Hepatitida E – přehled současných poznatků

Hepatitida E je ubikviterní infekce vyskytující se jak v rozvojových, tak i ve vyspělých zemích. Způsobuje jí malý neobalený RNA virus hepatitidy E (HEV). Incidence onemocnění v ČR v roce 2013 dosahovala přibližně 2/100 000 obyvatel, přičemž v posledních letech setrvale narůstá. V uplynulých desetiletích byl v industrializovaných zemích kromě dlouho známého přenosu fekálně-orálního popsán i přenos zoonotický a krevními transfuzemi. Většina infekcí probíhá asymptomaticky. Symptomatická infekce může probíhat jako akutní hepatitida s nespecifickými symptomy virové infekce a elevací jaterních testů. U imunokompromitovaných pacientů může HEV způsobovat chronickou hepatitidu a u těhotných žen může vést až k akutnímu selhání jater. Byly popsány i extrahepatální symptomy infekce HEV. U chronických forem infekce byla s úspěchem použitá antivirová terapie. Byla registrovaná první vakcína, zatím na čínském trhu.

Klíčová slova:
hepatitida E – HEV – přehled – Česká republika

ÚVOD

První důkaz o viru způsobujícím epidemie non-A, non-B hepatitidy s fekálně-orální cestou přenosu byl podán v roce 1983, nakažením dobrovolníka extraktem ze stolice pacienta z Kyrgyzstánu [1]. Nový virus byl následně prokázán pomoci elektronové mikroskopie. Genom viru, dnes známého jako virus hepatitidy E (HEV), byl naklonován v roce 1990 a plně sekvenován krátce poté [2]. Do roku 1996 byla hepatitida E považována za endemickou infekci v rozvojových zemích a infekce v industrializovaných zemích se považovaly pouze za importované. Až v roce 1996 byl virus poprvé izolován u Američana, který prokazatelně necestoval do endemické oblasti. Bylo vyjádřeno podezření na možnost infekce i mimo endemické oblasti a po rozsáhlých séroprevalenčních studiích byl v roce 1997 HEV izolován u prasat ve Spojených státech amerických [3]. Následné další studie za použití molekulárně-biologických technologií prokázaly souvislost infekcí u lidí a zoonotických rezervoárů u domácích zvířat [4].

VIROLOGIE

Virus hepatitidy E je malý neobalený virus o velikosti 27 až 34 nm. Taxonomicky je klasifikován v čeledi Hepeviridae, jako jediný zástupce rodu Hepevirus. Způsobuje akutní hepatitidu u lidí a má zvířecí rezervoár u prasat a pravděpodobně i jiných savců. Do dalších rodů čeledi Hepeviridae patří viry primárně postihující ptáky, ryby, potkany a jiná zvířata, u kterých nebyl prokázán přenos na člověka [5]. Fylogeneticky je HEV nejblíže příbuzný viru zarděnek (čeleď Togaviridae, rod Alphavirus). I když je genom HEV relativně stabilní, izoláty z geograficky různých lokalit jsou odlišné. Na základě sekvenace celého genomu byl HEV rozčleněn do čtyř genotypů: genotyp 1 (převážně z endemických částí severní Afriky, centrální a jižní Asie), genotyp 2 (Mexiko a západní Afrika), genotyp 3 (Evropa, Severní a Jižní Amerika, Japonsko, Austrálie), genotyp 4 (převážně Čína). Na základě fylogenetické analýzy byl genotyp 1 rozdělen na 5 subtypů, genotyp 2 na dva subtypy, genotyp 3 na deset a genotyp 4 na sedm subtypů. Všechny genotypy reprezentují jeden sérotyp viru HEV. Genom HEV sestává z jednoho nesegmentovaného řetězce ribonukleové kyseliny (RNA) s pozitivní polaritou, dlouhého přibližně 7,2 kb. Obsahuje tři kódující oblasti (open reading frame, ORF), které kódují strukturální a nestrukturální proteiny [6, 7]. Sekvence ORF 1 kóduje polypeptidy s neenzymatickou aktivitou potřebné pro replikaci viru. Protein kapsidy, který se účastní maturace viru a je taktéž účastný adsorpce viru na hostitelskou buňku, je kódován ORF 2 [8]. Oblast genomu ORF 3 kóduje multifunkční protein o 123 aminokyselinách, který se začleňuje do cytoskeletu hepatocytů [9]. Někteří autoři ho spojují s patogenitou HEV, protože je zapojen do minimálně tří biologických procesů v hepatocytech [10]. Ovlivňuje buněčný růst a přežití viru regulací intracelulární signalizace, moduluje odpověď na akutní fázi snížením exprese proteinů akutní fáze a navozuje imunosupresi zvýšením sekrece alfa-1-mikroglobulinu, který zřejmě chrání infikované hepatocyty před apoptózou. Při maturaci virionů jsou produkovány monomery kapsidy, které se spojují do výsledných dekamerů. Dekamery složené z kompletních kapsidových monomerů tvoří viriony a dekamery z monomerů bez terminálního N-konce se skládají do malých, virionu podobných částic (virus-like particles). Tyto částice jsou v porovnání s kompletním virionem výrazně menší a jsou využívány jako zdroj pro výrobu vakcín a sérologických reagencií [8]. Patogeneze hepatitidy E je zatím jen málo známa. Vstup do hostitelského organismu probíhá orálně, požitím kontaminované vody nebo potravy. Primární místo replikace nebylo zatím jednoznačně identifikováno, ale předpokládá se replikace v intestinálním traktu, odkud se viriony přesouvají do jater prostřednictvím portálního systému. Další replikace probíhá v hepatocytech. Následný přesun do žluči a krve nebyl zatím spolehlivě objasněn. Poškození jater vzniká pravděpodobně na imunologickém podkladě. Nasvědčuje tomu vznik histopatologického postižení jater a elevace aminotransferáz současně s počínající přítomností protilátek proti HEV v séru a infiltrace jater cytotoxickými lymfocyty během infekce [11].

EPIDEMIOLOGIE

Většina infekcí probíhá v oblastech jižní Asie a subsaharské Afriky, kde bylo podle odhadu jen v roce 2005 nově nakaženo 20,1 milionu obyvatel. Symptomatických infekcí bylo podle odhadu 3,4 milionu, úmrtí 70 000 a potratů 3 000 [12]. Rozšíření viru hepatitidy E ve světě zobrazuje obrázek 1. Stanovení celosvětové séroprevalence je obtížné. Podle studií v industrializovaných zemích byla pozitivita protilátek prokazována u 1–25 % populace [13]. Příčina velké variability je pravděpodobně v různé senzitivitě a specificitě použitých diagnostických testů. Výsledky ale naznačují, že velká část infekcí probíhá asymptomaticky.

Během epidemií v rozvojových zemích jsou u lidí prokazovány infekce HEV genotypem 1 a 2. Genotyp 3 a 4 se vyskytuje v rozvojových i v industrializovaných oblastech, a to u lidí i u zvířat [10]. Cesta přenosu viru se pravděpodobně také liší podle geografické lokalizace. V rozvojových zemích jsou příčinou epidemií většinou kontaminované vodní zdroje. Ke kontaminaci zpravidla dochází při záplavách, kdy se pitná voda smísí s odpadní vodou kontaminovanou fekáliemi od lidí nebo od zvířat. Byly ale popsány i epidemie bez předchozí přírodní katastrofy. Cestu přenosu v těchto případech umožňují kontaminované potraviny nebo nedostatečně tepelně upravené maso nakažených zvířat. K inaktivaci viru je potřeba zahřátí na 71 °C po dobu minimálně 20 minut [14]. Přenos infikovaným masem je typický pro rozvinuté oblasti, kde se ve většině případů jedná o virus genotypu 3 nebo 4 [10]. Zatím byl takovýto přenos prokázán u vepřového masa a jater, u masa kanců, jelenovitých zvířat (jeleni, srnci, daňci, mufloni) a u mořských plodů. Menší procento infekcí probíhá vertikálním přenosem z matky na plod [15] a krevními produkty [16]. Interhumánní přenos má pouze zanedbatelný význam. Zatím byl jednoznačně prokázán jen v jednotlivých případech a možnost přenosu z osoby na osobu je podle některých studií zvažována během epidemií v endemických oblastech [7, 10]. Pravděpodobnou příčinou by mohlo být jen malé množství viru vylučovaného stolici. Zvýšená prevalence protilátek proti HEV v séru byla prokázána i u homosexuálních partnerů mužského pohlaví, což by mohlo nasvědčovat možnému sexuálnímu přenosu infekce [10]. Tento způsob přenosu však zatím nebyl jednoznačně potvrzen. Zatím formou kazuistik je popisován i přenos HEV při transplantaci orgánů [17]. Možná cesta přenosu není vyloučena ani přímým kontaktem s infikovaným zvířetem.

KLINICKÉ PROJEVY

Inkubační doba nákazy HEV je u perorálně nakažených lidských dobrovolníků 4–5 týdnů. U epidemií s nejasnou dobou kontaminace vodního zdroje se inkubační doba pohybovala mezi 2–10 týdny (medián 40 dnů). Podle výzkumu na primátech je přímá souvislost mezi infekční dávkou a intenzitou onemocnění a inverzní vztah mezi infekční dávkou a inkubační dobou [18].

Hepatitidu E nelze klinicky odlišit od jiných akutních virových hepatitid. Ve většině případů probíhá asymptomaticky [12]. Nejčastějším symptomem je ikterus, který trvá většinou 2–4 týdny. Mezi další běžně popisované potíže patří celková slabost, zvýšená teplota, nauzea, zvracení, bolesti kloubů nebo abdominální diskomfort [19]. Medián věku nakažených pacientů je 65 let a mezi nakaženými převládají muži. Akutní hepatitida E zpravidla spontánně odeznívá po 6–7 týdnech.

Během těhotenství je mnohem vyšší tzv. attack rate (procento osob, ze všech exponovaných, které onemocněly), počet nemocných s fulminantním průběhem a velmi vysoká mortalita. Hlavně v endemických oblastech dochází běžně k potratu, předčasnému porodu, smrti matky a plodu nebo úmrtí novorozence. Údaje o mortalitě v souvislosti s těhotenstvím se liší podle regionu. Různé studie uvádí úmrtnost matky, hlavně během 3. trimestru gravidity, v rozmezí 20–32 % [20, 21, 22]. Patofyziologický mechanismus těžšího průběhu infekce v těhotenství není ještě jednoznačně vysvětlen. Uvažuje se hlavně o působení steroidních hormonů a některých interleukinů, které svým imunosupresivním efektem umožňují toleranci plodu jako geneticky odlišné tkáně. Zvýšené hladiny progesteronu, estrogenu a lidského choriového gonadotropinu (hCG) v těhotenství mají imunosupresivní efekt na buněčnou imunitu. Jako steroidní hormony regulující translaci genů mohou interferovat s replikací viru, a tak přímo inhibovat regeneraci hepatocytů. Jejich působení pak predisponuje ke vzniku hepatálního poškození až selhání jater v případě expozice patogenům. Steroidní hormony mají navíc imunosupresivní efekt svou schopností indukovat apoptózu prostřednictvím nukleárního faktoru kappa-B (NF-κB, nuclear factor kappa-B). Tento transkripční faktor ovlivňuje mimo jiné regeneraci hepatocytů a rozvoj imunitní odpovědi. Během těhotenství je imunitní systém matky potlačen i působením interleukinu 4 (IL-4), interleukinu 10 (IL-10) a transformačního růstového faktoru beta (transforming growth factor beta, TGF-β) [23].

Těžší průběh nemoci je popisován i u pacientů s preexistujícím onemocněním jater. Počáteční fáze infekce probíhá jako akutní hepatitida E u zdravých pacientů, následně ale může dojít k dekompenzaci chronického onemocnění jater, vzniku ascitu a hepatální encefalopatie. Jako rizikový faktor byl popsán alkoholismus se steatózou nebo fibrózou jater [24].

V literatuře byly popsány i extrahepatální manifestace nákazy HEV. Nejčastěji byla hlášená pankreatitida, která se objevila ve druhém nebo třetím týdnu po rozvoji ikteru a ve většině případů spontánně odezněla [25]. Zajímavé je, že tato komplikace byla zatím hlášená jenom v endemických oblastech. Mezi další komplikace, hlášené celosvětově, patří trombocytopenie, hemolytická anémie, Henochova-Schönleinova purpura u dětí a neurologické komplikace (např. syndrom Guillainův-Barréův, Bellova obrna, meningoencefalitida, polyradikuloneuritida), které jsou popisovány stále častěji, a uvažuje se o tom, že některé etiologicky neobjasněné neurologické projevy mohou být způsobeny právě HEV [10, 26].

V posledních letech byla popsána i chronická hepatitida E, která byla definována jako perzistence HEV RNA v séru nebo stolici a/nebo perzistence protilátek třídy IgM proti HEV v séru po dobu nejméně 6 měsíců společně s elevací jaterních enzymů v séru. Dochází k tomu u imunokompromitovaných pacientů (léčených imunosupresivní terapií, nakažených lidským virem imunitní nedostatečnosti (HIV, Human Immunodeficiency Virus), trpících hematologickou malignitou), přičemž je přímá souvislost mezi stupněm poruchy imunitních funkcí a rizikem přechodu do chronicity [27, 28]. Přibližně 60 % akutních nákaz HEV přechází u pacientů po transplantaci solidních orgánů bez antivirové léčby akutní hepatitidy E do chronického stadia [29]. V literatuře byly zatím popsány nejméně 2 případy chronické hepatitidy E u pacientů bez prokázaného imunodeficitu [30, 31]. Chronická nákaza HEV byla zatím popsána jen u infekce genotypem 3. I když je v současnosti genotyp 3 HEV považován za zoonotickou nákazu, ve všech popsaných případech nebyl jednoznačně prokázán kontakt se zvířaty, včetně vepřů, a nebylo prokázáno ani neadekvátní zacházení s potravinami. Většina pacientů s chronickou hepatitidou je po odeznění akutní infekce bezpříznaková. Jen u části z nich v určité míře přetrvávají symptomy akutní infekce, jako je ikterus, únava, abdominální diskomfort nebo teplota. Infekce však může vést i k cirhóze a selhání jater. Problematická může být sérologická diagnostika, protože imunokompromitovaný pacient nemusí tvořit protilátky a diagnózu je možno jednoznačně potvrdit jenom průkazem HEV RNA v krvi nebo ve stolici. Imunitně zprostředkovaná onemocnění (např. syndrom Guillainův-Barréův, glomerulonefritida a kryoglobulinémie) byly v souvislosti s nákazou HEV popsány ve stadiu akutní i chronické infekce a dokonce i po odeznění nákazy [32].

DIAGNOSTIKA

Diagnóza akutní infekce se zakládá na přítomnosti protilátek třídy IgM proti HEV v séru metodou ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay). Pozitivita se objevuje 1–4 dny po nástupu symptomů a trvá přibližně 4–6 měsíců. Vzestup hladiny protilátek třídy IgG následuje téměř současně s tvorbou protilátek IgM a jejich hladina kulminuje během nejvyšších hodnot aminotransferáz v séru. V séru jsou pak detekovatelné roky a zřejmě zajišťují ochranu makrorganismu před případnou další infekcí HEV [11, 33]. V detekčních setech se používají rekombinantní peptidy epitopů ORF 2 a/nebo ORF 3, nejčastěji patřící kmenům HEV Mexiko nebo Barma. Studie in vitro prokázaly, že všechny 4 genotypy HEV mohou být zahrnuty pod jeden sérotyp. Podle různých studií není ale senzitivita komerčních testů ELISA uspokojivá. Dosahuje hodnot 17–100 %, přičemž některé sety detekovaly jen infekce genotypem 2 nebo genotypem 4 [19]. Přímý průkaz HEV RNA v séru nebo ve stolici pomocí PCR s reverzní transkripcí se doporučuje k diagnostice či konfirmaci diagnózy u pacientů s poruchou humorální imunity. Metoda zatím není v České republice příliš rozšířená. Jelikož jsou známy případy, kdy při negativním průkazu protilátek proti HEV v séru je detekovatelná HEV RNA ze séra nebo ze stolice, lze doporučit využívat vyšetření PCR při klinickém podezření na virovou hepatitidu E. Ve stolici i v séru je u většiny pacientů virus detekovatelný již 6. den po infekci (i dva týdny před nástupem symptomů) a mizí postupně při vzestupu aminotransferáz a protilátek třídy IgM proti HEV. V krvi se virus objevuje dříve než ve stolici, je však detekovatelný kratší dobu [11, 34, 35]. V akutní fázi onemocnění bývají v séru zvýšené hodnoty jaterních enzymů (alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, alkalické fosfatázy a gamaglutamyltransferázy) a nekonjugovaného bilirubinu [34]. Dynamiku titru protilátek v séru, virové nálože v séru a stolici a hodnoty alaninaminotransferázy v séru během infekce HEV ukazuje obrázek 2.

TERAPIE

Léčba akutní infekce je symptomatická a podpůrná. U pacientů s preexistujícím onemocněním jater či poruchou imunity, s rizikem fulminantního selhání jater, byl zatím v malých souborech pacientů s úspěchem použit ribavirin [7]. V případě, že konzervativní léčba u těžkých forem je bez efektu, je třeba co nejdříve kontaktovat transplantační centrum.

Chronická infekce HEV u pacientů po transplantaci může odeznít po snížení úrovně imunosuprese. Tento efekt byl pozorován přibližně u 30 % pacientů [29]. V případě neúspěchu jsou momentálně k dispozici tři možnosti léčby: použití pegylovaného interferonu alfa (PEG-IFN-α) nebo ribavirinu nebo jejich kombinace. Tato léčba je limitována četnými nežádoucími účinky a nemožností jejich použití u těhotných žen, u pacientů s jaterní či renální insuficiencí, závažnými poruchami krevního obrazu a závažným srdečním onemocněním. U obou léčiv byl však efekt prokázán v laboratorních i klinických podmínkách [36, 37, 38]. Pegylovaný interferon alfa byl s úspěchem použit u chronické hepatitidy E u pacientů po transplantaci jater a ledvin a u pacientů s leukémií [36, 39]. Ribavirin byl s úspěchem použit k terapii akutní hepatitidy E [40, 41] a byl zkoušen ještě u širší skupiny imunokompromitovaných pacientů, zahrnující různé typy orgánových transplantací, pacientů s leukémií či nakažených virem HIV [38, 40, 42, 43]. Je proto v současnosti považován za lék volby u chronické HEV. Léčba ale stále zatím zůstává na experimentální úrovni a doporučené postupy k této léčbě ještě vytvořeny nebyly [44]. Za účelem snížení dávek ribavirinu a snížení rizika výskytu jeho nežádoucích účinků jsou zkoušeny i kombinace ribavirinu s přímo působícími antivirotiky (direct-acting antivirals, DAA) používanými v léčbě chronické hepatitidy C [45].

PREVENCE

Hepatitida E představuje největší riziko pro osoby s poruchou imunity (léčených imunosupresivní terapii, nakažených virem HIV, trpících hematologickou malignitou), pro těhotné ženy a pro pacienty s chronickým jaterním onemocněním. U těchto pacientů lze jako primární prevenci doporučit necestovat do oblastí s endemickým výskytem HEV (hlavně jižní Asie, subsaharská a centrální Afrika a Mexiko). Dále lze doporučit důsledné tepelné zpracování potenciálně rizikových potravin teplotou minimálně 71 °C nejméně po dobu 20 minut [14]. V našich podmínkách se jedná hlavně o vepřové maso a zvěřinu, ale také o potraviny dovezené z endemických oblastí, kde mohly být exponovány virem v kontaminované vodě (různé druhy exotického ovoce a zeleniny).

V endemických zemích se zvažuje testování veškerých transfuzních přípravků [46].

V březnu 2007 proběhla v Nepálu druhá fáze klinického testování vakcíny, jejíž vývoj byl financován společností GlaxoSmithKline. I když byla prokázána dobrá imunogenicita a tolerance vakcíny, na trh se nedostala kvůli obavám z nepokrytí nákladů spojených s jejím vývojem [47]. V listopadu 2012 byla v Číně ke klinickému použití schválena vakcína HEV-239 pod názvem Hecolin^©, založená na rekombinantním antigenu HEV genotypu 1. Podle studie společnosti Innovax vykazuje účinnost 94–100% v prevenci akutní symptomatické infekce [48]. Byla prokázána i zkřížená ochrana proti viru genotypu 4. U genotypu 3, který je nejrozšířenější v Evropě, zatím údaje nemáme. Dosud nejsou dostupná data ani o účinnosti vakcíny u pacientů s chronickým onemocněním jater či u pacientů s poruchou imunitního systému. Stejně tak chybí údaje o minimálním protektivním titru protilátek, trvání protektivity nebo o bezpečnosti při použití u těhotných žen a u dětí [48, 49]. Po průkazu adekvátní bezpečnosti a účinnosti bude mít tato vakcína využití především u cestovatelů do endemických oblastí a u jedinců s vyšším rizikem závažnějšího průběhu infekce. Význam aplikace postexpozičně, v případě epidemií, je zatím nejasný.

HEPATITIDA E V ČESKÉ REPUBLICE

Podle údajů z Epidatu, počet hlášených onemocnění akutní hepatitidou E v České republice v období 2004–2013 narůstá – tabulka 1 [50]. Průměrná incidence onemocnění v roce 2013 dosahovala přibližně 2/100 000 obyvatel. Výskyt onemocnění v České republice je vyšší v zimě a na jaře. Výrazný nárůst počtu onemocnění lze pozorovat u osob od 35. roku života, s maximem mezi 65.–69. rokem [51]. Největší publikovaný soubor pacientů s akutní hepatitidou E zahrnuje 51 pacientů hospitalizovaných v období 2009–2012 v Nemocnici Na Bulovce v Praze. Z nich bylo 96 % nakažených v ČR a 49 % z nich udávalo konzumaci nedostatečně tepelně upraveného masa v předchorobí [52]. V letech 2009 a 2011 byly na území Ústeckého kraje popsány dvě epidemie hepatitidy E, kdy se v souvislosti se zabíjačkou manifestně nakazilo 13 a 8 osob. Naprostá většina nákaz (2/3) však proběhla asymptomaticky [53]. Testováním stolice prasat domácích (Sus scrofa f. domestica) z 10 farem v ČR byla zjištěna pozitivita HEV u 5 % zvířat a u 4 % testovaných volně žijících prasat divokých (Sus scrofa) [54]. Na základě genové analýzy viru pocházejícího z infikovaných zvířat a od lidí byla nepřímo potvrzena autochtonní infekce pacientů po konzumaci kontaminovaného vepřového masa [55].

Lze předpokládat, že pokud budeme v klinické praxi na hepatitidu E více myslet, v příštích letech by mohl počet hlášených případů akutní hepatitidy E převýšit počet hlášených případů akutní hepatitidy A.

ZÁVĚR

Virová hepatitida E se již v Evropě nepovažuje za importovanou nákazu, ale za autochtonní zoonózu přenášenou typicky nedostatečně tepelně upraveným vepřovým masem. Její incidence v evropských zemích postupně narůstá, pravděpodobně díky kvalitnější diagnostice a informovanosti odborné veřejnosti. Jelikož byla opakovaně prokázána možnost přenosu infekce i transfuzními přípravky, bylo navrženo jejich paušální testování na přítomnost HEV (dosud však není rutinní součástí každodenní praxe). S ohledem na vysokou prevalenci protilátek proti HEV v populaci však lze doporučit provést screeningové sérologické vyšetření u každého jedince s nově vzniklým ikterem a s laboratorním nálezem typickým pro virové hepatitidy. Průběh nemoci je u imunokompetentních pacientů zpravidla mírný a nemoc odeznívá spontánně. Nedořešenou otázkou zůstává příčina těžšího průběhu nemoci u těhotných žen. Jelikož není k dispozici žádná terapie použitelná u těhotných žen, lze jim v rámci prevence doporučit vyhýbat se endemickým oblastem a dostatečně tepelně zpracovávat maso před konzumací. V případě uvedení nové vakcíny na náš trh a průkazu bezpečnosti u těhotných přibude možnost vakcinace před jejich odletem do endemických oblastí. Vzhledem ke stále početnější skupině pacientů s poruchou imunitního systému lze jako možný problém v budoucnosti očekávat zvyšující se incidenci chronického průběhu HEV. Terapeutické možnosti jsou zatím omezené, ale v nejbližších letech lze očekávat vývoj nových léčiv. Ideální lék by měl být použitelný v akutní fázi onemocnění, kdy by zabránil fulminantnímu selhání jater a zkrátil dobu trvání onemocnění a byl by bezpečný i u těhotných žen. Jeho využití by bylo vítané hlavně během epidemií v endemických oblastech.

Prohlášení

Tato práce nezakládá střet zájmů. Nebyla a nebude publikována v jiném časopise než v časopise Epidemiologie, mikrobiologie a imunologie.

Do redakce došlo dne 22. 9. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Matúš Mihalčin

KICH FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: matus.mihalcin@fnbrno.cz