Doporučené postupy chirurgické léčby pa­cientů s idiopatickými střevními záněty –  3. část: ulcerózní kolitida, indikace k operaci

Overview

Ulcerózní kolitida je primárně léčena konzervativně. Chirurgická léčba spočívá v odstranění tlustého střeva s uchováním střevní kontinuity nebo bez něj. Třetí část doporučených postupů chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty se zabývá indikacemi k akutní a elektivní operaci. Doporučení byla zpracována Pracovní skupinou pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekcí IBD chirurgie při České chirurgické společnosti.

Klíčová slova:
ulcerózní kolitida –  doporučený postup –  indikace – chirurgická léčba

Úvod

Ulcerózní kolitida (UC) je primárně léčena konzervativně. Chirurgická léčba spočívá v odstranění tlustého střeva s uchováním střevní kontinuity, nebo bez něj.

S rozšířením nových možností konzervativní léčby se frekvence operačního řešení pravděpodobně mírně snižuje [1]. Po 10 letech trvání choroby je operováno 10– 20 % nemocných. Chirurgická léčba je častější u nemocných s rozsáhlejším postižením tlustého střeva a s atakami akutní těžké kolitidy (ATK).

Pooperační mortalita po elektivních operacích je pod 1 %, po akutních výkonech je signifikantně vyšší, pohybuje se kolem 5 % [2]. Celkové přežití nemocných s pokročilou formou UC (nutnost hospitalizace v době diagnózy, opakovaná léčba kortikoidy, podání imunosupresiv) je po elektivní operaci vyšší než při pokračování konzervativní léčby, a to zejména u pacientů 50letých a starších [3]. Správná indikace k operaci, její dobré načasování a volba výkonu jsou pro nemocné s UC zcela zásadní. Proto členové Pracovní skupiny pro IBD při České gastroenterologické společnosti a Sekce IBD chirurgie při České chirurgické společnosti zpracovali dostupnou literaturu a vytvořili doporučené postupy chirurgické léčby UC, které navazují na 1. část: předoperační příprava [4] a 2. část: Crohnova nemoc [5]. K hodnocení zpracované literatury a doporučení pro praxi byla použita klasifikace dle Oxfordského centra pro EBM (evidence-based medicine) z roku 2009 [6]. Tam, kde nebylo možné dostatečné důkazy získat, byla použita Delphi metoda [7], při které experti (členové Pracovní skupiny pro IBD a přizvaní chirurgové, členové IBD sekce) hlasovali, a do doporučení byl použit výsledek při souhlasu 80 % a více účastníků. Doporučené postupy vycházejí z konsenzu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) [8– 10]. V této části jsou zpracovány indikace k operaci.

1. Akutní indikace k operaci

1.1 ATK a toxické megakolon

ATK postihuje 12– 25 % nemocných s UC, ve 30 % je prvním projevem onemocnění [9,10]. Je definována jako střevní zánět, který se projevuje více než šesti krvavými průjmy za den a alespoň jedním z příznaků systémového zánětu (toxicity) (tab. 1) [11,12]. Tato kritéria sice vychází z originálního popisu z roku 1955 [11], jsou ale používána i v současných Evropských doporučených postupech [8– 10]. Klinické zhoršení odpovídající zánětu prostupujícímu střevní stěnou bylo dříve označováno jako fulminantní či toxická kolitida. Toxické megakolon je extrémní a život ohrožující progrese ATK, k níž dochází asi u 5 % hospitalizovaných nemocných [13]. Rozšíření tračníku je způsobeno poškozením myenterických plexů a relaxačním efektem zánětlivých mediátorů při penetraci zánětu stěnou střevní se vznikem paralytického ileu tlustého střeva [13]. Toxické megakolon je charakterizováno dilatací příčného tračníku nad 6 cm v příčném rozměru na nativním snímku břicha a alespoň jedním z následujících kritérií: teplota nad 38,6 °C, ≥ 120 pulzů/ min, leukocytóza ≥ 10,5 × 10⁹/ l, anémie; a jedním z následujících projevů: dehydratace, mentální změny, iontová dybalance a hypotenze [14]. Dalšími klinickými příznaky jsou distenze břišní dutiny, bolest břicha a snížení střevní motility až zástava střevní pasáže.

Nemocní s ATK vyžadují hospitalizaci a dle stavu intenzivní péči a sledování zkušeným gastroenterologem a specializovaným kolorektálním chirurgem [9].

Ke stanovení diagnózy a průběhu onemocnění je nezbytný vstupní nativní snímek břicha, při kterém se hodnotí nejen dilatace tračníku, ale i tenkého střeva a žaludku, jež se považují za rizikové faktory rozvoje toxického megakolon a následného orgánového selhání. V práci zabývající se rentgenovými nálezy bylo hodnoceno 45 pacientů s ATK, 53 % mělo dilataci tenkého střeva, u 29 % z nich se rozvinulo toxické megakolon s orgánovým selháním. U nemocných bez dilatace tenkého střeva k těmto komplikacím nedošlo [15]. CT vyšetření má význam pro dia­gnostiku u pacientů bez známé UC, může určit rozsah postižení tračníku, případně odhalí klinicky diskrétní komplikaci, např. krytou perforaci. Nezbytné je při podezření na perforační příhodu [16].

Běžné biochemické vyšetření je součástí základního vyšetření. Ke stanovení závažnosti je nutný krevní obraz, mineralogram, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, jaterní testy, CRP, event. prokalcitonin. Sérové hladiny CRP nad 35 mg/ l a prokalcitoninu nad 0,55 ng/ l jsou u ATK v korelaci s endoskopickým nálezem [17]. Mikrobiologické vyšetření stolice a stanovení toxinu Clostridium difficile má význam diferenciálně diagnostický a terapeutický. Pacienti s konkomitantní klostridiovou infekcí mají 4× vyšší mortalitu, jsou hospitalizováni déle a 7× častěji dospějí ke kolektomii než nemocní bez této infekce [18].

Flexibilní sigmoideoskopie bez insuflace vzduchu nebo s použitím oxidu uhličitého je vhodným postupem, protože umožňuje potvrdit diagnózu a vyloučit kolitidu jiné etiologie (cytomegalovirus, kvasinky, jiné infekční kolitidy). Již na začátku hospitalizace je třeba provést testy, které jsou nezbytné před nasazením imunosupresivní a biologické léčby, aby se další terapie neodkládala (Quantiferron, virové testy, RTG plic, cholesterolemie, magnezemie).

Doporučení: Pacienti s více než šesti průjmovitými stolicemi/ den s příměsí krve a jedním z příznaků: tělesná teplota > 37,8 °C, tachykardie > 90/ min, hemoglobin < 105 g/ l, sedimentace erytrocytů >30 m m/ hod (CRP >30 mg/ l), mají ATK a musí být hospitalizováni a intenzivně léčeni (EBM 5) (tab. 1). Toxické megakolon je charakterizováno dilatací příčného tračníku na 6 cm v příčném rozměru na nativním snímku břicha a alespoň jedním z následujících kritérií: teplota nad 38,6 °C, ≥ 120 pulzů/ min, leukocytóza ≥ 10,5 ×10⁹/ l, anémie; a jedním z následujících projevů: dehydratace, mentální změny, iontová dysbalance a hypotenze (EBM 3b).

Doporučená vyšetření jsou shrnuta v tab. 2.

Léčba ATK spočívá v podpůrné léčbě, konzervativní medikamentózní léčbě a při jejím selhání ve včasné chirurgické intervenci [19,9].

1.1.1 Podpůrná léčba

1. Nezbytná je korekce vnitřního prostředí a hydratace nemocných. Hypokalemie a hypomagnezemie přispívají k dilataci tračníku.
2. Nutriční podpora je preferována perorální či enterální cestou, pokud je tolerována, protože nebyl prokázán žádný příznivý efekt střevního klidu [20]. Parenterální výživa se používá jako doplňková či totální při netoleranci enterálního příjmu.
3. Korekce anémie dle krevního obrazu.
4. Profylaxe tromboembolické nemoci je důrazně doporučována u všech hospitalizovaných, protože jsou ve zvýšeném riziku jejího vzniku i v riziku fatálních následků [21,22].
5. Pro význam rutinního užití antibiotik neexistují vědecké důkazy. Za racionální se považuje antibiotická léčba infekční či hrozící chirurgické komplikace. Dostupné jsou však jen tři malé studie.
6. Je třeba se vyvarovat použití opiátů a dalších léků ovlivňujících střevní motilitu.
7. Opakovaná klinická hodnocení gastroenterologem a kolorektálním chirurgem jsou nutná, i když je nemocný v péči intenzivisty.

Doporučení: U nemocných s ATK je třeba dostatečná hydratace, úprava vnitřního prostředí, nutriční podpora, korekce anémie, profylaxe tromboembolické nemoci, při hrozící chirurgické komplikaci antibiotická léčba, opakované (den ní) hodnocení stavu gastroenterologem a specializovaným chirurgem. Pacienti s orgánovým selháním vyžadují orgánovou podporu (EBM 4).

1.1.2 Konzervativní léčba

První volba

První volbou u ATK je léčba kortikosteroidy. Doporučovaná dávka je 60 mg metylprednisolonu denně nebo 3–4× denně 100 mg hydrokortizonu, další zvýšení dávky nepřináší efekt [9,23].

Dle metaanalýzy studií zahrnující 1 991 pacientů léčených kortikoidy byla pro neúčinnost provedena kolektomie v 26– 28 %, častěji u nemocných s větším rozsahem kolitidy, vyšší frekvencí stolic, tachykardií, vyšší teplotou, hladinou CRP a s progredujícím radiologickým nálezem [23]. Léčba kortikoidy by neměla být zbytečně protrahovaná, a proto musí být její efekt každý den znovu zvážen. Při neúčinnosti intravenózních kortikoidů po 3– 5denním podání je dalším postupem buď léčba chirurgická, nebo tzv. záchranná konzervativní terapie. Dle retrospektivní analýzy 80 nemocných s ATK předoperačně léčených steroidy byla významně vyšší frekvence pooperačních komplikací u pacientů, kteří byli léčeni konzervativně déle, oproti nemocným indikovaným k operaci po kratším podávání kortikosteroidů (medián 8 vs. 5 dnů) [24]. Z prospektivního sledování 49 nemocných s ATK vyplynulo, že kompletní odpověď na kortikoidy během prvních 3– 5 dnů vedla pouze k 5% nutnosti kolektomie v mediánu 9 měsíců, ale u pacientů rezistentních k léčbě nebo s neúplnou odpovědí byla nutná kolektomie v 85 % [25]. Z této práce vycházejí Travisova kritéria (Oxfordské skóre) predikce nutnosti kolektomie třetí den léčby kortikoidy (tab. 3). Nezávislé rizikové faktory selhání konzervativní léčby (definovaného jako nutnost kolek­tomie do 60 dnů) byly indentifikovány ve studii z Edinburghu multivariantní analýzou – průměrná frekvence stolic během prvních tří dnů, dilatace tračníku a hypoalbuminemie první den. Z nich byl sestaven skórovací systém hodnotící riziko selhání konzervativní léčby během prvních tří dnů (tab. 4) [26].

Záchranná léčba

1. Cyklosporin byl používán jako první v léčbě ATK refrakterní ke kortikoidům. Jeho efektivita byla ověřena ve dvou malých placebem kontrolovaných studiích [27]. Dávka 2 mg/ kg/ den je stejně efektivní jako dávka 4 mg// kg/ den a je spojena s nižší toxicitou [28]. Nevýhodou záchranné léčby cyklosporinem je relativně vysoká frekvence pozdních kolektomií [9]. Dalším lékem stejné skupiny je takrolimus, ten však není v našich podmínkách k dispozici.
2. Infliximab byl účinný v léčbě ATK refrakterní ke kortikoidům. Největší placebem kontrolovaná studie zahrnovala 44 nemocných. Pacienti léčení infliximabem podstoupili méně často kolektomii do 90 dnů, ale tři měsíce po zařazení nebyl rozdíl v klinické a endoskopické remisi oproti placebu. Nižší účinnost byla u těžší kolitidy [29].

V posledních letech se ukazuje, že efektivita infliximabu je ovlivněna farmakokinetickými vlastnostmi. U ATK může snížit účinnost hypoalbuminemie [30,31] a ztráty stolicí [32], proto cílené dávkování a vyšší dávka jsou účinnější. Akcelerované podání infliximabu, indukce třemi dávkami během 24 dnů (15 nemocných), vedla k signifikantně nižší frekvenci kolektomie (6,7 vs. 40 %) než u standardně zahájené léčby (0– 2– 6 týdnů) u 35 nemocných [31]. Bezpečnost a dlouhodobý význam zvyšování dávky a zkracování intervalu bude však třeba ještě ověřit.

Účinnost záchranné léčby ATK po selhání terapie kortikoidy porovnávala evropská multicentrická randomizovaná prospektivní studie CYSIF, která neprokázala významný rozdíl mezi podáním cyklosporinu a infliximabu ve standardním dávkování [33,34]. K selhání léčby do tří měsíců došlo u 60 %, resp. 57 % pacientů, srovnatelný byl i výskyt závažných nežádoucích účinků (16 vs. 25 %). Kolektomii podstoupilo 17 % nemocných léčených cyklosporinem a 21 % pacientů léčených infliximabem. V průběhu pěti let se kolektomii vyhnulo 61 % pacientů léčených cyklosporinem a 65 % léčených infliximabem. Dlouhodobou efektivitu léčby cyklosporinem či infliximabem u nemocných s UC se selháním kortikoterapie a bez nutnosti akutní operace bude porovnávat i britská multicentrická studie CONSTRUCT, jejíž výsledky dosud nebyly publikovány [35].

Sekvenční léčba (druhá řada záchranné léčby)

U nemocných s ATK, u nichž po selhání kortikoterapie byla nasazena záchranná léčba, která byla neúčinná, se dosud běžně nedoporučuje pokračování v konzervativní léčbě v obavě ze závažných nežádoucích účinků konzervativní léčby a z vysoké frekvence komplikací po odkládané kolektomii [8– 10]. Recentně publikovaný systematický přehled 10 studií různé kvality se zabýval 314 nemocnými s ATK, u kterých selhala záchranná léčba infliximabem, cyklosporinem či takrolimem a v léčbě se pokračovalo druhou řadou záchranné léčby, jiným z výše uvedených tří léčiv (sekvenční léčba). Ke změně léčby došlo nejdéle do tří měsíců od první záchranné terapie. Celkem u 62,5 % (95% CI 57,0– 67,8) došlo ke krátkodobé odpovědi a u 38,9 % (95% CI 33,5– 44,3) k remisi. Kolektomii podstoupilo 28,3 % nemocných (95% CI 21,7– 34,5) do tří měsíců a 42,3 % (95% CI 36,0– 48,6) do 12 měsíců. Nežádoucími účinky trpělo 23,0 % nemocných (95% CI 17,7– 28,3) a mortalita byla 1 % (95% CI 0– 2,1) [36]. K ověření vhodnosti sekvenčního postupu bude třeba více dat, nicméně tato možnost by mohla být zvažována u parciálních respondérů na první řadu záchranné léčby, u kterých je subakutní operace nevhodná.

Doporučení: První léčebnou volbou u ATK jsou i.v. podávané kortikosteroidy. Doporučena je aplikace 60 mg metylprednisolonu den ně či 100 mg hydrokortizonu 3– 4× den ně, další zvýšení dávky nepřináší efekt (EBM 2a). Efekt léčby je nutné zhodnotit po třech dnech od jejího zahájení (EBM 2b), podávání maximální dávky kortikoidů nemá přesáhnout 7–10 dnů (EBM 2a). Při neefektivitě nebo zhoršení je třeba zvážit akutní operaci nebo záchran nou léčbu cyklosporinem či infliximabem, která je efektivní (EBM 1b). Její účin nost by měla být hodnocena 4.– 7. den (EBM 3b). Záchranná léčba druhé řady (sekvenční léčba) není u ATK považována za bezpečnou. Mohla by být zvážena u pacientů, kteří částečně odpověděli na první linii záchran né léčby (EBM 3a).

1.1.3 Chirurgická léčba

Nejčastější indikací k operaci ATK je selhání či nedostatečná účinnost konzervativní léčby. Na správném zhodnocení účinnosti léčby a načasování operace závisí morbidita a mortalita nemocných. V systematickém přehledu studií z roku 2009, který analyzoval výsledky chirurgické léčby ATK v 29 retrospektivních studiích publikovaných v letech 1975– 2007, bylo zahrnuto 1 257 akutně operovaných nemocných. Z práce vyplynulo, že došlo ke snížení počtu indikací k operaci pro toxické megakolon (71 % v letech 1975– 1984 vs. 22 % v období 1995– 2005) a naopak k vyššímu počtu indikací z důvodu selhání konzervativní léčby (16,5 % v letech 1975– 1984 vs. 58,1 % v letech 1995– 2007). Pooperační mortalita klesla z 10 na 1,8 %, i když morbidita zůstává i v posledních 30 letech vysoká (40 %). Dominují infekční a tromboembolické komplikace, ve studiích však není použita jednotná klasifikace [37]. Populačně zaměřené studie ukazují vyšší mortalitu. Z nové metaanalýzy publikací z let 1990– 2015 zahrnující 67 000 pacientů vyplynul významný rozdíl v mortalitě mezi pacienty operovanými elektivně (0,7 %; 95% CI 0,6– 0,9) a akutně (5,3 %; 95% CI 3,8– 7,4) [38]. V dánské populační studii byla mortalita po akutní operaci 5,2 % a byla signifikantně nižší na pracovištích s vysokým objemem operovaných pacientů (rozdíl v mortalitě 3,1 %; 95% CI 1,6– 4,6) [39]. Ve skotské populační studii zaznamenali autoři mortalitu po akutní operaci dokonce 13,6 % [40]. V americké práci analyzující 7 108 pa­cientů hospitalizovaných pro UC dosahuje mortalita po akutní operaci 5,4 %. Morbidita a mortalita po elektivních operacích je významně nižší opět na pracovištích s vysokým objemem pacientů (> 12 kolektomií/ rok) [41]. Nižší mortality se dosahuje v nemocnicích s vysokým počtem všech hospitalizací IBD nemocných (> 150/ rok) [42]. Mortalitu a morbiditu negativně ovlivňuje délka pobytu v nemocnici před kolektomií, tedy pozdní indikace k operaci. V již uvedené americké studii měli významně vyšší riziko úmrtí nemocní, kteří byli operováni až po šesti dnech (OR 2,12; 95% CI 1,13– 3,97) [41]. Podobně bylo prokázáno vyšší riziko komplikací u protrahované léčby kortikoidy (8 vs. 5 dnů) [24]. Komplikovaněji stonají nemocní ve vyšším věku a s rozsáhlejším střevním postižením [38,39].

Při zvažování pokračování konzervativní léčby je třeba pomýšlet nejen na zvýšenou pooperační morbiditu po jejím protrahovaném podání, ale též na rizika závažných nežádoucích účinků, která ji doprovázejí [43– 46]. Je-li zhodnocena neúčinnost záchranné léčby včas, není následná operace pravděpodobně zatížena vyšší frekvencí komplikací než po časnější operaci již po selhání kortikoterapie. Toto potvrzuje australská studie, dle které bylo léčeno pro steroidy rezistentní ATK 116 nemocných v letech 1996– 2012. Kortikorezistence byla hodnocena po pěti dnech aplikace. Celkem 19 (18 %) nemocných bylo indikováno ihned k operaci, 89 (82 %) k záchranné léčbě (cyklosporin, infliximab), jejíž selhání bylo hodnoceno po sedmi dnech, a 30 (34 %) nemocných bylo následně operováno v mediánu 12denní celkové hospitalizace. Frekvence pooperačních komplikací se v obou skupinách významně nelišila, z celé skupiny zemřel pouze jeden pacient(0,6 %) [46].

I když další řada záchranné terapie (sekvenční léčba) není doporučována, recentní zkušenosti ukazují, že je možné pokračovat v konzervativní léčbě u nemocných, kteří odpověděli částečně. U nich by tak mohla být provedena méně zatěžující elektivní operace po řádné přípravě.

ATK se systémovými příznaky toxicity –  sepse a toxické megakolon –  vyžadují intenzivní sledování a hodnocení stavu kolorektálním chirurgem. U toxického megakolon hrozí perforace tračníku v 16– 36 %, při které byla udávána ve starších studiích mortalita 27– 57 % [19]. V novějších retrospektivních souborech nemocných je mortalita mnohem nižší a blíží se 0 %, což svědčí o časnější indikaci k operaci a dokonalejší intenzivní péči. V práci z roku 2009 bylo identifikováno 14 (15,7 %) nemocných s peroperačním nálezem perforace ze souboru 89 případů s ATK, z nichž nikdo nezemřel, nicméně perforace byla prediktorem pooperačních komplikací [47]. Ve francouzské retrospektivní studii bylo s perforací operováno jen 6 (3,6 %) ze 164 s ATK, morbidita po urgentní operaci byla 37 % a mortalita 0,6 % [48]. U nemocných s imunospresivní léčbou je třeba počítat s tím, že příznaky perforace mohou být nevýrazné a významný počet perforačních příhod se objeví až peroperačně [47]. Intenzivní léčba (JIP, ARO) a včasná operace je indikována u pacientů, u kterých systémová toxicita vede k orgánovému a multiorgánovému selhání. V italském retrospektivním souboru 180 nemocných s ATK dospělo 6,1 % k multiorgánovému selhání. Ze souboru zemřelo 12 nemocných, 75 % z nich na multiorgánové selhání. Autoři předpokládají, že promptní intenzivní péče a emergentní operace sníží tuto mortalitu, protože podání kortikoidů a záchranné léčby je v tomto stavu kontraindikováno [49].

1.1.4 Operační výkon

V posledních desetiletích je preferována subtotální kolektomie s terminální ileostomií oproti dříve uváděné proktokolektomii s ileostomií [50]. Proktokolektomie je delší a náročnější operace vyžadující disekci v malé pánvi s rizikem krvácení, poranění pelvických nervových pletení, s vyšší frekvencí adhezí a pooperačního ileu [16,50,51]. Následná rekonstrukční operace (ileální pouch) je po operaci v malé pánvi komplikovaná, nebo dokonce nemožná. Dalším důvodem k ponechání rekta u ATK je potvrzení diagnózy z definitivního histologického vyšetření preparátu, která se může od UC až v polovině případů lišit [48]. Pro akutní indikaci k operaci u UC je tedy nejvhodnější operací subtotální kolektomie s terminální ileostomií, což je při zkušenosti rychlá operace s malým rizikem peroperační perforace a s možností správné chirurgické taktiky v další době.

1.2 Masivní krvácení

I když příměs krve ve stolici je u UC charakteristickým znakem, k masivnímu krvácení dochází zřídka (v 0– 6 %) [50]. Přesto 10 % urgentních kolektomií u nemocných s UC je z této indikace [52]. K život ohrožujícímu krvácení u UC dochází výhradně u extenzivního postižení tračníku –  u pankolitidy, častěji u ATK a mladších pacientů, kteří častěji trpí extenzivním zánětem [51]. Chirurgická léčba spočívá v urgentní subtotální kolektomii s terminální ileostomií. Endoskopické ošetření krvácení není u pankolitidy vhodné stejně jako radiologická embolizace [50– 53]. Komplikací po subtotální kolektomii je ve 12 % krvácení z rekta, které je možné řešit lokální léčbou nebo se doporučuje tamponáda s adrenalinem [50] a odložená proktektomie.

1.3 Perforace tračníku

K perforaci dochází asi u 2 % nemocných s UC, obvykle v souvislosti s ATK [50]. Steroidy a imunosupresiva mohou zastřít dramatické příznaky peritonitidy. Malá nepoznaná perforace byla ve starších souborech příčinou úmrtí nemocných [54]. U nemocných s UC je častější perforace po diagnostické či terapeutické koloskopii než u jiných nemocných. Rizikovými faktory jsou těžký aktivní zánět, kortikoterapie, vyšší věk, ženské pohlaví, komorbidity a provedení dilatace striktury [55]. Terapií je opět urgentní subtotální kolektomie s ileostomií.

Doporučení: Akutní operace pro ATK je zatížena významně vyšší mortalitou (2–14 %) a morbiditou (30– 40 %) v porovnání s elektivní operací (EBM 2a).

Morbiditu i mortalitu snižuje včasná indikace k operaci a ošetřování nemocných v nemocnicích s vysokou frekvencí hospitalizovaných a operovaných pro IBD (EBM 3a).

Při neúčinnosti primární léčby kortikoidy je indikována záchranná léčba či operace (EBM 3a).

Záchranná léčba (infliximab, cyklosporin) by měla následovat nejpozději po 7–10 dnech intravenózní kortikoterapie (EBM 2a). Při neúčinnosti záchranné léčby (nejpozději po sedmi dnech) je indikována akutní operace (EBM 3a). Operace je indikována vždy při progresi ATK (EBM 4).

Při toxickém megakolon je urgentní operace indikována kdykoli, avšak nejpozději do 48–72 hod od vzniku této komplikace, nedojde-li ke zlepšení (EBM 3b). Perforace střeva či podezření na ni, masivní krvácení z tlustého střeva a orgánové selhání jsou absolutní indikací k urgentní operaci (EBM 3b).

Optimální operací je subtotální kolektomie a terminální ileostomie (EBM 4). 

2 Elektivní indikace k operaci

2.1 Chronická refrakterní UC

Cílem konzervativní i chirurgické léčby je dobrá kvalita života nemocných s UC. Indikací k chirurgické intervenci je rezistence ke správně vedené konzervativní léčbě, její nesnášenlivost nebo nežádoucí účinky [56]. Zvážení indikace k elektivní operaci by mělo vyplývat z konsenzu mezi pacientem, gastroenterologem a chirurgem.

Vhodnými kandidáty elektivní operace jsou pacienti po částečně nebo dočasně úspěšné záchranné léčbě ATK, u nichž lze očekávat opakování ATK či není reálná možnost konzervativního udržení remise. Operace by měla být zvažována u nemocných s prokazatelnou kortikodependencí (> 20 % pacientů) [10– 12,57]. Racionální posouzení chirurgického výkonu vyžadují nemocní, kteří na konzervativní léčbu odpovídají jen částečně a z operace mohou dlouhodobě profitovat [58]. Indikací mohou být některé mimostřevní projevy, pokud nereagují na léčbu medikamentózní (episkleritida, nodózní erytém a enteropatická artritida I. stupně) [56,59,60]. Specifickou indikací pro dětské pacienty je růstová retardace přes komplexní konzervativní léčbu [61].

Doporučení: Pro chronickou refrakterní kolitidu jsou k operaci elektivně indikováni nemocní, u kterých není dosaženo dostatečné kontroly aktivity onemocnění konzervativní léčbou, nemocní, kteří konzervativní léčbu nesnáší, a ti, u nichž není možné vysadit kortikoidy (EBM 3a).

2.2 Kolorektální karcinom a dysplazie

Kolorektální karcinom (KRK) se vyskytuje u pacientů s UC častěji než u běžné populace. Kumulativní riziko vzniku KRK narůstá s délkou onemocnění; je 2% po 10 letech, 8% po 20 letech a 18% po 30 letech trvání choroby [62], i když v populačních studiích je zaznamenána nižší incidence (0,06– 0,2 %/ rok) [63,64], KRK se vyskytuje u pacientů s IBD o 10– 15 let dříve než v běžné populaci. V metaanalýze studií byl zaznamenán průměrný věk nemocných s KRK a IBD 43,2 let [62], v populační studii 50,9 let oproti 62,2 let v běžné populaci [63]. V době diagnózy jsou častější pokročilá stadia KRK s horším pětiletým přežitím [65– 67]. Rizikovými faktory pro vznik KRK u UC jsou extenzivní kolitida, primární sklerotizující cholangitida (PSC), délka trvání nemoci, UC od mladého věku, rodinná anamnéza KRK a nález dysplazie při endoskopii [63,66– 70]. Kolektomie je účinnou prevencí vzniku KRK [69]. Stenóza tračníku je podezřelá z přítomnosti KRK. V souboru 70 nemocných se stenózou byl prokázán karcinom ve 24 %, který byl v 76 % pokročilý [71]. Negativní biopsie nevylučuje přítomnost karcinomu pro zjizvený zánětlivý terén a plazivý růst karcinomu [72]. Stenóza tračníku je indikací ke kolektomii.

Dysplazie (neinvazivní intraepiteliální neoplazie) je významným markerem rizika vzniku KRK u UC. Dysplazie se klasifikuje jako neurčitá, low-grade (LGD) a high-grade dysplazie (HGD) [70,73). V případě nálezu HGD a dysplastické ploché léze je pravděpodobnost vzniku KRK 42– 67 % [64]. Při nálezu LGD je riziko KRK nižší, přesto dle metaanalýzy z roku 2007 je 9× vyšší než bez dyplazie [74]. V britské studii bylo prokázáno, že riziko vzniku HGD a KRK je zvýšené u pacientů s nálezem LGD v nepolypoidní i endoskopicky neviditelné lézi, u nemocných s předchozí diagnózou neurčité dysplazie a s z dyplastickou lézí větší než 1 cm (6– 8× oproti pacientům bez dysplazie), při diagnóze HGD pak stoupá na více než 30násobek [75]. Některé prospektivní studie trend k progresi plochých lézí s LGD neprokázaly [76,77].

Pokud lze lézi odstranit endoskopicky (technikou polypektomie, slizniční resekce či submukozní disekce) a bioptické vyšetření vzorků odebraných v bezprostředním okolí vyloučí dysplastické změny, je zpravidla možné další endoskopické sledování. Záchyt dysplazie zvyšuje využití endoskopu s vysokým rozlišením a zejména provedení chromodiagnostiky pomocí indigokarmínu nebo metylenové modři [70,73,78].

2.2.1 Indikace k operaci

Pokud nelze dysplastickou lézi kompletně odstranit nebo v případě nálezu dysplazie v okolí odstraněné léze, je indikována preventivní kolektomie. V současné době není jednoznačná shoda na dalším postupu u nemocných s nálezem LGD v makroskopicky intaktní sliznici (endoskopicky neviditelná LGD); variantou chirurgického řešení je endoskopické sledování s odběrem mnohočetných biopsií v odstupu tří měsíců od prvního záchytu dysplazie [69].

Nemocní s KRK a multifokálními dysplaziemi jsou absolutně indikování k operaci, která by měla být provedena podle onkochirurgických zásad, tedy s lymfadenektomií [8,73]. Pro riziko synchronních dysplazií či karcinomu je doporučeným výkonem proktokolektomie, obvykle s J-pouchem, a v případě karcinomu rekta abdominoperineální amputace rekta [79]. Limitovaná resekce tračníku je u pacientů s dysplaziemi nebo KRK vzniklými na podkladě UC kontraindikována vzhledem k vysokému riziku synchronního i metachron­ního karcinomu [80,81].

Mukosektomie a ručně šitá anastomóza pouch-anální není výhodnější z onkologického hlediska, což vyplývá z metaanalýzy 21 studií zahrnující 4 183 pacientů s ileopouch-anální anastomózou (IPAA). U pacientů po staplerové IPAA byl prokázán pouze trend k vyššímu výskytu dysplazií v oblasti tranzitorní zóny [82]. Skupinou pacientů, u kterých je mukosektomie doporučována, jsou nemocní s HGD nebo karcinomem dolní třetiny rekta.

V selektovaných případech, jako jsou polymorbidní nemocní, nemocní s metastatickým postižením nebo ženy plánující graviditu, může být indikována subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou. Podmínkou je lokalizace HGD nebo KRK proximálně od rekta a relativně zdravé rektum nevyžadující intenzivní imunosupresivní léčbu [8,73]. V rektu je však zvýšené riziko vzniku KRK –  8,7 % do 25 let trvání nemoci vs. 1,8 % po proktektomii a ileálním pouchi [83].

Pokud dojde k náhodnému nálezu KRK nebo HGD v preparátu po subtotální kolektomii prováděné v rámci trojdobého výkonu, je nutné vzhledem k vysokému riziku synchronní neoplazie provést proktektomii ať již s IPAA nebo terminální ileostomií do tří měsíců od původní operace. U nemocných s UC a KRK je indikována adjuvantní a neoadjuvantní onkologická léčba stejně jako u nemocných bez UC. Nemocní s pouchem indikovaní k radiaci pro karcinom rekta mají horší funkční výsledky a častěji u nich dojde k selhání pouche (16 vs. 7 %) [84]. Těžké průjmy mohou zhoršit toleranci chemoterapie [84,85].

Doporučení: Pacienti s UC mají vyšší riziko vzniku KRK (EBM 1). Pacienti s UC s nálezem HGD nebo KRK jsou indikováni k proktokolektomii s lymfadenektomií a omentektomií (EBM 3b). Další indikací k operaci je nález multifokální dysplazie a endoskopicky neošetřitelné dysplazie.

Pro frekventní synchronní a metachron ní léze je správnou operací odstranění tračníku i rekta (EBM 3b).

K proktokolektomii jsou indikováni nemocní se stenózou tračníku i bez histologického nálezu malignity (EBM 3b).

Konstrukce IPAA je doporučována vždy kromě případů s karcinomem distální třetiny rekta a svěrače (EBM 5).

Subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou může být zvažována u vysoce selektované skupiny pacientů, ponechané rektum je třeba dále endoskopicky sledovat (EBM 4).

V případě nutnosti adjuvantní radiace pro karcinom rekta dochází častěji k selhání funkce pouche (EBM 3b).

Nemocní s LGD mají 20% riziko vzniku karcinomu. U nemocných se zvýšeným rizikem vzniku KRK v terénu UC je možné indikovat kolektomii profylakticky (relativní indikace). Kolektomie je účinnou prevencí vzniku KRK (EBM 2). Alternativou je pravidelné kolonoskopické sledování s použitím ně kte ré metody vyššího rozlišení (EBM 3a). 

Článek lze stáhnout zde: Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 3. 6. 2016

Přijato: 14. 6. 2016

MU Dr. Zuzana Šerclová

Chirurgické oddělení

Nemocnice Hořovice, a. s.

K Nemocnici 1106/ 14

268 31 Hořovice

sercl@seznam.cz