Pacient – diabetik s periférnym artériovým ochorením

Overview

Diabetes mellitus a periférne artériové ochorenie sú častými ochoreniami najmä vo vyššom veku. Ich súbežný priebeh predstavuje významné riziko cievnych komplikácií. Autori sa v texte zaoberajú vzájomným vzťahom týchto dvoch ochorení, výskytom komplikácií ako aj prebiehajúcimi patofyziologickými zmenami a diagnostickými možnosťami. Z hľadiska liečby sa kladie dôraz predovšetkým na ovplyvňovanie rizikových faktorov oboch ochorení – zákaz fajčenia, normalizácia tlaku krvi, hodnôt lipidového spektra, prísna kontrola glykémií. Z hľadiska špecifickej liečby periférneho artériového ochorenia je základom vždy pohybová liečba, z medikamentóznej liečby je indikovaná protidoštičková liečba u symptomatických pacientov, z vazoaktívnych liekov u vybranej skupiny pacientov prostanoidy, prípadne cilostazol či naftidrofuryl. Revaskularizácia je odôvodnená u pacientov s život limitujúcimi klaudikáciami s nedostatočnou odpoveďou na konzervatívnu liečbu.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus, diagnostika PAO, liečba PAO, patogenéza PAO, periférne artériové ochorenie (PAO)

Úvod

Diabetes mellitus (DM) je ochorenie s veľkou incidenciou. Podľa svetovej zdravotníckej organizácie sa celosvetovo vyskytuje asi u 150 miliónov ľudí [1]. ADA (American Diabetes Association ) uvádza výskyt diabetes mellitus v Spojených štátoch v roku 2015 u 30,3 milióna Američanov, čo predstavuje 9,4 % americkej populácie. Rovnako periférne artériové ochorenie je tiež veľmi časté a jeho incidencia a prevalencia stúpa s vekom na viac ako 10 % populácie u 60 až 70-ročných [3]. Z hľadiska terminológie sa vo svetovom písomníctve pre ochorenia periférnych tepien končiace ischémiou používa názov peripheral arterial disease (PAD) – periférne artériové ochorenie (PAO). Termín PAO teda nezahrňuje len ochorenia končatinových artérií, ale aj ochorenia iných tepnových riečísk, s výnimkou koronárnych artérií [4]. Hoci je aj v odbornej verejnosti pojem PAO ešte stále vnímaný skôr ako ochorenie tepnového riečiska dolných končatín, pre toto ochorenie v anglosaskej literatúre poznáme aj pojem lower extremity artery disease (LEAD), čiže artériové ochorenie dolných končatín. V slovenskej literatúre sa stretneme s pojmom periférne artériové ochorenie dolných končatín (PAO DK). V nasledujúcom texte sa budeme zaoberať práve týmto ochorením (PAO DK).

Vzťah diabetes mellitus a PAO DK

Diabetes mellitus je rizikový faktor aterosklerotického postihnutia ciev vedúceho k zvýšenej kardiovaskulárnej morbidite a mortalite [5]. U pacientov s DM je vyššia nie len samotná incidencia aterosklerózy, ale proces jej vzniku je akcelerovaný a pozorujeme ho u mladších vekových kategórií než v populácii bez DM. Ateroskleróza potom u pacientov s DM zvyšuje mortalitu o 44 % [6]. S DM asociovaná progresia aterosklerózy postihuje cievy všetkých diametrov, vrátane koronárnych artérií, karotíd a artérií dolných končatín [7]. Diabetes mellitus patrí teda popri fajčení ( pomer šancí – odds ratio – OR 1,88) medzi najzávažnejší rizikový faktor PAO DK (OR 2,72) [8]. Preto neprekvapuje, že sa vo svetovom písomníctve udáva až 20–30% výskyt diabetes mellitus u pacientov s PAO DK [6]. Uvedený vzťah platí aj opačne, napríklad podľa Faglia u 22 % novodiagnostikovaných pacientov s DM 2. typu (DM2T) sa vyskytuje PAO DK [9]. U pacientov s diabetickou nohou a vredom je výskyt PAO DK viac ako 50% [10]. Vek, trvanie DM a periférna neuropatia sú asociované s vyšším rizikom PAO u pacientov s preexistujuúcim DM [8]. Známa UKPDS štúdia (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ukázala, že každé zvýšenie glykovaného hemoglobínu o 1 % korelovalo s 28% nárastom incidencie PAO, vyššou mierou úmrtia, mikrovaskulárnych komplikácií a amputácií [11]. Táto korelácia bola vyjadrená hlavne u mužov s hypertenziou a anamnézou fajčenia. Diabetici s PAO zvyčajne ostávajú aj dlhšie hospitalizovaní, vyžadujú zvýšené náklady na komplexnú liečbu a sú aj častejšie rehospitalizovaní v porovnaní s pacientami s PAO ale bez DM. Diabetes mellitus je asociovaný so závažnejším postihnutím ciev predkolenia, zatiaľ čo fajčenie je asociované skôr s postihnutím proximálnych artérií v aorto-femorálnom úseku [11]. Súbeh oboch rizikových faktorov môže predstavovať pre pacientov reálne riziko nepriaznivého vývoja. V práci Dicka u pacientov kritickou končatinovou ischémiou sa preukázal u fajčiarov až 50% výskyt DM alebo poruchy glukózovej tolerancie [12]. Pacienti s PAO majú aj vyšší výskyt iných kardiovaskulárnych ochorení, alebo priebeh a prognózu iných kardiovaskulárnych ochorení zhoršujú [13]. Anatomická distribúcia PAO DK sa líši medzi diabetikmi a nediabetikmi. U diabetikov častejšie postihuje podkolenné tepny, býva symetrické a multisegmentálne, pričom kolaterálne tepenné riečisko môže byť tiež postihnuté stenózami. Závažnosť sa u uvedených dvoch populácií tiež líši, diabetici mávajú väčší počet stenóz/obliterácií v hĺbkovej femorálnej, popliteálnej, peroneálnej, prednej a zadnej tibiálnej artérii, či dokonca na plantárnych tepnách [14]. Základný a najčastejší klinický príznak – intermitentné klaudikácie (claudicatio intermitens) býva u pacienta s DM zriedkavejší, čo predlžuje čas do stanovenia diagnózy a častokrát sa zistí PAO až vo výrazne pokročilom štádiu. Príčinou býva diabetická neuropatia v dôsledku poruchy percepcie (hlavne nocicepcie). To predisponuje k vzniku závažných štádií PAO v zmysle vzniku ischemického ulkusu alebo gangrény. Taktiež prevalencia amputácií je u pacientov s PAO s koincidujúcim DM 5 až 15-krát vyššia než u nediabetickej populácie [15].

Patofyziológia periférneho artériového ochorenia u pacientov s diabetes mellitus

DM je charakterizovaný hyperglykémiou, dyslipidémiou, zvýšenou produkciou voľných mastných kyselín a inzulí­novou rezistenciou. Tieto patologické stavy vedú následne cez komplex mechanizmov (tab. 1) k vzniku a progresii PAO [16]. Periférne artériové ochorenie je teda u diabetikov sytémové, obštrukčné aterosklerotické ochorenie s niektorými histopatologickými odchýlkami, najmä so zvýšenou incidenciou cievnych kalcifikácií.

Diagnostika

Samozrejme prvým krokom je vždy odber anamnézy, u ktorej sa zameriavame na všeobecné údaje ohľadom rizikových faktorov aterosklerózy, ohľadom prejavov obštrukcií iných častí riečiska (napr. koronárnej choroby) a prítomnosti DM. Z hľadiska PAO DK je najtypickejším prejavom claudicatio intermitens, a preto sa v anamnéze sústredíme najmä na zhodnotenie bolestí dolných končatín. Na základe okolností ich vzniku, či ich prítomnosti, potom pacientov klasifikujeme, najčastejšie podľa Fontaina alebo Rutheforda (tab. 2.). Treba si uvedomiť, že u niektorých pacientov, najmä diabetikov a starých ľudí s mnohými komorbiditami, je nezriedka prvým príznakom infekcia, alebo aj nekróza po banálnom poranení (napríklad po agresívnom strihaní nechtov). Pri fyzikálnom vyšetrení sa najmä dôsledne snažíme vyšetriť palpačne pulz na periférnych artériách, všímame si rôzne kožné zmeny, poranenia, či nekrózy.

ABI index (ankle-brachial index/členkovo-brachiálny index) je základné, jednoduché a lacné vyšetrenie s relatívne vysokou výpovednou a prediktívnou hodnotou. Abnormálne hodnoty ABI v pokoji sú ≤ 0,90, hraničné 0,91–0,99, normálne 1,0–1,4 a hodnoty ABI >1,40 hodnotíme ako non-kompresibilné. ABI ≤ 0,9 má 75% senzitivitu a 86% špecificitu pre PAO DK, jeho senzitivita však klesá u pacientov s DM a v pokročilých štádiách chronického obličkového ochorenia vzhľadom na prítomnú mediokalcinózu [17]. ABI index > 1,40 poukazuje na to, že artérie sú ťažšie kompresibilné v dôsledku extenzívnej kalcifikácie cievnej steny. Normálne hodnoty ABI však nevylučujú PAO DK. V prípade klinických pochybností môžeme doplniť pozáťažové vyšetrenie ABI alebo duplexné USG vyšetrenie artérií (DUS). V prípade pacientov s ABI ≥ 1,4 dopĺňame tzv. TBI (toe-brachial index/palcovo-brachiány index), ktorý meria rozdiel medzi brachiálnym TK a systolickým tlakom v úrovni palca, pretože tieto cievy sú zvyčajne bez kalcifikácií [18]. Za normálnych podmienok tlak v oblasti palca je asi o 30 mm Hg nižší než v oblasti členka a normálne TBI je > 0,71. Hodnota TBI of < 0,71 je indikátorom PAO. Absolútna hodnota tlaku v oblasti palca > 50 mm Hg indikuje suficientnú perfúziu a úspešnosť hojenia defektov. Naopak tlak < 50 mm Hg (TBI < 0,3) indikuje kritickú končatinovú ischémiu [19]. Aj vzhľadom na uvedené meranie TBI sa stalo súčasťou štandardných liečebných postupov u pacientov s ABI ≥ 1,4 (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B) [20].

Ďalšou diagnostickou možnosťou je aj využitie bežeckého pásu (treadmill test), ktorý nám môže demaskovať napríklad stredne závažné stenózy. Pozáťažový pokles členkového systolického tlaku o > 30 mm Hg alebo pokles ABI o > 20 % sú diagnostické pre PAO DK [17].

Duplexná ultrasonografia umožňuje posúdenie morfologických a funkčných zmien cievneho stromu s 85–90% senzitivitou a > 95% špecificitou pre stenózy > 50 % [21]. Podľa niektorých autorov DUS predstavuje dostačujúce vyšetrenie na určenie pacientov s nutnosťou revaskularizácie.

Medzi ďalšie diagnostické metódy patria predovšetkým CT angiografia a MR angiografia. CT angiografia má odhadovanú vysokú > 95% senzitivitu aj špecificitu pre aortoiliacké, resp. femoro-popliteálne stenózy. Jej výhodou býva aj vizualizácia rôznych anatomických špecifík (by-passy, klipy, stenty, aneuryzmy). Úskalím bývajú väčšie kalcifikácie, najmä v distálnom riečisku, brániace presnému zhodnoteniu stenóz [22]. Výhodou MR angiografie býva presnejšie zhodnotenie distálnych artérií.

Digitálna subtrakčná angiografia je dnes často potrebná pri periférnych intervenciách, alebo pre znázornenie podkolenných artérií najmä u pacientov s chronickou končatinu ohrozujúcou ischémiou vzhľadom na problémy pri zobrazení distálneho artériového riečiska inými modalitami [21].

Liečba

U všetkých pacientov s periférnym artériovým ochorením je indikované dodržiavanie „nešpecifických“ opatrení ako kontrola glykémie, lipidémie, hodnôt tlaku krvi. Je známe, že neuspokojivá metabolická kompenzácia je asociovaná s vyššou prevalenciou PAO a komplikácií s tým súvisiacich (amputácie, by-pass, úmrtie) [23]. Zlá metabolická kompenzácia cukrovky taktiež zhoršuje výsledky angiochirurgických zákrokov. Vzhľadom na uvedené je základom manažmentu dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie. Súčasťou sú samozrejme aj režimové opatrenia ako absolútny zákaz fajčenia, redukcia hmotnosti, nízkotuková diéta. Veľmi významnou liečebnou modalitou je záťažová liečba, preferenčne pod dohľadom odborného pracovníka. Už len pravidelný tréning dokáže predĺžiť klaudikačný interval a zvýšiť kvalitu života [24]. Z hľadiska špecifickej medikamentóznej liečby PAO DK je potrebné spomenúť protidoštičkovú a vazodilatačnú liečbu. V rámci sekundárnej prevencie sa u symptomatických pacientov s DM a PAO odporúča kyselina acetylsylicylová (75–100 mg denne) alebo klopidogrel (75 mg denne). Duálna protidoštičková terapia nie je bežne odporúčaná. U asymptomatických pacientov s PAO nie je protidoštičková liečba podľa európskych odporúčaní indikovaná [21], hoci ostatné americké odporúčania [20] považujú takúto liečbu za racionálnu pri redukcii rizika infarktu myokardu, mozgovej porážky a vaskulárnej smrti (trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C). Duálna protidoštičková liečba sa odporúča len u pacientov po intervencii v trvaní 1 mesiac. U pacientov vyžadujúcich antikoagulačnú liečbu (napr. pacienti s fibriláciou predsiení alebo pacienti s venóznym tromboembolizmom) sa protidoštičková liečba pridáva ku antikoagulanciám len u pacientov s nízkym rizikom krvácania po perkutánnej intervencii spravidla na jeden mesiac [21]. Prostanoidy (napr. intravenózna infúzia prostacyklínu PGI2) by nemali byť alternatívou k revaskularizačnému výkonu pacientov diabetikov s PAO. Podľa systematickej metaanalýzy Lanea prostaoidy nemajú zmysluplný dlhotrvajúci klinický prospech pacientov s kritickou končatinovou ischémiou [24]. Avšak ovplyvnenie bolesti v období pred revaskularizáciou a zlepšenie postrevaskularizačnej ischémie sú indikácie na ich podávanie [25]. V americkom písomníctve sa odporúča cilostazol ako účinný preparát na zlepšenie symptómov a predĺženie klaudikačného intervalu (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A) [20]. Medzi ďalšie študované molekuly patria naftidrofuryl, pentoxifylín, buflomedil, karnitín, propionyl-L-karnitín, u ktorých máme len limitované dáta o ich vplyve na priebeh ochorenia. Všeobecné odporúčania pre liečbu POA podľa Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2017 sú prehľadne uvedené v tab. 3.

Revaskularizačná liečba

Všeobecne možno povedať, že revaskularizácia je odôvodnená u pacientov s život limitujúcimi klaudikáciami s nedostatočnou odpoveďou na konzervatívnu liečbu. Rovnako u každého pacienta s kritickou končatinovou ischémiou by sa mala revaskularizácia realizovať vždy, keď je to možné [21]. V zásade sa používajú jednak endo­vaskulárne, chirurgické alebo hybridné techniky. Problematika rervaskularizácií presahuje túto prácu, schématické odporúčania na revaskulirazáciu u pacientov s PAO sú na schéme 1. a schéme 2.

Záver

Diabetes mellitus je asociovaný s častejším výskytom a závažnejšou formou PAO. Tento výskyt koreluje s vyššou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou diabetikov, skracujúcich očakávanú dĺžku života a zhoršujúcu celkovú kvalitu života. Mechanizmy vzniku PAO sú multifaktoriálne, významnú negatívnu úlohu tu hrá zlá metabolická kompenzácia diabetika.

Doručené do redakcie: 28. 2. 2018

Prijaté po recenzii: 7. 3. 2018

MUDr. Tomáš Petrovič, PhD.

tomaspetrovic@centrum.cz

www.fmed.uniba.sk