 hodín nalačno a následne im bola stanovená tekutá strava. Za účelom pozorovania boli po PD ponechaní v nemocnici cez noc. Nasledujúce ráno boli prepustení, ak neboli žiadne znaky komplikácií. Vyšetrenie pažeráka gastrografínom sa nevykonávalo systematicky, ale až pri podozrení na perforáciu. Chirurgická kardiomytómia bola indikovaná, keď príznaky pretrvávali (celkové Eckardtovo skóre > 3) a opakovaná pneumodilatácia bola neúčinná.

Klinické hodnotenie

Všetci pacienti boli hodnotení pred liečbou, 3 mesiace a 1 rok po PD a v čase recidívy príznakov. Účinnosť liečby sa hodnotila pomocou štruktúrovaného klinického skóre podľa Eckardta (tab. 1) [17]. Skóre 0 bolo pridelené úplne asymptomatickému pacientovi, maximálne skóre 12 ťažko postihnutému pacientovi. Pri každej návšteve bola pacientom navrhnutá opakovaná PD, keď celkové Eckardtovo skóre bolo > 3 alebo keď jedna z jeho položiek bola ≥ 2 (tab. 1). Pacientom bolo tiež povedané, aby nás počas daného intervalu kontaktovali v prípade symptomatickej recidívy. Pokiaľ ide o pacientov, u ktorých nedošlo k následnému sledovaniu, kontaktovali nás (alebo ich lekára), keď sa príznaky opakovali.

Ak na konci štúdie (apríl 2021) neboli k dispozícii žiadne údaje o následnom sledovaní, boli pacienti kontaktovaní telefonicky a boli požiadaní, aby prišli na návštevu. Tí, ktorí sa nedostavili, boli telefonicky požiadaní, aby odpovedali na štandardizované otázky, aby určili klinické skóre a vyhodnotili svoju spokojnosť s liečbou. U pacientov bola takisto zisťovaná prítomnosť príznakov refluxovej choroby pažeráka (GERD) a užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI).

Úspešnosť endoskopickej pneumatickej dilatácie bola defi novaná tak, že okrem PD nebola potrebná žiadna ďalšia liečba a celkové klinické Eckardtovo skóre muselo byť ≤ 3 (a zároveň každá jednotlivá položka < 2).

Stanovil sa celkový počet PD a časový interval medzi počiatočnou liečbou a recidívou symptómov nasledovanou opakovanou liečbou. Na identifi káciu faktorov schopných predpovedať zlyhanie endoskopickej dilatácie bola vykonaná retrospektívna analýza klinických parametrov (pohlavie, vek, trvanie príznakov pred dilatáciou a prítomné príznaky) a liečebných parametrov (veľkosť balónika a dilatačné komplikácie). Čas trvania/ doba sledovania (v mesiacoch) sa meral od dátumu prvej PD k dátumu poslednej návštevy kliniky alebo k dátumu dotazníkového prieskumu.

Štatistická analýza

Kontinuálne premenné sú prezentované ako priemer ± štandardná odchýlka, alebo medián (minimum–maximum) podľa distribúcie konkrétnej premennej. Kategorické premenné sú prezentované ako absolútne a relatívne početnosti. Testovanie štatistickej významnosti rozdielov medzi kontinuálnymi premennými bolo realizované Student t-testom alebo Mann-Whitney testom podľa distribúcie premennej. Testovanie rozdielov kategorických premenných bolo realizované Fisherovým testom. Rozdiely v zmene Eckardt skóre v priebehu sledovania boli testované Friedmanovým testom. Kaplan-Meierové krivky boli použité na vizualizáciu kumulatív neho úspechu/ zlyhania liečby počas sledovania.

Výsledky

Pacienti

V období január 2004 až december 2019 podstúpilo v našom centre za sebou pneumatickú dilatáciu 140 pacientov s achaláziou pažeráka. Predchádzajúca Hellerova kardiomyotómia bola vykonaná u 3 pacientov. U 6 pacientov bola na našom pracovisku už v minulosti (pred januárom 2004) vykonaná PD, pričom pozitívny efekt liečby pretrvával u týchto pacientov minimálne jeden rok. Základné charakteristiky skupiny pacientov sú uvedené v tab. 2.

Výsledky pneumatickej dilatácie

Zo 140 pacientov podstúpilo celkovo len jednu PD (1-PD) 107/ 140 (76,4 %), len dve PD (2-PD) podstúpilo 22/ 140 (15,7 %), celkovo len tri PD (3-PD) podstúpilo 8/ 140 (5,7 %) a celkovo 4 PD (4-PD) podstúpili 3/ 140 (2,1 %). Pri prvej dilatácii bol u všetkých 140 pacientov použitý balón s rozmerom 35 mm, pri druhej PD bol u 29/ 33 (87,9 %) pacientov použitý znovu 35-mm balón a u 4/ 33 (12,1 %) bol použitý širší 40-mm balón. Pri tretej dilatácii bol u 6/ 11 (54,54 %) použitý 35-mm balón a u 5/ 11 (45,5 %) bol použitý širší 40-mm balón. V skupine pacientov, ktorí podstúpili celkovo až 4 dilatácie, bol vždy použitý balón s priemerom 35 mm (graf 1).

Len jedna PD bola realizovaná u 107/ 140 pacientov (76,4 %), dve a viac PD boli uskutočnené u 33/ 140 pacientov (23,6 %). V tab. 3 sú uvedené klinické ukazovatele v súvislosti s jednou alebo viacerými PD uskutočnenými v našom súbore pacientov. Z nášho pozorovania vyplýva, že u pacientov s dvomi a viac PD bolo oproti skupine s jednou PD signifikantne dlhšie trvanie symptómov pred liečbou.

V tab. 4 sú názorne uvedené intervaly medzi jednotlivými PD. Ako je vidieť, medzi jednotlivými dilatáciami sa postupne zväčšoval časový odstup.

Hneď po prvej PD sme pozorovali významný pokles Eckardt skóre, ako je zjavné z tab. 5.

Medián sledovania pacientov od prvej dilatácie realizovanej na našom pracovisku bol 125 mesiacov (6–263 mesiacov). Liečba pneumatickou dilatáciou (vrátane opakovaných PD) mala celkovo pozitívny efekt u 130 zo 140 pacientov (92,9 %), u 2 pacientov došlo k periprocedurálnym komplikáciám (1,4 %) a u 8 pacientov nebol efekt dostatočný (5,7 %). Šiesti pacienti s nedostatočným efektom PD podstúpili chirurgickú kardiomyotómiu, jedna pacientka po dvoch PD s celkovým Eckardt skóre nad 3 nechcela podstúpiť už žiadnu navrhovanú liečbu. V tab. 6 je uvedený efekt liečby v súvislosti s klinickými parametrami pred liečbou. Vzhľadom k nízkemu počtu pacientov s nedostatočným efektom sme nepozorovali žiadny štatisticky významný rozdiel vo veku, pohlaví, Eckardt skóre alebo dĺžky trvania príznakov. Avšak pacienti s nedostatočným efektom PD boli numericky mladší (48,6 ± 14,7 rokov vs. 54,9 ± 16,1 rokov) a častejšie ženského pohlavia.

Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Na obr. 1 je uvedená Kaplan-Meierová krivka kumulatívneho podielu pacientov s dobrým efektom liečby v skupine pacientov liečených jednou PD oproti skupine, ktorá bola liečená dvomi a viac PD. Ako je viditeľné na obrázku, zlyhanie PD nastalo najčastejšie v prvých rokoch sledovania, a to aj napriek viacerým PD. Tento rozdiel bol štatisticky významný; p = 0,01.

Skoré a neskoré komplikácie pneumatickej dilatácie

K perforácii pažeráka došlo u dvoch zo 140 liečených pacientov (1,4 %). K obidvom perforáciám došlo pri prvej PD s použitím 35-mm balónika. Jeden pacient (72-ročný muž) bol operovaný s priaznivým výsledkom, druhý (83-ročný muž) opakovane odmietal operačné riešenie (okrem konzervatívnej a antibio tickej liečby mu bol zavedený aj samoexpandibilný kovový pažerákový stent) a zomrel pre nezvládnuteľnú mediastinitídu a sepsu 3 týždne po PD.

Pokiaľ ide o GERD (refl uxová choroba pažeráka), 17 pacienti po PD (12,1 %) si vyžadovali nepretržitú liečbu inhibítormi protónovej pumpy (PPI).

Počas obdobia sledovania sa u žiadneho z našich pacientov nezistila rakovina pažeráka.

Diskusia

Medzi súčasné intervencie pri achalázii patrí pneumatická dilatácia (PD), laparoskopická Hellerova myotómia (LHM), perorálna endoskopická myotómia (POEM) a injekcie botulotoxínu. PD a LHM predstavujú najbežnejšie intervencie, zatiaľ čo POEM je najnovšou inováciou v liečbe achalázie. LHM sa pôvodne považovala za najúspešnejšiu liečbu, ale nedávne štúdie ukázali, že PD sa blíži k miere úspešnosti LHM [11–13,18–21]. Štúdie sa však líšia metodikami a technikami PD, LHM, či POEM. Niektoré štúdie navyše neberú do úvahy, že mnoho pacientov podstupuje rôzne kombinácie viacerých postupov [22].

Aj keď je krátkodobý úspech PD všeobecne dobre zdokumentovaný a pohybuje sa od 50 do 93 % [4,9,10,16,19], trvanie odpovede na liečbu a dlhodobé výsledky nie sú dobre známe a je ťažšie ich predvídať, najmä pre aplikáciu variabilných techník a postupov. Všetky štúdie potvrdzujú, že úspešnosť PD v priebehu rokov klesá a iba 40–60 % zostane bez príznakov 10 rokov po jednej PD [5,7,10]. Lepšie dlhodobé výsledky boli zaznamenané po opakovaní dilatačnej liečby pri objavení sa rekurentných symptómov, čo je aj v klinickej praxi všeobecne akceptovaná stratégia a nepovažuje sa za zlyhanie endoskopickej dilatačnej liečby [23,24]. V európskej RCT (randomizovaná kontrolovaná štúdia) porovnávajúcej PD s LHM pre idiopatickú achaláziu, 96 % pacientov úspešne reagovalo na počiatočnú sériu PD [11]. Miera úspešnosti klesla z 90 % po 1 roku na 86 % po 2 rokoch a 82 % po 5 rokoch [11]. Približne jedna štvrtina až tretina dilatovaných pacientov si bude vyžadovať redilatáciu v nasledujúcich 4–5 rokoch [6,11]. Prehľad zhrňujúci štyri štúdie pacientov, ktorí mali dve alebo viac dilatácií, ukázal, že 92 %, 84 %, 78 % a 64 % pacientov bolo v remisii po 1, 2, 3 a 5 rokoch [25].

Pneumatická dilatácia je prvou líniou liečby achalázie v našom centre posledných približne 30 rokov. Aj na základe našej retrospektívnej analýzy je to efektívny postup s 10-ročnou kumulatívnou úspešnosťou 92,9 %.

Zlyhanie liečby sme pozorovali u 3 pacientov s 1 PD (37,5 %) oproti 5 pacientom s 2 a viac PD (62,5 %); p = 0,019. Zlyhanie PD nastalo najčastejšie v prvých rokoch sledovania, a to aj napriek viacerým PD. Tento rozdiel bol štatisticky významný; p = 0,01. Toto pozorovanie je v zhode s viacerými ďalšími štúdiami, v ktorých bolo potvrdené, že zlyhanie PD, resp. potreba druhej PD po prvej dilatácii (alebo v niektorých štúdiách po prvej sérii postupných PD) nastáva v skoršom období – do 1–2 rokov [4,26–28]. Preto aj mnohí autori odporúčajú v tomto včasnom období po prvej dilatácii realizovať pravidelné sledovanie v presne stanovených intervaloch za účelom včasného zistenia nedostatočného efektu dilatačnej liečby [27].

Niekoľko štúdií hodnotilo prediktory potreby opakovanej dilatácie počas sledovania u pacientov podstupujúcich remisiu po prvej PD [8,17,22,28–30]. Konzistentnejšie sa objavilo niekoľko premenných: mladší vek, mužské pohlavie, tlak LES > 10 mmHg po dilatácii, anamnéza bolesti na hrudníku, neúplná obliterácia balónika počas dilatácie, slabé pažerákové prepúšťanie kontrastnej látky pri röntgenovom vyšetrení po PD, achalázia III. typu podľa manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – high-resolution manometry). Dva najsilnejšie prediktory výsledku po PD sú postdilatačné charakteristiky LES a vek. Preto u tejto skupiny pacientov po nedostatočnom efekte úvodnej PD je potrebné včas zvážiť alternatívne terapeutické postupy (LHM alebo POEM) [29]. V našom súbore sme vzhľadom k nízkemu počtu pacientov s nedostatočným efektom nepozorovali žiadny štatisticky významný rozdiel vo veku, pohlaví, Eckardt skóre alebo dĺžky trvania príznakov. Avšak pacienti s nedostatočným efektom PD boli numericky mladší (48,6 ± 14,7 rokov vs. 54,9 ± 16,1 rokov) a častejšie ženského pohlavia.

Perforácia pažeráka pri použití Rigiflex balónika sa vyskytuje u približne 3 až 5 % pacientov vo väčšine sérií, aj keď rozsah sa pohybuje od 0 do 16 % [9,31]. Perforácie sa zvyčajne vyskytujú počas prvej dilatácie, bývajú malé a zvyčajne sa nachádzajú nad kardiou pozdĺž ľavej strany pažeráka, kde je anatomická slabá oblasť [32]. Ako najbezpečnejším prístupom sa javí postupná dilatácia začínajúca 30-mm dilatátorom, a v prípade potreby s progresiou na 35 mm a 40 mm [33]. Tento postup je v súčasnosti viacerými odbornými spoločnosťami odporúčaný [23,24]. Miera perforácie v našom súbore bola 1,4 % (u dvoch zo 140 liečených pacientov). To je v súlade s metaanalýzou 24 štúdií s PD, v ktorej bola preukázaná celková miera perforácie na úrovni 1,8 % [34].

Potrebné je však zvážiť riziko perforácie pažeráka väčším balónikom oproti účinnosti endoskopickej dilatácie. Niektoré štúdie ukázali, že dilatácia väčším balónikom (35 mm oproti 30 mm) nezvyšovala pravdepodobnosť perforácie [18,35]. Aj na základe našich skúseností, nízka miera perforácie pri súčasne dosiahnutej vysokej efektivite môže svedčiť pre výhodu a aplikovateľnosť postupu s použitím balónika o priemere 35 mm už pri prvej dilatácii. Na druhej strane, v známej európskej štúdii (European Achalasia Trial) bol pri prvých dilatáciách použitý balón s priemerom 35 mm. Avšak z pôvodných 13 pacientov bola miera perforácie 31 %, čo viedlo investigátorov k zmene protokolu tak, aby sa dilatácie začínali pomocou 30-mm dilatátora, pričom následne u všetkých pacientov bola s odstupom 1–3 týždňov vykonaná druhá PD so širším 35-mm balónom [11].

GERD sa môže vyskytnúť po PD u 15 až 35 % pacientov a pri recidíve dysfágie by mala byť vylúčená distálna peptická striktúra pažeráka ako komplikácia GERD [36]. U pacientov s GERD po PD je indikovaná liečba s PPI. V našom súbore celkovo 17 pacientov po PD (12,1 %) vyžadovalo nepretržitú liečbu PPI.

Naša práca má viacero nedostatkov. Najväčší vyplýva z retrospektívneho dizajnu a jej obmedzenia na pacientov sledovaných v jednom centre. Ďalším obmedzením je absencia systematického sledovania objektívnych parametrov po liečbe (ako napr. endoskopické, rádiodia gnostické a manometrické hodnotenie). Medzi silné stránky štúdie patrí relatívne veľká skupina pacientov, jednotná liečba a dlhodobé sledovanie subjektívnych symptómov v jednotnej štruktúrovanej forme.

Od zavedenia HRM sa významne vyvinula klasifi kácia achalázie. Boli popísané jej rôzne podtypy, ktoré môžu byť užitočné pri predpovedaní odpovede na použitý typ liečby. Preto realizácia HRM variapred a po liečbe môže významne prispieť k hodnoteniu výsledkov, a pomôcť tak následnej stratifi kácii pacientov pre najvhodnejšiu formu terapie achalázie [23].

Záver

Aj keď sa čoraz viac uplatňuje konkurenčná liečba, ako je LHM s čiastočnou fundoplikáciou a POEM, PD môže byť stále obľúbenou voľbou prvej línie liečby medzi vybranými pacientmi kvôli ľahko realizovateľnému výkonu a potvrdenému bezpečnostnému profi lu v skúsených rukách. Aj na základe našich dlhoročných skúseností je možné povedať, že PD predstavuje stále účinnú formu liečby achalázie s minimálnou morbiditou a mortalitou. Táto liečba poskytuje vynikajúce krátkodobé a dlhodobé výsledky.

ORCID autorov

E. Veseliny ORCID 0000-0001-8256-7470,

M. Janičko ORCID 0000-0002-3329-3968,

P. Jarčuška ORCID 0000-0001-6169-9984.

Doručené/ Submitted: 10. 4. 2022

Prijaté/ Accepted: 3. 5. 2022

MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

II. interná klinika

LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Rastislavova 43

041 90 Košice

veseliny@yahoo.com