Cytologické vyšetření mozkomíšního moku

Cytologické vyšetření mozkomíšního moku (MM) má určitá specifika. V preanalytické fázi vzhledem k odběru do zkumavky bez fixace a hypoonkotické povaze s rychlou degradací buněk vzniká nutnost zpracování do 2-3 hodin. V analytické fázi je třeba počítat s kvantitativním limitem při pravidelném paralelním zpracování cytologickém a metodami nemorfologickými. Pravidelným vstupním krokem cytologického vyšetření je zjištění celularity. I oligocytární vzorky mohou vykazovat závažné cytologické nálezy.

V kategorii zánětlivých procesů má cytologická diagnóza hnisavé meningitis stanovená v řádu několika málo hodin zásadní vliv na prognózu onemocnění. Nehnisavé záněty jsou v širší diferenciální diagnóze specifikovány nejen cytologickým obrazem, nýbrž i paralelními nemorfologickými vyšetřeními cílenými na průkaz infekčního agens nebo autoimunní povahy zánětu. Nádorové procesy v intermeningeálním prostoru vyžadují zpravidla imunocytochemickou verifikaci. Minimální množství MM pro imunocytochemická došetření je 3-5 ml, požadavek na tato vyšetření vzniklý základním zhodnocením může znamenat nutnost odběru dalšího vzorku.

Při dodržení odpovídajících postupů a interpretaci v kontextu paralelních nemorfologických vyšetření může cytologické vyšetření MM zásadním způsobem přispět k diagnóze patologických stavů v likvorových prostorech.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – Meningitis – cytologie mozkomíšního moku – intrakraniální krvácení – karcinóza mening

Mozkomíšní mok představuje ve spektru cytologických vyšetření velmi specifický materiál z hlediska přístupu. Propojení morfologických a nemorfologických vyšetření se zde uplatňovalo od počátku. Prosazuje se v poslední době větší měrou i do jiných typů vzorků (výpotky, obsahy pankreatických cyst). To, co činí mozkomíšní mok (MM) výjimečně cenným v diagnostice širokého spektra onemocnění likvorových prostor, resp. mozku a míchy, je relativně obtížnější získávání a skoro vždy přítomné omezení dané aktuálně získaným množstvím MM ve vztahu k potřebám komplexního vyšetření.

Anatomie a fyziologie: MM je čirá bezbarvá tekutina v množství přibližně 150 ml produkovaná v choroidálních plexech (malou měrou i v ependymu a endotelu) postranních mozkových komor o objemu 25ml; z nich se cestou třetí a čtvrté komory mozkové dostává skrz foramen Magendie a foramina Luschkae do subarachnoidálního prostoru - zde se nachází zbylých 125 ml. Je resorbována ve villi duroarachnoidales podél sinus sagitalis superior.

Úloha MM se neomezuje pouze na mechanickou ochranu a nadlehčení mozku. Plní i významné funkce metabolické. Během 24 hodin se obmění čtyřikrát. Normální tlak MM vleže u dospělého se pohybuje mezi 10-15 mm Hg, 3-4 mm Hg u dětí (1).

Historická poznámka

Přítomnost tekutiny v mozku byla sice známa již Hippokratovi a Galénovi, považovali ji však za jev patologický. První skutečně vědecké pojednání o MM napsal mezi roky 1741-1744 švédský důlní inženýr Emanuel Swedenborg, který se rozhodl, inspirován hledáním zdrojů podzemních vod i svou teologickou orientací, nalézt sídlo duše. Po důkladném studiu anatomie mozku u nejlepších anatomů ve Francii, Německu a Itálii napsal vědecké pojednání o MM. Vzhledem k odlišné profesi však pro ně nenalezl důvěru u oslovených nakladatelů. Jeho dílo bylo nalezeno, po právu oceněno a publikováno v překladu až o 150 let později v roce 1887 (2). Další vývoj poznání anatomických detailů nám připomínají jména, která jsou zvěčněna v anatomické terminologii: foramen Magendie (francouzský fyziolog Francois Magendie -1783-1855), foramina Luschkae (německý anatom Hubert von Luschka - 1820-1875).

Lumbální punkce byly prováděny již koncem 19. století (3,4). Ve dvacátém století vznikají několikasetstránkové monografie o MM (5,6).

Vývoj našeho písemnictví o MM je smutně poznamenán osudem profesora české části Karlovy university Leo Taussiga ( 1884-1944), rodáka z Tlustic na Hořovicku. Jeho pozoruhodně komplexní monografie o mozkomíšním moku o 440 stranách psaná česky a publikovaná v Praze již v roce 1926 (7) je ve světových databázích prakticky nevyhledatelná. Taussigův osud se tragicky podobá osudu dr. Oskara Fischera – krátce patologa, později profesora psychiatrie a neurologie německé části pražské lékařské fakulty Karlovy university. Tento autor průlomových prací o nemoci pojmenované později po mnichovském vědci Alzheimerovi zahynul v roce 1942 v Terezíně. Jeho studie o demenci zvané dnes Alzheimerova byly doceněny mnohem později (8). Leo Taussig byl do Terezína deportován v roce 1942, zahynul v roce 1944 v Osvětimi.

Výzkum likvorového prostoru pokračuje; recentně např. studiem signálních kaskád a vztahů mozkomíšního moku a intersticiální tekutiny (1,9).

Jaká je současná úloha likvorové cytologie?

Vzhledem k intimnímu vztahu MM k nervové tkáni a patologickým procesům v ní a poměrně malému objemu (cca 150 ml) odráží MM biochemické, energeticko-metabolické, imunologické a celulární procesy v CNS mnohem citlivěji a specifičtěji než případné vyšetření krve. Je zcela běžnou klinickou situací, kdy při hrubě patologickém likvorovém nálezu nejsou přítomny žádné patologické alterace krevních laboratorních parametrů.

Přehled indikací k vyšetření MM podává schéma č. 1.

Kontraindikací odběru MM je nitrolební hypertenze, kterou vyloučí vyšetření očního pozadí před odběrem, popř. CT / MRI mozku. Před provedením odběru MM je nutné též korigovat případné poruchy krevní srážlivosti (např. závažnou trombocytopenii).

Technika odběru MM a transport

MM se získává rutinně z páteřního kanálu lumbální punkcí v prostoru L3/4, L4/5, popř. L5/S1 v množství zpravidla 10-15 ml u dospělého pacienta. Používá se sterilní odběrový materiál (zkumavky bez protisrážlivých aditiv!). Atraumatická jehla minimalizuje postpunkční únik likvoru odpovědný za likvorovou hypotenzi a související obtíže (bolesti hlavy, závratě, nauzeu). Paralelně (tj. do cca 30 min.) s odběrem MM je odebírána i plná - srážlivá krev (opět 10-15 ml), neboť pro výpočet a interpretaci řady laboratorních likvorologických parametrů je nutné znát jejich paralelní sérové hodnoty.

Méně obvyklou a nyní již rutinně prakticky nepoužívanou metodou odběru MM je subokcipitální punkce cisterna magna prováděná pod os occipitale mediálně přes atlantookcipitální membránu; rizikem je nabodnutí aberantně probíhajících cév (a. vertebralis, a. cerebelli inf. post.) s potenciálně fatálním intrakraniálním krvácením. Odběr MM přímo z mozkových komor (komorová punkce) je již řazen mezi neurochirurgické výkony.

Akreditovaná laboratoř vyšetřující MM má požadavky na odběrové nádobky, množství MM a zejména nutnost rychlého transportu do laboratoře popsánu v požadavcích na preanalytickou fázi vyšetření. MM je výjimečně citlivým materiálem pro svou hypoonkotickou povahu vedoucí k rychlé degradaci buněk a limitovaný objem vzorku, který je po odběru dělen pro vyšetření nemorfologická a vyšetření cytologické; jím se bude převážně zabývat následující text. Zpracování MM pro cytologické vyšetření by mělo být provedeno do dvou, maximálně tří hodin po odběru – je tedy nanejvýš žádoucí, aby byl požadavek klinického pracoviště na zpracování MM do laboratoře hlášen s předstihem s ohledem na skutečnost, že se zpravidla nejedná o pracoviště s nepřetržitou pracovní dobou a hrozí znehodnocení vzorku.

Zpracování MM pro cytologické vyšetření

Kvantitativní hodnocení - stanovení buněčnosti

Provádí se ve Fuchsově-Rosenthalově komůrce o obsahu 3,1 ul.:

K 100 µl MM přidat do zkumavky 10 µl barvicího roztoku.

Složení barvicího roztoku: metylenová modř 0,1g, ledová kyselina octová 2,02 ml, čištěná voda ad 50 ml (vydrží 1 rok)

Postup stanovení počtu jaderných elementů:

1. Ve zkumavce smícháme 100 µl MM a 10 µl barvicího roztoku, opatrně protřepeme.
2. Pipetou směs opatrně naneseme do Fuchsovy-Rosenthalovy počítací komůrky pod umístěné krycí sklíčko. Vhodná doba k počítání je asi 5 až 10 minut po opatrném promíchání (při vyšší krevní příměsi se doporučuje čas prodloužit, aby došlo k dokonalé hemolýze erytrocytů). Jaderné elementy lze počítat i z nativního materiálu – barvení je doporučováno hlavně při vyšší arteficiální krevní příměsi, nebo při zvýšeném množství nečistot.

Stanovení počtu erytrocytů se provádí z nativního vzorku.

Kvalitativní hodnocení

Cytologický preparát MM je vytvořen nejčastěji cytocentrifugací (s nižším počtem otáček 1100/min.), případně cytosedimentací. Trvalý preparát je pro základní hodnocení standardně barven dle Giemsy, hematoxylinem-eozinem případně polychromem. Laboratoř cytopatologie provede na likvorový vzorek podle klinického zadání a diferenciálně diagnostické rozvahy diagnostika i speciální barvení k identifikaci předpokládaných substrátů fagocytózy (barvení na železo, olejová červeň), barvení bakterioskopická a k vyšetření kvasinek (Gram, Ziehl- Neelsen, PAS) a imunocytochemické průkazy v souladu s diferenciálně diagnostickým zadáním. Omezení představuje výše zmíněná nutnost dělení vzorku pro vyšetření cytologická a nemorfologická. V současné realitě narůstajících nároků na detailní vyšetření je způsob krokového postupu se šetřením vzorku limitovaného rozsahu i ekonomických vstupů nezbytností nejen cytologických, ale i bioptických vyšetření. Praktickým krokem při vyšetření MM je proto zajištění dostatečného počtu rezervních preparátů pro speciální došetření; zejména při diferenciálně diagnostické úvaze o možném nádorovém postižení likvorového prostoru pak rezervních preparátů na adhezivní podložní skla pro imunocytochemické postupy.

Fyziologický nález

MM je čirá tekutina s malým obsahem buněk – normální celularita nepřesahuje 4 elementy /1 ul. Z tohoto množství 65-80 % tvoří malé lymfocyty, zbytek monocyty. Nejsou přítomny aktivované formy (plasmatické buňky, makrofágy s projevy fagocytární aktivity). Další krevní elementy včetně erytrocytů mohou být přítomny v důsledku traumatické kontaminace při odběru, nebo jsou nálezem patologickým – viz dále. Ve vztahu k přítomným erytrocytům (bez známek úklidové reakce) lze jako kontaminaci interpretovat ojedinělé neutrofilní a eozinofilní granulocyty, buňky ependymální výstelky přítomné někdy v drobných můstky propojených skupinkách. Další možné kontaminanty s ojedinělým výskytem představují metachromatické elementy chrupavky, dlaždicové epitelie, cylindrické buňky – vesměs s pravidelnými cytologickými charakteristikami usnadňujícími jejich správné zařazení (obr. 1 A-D).

Nejčastější patologické stavy a ilustrační kazuistiky

Převážná většina patologických cytologických nálezů v MM vykazuje zvýšený počet buněk – pleocytózu, patologické buněčné složení však může mít i MM oligocytární. Podle převažující buněčné řady klasifikujeme jak pleocytární, tak oligocytární MM dále jako lymfocytární, monocytární, granulocytární nebo tumorózní.

Obrazy úklidové reakce posthemoragické, lipofagické spolu s klasickými metodami jejich ověření i fagocytóza neutrofilních granulocytů v hojení hnisavého zánětu jsou patologům dobře známé z mnoha jiných běžně vyšetřovaných lokalit (obr. 2A-C).

Záněty v likvorovém prostoru vykazují rovněž společné znaky s cytologickými obrazy např. v coelomových dutinách. Určitým specifikem při vyšetření MM je nezbytnost diferenciálně diagnostického pohledu zahrnujícího neuropatologické diagnostické jednotky (např. autoimunní demyelinizace, systémové degenerace, neuroinfekce). Zde představuje zřejmý přínos úzká spolupráce patologa a klinického neurologa pro mezioborovou interpretaci nálezů cytopatologických a výsledků (ilustrační kazuistiky 1-3).

Ilustrační případ 1 – hnisavá meningitida

19letá žena. Náhlý vzniklá nauzea, zvracení, během 12 hodin rozvoj poruchy vědomí.

Příjem materiálu do laboratoře (15:33h)

Základní likvorologický nález: (16:31h)

• jaderné elementy: 9130 /µl , Erytrocyty: 1109 /ul
• granulocytární pleocytóza v cytologickém obraze s přítomností extra- a intracelulárních bakterií (obr. 3A,B)
• výrazně zvýšená permeabilita hematolikvorové bariery (celková bílkovina v MM 6,9 g/l),
• anaerobní metabolismus v likvorovém kompartmentu (glukóza v MM <0,01 mmol/l, laktát MM 11,69 mmol/l, KEB -21004).

Laboratorní nález zhodnocen jako purulentní bakteriální zánět.

PCR detekována přítomnost Neisseria meningitidis v MM (19:47h)

Definitivní laboratorní závěr: meningokoková neuroinfekce

Komentář: Časové údaje uvedené v této kazuistice dokumentují zásadní význam rychlé diagnózy hnisavé meningitidy pro prognózu onemocnění. Vlastní cytopatologický nález neutrofilní pleocytózy není náročný na rozpoznání. Diagnózu doplní základní a rozšířené laboratorní parametry neuroinfekce (tab. 1A, B).

Hrubě alterované jsou základní biochemické parametry - výrazné zvýšení celkové bílkoviny

v likvoru, dané extrémně zvýšenou permeabilitou hemato-likvorové bariery při tomto typu zánětu. Dochází rovněž k výrazným metabolicko - energetickým změnám s rozvojem anaerobního metabolismu, daným vysokou energetickou náročností zánětlivého procesu – zejména oxidativním vzplanutím neutrofilních granulocytů při fagocytóze bakterií. Jako funkční parametr intenzity fagocytární aktivity slouží výpočet tzv. koeficientu energetické bilance (KEB), vycházející z metabolismu aerobní vs. anaerobní glykolýzy:

Výpočet udává de facto průměrný počet molekµl ATP vyprodukovaných za aktuálních energetických poměrů v likvoru z jedné molekuly glukózy. Jeho hodnoty se za fyziologických okolností pohybují v rozmezí 28 – 38. U bakteriálních neuroinfekcí (a zpravidla i u nádorových infiltrací) jsou jeho hodnoty velmi nízké až záporné a informují nás o oxidačním vzplanutí profesionálních fagocytů (neutrofilní granulocyty, makrofágy). U serózních neuroinfekcí jsou hodnoty KEB snížené podstatně méně či vůbec (10)

K identifikaci bakteriálního původce slouží primárně bakterioskopický nález – Gramovo barvení. Rychlý, citlivý a specifický je průkaz PCR. Následuje kultivace a zjištění citlivosti na antibiotika.

Ilustrační případ 2 – neuroborelióza

Pacient 60 let. Klinická symptomatologie atypického lumboischiadického syndromu, artralgie, subfebrilie. Udává klíště s erytémem v anamnéze. Pro podezření na neuroboreliózu indikována lumbální punkce a laboratorní vyšetření MM.

Cytologický obraz lymfocytární pleocytózy 118/µl s četnými lymfoplazmocyty, zralými plazmatickými buňkami a monocyty. Příměs neutrofilních granulocytů a kontaminantně erytrocytů. (obr. 4 A, B). Výsledky komplementárních vyšetření (biochemického, imunoglobulinů, hematolikvorové bariéry, zánětlivých markerů a zejména identifikace borelií) podávají tabulky č. 2 A-E.

Komentář: Laboratorní nález serózně zánětlivého obrazu v mozkomíšním moku má velmi širokou diferenciální diagnózu. Od tzv. serózních neuroinfekcí způsobených viry a některými bakteriemi (borelie, treponemy a leptospiry) popř. i mykotickými agens (kandida, kryptokok, aspergilus…) po záněty autoimunitní etiologie jako roztroušená skleróza, neuromyelitis optica, autoimunitní paraneoplastické encefalitidy aj.

Neuroborelióza, jako typický představitel serózní bakteriální neuroinfekce vykazuje v likvoru oproti virovým neuroinfekcím výraznější zánětlivé změny - vyšší stupeň celulizace se zralými plazmocyty, energetika s jasně sníženým KEB v pásmu serózního zánětu, elevací humorálních zánětlivých markerů, zvýšenou permeabilitou hematolikvorové bariéry. Za zmínku stojí zejména vysoké hodnoty chemokinu CXCL13, pro floridní zánět boreliové etiologie typické (nikoliv však patognomonické!). V tomto případě byl kromě vysokých titrů specifických protilátek také pozitivní i přímý průkaz boreliové DNA s. l. (11) metodou PCR.

Ilustrační případ 3 – roztroušená mozkomíšní skleróza (RS)

Pacient 28 let. Klinicky levostranná spastická hemiparéza. Na MRI mozku a cervikální páteře mnohočetná vs. demyelinizační ložiska v bílé hmotě. Pro podezření na RS indikována lumbální punkce a laboratorní vyšetření MM.

Cytologicky obraz mírné pleocytózy – 8/ul, převaha lymfocytů se známkami aktivace a nečetnými zralými plazmocyty. V monocytární řadě vakuolizace cytoplazmy, v barvení olejovou červení lipofagická úklidová reakce (obr. 5A,B).

Vyšetření laboratorních parametrů paralelně v MM a séru podávají tabulky 3a-g.

Komentář: RS jakožto autoimunitní demyelinizační onemocnění vykazuje zpravidla v MM spíše diskrétní zánětlivé změny- nízký stupeň zánětlivé celulizace, normální permeabilitu hematolikvorové bariéry. Rovněž lipofagická úklidová reakce bývá v porovnání s destrukčními tkáňovými procesy méně výrazná. Typická je přítomnost oligoklonální intratekální syntézy imunoglobulinů.

Nádorové postižení intermeningeálního prostoru představuje jednoznačně nejnáročnější diagnostickou problematiku cytologie MM. Klinické projevy, které vedou k odběru MM, mohou skrývat široké spektrum diferenciálně diagnostických situací. Jen zdánlivě přímočará je úvaha u recentně léčené malignity s předpokládaným postižením likvorových prostor. Jsou-li v MM zjištěny atypické buňky, jejichž základní morfologie připouští původ v léčeném procesu, lze zúžit panel protilátek pro potvrzující imunocytochemické vyšetření (obr. 6 A, B). Přínosná je v takové situaci znalost imunoprofilu anamnestické malignity.

I zde je však třeba počítat s těžkostmi – imunoreaktivita nádorových buněk v MM bývá často oslabená, postupy nejsou zatím standardizované, chybí odpovídající kontrola. Potvrzení nádorové buněčné populace pro následnou léčbu je přitom zásadní, a to i v oligocytárním vzorku. Diferenciální diagnózu patologického nálezu v MM představují stále častěji se vyskytující nádorové duplicity a multiplicity u imunokompromitovaných pacientů. Ze stejné příčiny je nutno uvažovat procesy zánětlivé a opominout nelze v úvaze ani paraneoplastickou encefalitis. Nádorová anamnéza vyšetřovaného pacienta s nálezem atypických buněk v MM může být němá – buď skutečně, je-li neurologické postižení prvním projevem nádorového procesu, nebo zdánlivě, kdy informace o nádorovém procesu v minulosti (někdy před řadou let) úspěšně léčeném není součástí recentní zdravotnické dokumentace.

Ilustrační případ 4 – pozdní diseminace nádorového procesu

Žena 53 let. Bez anamnestických údajů o nádorovém onemocnění. Instabilita a dekompenzace arteriální hypertenze. Cervikokraniální syndrom nejprve bez známek meningeální iritace, později nauzea, zvracení. Porucha okohybných nervů. Zhoršení v průběhu posledních 14 dnů.

Cytologický nález: nádorová pleocytóza. Atypické buňky jednotlivě i ve skupinkách s kohezí.

Imunocytochemicky vykázaly atypické buňky pozitivitu v průkazu cytokeratinů (CKAE), estrogenních receptorů, slabě sporně pozitivní byl průkaz TTF-1. Cytokeratin CK 20 negativní (obr. 7A-D).

Pacientka zemřela o měsíc později. Pitva prokázala generalizaci duktálního karcinomu s víceletou latencí.

V  případě negativní nádorové anamnézy s nálezem suspektních buněk v MM nezbývá než použít rozřazovací imunocytochemický „minipanel“ (tab. č. 4). Nejsou-li k dispozici rezervní preparáty z primárního vzorku MM, je opodstatněné požadovat paralelně s rozšířeným vyšetřováním klinickými zobrazovacími metodami odběr dalšího vzorku navzdory skutečnosti, že lumbální punkce představuje invazivní zákrok (12). V souladu s publikovanými postupy jsme využili i postupy „recyklace“ buněk – opakovaného imunocytochemického testu na negativních preparátech (13).

Vysloveně slabým místem diagnostiky je oligocytární vzorek s účastí suspektních buněk u pacienta s hematologickou malignitou. Poněkud snazší je situace u vzorku s předpokládaně nádorovou pleocytózou.

Ilustrační případ 5

Pacientka 72 let. Difuzní velkobuněčný lymfom ( DLBCL) léčený chemoterapií. Podezření na nádorové postižení CNS.

Cytologický nález: Monomorfní infiltrace dyskohezivními elementy, jejichž morfologie je konsistentní s anamnesticky udaným DLBCL. Imunocytochemicky v nádorových buňkách negativní CD20 a PAX 5, pozitivní CD 79a. CD3 řídce dispersně pozitivní na malých lymfocytech, nádorové buňky negativní (obr. 8A-C). Nález podporuje předpokládané postižení likvorových prostor anamnesticky udaným lymfomem.

Spolehlivější identifikaci nádorové populace hematologické však představuje průtoková cytometrie (14-17).

Primární mozkové tumory představují pouze přibližně 10% nádorového postižení mening. Vzhledem k jejich hlubokému uložení v tkáni CNS je nález v MM často negativní i při prokázané lézi mozkové.

Podrobnější popis konkrétních diagnostických situací je předmětem obsáhlejších kapitol o cytologii MM (18, 19). Pro denní praxi považujeme za užitečný přehled oligocytárních a pleocytárních likvorových nálezů s diferenciálně diagnostickou interpretací (tab. 5). Pracoviště patologie je schopno poskytnout kvalitní cytopatologický nález. Ten se stává součástí komplexního diagnostického postupu, v němž další části vzorku děleného po odběru jsou předmětem specializovaných nemorfologických vyšetření (20). Základní biochemické a energetické parametry: celková bílkovina, glykorhachie, koncentrace laktátu, spektrofotometrické vyšetření hematogenních pigmentů (oxyhemoglobin, bilirubin) při podezření na intrakraniální krvácení, resp. SAK.

Stanovení kvocientu albuminu (Q Alb) jako parametru permeability hemato-likvorové bariéry:

Věkově vázané referenční hodnoty Q_alb (orientační hodnoty).

Od 5 let věku lze použít rovnici pro horní hranici referenčního rozmezí podle Reibera:

(21) Stanovení koncentrace imunoglobulinů (vč. kvantifikace volných lehkých řetězců – FLC kappa a lambda) se stanovením jejich intratekální oligoklonální syntézy (OCB) metodou izoelektrické fokusace (IEF)- minimálně ve třídě IgG; k dispozici jsou i metodiky pro stanovení OCB ve třídách IgM, IgA a volných lehkých řetězců (FLC) kappa a lambda.

Stanovení protilátek proti mikrobiálním patogenním agens nebo stanovení přítomnosti mikrobiální DNA či RNA v likvoru metodou PCR (polymerase chain reaction).

Detekce neurálních autoprotilátek, kam patří např. onkoneurální- paraneoplastické protilátky, protilátky proti NMDA či AMPA receptorům, iontovým kanálům (LGI-1, caspr-2) a proti dalším buněčným strukturám jako AQP-4, MOG, MBP atd.

Stanovení koncentrací markerů zánětu (IL 1,6, 8, 10, CXCL13, proteiny akutní fáze, složky komplementu aj.)

Stanovení markerů tkáňové destrukce (protein S100B, NSE – neuron-specifická enoláza, NF- neurofilamenta atd.).

Vyšetření specifických markerů CNS: např. tau- protein, fosforylovaný tau- protein a beta- amyloid (tzv. likvorový triplet u Alzheimerovy choroby), protein 14-3-3 (rozsáhlá destrukce CNS, Jakob-Creutzfeldtova choroba), beta-trace protein (detekce likvorey).

Formulace cytologického nálezu

Rychlý rozvoj mezinárodně standardizovaných cytologických klasifikací (22-26) se zatím vyšetření MM nedotkl. Je tedy žádoucí postupovat podle obecných pravidel přehlednosti cytologického nálezu:

1. Zařazení kvantitativní – oligo/ pleocytární MM spolu s uvedením případných kvalitativních limitů pro hodnocení buněčného složení vzorku
2. Popis zastoupených buněk ze základní morfologie
3. Výsledky speciálních barvení a případně imunocytochemických průkazů
4. Interpretace ve vztahu k poskytnutým anamnestickým datům a zadání na žádance k vyšetření
5. Případné doporučení dalšího vyšetřovacího postupu – pokud plyne z cytologického nálezu.

ZÁVĚR

Cytologické vyšetření MM má určitá specifika ve fázi preanalytické (nutnost rychlého zpracování nefixovaného vzorku) i analytické (limitovaný objem vzorku, oligocytární nálezy nádorových buněk). Při dodržení odpovídajících postupů a interpretaci v kontextu paralelních nemorfologických vyšetření může zásadním způsobem přispět k diagnóze patologických stavů v likvorových prostorech, potažmo CNS.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují Mgr. Blance Veselé a Miloslavě Milerové za pomoc se zpracováním fotodokumentace.

Podpořeno Univerzitou Karlovou - projekt Progres Q28/LF1 Podpořeno MZ ČR – projekt RVO VFN64165

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC,

Ústav patologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 2, 128 00 Praha 2

tel.: +420224968688

fax: +420224911715

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz