Poruchy rovnováhy pri diabetes mellitus

Diabetes mellitus je chronické metabolické ochorenie so stále stúpajúcou prevalenciou. Nedostatočná kompenzácia diabetes mellitus vedie ku vzniku komplikácií, ktoré zahŕňajú okrem iného polyneuropatie, retinopatie, vestibulárne dysfunkcie a encefalopatie. Tie môžu mať za následok poruchy rovnováhy. Instabilita postoja a chôdze vedie k rekurentným pádom, ktoré významne zhoršujú kvalitu života pacientov a komplikáciami zaťažujú zdravotný systém. V manažmente postu­rálnej instability je najdôležitejšia precízna kontrola samotného ochorenia a cielená rehabilitácia postoja a chôdze.

Kľúčové slová:

diabetes mellitus, pády, polyneuropatia, posturálna instabilita, závrat

Úvod

Diabetes mellitus (DM) je komplexné chronické metabolické ochorenie so zvyšujúcou sa prevalenciou [1]. DM postihuje periférny aj centrálny nervový systém a spôsobuje funkčné cerebrálne poruchy. Chronické komplikácie DM vznikajú na podklade mikro- a makroangiopatických zmien. Kľúčovú úlohu pri vzniku chronických komplikácií má nedostatočná kontrola glykémie. U pacientov s DM patrí k častým neurologickým prejavom porucha rovnováhy vnímaná ako závrat. Môžu byť prejavom akútnych metabolických komplikácií (hypo- alebo hyperglyk­émie), ale častejšie sa s nimi stretávame pri chronických neurologických prejavoch, ktoré sú už spôsobené štrukturálnymi zmenami. Medzi stavy vedúce k poruchám rovnováhy a závratom u pacientov s DM patria diabetická polyneuropatia, retinopatia, vestibulárna dysfunkcia a encefalopatia.

Diabetická periférna polyneuropatia

Najčastejšou chronickou komplikáciou DM je diabetická polyneuropatia. Výskyt diabetickej polyneuropatie je približne u 30 % u hospitalizovaných pacientov a asi u 20–30 % ambulantných pacientov [2]. Patogenéza je multifaktoriálna a podieľajú sa na nej najmä metabolické a cievne zmeny [3,4]. Pri DM 1. typu (DM1T) trvá rozvoj diabetickej polyneuropatie dlhšie, ako pri DM2T. Pri DM2T môže niekedy diagnóza polyneuropatie dokonca upozorňovať na existenciu diabetu ako takého [5]. Pri diabetickej polyneuropatii je najčastejšie difúzne postihnutie senzitívnych a motorických periférnych nervov (zvyčajne distálnych). Podstatne zriedkavejšie sa prejavujú ako fokálne neuropatie [6].

Diabetická periférna neuropatia (DPN) je charakterizovaná príznakmi a symptómami periférnej nervovej dysfunkcie u pacientov s DM pri vylúčení iných príčin neuro­patie [7]. Senzitívnymi príznakmi sú tŕpnutie, brnenie, svalové krampy a neuropatická bolesť, ktoré začínajú od chodidla a šíria sa proximálnym smerom a majú tzv. „pančuškovitý“ charakter (obr). Tieto príznaky sú distribuované relatívne symetricky a zvyčajne sa zhoršujú v noci a v pokoji. Motorické prejavy DPN sa vyskytujú až pri závažnejšom difúznom poškodení periférneho nervového systému, a to poruchami rovnováhy a slabosťou v končatinách [3,8,9].

Mozog si vytvára vlastnú predstavu o priestore na základe syntézy informácií z vestibulárneho, zrakového a soma­tosenzorického systému (propriocepcia) [10]. Poruchy rovnováhy pri DPN sa objavujú pri závažnom postihnutí periférnych nervov dolných končatín, čo má za následok narušenie somatosenzorickej aferentácie, zníženie sily dolných končatín a tiež zmeny centrálneho nervového systému [11]. Alterácia periférnej somatosenzorickej aferentácie vedie k závažnému zníženiu informácií o pozícii, orientácii a pohybe jednotlivých častí tela, ako aj o orientácii tela v gravitačnom poli zeme. Porušenie proprioceptívnej aferentácie, ktorá spôsobuje ataxiu nezávislú od polohy hlavy, sa v úvode dokáže kompenzovať zrakovou aferentáciou. Ľahšie formy sa manifestujú pri nedostatočnom osvetlení, ťažšie formy pacienti už nedokážu kompenzovať ani pri dobrom osvetlení [12]. Pacienti s diabetickou polyneuropatiou majú vyššie riziko pádov. Väčšina pádov sa vyskytuje počas lokomócie, čo napovedá tomu, že najväčším problémom môže byť udržiavanie dynamickej rovnováhy počas chôdze [11]. Pacienti vykazujú väčšie vychýlenie ťažiska od stredového bodu počas chôdze (majú väčší rozsah kolísania v predozadnej aj bočnej línii oproti zdravým kontrolám). V pokojovom postoji s otvorenými očami bolo preukázané, že u pacientov s DPN je o 66 % zvýraznené kolísanie, ktoré sa následne zhoršuje pri postoji so zatvorenými očami. Taktiež zníženie citlivosti na vibrácie a strata citlivosti na tlak sú spojené so zvýšeným rizikom opakovaných pádov. To podporuje teóriu, že senzorická spätná väzba (propriocepcia) hrá kľúčovú úlohu pri plynulej chôdzi a pri udržiavaní rovnováhy [13,14,15]. Porucha chôdze pri DPN je charakterizovaná pomalšou chôdzou, zníženou kadenciou, skrátením dĺžky kroku a menej akcelerovanými pohybovými vzorcami [16]. Pacienti s bolestivou formou DPN majú väčšiu variáciu v dĺžke kroku, v rýchlosti kroku a viac padajú [17].

V diagnostike DPN je najdôležitejšie elektromyografické vyšetrenie (EMG) a vylúčenie iných príčin polyneuro­patie. Keď sa už objaví posturálna instabilita, svoje významné zastúpenie má posturografické vyšetrenie. Statická alebo dynamická posturografia jednak kvantifikuje rozsah instability postoja, ale aj umožní špecifikovať dominujúcu príčinu alterácie vzpriameného postoja. U pacientov s významne narušenou proprioceptívnou informáciou je na grafe znázornený typický nález pri postoji s očami zatvorenými. Pozorujeme zvýšenie frekvencie výchyliek tela so zvýšenou rýchlosťou výchyliek, čo sa prejaví vo frekvenčnej analýze oploštením frekvenčného spektra. Uvedené zmeny odrážajú zvýšené úsilie pacientov udržať stabilitu postoja.

Kauzálnu liečbu predstavuje udržiavanie euglykémie a kyselina alfa-lipoová (antioxidans). Nemenej dôležitou je symptomatická liečba bolesti a cielená rehabilitácia [4].

Diabetická autonómna neuropatia a ortostatická hypotenzia

Diabetická autonómna neuropatia (DAN) je jednou z najzávažnejších komplikácii DM, je často prehliadaná a neskoro diagnostikovaná. Predstavuje formu periférnej neu­ropatie, kedy dochádza k postihnutiu autonómnych nervových vlákien (parasympatikových a sympatikových). Je sprevádzaná intoleranciou námahy, ortostatickou hypo­tenziou, obstipáciou, gastroparézou, sudomotorickou dysfunkciou a je taktiež spojená s vyššou kardiovaskulárnou mortalitou [18,19].

Ortostatická hypotenzia môže byť subjektívne vnímaná ako závrat alebo prekolapsový stav. Je definovaná ako pokles systolického tlaku krvi o viac ako 20 mm Hg a pokles diastolického tlaku krvi o viac ako 10 mm Hg do 3 minút po postavení sa. V diagnostike sa používa Schellongov test, Head-up tilt test alebo holterovské tlakové vyšetrenie. V terapii je nutná dôsledná edukácia pacienta o mechanizme ortostatickej hypotenzie a režimové opatrenia o prevencii pádov a synkopy. V rámci režimových opatrení je vhodný zvýšený príjem tekutín a solí (napr. minerálky s vyšším obsahom soli), ako aj nosenie elastických bandáží. Je nutné vysadiť lieky, ktoré môžu potencovať ortostatickú hypotenziu (ev. modifikovať terapiu). Z liekov sa môže použiť midodrin, droxidopa, fludrokortizón [20].

Diabetická retinopatia

Diabetická retinopatia, popri diabetickej neuropatii, predstavuje mikroangiopatickú komplikáciu DM, ktorá môže viesť k slepote. V patogenéze ja najdôležitejšia nedostatočná kompenzácia DM [21]. Zrak sa mnohokrát zúčastňuje na kompenzácii ďalších senzorických deficitov (vestibu­lárneho a somatosenzorického). Pri poškodení zraku dochádza k zhoršeniu regulácie postoja a chôdze prostredníctvom nedostatočnej zrakovej kontroly, a tým aj ku zlyhávaniu kompenzačných mechanizmov. Bola zaznamenaná silná asociácia v prípade diabetickej retinopatie a rizika pádu [22].

Poruchy vestibulárneho systému a DM

Vestibulárny systém je odlišný od proprioceptívneho systému najmä formou senzorického vstupu a je taktiež zodpovedný za získavanie priestorových informácií. Na vzorke viac ako 21 000 pacientov bolo dokázané, že prevalencia vestibulárnej dysfunkcie sa zvyšuje s vekom a u pacientov s DM sa vyskytuje o 70 % častejšie [23]. Morfologické štúdie preukázali, že zmeny mikrovaskulárnych a spojivových tkanív, ako aj zmeny metabolizmu tekutiny vo vnútornom uchu môžu prispieť k poškodeniu otolitov u ľudí s DM [24]. Mechanizmus vzniku vestibulárnej dysfunkcie pri DM je znázornený na schéme.

Klinické vyšetrenie zamerané na okulomotoriku a detailné vestibulárne vyšetrenie preukázali, že u pacientov vo veku od 6 do 28 rokov s DMTje prítomná centrálna aj periférna vestibulárna dysfunkcia [25]. Frekvencia abnor­málnych odpovedí je vyššia u pacientov s dlhším trvaním ochorenia, s komplikáciami v zmysle retinopatie a neuropatie a u pacientov s nevyrovnanými glykémiami [26]. Aj napriek týmto zmenám pacienti neudávajú pocit závratu alebo poruchy rovnováhy, čo môže byť zapríčinené symetrickým poškodením funkcie vestibulárneho aparátu (avšak vo vyššom veku už tento locus minoris rezistencie môže prispieť k rýchlejšej manifestácii vestibulárnej dysfunkcie). U ľudí s DM1T bola dysfunkcia vestibulárneho systému pozorovaná častejšie ako sluchová dysfunkcia (60 % oproti 30 %), čo naznačuje, že metabolické poruchy môžu rýchlejšie ovplyvniť homeostázu vestibulárneho orgánu, ako homeostázu kochley [25].

Pre lepšie porozumenie vplyvu DM na vestibulárnu dysfunkciu je potrebné komplexné vyšetrenie vestibulárneho aparátu (posturografia, kalorimetria a video­nystagmografia). Použitím správnych vyšetrovacích metód sa dajú identifikovať deficity, zvoliť správne smerovanie liečby a zlepšiť tak celkovo výsledky pacienta. Na hodnotenie funkčnosti a účasti na každodenných aktivitách sa môžu použiť štandardizované dotazníky [27].

Diabetická encefalopatia

Diabetická encefalopatia je charakterizovaná elektro­fyziologickými, štrukturálnymi, neurochemickými a degeneratívnymi zmenami, ktoré vedú ku kognitívnej dys­funkcii. Podľa novších konceptov, popri chronickej hyper­glykémii a dyslipidémii, diabetická encefalopatia je najvýznamnejší rizikový faktor kognitívnej dysfunkcie, demencie a Alzheimerovej choroby (označovanej aj ako diabetes mellitus 3. typu) [28,29]. Medzi príznaky diabetickej encefalopatie patria bolesti hlavy, slabosť, podráždenosť, zhoršenie koncentrácie a pozornosti, poruchy pamäti, problémy s rečou, poruchy nálady a emócií, apatia, dvojité alebo zahmlené videnie a v neposlednom rade aj neistota pri chôdzi a závraty (čo je spôsobené zmenami na úrovni centrálneho nervového systému a vegetatívnej dystónie). Prítomnosť diabetickej encefalopatie, okrem priamej príčinnej súvislosti s instabilitou postoja a chôdze, významne znižuje schopnosti kompenzácie senzorických deficitov, čím sa poruchy postoja stávajú dlhotrvajúcimi. K prevencii vzniku diabetickej encefalopatie opäť patrí dôsledná kompenzácia DM. V liečbe sa ukazujú perspektívnymi antioxidanty a vazodilatačná liečba (napr. extrakt z listov Ginkgo biloba – EGb 761) [30].

Pády

Ukázalo sa, že prítomnosť a stupeň závažnosti DPN zvyšuje posturálnu instabilitu [31]. Riziko pádu u pacientov s DM vo veku viac ako 70 rokov je úzko spojené aj s komplikáciami pádov, ako sú napr. zlomeniny. Bez ohľadu na pohlavie majú pacienti s DM vyššie riziko vzniku zlomenín ako dospelí bez DM s rovnakou hustotou kostného tkaniva [32]. Zhoršená kvalita kostí môže byť spôsobená vyššou koncentráciou neskorých produktov pokročilej glykácie v kostiach, ktorá zvyšuje riziko zlomenín o 64 % u ľudí s DM v porovnaní so zdravými jedincami [33].

Avšak treba si uvedomiť, že vo väčšine prípadov ide o multifaktoriálnu príčinu náhlych pádov. Okrem ťažkej formy diabetickej polyneuropatie s významnou stratou somatosenzorickej informácie sa zároveň u pacientov stretávame s poruchou zraku, a takisto významným faktorom môže byť aj vestibulárna dysfunkcia. Môžeme hovoriť o multisenzorickej príčine náhlych pádov, pretože je výrazne zhoršená kompenzácia somatosenzorického deficitu ostatnými senzorickými systémami. Najťažšiu formu instability postoja s pádmi predstavuje kombinácia diabetickej polyneuropatie s cerebrálnou dysfunkciou – pri diabetickej a vaskulárnej encefalopatii s difúznym poškodením bielej hmoty. Uvedené difúzne poškodenia mozgu významne znižujú schopnosť kompenzovať stratu informácie z dolných končatín a takisto dochádza k narušeniu integrácie informácií z rôznych senzorických vstupov.

Vplyv fyzickej aktivity na posturálnu instabilitu pri DM

Aeróbne cvičenia, cviky zamerané na posilňovanie a ich kombinovaním je preukázané, že tieto cvičenia zlepšujú kontrolu glykémie, celkovú fyzickú silu, rovnováhu a chôdzu u pacientov s DM [34]. Cviky zamerané na rovnováhu zlepšujú posturálnu kontrolu a celkové klinické výsledky. Avšak intenzita a trvanie, ako aj závažnosť prítomných komplikácii DM môže ovplyvňovať výsledky cvičenia. U pacientov s DM k pádom prispievajú okrem instability aj ďalšie faktory, ako napr. únava, nevhodná obuv, faktory prostredia, komorbidity, polyfarmácia alebo poruchy pozornosti. Preto je dôležité pri manažmente prevencie a terapie porúch rovnováhy pri DM brať do úvahy aj tieto rizikové faktory [35]. Z dôvodu somatosenzorických a zrakových porúch majú pacienti s DM obmedzenú schopnosť hodnotenia senzorických informácií. Preto je vhodné zvážiť zakomponovanie pomôcky pri chôdzi, najmä u tých pacientov, ktorí majú obavy a úzkosť z pohybovania sa vo vonkajšom prostredí, resp. sú limitovaní pri pohybe kvôli častým závratom. U pacientov s DM je preukázaný deficit vestibulookulárneho a optokinetického reflexu pri udržiavaní rovnováhy počas dynamickej aktivity, preto je odporúčané použiť cvičenia zamerané na udržanie stabilného pohľadu, čím sa zníži riziko pádu [36].

Záver

Poruchy rovnováhy pri DM predstavujú častý problém, ku ktorému vedú viaceré chronické komplikácie samotného ochorenia. Objavujú sa v pokročilom štádiu DM a indikujú závažné postihnutie nervového systému – jednak periférneho, ale aj centrálneho. Instabilita postoja môže viesť k pádom, často s následkom závažných zlomenín, niekedy až s fatálnym koncom. V dôsledku instability postoja a pádov dochádza u pacientov k výraznému obmedzeniu mobility, čo významne znižuje ich kvalitu života a zaťažuje zdravotný a sociálny systém.

Najdôležitejšou pre prevenciu posturálnej instability pri DM je dôsledná kontrola samotného ochorenia (kontrola glykémie) a predchádzanie diabetických komplikácii. Nemenej dôležitým momentom je zachovanie mobility pacienta. V manažmente pacientov má svoje významné postavenie cielená rehabilitácia postoja a chôdze.

Doručené do redakcie: 4. 9. 2018

Prijaté po recenzii: 5. 11. 2018

MUDr. Igor Straka

straka0105@gmail.com

www.fmed.uniba.sk