Akútne krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu – zriedkavá manifestácia adenokarcinómu pankreasu

Czech version English version

: A. Orságh ¹; M. Ondrejkovičová ¹; M. Bátovský ¹; R. Hrčka ¹; Z. Lišková ²
: Gastroenterologická klinika SZU a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava ¹; Rádiológia s. r. o., Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava ²
: Gastroent Hepatol 2014; 68(3): 243-247
: Clinical and Experimental Gastroenterology: Case Report

V našej práci prezentujeme prípad pacienta, u ktorého sa akútnym krvácaním do horného gastrointestinálneho traktu (GIT) po prvýkrát manifestoval adenokarcinóm hlavy pankreasu infiltrujúci duodenum v oblasti D3. Krvácanie bolo hemodynamicky závažné, recidivujúce a v konečnom dôsledku aj fatálne. Karcinóm pankreasu sa len zriedka prejavuje akútnym krvácaním do gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie v dôsledku priamej invázie do GIT, zväčša do duodena. Všeobecne, nádory sú príčinou krvácania do horného GIT len asi v 2,9 % prípadov. Endoskopické ošetrenie nádorom vyvolaného krvácania do GIT je často zložité a nedostatočné. V takýchto prípadoch sa uplatnia metódy intervenčnej rádiológie a chirurgické postupy.

Kľúčové slová:
adenokarcinóm pankreasu – krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu – meléna – hemateméza – endoskopia

Krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu (GIT) je krvácanie zo zdroja lokalizovaného orálne od ligamentum Treitz (upper gastrointestinal bleeding – UGIB). Klinicky sa prejavuje hematemézou a melénou, pri masívnom krvácaní a zrýchlenej pasáži gastrointestinálnym traktom sa môže prejaviť aj enterorhágiou. Incidencia sa vo svete pohybuje od 50 do 150 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Vyššia je v populácii s nižším socioekonomickým statusom. Výskyt UGIB stúpa s vekom, zvyšuje sa najmä po 60 roku života. Mortalita dosahuje 7–11 %. K najčastejším príčinám UGIB patria peptické vredy žalúdka a dvanástnika, ktoré sú zdrojom krvácania až v 50 % prípadov. Túto dominanciu ovplyvňuje jednak rozšírenie infekcie H. pylori a tiež široké používanie nesteroidných antiflogistík. Medzi ďalšie časté príčiny patria žalúdočné a duodenálne erózie, ezofageálne varixy, syndróm Mallory-Weiss. Menej časté, až zriedkavé príčiny UGIB sú: Dieulafoy lézia a ostatné cievne malformácie, Cameronova lézia (lézia vo vaku hiátovej hernie) gastrická antrálna vaskulárna ektázia (watermelon stomach), portálna hypertenzná gastropatia, zhubné a nezhubné nádory GIT, aorto-enterálne fistuly, ochorenia spojivového tkaniva, hemobília, hemosuccus pancreaticus, cudzie telesá [1–4]. Percentuálne zastúpenie jednotlivých príčin uvádza Silverstein nasledovne: vred duodena 24,3 %, žalúdočné erózie 23,4 %, žalúdočné vredy 21,3 %, ezofageálne varixy 10,3 %, Mallory-Weiss syndróm 7,2 %, ezofagitída 6,3 %, erózie v duodene 5,8 %, neoplázie 2,9 %, vred v anastomóze 1,8 %, vred pažeráka 1,7 %, rôzne 6,8 % [3]. Napriek tomu, že zhubné a nezhubné nádory horného GIT sú pomerne časté, príčinou masívnej hemorágie bývajú len ojedinele. Karcinóm pankreasu je ochorenie so zlou prognózou. Incidencia je vyššia v rozvinutých krajinách, a to 8,5/100 000 u mužov a 5/100 000 u žien [5]. Karcinóm pankreasu býva často diagnostikovaný neskoro. Celosvetovo uvádzané jednoročné prežívanie je 25 %, päť rokov prežíva len 5 % pacientov. Príznaky ochorenia čiastočne súvisia s lokalizáciou procesu. Zahŕňajú najmä chudnutie, často progresívne, bolesti brucha, pri postihnutí chvosta pankreasu typicky s vyžarovaním do chrbta. Pri postihnutí hlavy pankreasu býva často prvou manifestáciou nebolestivý, obštrukčný ikterus, vracanie pri obštrukcii výtokovej časti žalúdka alebo duodena. Za včasnú manifestáciu je považovaný aj diabetes mellitus. Menej často sa vyskytujú povrchové tromboflebitídy. Krvácanie do gastrointestinálneho traktu nepatrí medzi typické manifestácie karcinómu pankreasu [5].

Kazuistika

V kazuistike prezentujeme prípad pacienta, hospitalizovaného na našom pracovisku s príznakmi akútneho krvácania do horného GIT. Až opakovaným GFS vyšetrením a za pomoci zobrazovacích metód sa nám podarilo odhaliť jeho zdroj, ktorým bol tumor hlavy pankreasu s infiltráciou duodena, neskôr potvrdený ako adenokarcinóm pankreasu.

Išlo o 61-ročného pacienta, ktorého sme prijali na jednotku intenzívnej starostlivosti gastroenterologickej kliniky s anamnézou kolapsového stavu a náhle vzniknutej masívnej enterorhágie. Pacient tiež udával asi tri mesiace trvajúce bolesti brucha v epigastriu, nauzeu, nechcené chudnutie asi 5 kg za uvedené obdobie. Ostatná anamnéza nemala súvislosť s terajším ochorením. Objektívne v čase prijatia bol pacient bledý, hypotenzný, bez tachykardie, brucho bolo palpačne bolestivé v epigastriu, bez príznakov peritoneálneho dráždenia, bez hmatnej rezistencie. Pri digitálnom rektálnom vyšetrení bola prítomná čerstvá krv, bez hmatnej rezistencie v dosahu prsta. Ostatný fyzikálny nález bol v medziach normy. V laboratórnom súbore sme zaznamenali normocytovú, normochrómnu anémiu ľahkého stupňa s koncentráciou hemoglobínu 114 g/l (130–180 g/l), hyperglykémiu 9,7 mmol/l (4–5,5 mmol/l), ostatné vyšetrené parametre (hemokoagulácia, kreatinín, tzv. hepatálne enzýmy a ionogram) boli v medziach normy. Do dvoch hodín po prijatí sme realizovali urgentné gastrofibroskopické (GFS) vyšetrenie s nálezom čerstvej krvi v žalúdku, objemného koagula, ktoré prekrývalo takmer celú oblasť veľkej kurvatúry. Ďalej do D2 duodena bol nález, až na povlaky krvi na sliznici, negatívny. Našou pracovnou diagnózou bolo akútne nevarikózne krvácanie do horného GIT, s možným zdrojom krvácania pod koagulom. Pacientovi sme začali podávať zodpovedajúcu liečbu, a to inhibítor protónovej pumpy i.v. (pantoprazol v dávke 40 mg dvakrát denne), hemostyptiká (fytomenadión, etamsylát, kyselina paraaminometylbenzoová), kryštaloidy, koloidy. Na druhý deň hospitalizácie sme zrealizovali kontrolné GFS vyšetrenie, pri ktorom bol nález do D3 duodena bez prítomnosti krvi, bez identifikácie potenciálneho zdroja krvácania. Jediným abnormálnym nálezom bola nešpecifická iritácia slizničnej riasy na prechode D1–D2 duodena, ktorej sme v tej chvíli neprikladali význam. Pri opakovanom a dôslednom rozbore anamnézy pacient pripustil aj možnosť vykašliavania krvi, udal opakované epizódy epistaxy v minulosti, bol preto vyšetrený aj otorinolaryngolóm, avšak s negatívnym nálezom v zmysle krvácania. Po krátkej, prechodnej stabilizácii stavu sa opäť objavili znaky pokračujúceho krvácania (pokles koncentrácie hemoglobínu, meléna, enterorhágia). Pri ďalšom GFS vyšetrení, s dôkladnou premedikáciou, boli objavené nešpecifické lézie, ktoré vzhľadom pripomínali angiodysplázie na prechode D1 a D2 duodena, obdobná angiodysplázia bola identifikovaná tiež v žalúdku, subkardiálne, aktívne krvácanie však prítomné nebolo. Lézie boli ošetrené pomocou argón plazma koagulácie (APC) (obr. 1). Krvácanie napriek tomu naďalej, intermitentne pokračovalo. V snahe zachytiť leak kontrastnej látky v mieste aktívneho krvácania sme indikovali CT angiografické vyšetrenie brušnej oblasti. Pri tomto vyšetrení sme však verifikovali solídne-cystickú formáciu v hlave pankreasu, infiltrujúcu okolie. Konkrétne D1 duodena, duodenojejunálny prechod, so zavzatím arteria mesenterica superior, arteria pankreatikoduodenalis a vena mesenterica superior s jej trombózou. Aktívne krvácanie sme však pri vyšetrení nezaznamenali (obr. 2). Stanovili sme marker CA 19-9, ktorého hodnoty boli významne zvýšené > 700 kIU/l (norma do 37 kIU/l). Našou novou pracovnou diagnózou bolo intermitentné krvácanie v súvislosti s tumorom hlavy pankreasu. A to buď v mieste infiltrácie duodena v oblasti D1, s čím korelovali zmeny sliznice imponujúce ako angiodysplázie na prechode D1–D2, alebo pri krvácaní do cystickej zložky tumoru, s následným, intermitentným vyprázdňovaním do GIT, a to buď cez Vaterskú papilu alebo v mieste infiltrácie distálnych častí duodena, prípadne jejuna. Vzhľadom na pokračujúce krvácanie, ktoré sa stávalo intenzívnejším, bez možnosti jeho konzervatívneho ovplyvnenia sme konzultovali chirurga, ktorý nález zhodnotil ako inoperabilný a odporučil konzultovať pracovisko intervenčnej rádiológie. Následne bola na tomto pracovisku zrealizovaná selektívna angiografia vetiev brušnej aorty, pri ktorej bola zistená pseudoaneuryzma vetvy a. mesenterica superior, pravdepodobne na odstupe a. colica dextra. Únik kontrastnej látky v mieste aktívneho krvácania sa však nezobrazil. Pseudoaneuryzma bola selektívne embolizovaná (obr. 3). Napriek tomuto výkonu krvácanie aj naďalej pokračovalo, s nutnosťou opakovaných transfúzií erytrocytov. Opakovane konzultovaní chirurgovia naďalej trvali na konzervatívnom postupe. Preto sme sa rozhodli pre ďalšie GFS vyšetrenie (celkovo už piate), v snahe zachytiť interval krvácania. Pri tomto vyšetrení sme zistili prítomnosť čerstvej krvi a koagúl v žalúdku a ako zdroj sme verifikovali léziu hlboko v D3 duodena, pravdepodobne komunikáciu s procesom v hlave pankreasu, ošetrili sme ju hemoklipmi a APC (obr. 1). Stav pacienta bol počas nasledujúcich niekoľkých dní stabilizovaný. K recidíve krvácania prišlo na 11. deň hospitalizácie. Endoskopický nález bol nezmenený, preto sme pacienta preložili na chirurgickú kliniku. Počas hospitalizácie na našom pracovisku bolo pacientovi podaných celkovo 16 transfúznych jednotiek erytrocytov a realizovaných bolo šesť gastrofibroskopií. V deň preloženia bol pacient operovaný. Operačný nález potvrdil CT nález tumoru hlavy a tela pankreasu, s infiltráciou D3 duodena, radixu mezentéria a zavzatím a. mesenterica superior. Nález chirurg hodnotil ako inoperabilný. Rozhodol sa pre zadnú gastroenteroanastomózu. Počas operačného výkonu bolo odobratých niekoľko vzoriek na tzv. rýchlu, aj definitívnu histológiu (punkcia z hlavy pankreasu, vzorka z tela pankreasu a radixu mezentéria), všetky vzorky boli však bez zachytenia malígnych buniek. Pooperačne krvácanie nepokračovalo. Na siedmy pooperačný deň si podozrenie na leak z gastroenteroanastomózy vyžiadalo reoperáciu. Insuficiencia anastomózy sa však pri operácii nepotvrdila. Následne, na deviaty pooperačný deň prišlo k recidíve masívneho krvácania do GIT so znakmi hemoragického šoku, bez možnosti endoskopického potvrdenia zdroja. Chirugovia indikovali neodkladnú operačnú revíziu, avšak ešte pred jej realizovaním pacient exitoval. Pri patologicko-anatomickej pitve bol makroskopicky prítomný tumor hlavy pankreasu, s centrálnou nekrózou, zakrvácaním do tejto nekrózy, infiltrujúci duodenum, s priamym šírením krvácania do steny duodena s jeho následným prevalením cez sliznicu do lúmenu a vykrvácaním (obr. 4). Prítomná bola tiež fibrinózne-purulentná peritonitída. Histologicky išlo o dobre diferencovaný duktálny adenokarcinóm pankreasu, grade 1.

Ezofagogastroduodenoskopia. Vľavo: prechod D1–D2 duodena po ošetrení APC. Vpravo: aktívne krvácanie v D3 duodena.
Fig. 1. Ezofagogastroduodenoscopy. Left: Interface D1–D2 of duodenum after treatment with APC. Right: active bleeding in D3 of duodenum. — 1. Ezofagogastroduodenoskopia. Vľavo: prechod D1–D2 duodena po ošetrení APC. Vpravo: aktívne krvácanie v D3 duodena. Fig. 1. Ezofagogastroduodenoscopy. Left: Interface D1–D2 of duodenum after treatment with APC. Right: active bleeding in D3 of duodenum.

CT vyšetrenie ukázalo tumor hlavy pankreasu s cystickou zložkou (biela šípka) a infiltráciou duodena (D).
Fig. 2. CT scan showed pancreatic head tumor with cystic component (white arrow) and infiltration of the duodenum (D). — 2. CT vyšetrenie ukázalo tumor hlavy pankreasu s cystickou zložkou (biela šípka) a infiltráciou duodena (D). Fig. 2. CT scan showed pancreatic head tumor with cystic component (white arrow) and infiltration of the duodenum (D).

Selektívna angiografia arteria mesenterica superior (AMS) ukázala pseudoaneuryzmu vetvy AMS (biela šípka).
Fig. 3. Selective angiography of superior mesenteric artery (SMA) showed SMA branch pseudoaneurysm (white arrow). — 3. Selektívna angiografia arteria mesenterica superior (AMS) ukázala pseudoaneuryzmu vetvy AMS (biela šípka). Fig. 3. Selective angiography of superior mesenteric artery (SMA) showed SMA branch pseudoaneurysm (white arrow).

Pitevný nález. Vľavo: pohľad na sliznicu duodena, hematóm a miesto krvácania označené čiernou šípkou, Vaterská papila označená bielou šípkou. Vpravo: pohľad na reze – hematóm v stene duodena (H) a tumor hlavy pankresu (T).
Fig. 4. Autopsy findings. Left: a view of the duodenal mucosa, hematoma and bleeding site identified by a black arrow, Vater papilla marked with a white arrow. Right: cross-sectional view of a hematoma in the wall of the duodenum (H) and tumor of pancreas head (T). — 4. Pitevný nález. Vľavo: pohľad na sliznicu duodena, hematóm a miesto krvácania označené čiernou šípkou, Vaterská papila označená bielou šípkou. Vpravo: pohľad na reze – hematóm v stene duodena (H) a tumor hlavy pankresu (T). Fig. 4. Autopsy findings. Left: a view of the duodenal mucosa, hematoma and bleeding site identified by a black arrow, Vater papilla marked with a white arrow. Right: cross-sectional view of a hematoma in the wall of the duodenum (H) and tumor of pancreas head (T).

Diskusia

Karcinóm pankreasu sa zriedkavo manifestuje akútnym krvácaním do GIT. Ak k nemu dôjde, obyčajne sa prejaví melénou, prípadne hematochéziou [6]. Podľa istej staršej práce, v ktorej bolo sumarizovaných 859 endoskopických nálezov pri akútnom krvácaní do horného GIT, bol iba u troch pacientov príčinou tumor pankreasu s inváziou do duodena [7]. Lee et al počas obdobia ôsmich rokov zdokumentovali prípady ôsmich pacientov, u ktorých sa karcinóm pankreasu primárne manifestoval akútnym krvácaním do gastrointestinálneho traktu. Išlo o 2,6 % zo všetkých pacientov s karcinómom pankreasu v ich súbore. U štyroch pacientov sa krvácanie prejavilo hematochéziou, u troch melénou a len u jedného hematemézou. U siedmich pacientov bolo krvácanie zapríčinené priamou inváziou tumoru do GIT. U piatich pacientov išlo o prerastanie do D2/3 duodena, u jedného o prerastanie do žalúdka a u jedného do colon transversum. Jeden pacient krvácal z metastatickej lézie v colon sigmoideum. Štyria z ôsmich pacientov zomreli na komplikácie krvácania [8]. Krvácanie do GIT spôsobuje zhubný nádor pankreasu najčastejšie priamou inváziou do tráviacej rúry. Medzi ďalšie možné mechanizmy patrí hemosuccus pankreaticus (krvácanie cez ductus pankreaticus a Vaterskú papilu do duodena), krvácanie z gastrických varixov pri trombóze alebo infiltrácii v. lienalis, fistula medzi artériou (arteria mesenterica superior, aorta) a duodenom [8,9]. Pri každom krvácaní do horného GIT je najdôležitejším vyšetrením endoskopia, ktorá okrem diagnostiky umožňuje aj terapeutický zásah. Pri endoskopickej liečbe nevarikózneho krvácania sa uplatnia metódy injekčné, mechanické, termálne (koagulačné), ktoré môžu byť kontaktné alebo bezkontaktné. Použitie jednotlivých spôsobov endoskopickej hemostázy sa odvíja od charakteru lézie, dostupnosti konkrétnej metódy a skúseností endoskopistu. Samozrejmosťou je súbežná, adekvátna farmakologická a podporná liečba. V prípadoch ak zlyhá endoskopická a farmakologická liečba, alebo ak zdroj krvácania nemožno spoľahlivo endoskopicky ošetriť, je ďalšou možnosťou chirurgická liečba. Chirurgickému výkonu možno aj v prípadoch endoskopicky nezastaviteľného krvácania predísť využitím možností, ktoré poskytuje intervenčná rádiológia. Angiografia umožňuje lokalizáciu zdroja krvácania, ak sa ho nepodarilo objasniť pri endoskopii. Aby bolo možné krvácanie angiograficky dokázať, musí byť arteriálne a s dostatočnou intenzitou (> 0,5–1 ml/min). Následné terapeutické možnosti pri angiografii zahŕňajú najmä selektívnu embolizáciu, prípadne intraarteriálne podanie vazopresínu [1,3,6,10]. Pri krvácaní z neoplastických lézií gastrointestinálneho traktu je endoskopické ošetrenie vo väčšine prípadov nedostatočné, alebo nie je možné vôbec. Z endoskopických metód majú význam najmä bezkontaktné termokoagulačné metódy (v našich podmienkach APC). O čo problematickejšia je endoskopická liečba krvácania z malígnych lézií GIT, o to väčší význam nadobúdajú postupy intervenčnej rádiológie. Tieto umožňujú zastavenie krvácania u pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na resekčný operačný výkon. V prípade operabilných nádorov komplikovaných krvácaním môže rádiologická hemostáza operačnému výkonu predchádzať [3,11,12]. Pri krvácaní do GIT v súvislosti so zhubným nádorom pankreasu sa konkrétny spôsob hemostázy odvíja od mechanizmu krvácania. Pri endoskopicky dosiahnuteľnej lézii v dôsledku infiltrácie GIT (najčastejšie duodena) môže byť realizovaný pokus o endoskopické ošetrenie, ktorý však zväčša nemá trvalý efekt, a preto nepredstavuje riešenie definitívne. Najväčší význam majú v takýchto prípadoch práve metódy intervenčnej rádiológie, čiže selektívna angiografia s následnou embolizáciou. U pacientov s resekabilným ochorením prichádza do úvahy aj emergentná duodenopankreatektómia [6,8].

Záver

V nami prezentovanom prípade bol pacient hospitalizovaný pre príznaky akútneho krvácania do gastrointestinálneho traktu, ktoré malo intermitentný charakter. Až pri opakovaných endoskopických vyšetreniach a za pomoci CT vyšetrenia sa nám podarilo identifikovať ako príčinu krvácania adenokarcinóm hlavy pankreasu infiltrujúci duodenum, s miestom krvácajúcej lézie hlboko v D3 duodena. U pacienta boli vykonané dva neúspešné pokusy o endoskopickú hemostázu, selektívna angiografia s následnou embolizáciou podozrivej cievnej malformácie, ktorá však nemala želaný efekt. Pre neúspech uvedených postupov bol u pacienta realizovaný operačný výkon, ktorého charakter bol vzhľadom na rozsah ochorenia iba paliatívny a neviedol k ovplyvneniu krvácania. Jeho indikácia preto ostáva sporná. Na základe patologického nálezu bol mechanizmus krvácania kombinovaný. Celý proces začal pravdepodobne krvácaním z arodovanej cievy do centrálnej, nekrotickej časti karcinómu a následne sa toto krvácanie šírilo v mieste infiltrácie duodena do jeho steny, kde vytvorilo intramurálny hematóm, ktorý sa následne prevalil cez pôvodne intaktnú sliznicu do lúmenu duodena. Predpokladáme, že dôvodom zložitej identifikácie zdroja a najmä presného miesta krvácania mohlo byť jednak umiestnenie lézie hlboko v D3 a tiež intermitentný charakter krvácania. Pri masívnom krvácaní do GIT, ktorého príčinou je zhubný nádor hlavy pankresu, je dominatnou metódou na zastavenie krvácania selektívna embolizácia pri angiografii. Endoskopické ošetrenie, ak je možné, nemá väčšinou dostatočný efekt. V prípade, ak to rozsah ochorenia umožňuje, je ďalšou možnosťou resekčný chirurgický výkon, najčastejšie cefalická duodenopankreatektómia. Domnievame sa, že vhodnejšie ako emergentná duodenopankreatektómia pri akútnom krvácaní, je zastavenie krvácania pri angiografii s následným elektívnym operačným výkonom po stabilizácii stavu pacienta.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 6. 11. 2013

Přijato: 9. 3. 2014

MUDr. Andrej Orságh

Gastroenterologická klinika SZU

a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda

Antolská 11, Bratislava

andrej.orsagh@gmail.com

Sources

1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Commitee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (Suppl 4): 1–6.

2. Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92(3): 491–509. doi: 10.1016/j.mcna.2008.01.005.

3. Elta GH, Takami M. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In: Yamada T (ed.). Principles of clinical gastroenterology. Oxford: Blackwell Publishing 2008: 123–137.

4. Tavakkolizadeh A, Goldberg JE, Ashley SW. Acute gastrointestinal hemorrhage. In: Townsend CM (ed.). Sabiston textbook of surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007.

5. Farrel JJ, Reber HA. Nonendocrine tumors of the pancreas. In: Yamada T. Textbook of gastroenterology. Oxford: Blackwell Publishing 2009: 1854–1854.

6. Tomita H, Osada S, Matsuo M et al. Pancreatic cancer presenting with hematemesis from directly invading the duodenum: report of an unusual manifestation and review. Am Surg 2006; 72(4): 363–366.

7. Sharon P, Stalnikovicz R, Rachmilewitz D et al. Endoscopic diagnosis of duodenal neoplasms causing upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 1982; 4(1): 35–38.

8. Lee P, Sutherland D, Feller ER. Massive gastrointestinal bleeding as the initial manifestation of pancreatic carcinoma. Int J Pancreatol 1994; 15(3): 223–227.

9. Lin YH, Chen CY, Chen CP et al. Hematemesis as the initial complication of pancreatic adenocarcinoma directly invading the duodenum: a case report. World J Gastroenterol 2005; 11(5): 767–769.

10. Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding – guidelines on management. J Physiol Pharmacol 2008; 59 (Suppl 2): 215–229.

11. Marko Ľ, Kothaj P, Marková I et al. Praktický manažment pacienta s krvácaním do tráviaceho traktu. Banská Bystrica: Marko 2001: 2–8. Dostupné z: http://laparoskopia.info/pdf/MANAGEMENT%20KRVACANIA.pdf.

12. Savides TJ, Jensen DM, Cohen J et al. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment and outcome. Endoscopy 1996; 28(2): 244.