Neobvyklá komplikace ERCP

Overview

V našem sdělení popisujeme případ 68leté ženy, která byla odeslána k provedení ERCP pro sonografický nález dilatace žlučových cest s choledocholitiázou. Jednalo se o pacientku, která před mnoha lety podstoupila klasickou cholecystektomii komplikovanou netěsností pahýlu cystiku řešenou zavedením biliárního stentu. Pacientka v dalších letech nedocházela na ambulantní kontroly, a stent tak byl ponechán ve žlučových cestách přes deset let. Při ERCP došlo po extrakci starého stentu k náhlé kardio­respirační nestabilitě pacientky. Urychleně byl zaveden nový biliární stent. Na akutně provedeném CT vyšetření byl zjištěn rozsáhlý bilaterální pneumothorax jako důsledek post-ERCP perforace s průnikem vzduchu do retroperitonea.

Klíčová slova:
ERCP – komplikace – perforace – pneumomediastinum – pneumothorax

Popis případu

V roce 2013 jsme přijali na naše interní oddělení 68letou pacientku léčenou pro diabetes mellitus 2. typu a toxonutritivní hepatopatii. Pacientka byla k hospitalizaci odeslána praktickým lékařem, který ji v rámci předoperačního vyšetření (operace katarakty) odeslal ke kontrolní sonografii břicha, kde byl zjištěn nález dilatace intrahepatálních žlučových cest, dilatace ductus choledochus na 25 mm a choledocholi­tiázy. V laboratoři byl obraz anikterické cholestázy s GGT 10 µkat/l. Pacientka byla bez algodyspeptických obtíží s normálním fyzikálním nálezem na břiše. Jednalo se o pacientku po klasické cholecystektomii v roce 2002 komplikované netěsností pahýlu cystiku řešené ERCP s papilotomií a zavedením bi­liárního stentu (typ Amsterdam, 10F, TFE). Pacientka měla být po výkonu na žlučových cestách dispenzarizovaná gastroenterologem s naplánováním extrakce stentu za 4–6 týdnů, k ambulantním kontrolám se však nedostavila.

Za hospitalizace bylo přistoupeno k ERCP – zjištěn dislokovaný a okludovaný biliární stent, 15mm choledocholitiáza a parapilární divertikl (obr. 1). Během protrahovaného výkonu byl stent extrahován zachycením distálního konce košem a vytažen společně s endoskopem. Bezprostředně poté došlo k náhlé hyposaturaci, bylo pomýšleno na případnou perforaci, proto byl urychleně zaveden nový biliární stent a pacientka byla přeložena k observaci na urgentní příjmové oddělení nemocnice, kde byla zaintubována. Emergentně provedeno CT vyšetření břišní a hrudní oblasti – zjištěn volný vzduch retroperitoneálně, oboustranný kompletní pneumothorax, pneumomedia­stinum a podkožní emfyzém (obr. 2). Chirurg zavedl hrudní drény na aktivní sání (obr. 3). Zaintubovaná pacientka na umělé plicní ventilaci byla přeložena na jednotku intenzivní péče. Zde byla pokryta širokospektrými antibiotiky. V kontrolní laboratoři bez nárůstu zánětlivé aktivity, následující den při dobrých ventilačních parametrech byla úspěšně extubována. Na kontrolním snímku plic byla viditelná již plně rozvinutá plicní křídla. Postupně jsme vytáhli hrudní drény, provedli jsme kontrolní sonografické vyšetření břicha, kde byl funkční biliární stent. Dvacátý den od začátku hospitalizace byla pacientka bez subjektivních obtíží propuštěna do ambulantní péče gastroenterologické ambulance. Při dalších ambulantních kontrolách je pacientka zcela bez dyspepsií s klidným nálezem na břiše, laboratorně bez cholestázy. Prospektivně je na místě úvaha o trvalém řešení choledocholitiázy.

Diskuze

Mezi komplikace po ERCP řadíme post-ERCP pankreatitidu, infekci žlučových cest, krvácení a perforaci.

Perforace patří mezi komplikace relativně vzácné (v literatuře uváděno od 0,1 do 0,6 % ERCP), ale velice závažné s mortalitou přes 20 %. Obecně jsou popisovány tři mechanizmy vzniku perforace: perforace v souvislosti s papilotomií, která je nejčastější, perforace v souvislosti se zaváděním vodiče a vzácně pak perforace volné stěny duodena na straně protilehlé Vaterské papile. Literárně nejčastěji uváděná klasifikace dle Stapfera rozlišuje dle místa úniku vzduchu a závažnosti čtyři typy perforací: perforaci volné stěny duodena, perforaci peripapilární, perforaci v oblasti žlučových cest a čtvrtý typ, při kterém dochází k úniku vzduchu do retroperitonea pravděpodobně na podkladě difuze vzduchu při protrahované insuflaci s možným podílem mikroperforace. V několika studiích byly sledovány možné rizikové faktory pro vznik perforace při ECRP – stp. gastrektomii Bilroth II, dlouhý výkon, věk pacienta, terén malignity, sfinkterotomie, intramurální aplikace kontrastní látky, provádění dilatace žlučových cest, dysfunkce Vaterské papily, přítomnost peripapilárního divertiklu. Ze závěru těchto prací vyplývá, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro perforaci během ERCP je právě provádění papilotomie.

Dle tíže perforace rozlišujeme tři stupně. Mírný stupeň, při kterém dochází jen k minimálnímu úniku vzduchu či tekutiny retroperitoneálně a jehož léčba si nevyžádá delší než třídenní hospitalizaci, střední stupeň – jakýkoli druh perforace zvládnutý konzervativně, přičemž délka léčby osciluje mezi 4 a 10 dny, a těžký stupeň perforace, který vyžaduje hospitalizaci delší než 10 dnů a je obvykle nutno přistoupit k invazivnímu výkonu (perkutánnímu či chirurgickému).

V naší kazuistice popisujeme případ pacientky, kdy k perforaci dochází bezprostředně po extrakci mnoho let zavedeného biliárního stentu. Jedná se tedy o méně častý typ, kdy k perforaci nevedlo provedení papilotomie. Lze předpokládat, že v tomto případě došlo k perforaci mechanizmem mikroruptury peripapilární oblasti při tahu za okludovaný biliární stent. ­Nezanedbatelný vliv měly jistě i změněné mechanické vlastnosti stentu, který vlivem dlouhodobého působení okolního prostředí ztratil svou elasticitu. Následně dochází k šíření volného vzduchu (s přispěním zvýšeného tlaku intraduodenálně při insuflaci) retroperitoneem do mediastina se vznikem kompletního bilaterálního pneumothoraxu a podkožního emfyzému, což se klinicky projevilo náhlou respirační tísní pacientky. Svým rozsahem a délkou následné léčby se jednalo jednoznačně o těžký stupeň perforace. Díky včasné diagnostice a adekvátní léčbě se však podařilo tuto komplikaci úspěšně zvládnout.

Tímto sdělením bychom rádi upozornili na možné závažné komplikace při snaze o extrakci dlouhodobě zavedených biliárních stentů. V těchto případech je vždy nutno pomýšlet na možnost vzniku perforace, a to i v situacích, kdy není prováděna papilotomie. Jedinou účinnou prevencí je dbát na důslednou dispenzarizaci pacientů s biliárními stenty s dodržením odpovídající doby do výměny či extrakce. Pokud již přistupujeme k extrakci starého stentu, je na místě velká obezřetnost. Jako vhodný způsob extrakce se autorům článku jeví opatrné vytažení stentu v ose choledochu nejprve aborálním směrem do D3 (pokud to dovolí délka stentu a anatomie duodena) a následné zachycení za proximální konec a vytažením společně s endoskopem. Použití Soehendrova retrieveru či klasické vytažení (jak bylo provedeno v našem případě) již nepovažujeme za vhodné a bezpečné [1–4].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 3. 2. 2014

Přijato: 18. 5. 2014

MUDr. Jan Valkovský

Interní oddělení

Městská nemocnice Ostrava, p. o.

Nemocniční 20, 728 80 Ostrava

jvalkovsky@email.cz