Endoskopické řešení volvulu sigmatu

Prezentujeme kazuistiku 37leté pacientky přijaté pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Na zobrazovacích vyšetřeních byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou. Následně byla provedena endoskopická derotace se zavedením desuflačního setu, celý derotovaný úsek střeva byl s vitální sliznicí. Po endoskopickém řešení následovala úprava obtíží. K prevenci recidivy volvulu bylo resekováno megadolichosigmoideum o délce 70 cm. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v 75– 95 % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 %.

Klíčová slova:
střevní volvulus –  ileus –  endoskopie –  kolorektální chirurgie

Úvod

Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria o více než 180°, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [1]. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Ve vyspělých zemích představuje méně než 7 % všech střevních obstrukcí, častější je v rozvojovém světě [2]. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. K dalším rizikovým faktorům patří Crohnova choroba, těhotenství a Chagasova nemoc. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v 75– 95 % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 % [3].

Popis případu

Žena, 37 let, byla přijata pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Pacientka s anamnézou chronického etylizmu byla již před pěti měsíci hospitalizovaná pro subileózní stav, dle CT byl popsán suspektní zevní útlak v oblasti aborálního sigmoidea, který byl vzhledem k minerálovému rozvratu řešen konzervativně (kalium 3,1 mmol/ l, γ-glutamyltransferáza 6,4 µkat/ l, bilirubin 24,4 µmol/ l, etanol 4,6 ‰, CRP 6 mg/ l, střední objem erytrocytu 106 fl). V mezidobí byla bez obtíží. Nyní byly na nativním snímku břicha výrazně dilatované střevní kličky v celém rozsahu a hladinky v mezogastriu i hypogastriu (obr. 1). Na CT břicha byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou (obr. 2). U pacientky nebyly klinické ani laboratorní známky nasvědčující gangréně střeva či perforaci, takže byl domluven pokus o endoskopickou redukci volvulu (kalium 3,62 mmol/ l, γ-glutamyltransferáza 2,54 µkat/ l, bilirubin 21 µmol/ l, etanol negativní, CRP 7 mg/ l, střední objem erytrocytu 99 fl).

Při koloskopickém vyšetření byly v aborálním sigmoideu endoskopické známky volvulu na sliznici s viditelnou stenózou s malrotovanými slizničními řasami (obr. 3), přes stenózu se s použitím vodní imerze podařilo proniknout orálně do výrazně dilatovaného tračníku a dále k dalšímu úseku s malrotací střeva s vitální sliznicí, postupně se podařilo proniknout až do oblasti lienální flexury. Do orálně dilatovaného tračníku byl přes terapeutický kanál endoskopu zaveden vodič a po něm dekompresní set (video 1, dostupné na http://www.csgh.info). Pa­cientka byla následně hospitalizována na chirurgickém oddělení, kontrolní snímek břicha ukázal regresi ileózního stavu. K prevenci recidivy volvulu bylo po 11 dnech přistoupeno k definitivnímu operačnímu řešení. Bylo resekováno megadolichosigmoideum o délce 70 cm (obr. 4), nebyla nalezena překážka v malé pánvi a po resekci sigmatu byla ušita dvouvrstevná anastomóza „end-to-end”. Histologicky byla popsána pouze atrofická stěna tlustého střeva s výraznou hyperemií perikolických cév. Pooperační průběh a hojení rány byly bez komplikací.

Diskuze

Volvulus sigmatu se může prezentovat jako náhlá příhoda břišní s akutním nástupem bolesti břicha a zvracením nebo může probíhat subakutně jako neurčité bolesti břicha, s nauzeou a obstipací. Akutní průběh často vede ke gangréně a perforaci střeva [1]. U mladých pacientů jsou popisovány opakované ataky bolestí břicha se spontánní úlevou, kdy dochází ke spontánní redukci volvulu [4]. U naší pacientky se obtíže projevily náhle, ale časná diagnostika, akutně provedené CT břicha a okamžité endoskopické řešení zabránily komplikacím.

Zlatým diagnostickým standardem onemocnění je provedení CT břicha. Na CT je charakteristicky patrné dilatované sigma rotované okolo mezokolon a cév, kdy přívodné i odvodné cévy mají vzhled ptačího zobáku [5,6].

Akutní operační řešení je preferováno, pokud jsou patrné klinické a laboratorní známky gangrény střeva či perforace nebo po neúspěšné endoskopické derotaci. Pokud je to možné, volí se dvoustupňové řešení, nejprve akutní endoskopická redukce volvulu a následně chirurgická resekce střeva [7]. Operační řešení zahrnuje buď resekci s primární anastomózou, nebo Hartmanovu operaci. V současnosti je ve většině případů preferována primární anastomóza [8,9]. V literatuře je popisováno i provedení perkután­ní endoskopické kolostomie, které je ovšem zatíženo vysokou morbiditou. V práci z roku 2007 je zmíněno, že 77 % pacientů mělo infekční komplikace, které ve 44 % vedly k vyjmutí kolostomie [10].

U naší pacientky nebyly přítomny peritoneální příznaky a nebyly zde klinické ani laboratorní známky gangrény střeva, takže bylo po domluvě chirurga a endoskopisty přistoupeno k akutní endoskopické redukci volvulu.

Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti diagnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii se 23 pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací 44 % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací 35 %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [11,12].

Závěr

Kazuistika popisuje úspěšnou endoskopickou redukci volvulu sigmatu následovanou definitivním chirurgickým řešením. Volvulus sigmatu lze většinou úspěšně řešit endoskopicky. Následná střevní resekce slouží k prevenci rekurence onemocnění, které se pohybuje kolem 60 %.

Videozáznam si můžete přehrát na: http://www.csgh.info

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 31. 3. 2016

Přijato: 18. 5. 2016

MU Dr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

kajzrlikova@kolonoskopie.cz