Proximálna diabetická amyotrofia: kazuistiky

Kazuistiky popisujú výskyt menej častého typu diabetickej neuropatie – proximálnej diabetickej amyotrofie, ktorá sa u pacientov manifestovala subakútnym vznikom bolestí a následne pomerne rýchlym rozvojom atrofie a svalovej slabosti predovšetkým proximálneho svalstva lumbálneho pletenca. Klinická diagnóza sa opierala predovšetkým o klinický obraz pacientov. Ďalšími pomocnými elektrofyziologickými a zobrazovacími metodikami sme vylúčili iné príčiny postihnutia periférnych nervov. Základným terapeutickým opatrením je dobrá kompenzácia diabetes mellitus a stabilizácia orgánových komplikácií, sprevádzaná symptomatickou liečbou bolesti a patogenetickou terapiou, v oblasti ktorej v budúcnosti očakávame výraznejší pokrok. Dôležitú úlohu v liečebnom manažmente zohráva i dlhodobá intenzívna rehabilitácia.

Kľúčové slová:

diabetes mellitus, diabetická neuropatia, intravenózne imunoglobulíny, proximálna diabetická amyotrofia

Úvod

Diabetická neuropatia ako chronická komplikácia diabetes mellitus sa vyskytuje približne u 50 % všetkých diabetikov. Predstavuje metabolické poškodenie periférneho nervu charakterizované spektrom fenotypov, rozdeľované najčastejšie na symetrické a asymetrické (fokálne, multifokálne formy). Obvykle sa prejavuje ako distálna symetrická polyneuropatia, z ostatných podtypov ako proximálna diabetická amyotrofia (PDA), trunkálna neuropatia, končatinové mononeuropatie a kraniálne neuropatie (tab. 1). Najčastejšia asymetrická a poddiagnostikovaná je diabetická lumbosakrálna radikuloplexopatia (DLSRP syndróm, proximálna diabetická amyotrofia, Brunsov-Garlandov syndróm, proximálna diabetická neuropatia).

Bioptické nálezy preukázali, že etiopatogeneticky sa jedná o multifokálne ischemické postihnutie so známkami imunitne podmienenej vaskulitídy s postihnutím motorických, senzitívnych a autonómnych vlákien [11,19]. V diferenciálnej diagnostike je nutné odlíšenie od radikulopatií podmienených diskogénne či inou štrukturálnou léziou, ktoré však obyčajne postihujú jeden až dva nervové korene, a pri ktorých dochádza menej často k atrofiám a denervačným prejavom. Tento typ neuropatie je reverzibilný, avšak s veľmi pomalou úpravou, ktorá býva čiastočná a protrahovaná [8], čo demonštrujeme aj našimi kazuistikami.

Kazuistiky

Kazuistika 1

75-ročná pacientka s internou polymorbiditou (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus 2. typu kompenzovaný inzulínom) bola prijatá na našu kliniku pre 2 týždne trvajúce bolesti v krížovej oblasti, ľavého bedrového kĺbu a ľavého stehna s následným rozvojom slabosti proximálneho svalstva ľavej dolnej končatiny. Objektívne sme zistili slabosť svalstva lumbálneho pletenca hlavne v jeho proximálnej časti, atrofiu m. quadriceps femoris vľavo, areflexiu patelárneho reflexu a reflexu Achillovej šľachy vľavo, chronickú poruchu statodynamiky celej chrbtice. Postoj a chôdza boli možné len s oporou francúzskej barle. Laboratórne boli prítomné zvýšené hladiny glukózy v sére (13,5 mmol/l, norma ≤ 5,6 mmol/l) nalačno pri prijatí, nevyrovnané boli hladiny glykémie v rámci sledovaného glykemického profilu ako i zvýšená hladina glykovaného hemoglobínu. V rámci diferenciálnej diagnostiky sme u pacientky doplnili MRI mozgu, na ktorom dominovala kortikálna atrofia mozgu, inak bez nálezu čerstvých ložiskových zmien v intrakrániu. Počas hospitalizácie sme doplnili MR lumbosakrálnej (LS) chrbtice s nálezom osteochondrózy, spondylartrózy L3/L4, bez viditeľnej kompresie koreňov L4-L5, čo však nekorelovalo s ťažkosťami pacientky. Doplnené MRI C a Th vylúčilo inú štrukturálnu etiológiu. Vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru odhalilo proteinocytologickú disociáciu (celkové bielkoviny 819 mg/l, norma ≤ 450 mg/l), porušenú hematolikvorovú bariéru, oligoklonálna syntéza IgG podľa Reibera bola neprítomná, cyto­logický obraz bol taktiež v norme. Pre paraneoplastickú etiológiu nesvedčili negatívne výsledky vyšetrených antineuronálnych autoprotilátok. EMG potvrdilo axonálnu léziu so známkami denervácie v stehennom svalstve (m. quadriceps, adduktory stehna), súčasne boli zachytené známky senzitívnej polyneuropatie. Na základe klinického obrazu a výsledkov uvedených pomocných vyšetrení sme stav hodnotili ako proximálnu diabetickú amyotrofiu. Pacientke bola nasadená liečba intravenóznymi imunoglobulínmi v celkovej dávke 225 g, kúra kyselinou alfa-lipoovou, pacientka aktívne rehabilitovala. V ďalšom priebehu nastalo zlepšenie sily svalstva ľavej dolnej končatiny. Aktuálne je pacientka schopná samostatnej chôdze.

Kazuistika 2

52-ročný pacient s anamnézou DM2T na perorálnej anti­­diabetickej liečbe a recentnou anamnézou inter­mitent­ných bolestí v LS oblasti vzniknutých v náväznosti na fyzickú námahu bol prijatý na našu kliniku pre 4 mesiace progredujúcu bolesť LS oblasti aj s vyžarovaním do pravej dolnej končatiny po laterálnej strane stehna. Ambulantne absolvoval MRI LS chrbtice s nálezom nevýraznej etážovitej deformujúcej spondylózy lumbálnej chrbtice a asymetrického bulgingu diskov L3/L4 a L5/S1 vľavo. Stav pacienta sa počas ambulantnej liečby prechodne zlepšil. S odstupom niekoľkých týždňov došlo k návratu bolesti i s rozvojom poruchy citlivosti v L5 dermatóme a oslabnutia pravej dolnej končatiny. Pre neúspech ambulantnej terapie bol prijatý na našu kliniku za účelom doriešenia. Objektívne sme zistili hypotrofiu a hypo­tóniu kvadricepsového svalstva asymetrického typu s prevahou pravostranného postihnutia s oslabením vnútornej rotácie a flexie v bedrovom kĺbe na 2/5 stupňov, oslabenie dorzálnej flexie vpravo a senzitívny deficit v dermatóme L5 vpravo, polyneuropatický syndróm dolných končatín a chronickú poruchu statodynamiky LS chrbtice. Vzhľadom na to, že nález na ambulantne realizovanom MRI LS chrbtice nevysvetľoval ťažkosti pacienta, sme doplnili CT LS chrbtice s dominantným nálezom asymetrickej hypotrofie m. psoas major vpravo, bez nálezu relevantnej patológie poukazujúcej na radi­kulárnu kompresiu L5 koreňa vpravo. V rámci diferenciálnej diagnostiky sme realizovali MRI mozgu bez zistenia patológie intrakránia. Laboratórnym skríningom boli detekované abnormálne hodnoty glykemického profilu a glykovaného hemoglobínu. Hladina vitamínu B₁₂, folátov, skríning systémových autoprotilátok, antineuronálnych a antigangliozidových protilátok boli v norme. Likvorologickým vyšetrením bola zistená proteinocytologická disociácia (celkové bielkoviny 961 mg/l), neprítomná oligoklonálna skladba podľa Reibera, cytologický obraz v norme. Nález na EMG vyšetrení svedčil pre lumbosakrálnu plexopatiu. MRI plexus lumbo­sacralis zobrazilo prítomné známky intersticiálneho edému svalov paravertebrálne vpravo v LS prechode a v priebehu m. iliopsoas a v priebehu nervov L4, L5 a n. femoralis vpravo. Uvedený nález podporoval patologické zmeny v rámci neuropatických ako i reaktívnych myodystrofických zmien. S prihliadnutím na anamnézu DM2T a elevácie glykovanej frakcie hemoglobínu a nevyrovnaných hodnôt glykemického profilu pozorovaných počas hospitalizácie sme suponovali diagnózu proximálnej diabetickej amyotrofie, čo podporoval i nález na EMG a MRI vyšetrení. Terapeuticky bola podaná podporná kúra intravenóznou kyselinou alfa-lipo­ovou a bola upravená liečba perorálnymi antidiabetikami v spolupráci s diabetológom. Pacient aktívne rehabilitoval. V ďalšom priebehu absolvoval opakovane kúpeľné rehabilitačné pobyty s pozvoľným zlepšením sily končatinového svalstva.

Diskusia

Samostatnou jednotkou v skupine diabetických neuropatií je PDA, ktorá postihuje najčastejšie mužov diabetikov 2. typu vo veku > 50 rokov (hoci výskyt sa popisuje aj u DM1T a tiež u mladších jedincov). Vývoj ochorenia je taktiež ako ostatné diabetické neuropatie úzko spojený s nekontrolovanými krvnými hladinami glukózy, ale nezávisí od dĺžky trvania glukózovej intolerancie, preto môže byť i prvým klinickým príznakom DM [3]. V klinickom obraze dominuje niekoľko týždňov, či mesiacov progredujúca jednostranná bolesť v oblasti chrbta, bedra a stehna, čím imituje lumbosakrálnu radi­kulopatiu. Priamo úmerne s dĺžkou trvania ochorenia sa objavuje najmä proximálna slabosť končatiny s úbytkom svalovej hmoty. Pri vyšetrení zisťujeme najčastejšie asymetrickú svalovú slabosť flexorov, adduktorov a extenzorov bedrového kĺbu, flexorov a extenzorov kolena a oslabenie plantárnej a dorzálnej flexie nohy, súčasne s atrofiou najmä stehenného svalstva. Svalová slabosť býva v oblasti niekoľkých nervových koreňov, málokedy postihuje izolovaný nervový koreň či periférny nerv. V jednej tretine prípadov sa svalová slabosť môže rozšíriť proximálne do oblasti ramena ako cerviko­brachiálna radikuloplexopatia a približne u 12 % pacientov do obrazu torakálnej radikulopatie s bolestivou iradiáciou na prednú stenu hrudníka a brucha, slabosťou interkostálneho svalstva a rozvojom respiračnej slabosti [4,10,13]. Menej často, najmä u diabetikov 1. typu, sa objavuje i nebolestivá symetrická forma proximálnej amyotrofie dolných končatín (tab. 2). U väčšiny pacientov s PDA je súčasne prítomná aj diabetická polyneuropatia, čo môže modifikovať klinický obraz. Uvedené spočiatku jednostranné príznaky prechádzajú do obojstranného postihnutia, s čím sme sa stretli aj u pacienta z našej druhej kazuistiky. Priebeh je monofázický, pro­gresívny či skokovite zhoršujúci sa v priebehu mesiacov, nasledovaný stabilizáciou ochorenia s možným pretrvávaním určitého stupňa svalovej slabosti [2].

Diferenciálna diagnostika PDA zahŕňa syndróm cauda equina, Guillena-Barrého syndróm, stenózu spinálneho kanála, paraneoplastickú lumbosakrálnu plexopatiu a chronickú demyelinizačnú zápalovú polyneuropatiu [18].

Diagnostika sa opiera o subjektívnu anamnézu, objektívne neurologické vyšetrenie a použitie vybraných neuro­fyziologických a zobrazovacích metód. EMG dokáže axonálnu léziu s denervačnými prejavmi v postihnutých svaloch, ale i paraspinálne, väčšinou i známky koexistujúcej distálnej symetrickej prevažne senzitívnej poly­neuropatie [5]. Likvorologickým vyšetrením býva detekovaná vysoká proteinorachia (60–100 mg/dl, môže dosiahnuť až 400 mg/dl) [14,15]. Zo zobrazovacích metód najčastejšie používané MRI s gadolíniovou kontrastnou látkou môže zobraziť enhancement nervových koreňov [12]. Nervová biopsia nie je považovaná za štandard pri diagnostike diabetickej amyotrofie, môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike. Zobrazuje sa signifikantný úbytok nervových vlákien asymetrickej lokalizácie, pripomínajúci ložiskovú ischemizáciu [3,13,16,17]. Použité pomocné elektrofyziologické, bioptické a laboratórne vyšetrenia však nie sú pre túto diagnózu špecifické, a PDA tak zostáva v prvom rade klinickou diagnózou.

Liečba

Základom manažmentu liečby je v spolupráci s diabeto­lógom striktná kontrola glykémií, patogenetická liečba kyselinou alfa-lipoovou nasledovaná symptomatickou liečbou bolesti a liečebnou rehabilitáciou. V praxi najčastejšie používanou látkou s patogeneticky podloženým mechanizmom účinku je kyselina alfa-lipoová, ktorá sa fyziologicky nachádza intracelulárne a funguje ako koenzým. Mechanizmus účinku ako antioxidantu je komplexný, jej klinický efekt bol potvrdený viacerými štú­diami [7].

Symptomatická liečba zahŕňa liečbu bolesti. Je možné použiť analgetiká, nesteroidné antireumatiká, v prípade dlhšieho trvania bolesti antikonvulzíva (gabapentín, pregabalín, lamotrigín, topiramát). Účinné sú aj tricyklické antidepresíva, ktorých použitie je limitované ich nežiaducimi účinkami. Z novších antidepresív majú priaznivý efekt venlafaxín a mirtazapín [9].

Viacerí autori dnes radia PDA medzi autoimunitné neuro­patie vznikajúce na podklade vaskulitídy a odporúčajú použitie imunosupresívnej liečby [1]. Stále diskutovanou otázkou je ovplyvnenie imunitne podmienenej patogenézy imunomodulačnou liečbou intravenóznymi imunoglobulínmi. Ohľadom tejto otázky prebiehajú mnohé randomizované štúdie, ktoré v súčasnosti nepotvrdili presvedčivé dôkazy pre odporúčania použitia akejkoľvek imunoterapie u PDA [8]. Rozhodnutie podať imunomodulačnú liečbu by malo byť individuálne zvážené podľa relatívnej akútnosti stavu a času od začiatku vzniku symptómov (menej ako 3 mesiace), rozsahu a závažnosti postihnutia, ako aj zváženia rizika a benefitu pre pacienta [6]. Z týchto poznatkov sme vychádzali aj pri manažmente liečby našich pacientov.

Záver

Diabetická neuropatia je skupina ochorení charakterizovaná veľkou škálou manifestácií zahŕňajúc tiež proximálne a asymetrické subtypy, z ktorých najpočetnejšie sa vyskytuje proximálna diabetická amyotrofia. Dia­gnostika tejto entity sa opiera najmä o klinický obraz, pomocné vyšetrovacie metódy slúžia na vylúčenie iných klinických jednotiek. V rámci diferenciálnej diagnostiky a z terapeutického hľadiska je podstatné najmä jej odlíšenie od podobne prebiehajúcej chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie a vertebrogénne podmienenej radikulopatie. Terapia je založená najmä na striktnej kontrole glykémií, individuálnom zvážení terapie intravenóznymi imunoglobulínmi, patogenetickej a symptomatickej liečbe a jej nevyhnutnou súčasťou je i dlhodobá rehabilitácia. V súčasnosti prebiehajú tiež štúdie s viacerými perspektívnymi molekulami patogenetickej terapie diabetickej neuropatie, ktoré môžu v budúcnosti zohrávať kľúčovú úlohu.

MUDr. Miriam Cingelová

miriamcingelova@post.sk

www.unb.sk

Doručené do redakcie: 28. 09. 2018

Prijaté po recenzii: 31. 10. 2018