Endotelová dysfunkcia a multiorgánovomultivaskulárna (polyorgánovopolyvaskulárna) choroba

Overview

Cieľ:
Úlohou tohto Dokumentu Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK, 2012) je zamerať sa na štúdie o endotelovej dysfunkcii, artériovej hypertenzii, metabolickom syndróme a diabetu mellitu typu 2, publikované v ostatných rokoch s cieľom určiť ich príspevok k rozšíreniu našich vedomostí o multiorgánovomultivaskulárnej chorobe.

Diskusia:
Angiometabolický syndróm X (SA SLK, 1999) je definovaný prítomnosťou desiatich rizikových faktorov (hyperznakov): hyperglykémia (diabetes mellitus); hyperinzulinémia (inzulínová rezistencia); hyperlipoproteinémia (dyslipidémia) – nealkoholová steatóza pečene; hyperhmotnosť (obezita abdominálneho typu) – riziko vzniku zhubných nádorov; hypertenzia (artériová hypertenzia); hyperurikémia a/alebo hyperhomocysteinémia a/alebo hyperinflamácia – nevalvulárna fibrilácia predsiení; hyperkoagulabilita krvi (trombofília); hyperviskozita a iné nepriaznivé hemoreologické zmeny; hyperaktivita sympatikového nervového systému a RAAS; hyperandrogenizmus a hirzutizmus u niektorých žien; a predstavuje jeden z najvážnejších problémov medicíny v súčasnosti. Kľúčovým mechanizmom etiopatogenézy metabolického syndrómu je vrodená, primárna a sekundárna endotelová dysfunkcia, ktorá otvára i uzatvára viacnásobný cievny bludný kruh (multicirculus vitiosus vasorum). Komplexný manažment metabolického syndrómu a podstatné ovplyvnenie jeho výskytu bude zrejme zamestnávať budúce desaťročia všetky zdravotnícke systémy vo všetkých industrializovaných krajinách sveta.

Záver:
Angiometabolický syndróm X je príčinou i následkom funkčného (dysfunkcia endotelu) a štruktúrneho vaskulárneho poškodenia. Cievy sú páchateľkami, nástrojmi i obeťami artériovej hypertenzie, angiometabolického syndrómu X, diabetu mellitu 2. typu a multiorgánovomultivaskulárnej artériovej choroby.

Kľúčové slová:
dysfunkcia endotelu – artériová hypertenzia – diabetes mellitus – cievy –multiorgánovomultivaskulárna choroba – circulus vitiosus

Úvod

Artériová hypertenzia a diabetes mellitus sa môžu vyskytovať samostatne, častejšie ale spolu s inými rizikovými vaskulárnymi faktormi v rôznych kombináciách [1–86]. Metabolický syndróm (MS) je komplex (cluster) súvisiacich rizikových faktorov kardio-vaskulárnych chorôb a diabetu mellitu [3,22]. Prvá zmienka o MS pochádza od G.M. Reavena z roku 1988, kedy vo svojej Bantingovej prednáške popísal riziko šiestich abnormalít pre vývin kardio-vaskulárnych chorôb a diabetu 2. typu (inzulínová rezistencia, porucha tolerancie glukózy, hyperinzulinémia, hypertenzia, zvýšenie hladín triacylglycerolov, zníženie hladín HDL-cholesterolu) [65]. Neskoršie sa rozpoznali ďalšie dôležité súčasti MS, ako sú zvýšené hladiny tzv. malých denzných LDL-častíc, zvýšená hladina fibrinogénu, zvýšená hladina inhibítora plazminogénového aktivátora-1 (PAI-1), dysfunkcia endotelu, mikroalbuminúria (MAU), hyperurikémia, zvýšená aktivita angiotenzínu II, zvýšená aktivita inflamogénnych a onkogénnych cytokínov a ďalšie [3]. Tak vzniklo pre MS množstvo pomenovaní, z ktorých každé zdôrazňovalo istú vlastnosť tejto entity: metabolický syndróm X; secret killer; deadly quartet; insulin resistance syndrome; plurimetabolic syndrome; new world syndrome; kardiometabolický syndróm (riziko); syndróm 5H; hypersyndróm 10; syndróm 10; dysmetabolický syndróm; angiometabolický syndróm; vaskulárnometabolický syndróm; CHAOS; civilizačný syndróm a iné [14–18,22–37,40–44,48,62,63,68,69,76].

Sekcia angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK) navrhla v roku 1999 pomenovanie angiometabolický syndróm X [22] pre vzájomnú spätosť endotelovej dysfunkcie ciev a MS; symbol X z didaktických dôvodov zmenila z pôvodného „iks“ na „desať“ (hyper)znakov, ktoré sú takmer identické so základnými a dodatočnými kritériami MS podľa Medzinárodnej diabetickej federácie (IDF) [76], ktoré ale vznikli o niekoľko rokov neskoršie: 1. hyperglykémia (diabetes mellitus 2. typu, porucha glukózovej tolerancie); 2. hyperinzulinémia (inzulínová rezistencia); 3. hyperlipoproteinémia – dyslipoproteinémia; hyperechogenita pečene – NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease); 4. hyperhmotnosť až obezita centrálneho, abdominálneho typu; zvýšené riziko vzniku zhubných nádorových chorôb; 5. hypertenzia (artériová hypertenzia); 6. hyperurikémia a/alebo hyperhomocysteinémia a/alebo hyperinflamácia (prozápalový stav) – fibrilácia predsiení; 7. hyperkoagulabilita krvi (protrombotický, trombofilný stav); 8. hyperviskozita a iné hemoreologické patologické zmeny; 9. hyperaktivita sympatikového nervového systému a RAAS; 10. hyperandrogenizmus a hirzutizmus u niektorých žien [22–37].

Aktuálna konsenzuálna definícia metabolického syndrómu (2009)

Existencia viacerých definícií MS viedla v minulosti k určitým konkrétnym problémom a zmätkom nielen v klinickej praxi, ale predovšetkým pri epidemiologických štúdiách. Existujú určité kontroverzie, či samotný MS je pravým syndrómom, alebo súbežným výskytom nesúvisiacich fenotypov. Ostatný konsenzus viacerých medzinárodných odborných spoločností ho pokladá za samostatnú syndromologickú jednotku [3]. Diagnóza MS sa stanoví pri pozitivite aspoň 3 z 5 parametrov:

• obvod pása (centrálna obezita): populačné a rasovo špecifické kritériá; v Európe
• muži ≥ 94 cm; ženy ≥ 80 cm (vyššie riziko) alebo
• muži ≥ 102 cm; ženy ≥ 88 cm (ešte vyššie riziko)
• triacyglyceroly (TAG) ≥ 1,7 mmol/l (alebo medikamentová liečba hypertriacylglycerolémie)
• HDL-cholesterol v krvi: u mužov < 1,0 mmol/l; u žien < 1,3 mmol/l (alebo medikamentová liečba nízkeho HDL-cholesterolu)
• zvýšený krvný tlak: systolický TK ≥ 130 mm Hg alebo diastolický TK ≥ 85 mm Hg (alebo medikamentová liečba artériovej hypertenzie)
• zvýšená glykémia nalačno ≥ 5,6 mmol/l (alebo medikamentová liečba diabetu mellitu)

Údaje o prevalencii MS sú rozdielne najmä preto, že sa používali rôzne diagnostické kritériá, ale odhaduje sa na 20–40 % populácie s prevahou v strednom a staršom veku, alarmujúci je však nárast obezity už v adolescentnom a mladšom dospelom veku [3,8,12,16,21,40,68,69]. Základné diagnostické kritériá predstavujú zväčša len „vrchol ľadovca”, keďže orgánovovaskulárne, onkogénne a ďalšie zdravotné riziká (choroby, komplikácie) spojené s prítomnosťou MS sú oveľa širšie a závažnejšie!

Etiopatogenetické a klinické interakcie MS

Je všeobecná zhoda v názore, že MS vzniká na podklade istej genetickej predispozície polygénneho typu v interakcii s faktormi vonkajšieho prostredia [3,69]. Vo fylogenéze človeka existuje dosť dôkazov o tom, že na ľudský genóm po dlhé tisícročia vplývali škodlivé environmentálne faktory, účinky nesprávnej výživy, nedostatok telesnej aktivity, nadbytok stresu a i. Menila sa vnímavosť na určité choroby zmenou expresie niektorých génov. Mimoriadne dramatické zmeny životného štýlu v posledných dekádach spôsobili extrémny nárast výskytu viacerých vaskulárnych rizikových faktorov, predovšetkým artériovej hypertenzie, dyslipoproteinémie, obezity, diabetu 2. typu i MS [3,8,12,16,21,40,50,68,69]. Prudký nárast výskytu MS v krátkom časovom období odráža väčšiu dôležitosť environmentálnych faktorov oproti zvýšenej genetickej vnímavosti [3,63,69].

Vzájomná spätosť cievnej endotelovej dysfunkcie a metabolického syndrómu

Viaceré naše pozorovania dysfunkcie endotelu u zdravých osôb ešte v 90. rokoch minulého storočia, u ktorých sa neskoršie manifestoval metabolický syndróm, ako aj skutočnosť, že u každého pacienta s metabolickým syndrómom sa zisťuje endotelová dysfunkcia (hodnotením dilatácie arteria brachialis a arteria femoralis superficialis po reaktívnej hyperémii) [4,28], nás viedla už vtedy k vysloveniu postulátu, že kľúčovým mechanizmom etiopatogenézy metabolického syndrómu a vzájomných nepriaznivých interakcií jeho faktorov je dysfunkcia endotelu (schéma), ktorá otvára i uzatvára viacnásobný cievny bludný kruh (multi­circulus vitiosus vasorum) [22–37].

Dnes je už dostatok údajov, ktoré dokazujú, že cievny endotel je hmotnosťou a plochou rozsiahly a veľmi výkonný multifunkčný orgán, ktorý sa zúčastňuje na regulácii mnohých funkcií v organizme. Endotelové bunky patria medzi esenciálne zložky nielen cievnej a cirkulačnej regulácie, ale aj homeostatickej regulácie hlavného (neuro-endokrinno-imunitného) homeostatického systému a ďalších homeostatických systémov [5,10,11,32,49,55,57–60,71,75,79,80,83]. Akákoľvek (aj minimálna) kvantitatívna alebo kvalitatívna zmena hocktorej funkcie (dysfunkcia endotelu) [46] môže mať vážne následky nielen v cievach, tkanivách a orgánoch, ale v celom organizme [22–37]. Počas embryového vývinu môže endotelová dysfunkcia viesť aj k poškodeniu mozgu a ku istým neskorým následkom, ktoré možno označiť ako zmenu „programovania“, „adaptáciu“ alebo „mikrokompetíciu“ [9,67,70]. Metabolická a/alebo neuro-endokrinno-imunitná dysbalancia u plodu má dôležitú úlohu v neskoršom “nastavení” receptorov regulujúcich homeostázu a expresiu génov, ktoré zabezpečujú uskladnenie energetických zásob a oxido-redukčné procesy, významné v procese aterogenézy. Tieto včasné odchýlky od “normálneho” metabolizmu môžu viesť k adaptačným reakciám (“metabolické programovanie”), ktoré je potom v dospelosti základom MS [45]. V našej potrave sa napríklad podstatne zmenilo predovšetkým zloženie mastných kyselín (MK). Došlo k nárastu konzumácie ω-6 MK, a naopak k poklesu konzumácie ω-3 MK [37,62,63]. Takáto strava matky počas gravidity môže mať za následok odlišné zloženie tkanivových lipidov, najmä v mozgu plodu. Dochádza k metabolickému programovaniu odlišných metabolických ciest, ktoré sú potom spolu s faktormi vonkajšieho prostredia základom MS v dospelosti. Poznatky nutrigenomiky, že živiny a bioaktívne zložky potravín sú „dietetické signály”, ktoré môžu meniť funkciu i štruktúru genómu a procesy na molekulovej úrovni, sú nádejné aj z hľadiska prevencie MS a prevencie cievnych chorôb [9,37,45,62,63,67,70].

Metabolický syndróm a jeho hlavné faktory sú vzájomne späté s endotelovou dysfunkciou (1. štádium vaskulárneho poškodenia, P1) [46], ktorá môže byť vrodená, primárna a sekundárna [5,28,33,46,79], takže v klinickej praxi zatiaľ nevieme rozhodnúť, čo je príčina a čo následok (schéma , s. 79). Môže sa týkať kvalitatívnej a/alebo kvantitatívnej zmeny jednej funkcie (simplexná, selektívna endotelová dysfunkcia), dvoch či viacerých funkcií v rôznych kombináciách (kombinovaná endotelová dysfunkcia) alebo všetkých funkcií (globálna endotelová dysfunkcia). Každá z porúch môže byť parciálna (rôzneho stupňa), alebo totálna. V patogenéze artériových chorôb sa pri endotelovej dysfunkcii najviac uplatňuje zmenená priepustnosť pre plazmové proteíny a lipoproteíny, zmena v udržovaní cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie, zmeny v rovnováhe medzi protrombogénnymi a antitrombotickými aktivitami, nadmerne zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšená produkcia cytokínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami), remodelácia, rarefakcia atď. [5,7,10,11,20,49,51,54–61,71,75,78,79,80,86]. Metabolický syndróm je komplex závažných cievnych rizikových faktorov („cievna choroba cievnych chorôb“), ktorá spôsobuje (tab. 1) jednak stenotizujúco-obliterujúce vaskulárne choroby veľkých a stredných artérií (E1 ateroskleróza; E3.1 diabetická makroangiopatia; E9 artériová trombóza; E10 artériová embólia; artériová tromboembólia – ATE) i malých artérií, arteriol a kapilár (E2 arterioloskleróza/arteriolonekróza; E3.2 diabetická mikroangiopatia; E9/10 mikrotromboembólia), jednak izolúmenové artériové choroby (E4 Mönckebergova medioskleróza/mediokalcinóza) a napokon dilatačno-ektatické artériové vaskulárne choroby (E15 disekcia; E16 aneuryzma alebo mikroaneuryzma, vrátane ruptúry a hemoragických komplikácií i tromboembolických komplikácií) [31–36]. Je nepochopiteľné, že pre niektorých autorov akoby tieto významné cievne choroby neexistovali (?!) Klinický obraz artériových chorôb je mimoriadne mnohotvárny, čo súvisí najmä s funkčnými i štruktúrnymi zmenami samotných artérií alebo s funkčnými i štruktúrnymi ischemickými až nekrotickými následkami, ktoré môžu vzniknúť nielen v srdci, ale v takmer každom tkanive a orgáne ľudského organizmu. Pri diagnostike treba používať komplexnú klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologickú (CEAP) diagnózu (tab. 2).

MS je priamo i nepriamo rizikovým faktorom nielen kardiovaskulárnych chorôb, tab. 3, (vrátane fibrilácie predsiení, ktorá svojimi systémovými tromboembolickými komplikáciami spôsobuje ďalší samostatný cievny bludný kruh [36], „metabolického“ srdca a zlyhávania srdca), ale aj cerebrovaskulárnych, extremitovaskulárnych, renovaskulárnych, genitovaskulárnych, gastrointestinomezenteriálnovaskulárnych, pulmovaskulárnych, okulovaskulárnych, otovaskulárnych, stomatovaskulárnych, dermatovaskulárnych, osteoartromuskulovaskulárnych a ďalších orgánovocievnych (orgánovovaskulárnych) artériových ischemických chorôb [22–37]. Teda nie je pravda, že MS je prediktorom iba kardiovaskulárnych chorôb (chorôb srdcových ciev) a nie je pravda, že jedinou vaskulárnou chorobou je pri MS ateroskleróza, práve naopak. Pre MS je typické vaskulárne poškodenie artérií a tkanív dvoch a viacerých orgánov (multiorgánovovaskulárne artériové choroby), čo niektorí autori nesprávne pomenovali ako „polyvaskulárna choroba (polyvascular disease)“. Ateroskleróza je síce najčastejšou, ale nie jedinou základnou artériovou cievnou chorobou. Typické je viacetážové vaskulárne postihnutie dvoma i viacerými artériovými chorobnými jednotkami (multivaskulárne; polyvaskulárne artériové choroby). Pre metabolický syndróm sú teda charakteristické multiorgánovomultivaskulárne artériové choroby. Nie je potom prekvapením, že aj ische­mické a nekrotické následky príslušných tkanív a orgánov sú závažnejšie a spojené s vyššou vaskulárnou morbiditou a mortalitou. Naše viacročné pozorovania ukazujú, že MS je rizikom aj pre choroby vénového cievneho systému, vrátane chronickej vénovej choroby dolných končatín (končatinovocievnej vénovej choroby), flebotrombózy a vénovej tromboembolickej choroby (VTECH) i tromboflebitídy, ale aj pre choroby lymfového cievneho systému (končatinovocievnej lymfovej choroby), vrátane lymfedému [22–37].

Kardio-vaskulárne choroby (choroby srdca a choroby ciev) nie sú v súvislosti s MS jedinými rizikami, ale predsa sa týkajú ciev. V onkológii je dobre známe, že bez (neo)angiogenézy by neexistovala karcinogenéza. MS je spojený so zvýšeným rizikom rakoviny viacerých typov, vrátane hrubého čreva, pažeráka, prsníka, endometria, obličiek, pečene, žlčníka, pankreasu a prostaty. Tak ako je nádejná proangiogénna liečba orgánovovaskulárnych artériových chorôb, rovnako je nádejná antiangiogénna liečba zhubných nádorových chorôb [11,19,37,49,54,58,71,79,80,83]. Ďalšou súčasťou MS je hepatálna manifestácia metabolického syndrómu – nealkoholová steatóza pečene (Non-alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD). Reprezentuje spektrum postihnutia pečene od jednoduchej steatózy, cez nealkoholovú steatohepatitídu (NASH), až po cirhózu pečene s portálnou cievnou hypertenziou [32,63,66].

2. štádium vaskulárneho poškodenia (P2) [46] so štruktúrnymi zmenami intimy artériovej cievnej steny je obvykle charakterizované stabilnou (pomaly progredujúcou alebo fixnou, stacionárnou) artériovou stenotizáciou a stabilnou ischémiou tkanív a orgánov [22,32,33,46]. Zákernosť metabolického syndrómu je práve v tom, že prvé klinické prejavy sa objavujú obvykle až pri instabilnom poškodení ciev, tkanív a orgánov – 3. štádium vaskulárneho poškodenia (P3) [46] s instabilnou (dynamickou) artériovou stenózou (oklúziou), ktorá vzniká väčšinou poruchou integrity artériovej lézie (fisúrou) a pri ktorej štruktúrne zmeny siahajú cez lamina elastica interna do tunica media cievnej steny [22,32,33,46]. O ďalšom priebehu rozhodujú najmä dva hlavné dynamické faktory artériovej stenózy (obštrukcie): artériová trombóza a vazospazmus (vazokonstrikcia). V nepriaznivom prípade vzniká instabilná ischémia a akútna instabilná orgánovovaskulárna choroba, napríklad v koronárnej oblasti instabilná angína pektoris, akútny infarkt myokardu alebo náhla srdcová smrť; v cerebrálnej oblasti náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) atď. V priaznivom prípade stabilizácie komplikovanej lézie dochádza spravidla k fibromuskulárnej inkorporácii trombu, čo spôsobí len malú progresiu artériovej stenózy, klinicky často asymptomatickú [32,33]. Multiorgánovomultivaskulárne artériové choroby pri MS uzatvárajú multicirculus vitiosus vzájomných zložitých vzťahov [22–37,46] (schéma, s. 79).

Manažment metabolického syndrómu

Je dobre známe, že včasná a presná diagnóza orgánovovaskulárnych artériových chorôb je možná iba vtedy, keď poznáme všetky nozologické jednotky, druhy a typy cievnych chorôb, ich rizikové faktory a keď vôbec na ne myslíme! Každá diagnóza musí byť komplexná – má štyri komponenty (klinický, etiologický, anatomický a patofyziologický, vrátane rizikových faktorov) (tab. 2, s. 81). Treba zdôrazniť, že komplexná „CEAP“ diagnóza vychádza z nevyhnutnosti urobiť vždy u každého pacienta anamnestické a základné i funkčné fyzikálne interné vyšetrenie, vrátane obvodu pásu, krvného tlaku a vyšetrenia ciev. V diagnostickom závere nezabúdajme na hierarchiu: hlavná choroba; základná choroba (morbus principalis) a jej komplikácie; pridružené choroby [26,32,-36].

Stanovenie celkového kardio-vaskulárneho rizika (CK-VR) musí vychádzať nielen z hodnôt TK a prítomnosti (neprítomnosti) ďalších rizikových faktorov, ale predovšetkým z odhadu subklinického vaskulárneho poškodenia (P1–3) [22–37,46] a subklinického poškodenia cieľových orgánov (PCO) [1–3,6,52,53,73]. Lekári často zabúdajú na jednoduché a lacné základné i funkčné fyzikálne angiologické testy [26], neinvazívne angiologické inštrumentálne metódy, vrátane echovaskulografie (ECHOVG), pletyzmografie (PG), funduskopie (FS); elektrokardiografiu (EKG); echokardiografiu (ECHOKG); základné leboratórne vyšetrenia, vrátane glykémie, lipidového spektra, výpočtu glomerulovej filtrácie (GF), stanovenia mikroalbuminúrie (MAU). Uvedené vyšetrenia by sa mali vykonávať nielen pri skríningu, ale aj v priebehu sledovania a liečby MS (na posúdenie progresie, stacionárnosti, či regresie orgánovocievneho poškodenia). Výhodou je presná a včasná diagnóza, začiatok liečby a prevencia orgánovocievnych príhod a komplikácií [3,35,36,52,53,69]. Funduskopiu, vrátane fundusfotografie a videofunduskopie, by mal ovládať nielen každý internista angio­lóg, ale každý špecialista, ktorý sa zaoberá problematikou MS. Je to jediná jednoduchá neinvazívna vyšetrovacia metóda, pri ktorej možno simultánne pozorovať prakticky všetky hlavné druhy krvných ciev (artérie, arterioly, kapiláry, venuly, vény) [22–36]. Nevyhnutnosť vyšetrovania mikrocirkulácie a „small vessel diseases“ vyplýva aj z toho, že čím distálnejšie je stenotizujúco--obliterujúci artériový proces, tým menšia je možnosť kompenzácie kolaterálami, a tým závažnejšie sú ischemické a nekrotické následky príslušných tkanív a orgánov [26].

Eliminácia všetkých rizikových faktorov patrí medzi hlavné princípy angioprevencie (preventívnej vaskulárnej medicíny) [13,26]. Nefajčiť! Menej a zdravo jesť! Viac sa pohybovať! To sú tri základné nonfarmakoprofylaktické angioprotektívne piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie všetkých cievnych chorôb [32,35–39,47,64,74,77,80,84,85]. Antilipidogénna (antidyslipidemická), antitrombotická (artério­trombo­profy­laktická) a vazoaktívna terapia sú tri základné farmakoprofylaktické angioprotektívne metódy všetkých orgánovovaskulárnych artériových chorôb. K tomu často v klinickej praxi pribúda problém redukcie reziduálneho kardiovaskulárneho rizika (3R), ktorý si bude vyžadovať aj nové liečebné prístupy – zásada 3 × 3 [22–37,66,72,73,81,82].

Záver

Angiometabolický syndróm X je príčinou i následkom funkčného (dysfunkcia endotelu) a štruktúrneho vaskulárneho poškodenia. Cievy sú páchateľkami, nástrojmi i obeťami artériovej hypertenzie, angiometabolického syndrómu X, diabetu mellitu typu 2 a multiorgánovomultivaskulárnej artériovej choroby. Základným predpokladom racionálnej efektívnej liečby je komplexná klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) diagnóza. Metabolický syndróm sa významnou mierou podieľa na súčasnej vysokej vaskulárnej morbidite a mortalite v takmer všetkých krajinách sveta (angiopandémii tretieho milénia). Každého pacienta s metabolickým syndrómom by sme mali považovať za cievneho pacienta (angiaka), ktorý potrebuje aktívny dispenzárny komplexný manažment. Aktívnou angioprevenciou chránime nielen srdce, ale všetky naše tkanivá a orgány aj pred zhubnými nádorovými a mnohými ďalšími chorobami. Klinická a preventívna angiológia/vaskulárna medicína je významnou špecializáciou internej medicíny.

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

peter.gavornik@sm.unb.sk

predseda Sekcie angiológov SLK

vedúci lekár Prvého angiologického pracoviska (PAP)

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP

doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.

MUDr. Martin Čaprnda, PhD.

MUDr. Alena Uhrinová, PhD.

MUDr. Kristína Letková

MUDr. Naďa Hučková

MUDr. Laura Gužiková

MUDr. Katarína Böhmerová

MUDr. Peter Sabaka

MUDr. Jana Hodulíková

Bc. Gabriela Gubová

MUC. Alexandra Kunová

Mgr. Mária Šulanová

Doručené do redakcie 31. augusta 2012

Prijaté do tlače po recenzii 25. septembra 2012