Peroperační biopsie v gynekopatologii

Peroperační biopsie je nedílnou součástí diagnostických protokolů v onkogynekologii a může být indikována za účelem 1) stanovení biologické povahy patologického procesu (odlišení nenádorových lézí a nádorů), 2) určení histologického typu nádoru a odhadu biologického chování (typing), 3) potvrzení či vyloučení metastatického původu nádoru, 4) stanovení stupně diferenciace a lokálního rozsahu maligního nádoru (grading a staging), 5) detekce nádorových depozit v lymfatických uzlinách, 6) vyšetření chirurgických resekčních okrajů, 7) detekce těhotenských reziduí v kyretáži děložní dutiny při podezření na extrauterinní graviditu a 8) odběru nativní nádorové tkáně pro specializovaná vyšetření (molekulární metody, průtoková cytometrie). Nejčastěji je vyžadováno peroperační vyšetření adnexálních expanzivních procesů s důrazem na identifikaci a klasifikaci maligních nádorů, rozlišení borderline nádorů a karcinomů a rozpoznání metastatického postižení ovaria. Mezi další typické aplikace peroperačního vyšetření spadá stratifikace pacientek s karcinomem korporálního endometria do rizikových skupin pro indikaci lymfadenektomie, hodnocení stavu endocervikálního chirurgického okraje při fertilitu šetřících a méně radikálních operacích pro karcinom děložního hrdla a detekce nádorového postižení lymfatických uzlin (včetně sentinelových lymfatických uzlin). Pro správnou interpretaci peroperačního vyšetření je nezbytná znalost relevantních klinických a anamnestických údajů pacientky, posouzení histologického nálezu v kontextu makroskopického vzhledu zaslaného materiálu a v neposlední řadě aktivní komunikace s klinikem.

Klíčová slova:

peroperační biopsie – gynekopatologie – onkogynekologie – nádory ovaria – metastázy – sentinelová lymfatická uzlina

PEROPERAČNÍ BIOPSIE V GYNEKOPATOLOGII

Peroperační vyšetření nativního bioptického materiálu je v současnosti již nedílnou součástí diagnostických protokolů v onkogynekologii (1). Ve větších nemocničních centrech se gynekologická pracoviště řadí dokonce mezi jedny z nejčastějších žadatelů o peroperační zhodnocení nálezu patologem. Český termín „peroperační biopsie“, ale ani anglická varianta „frozen section“, nepostihují v plné šíři komplexitu služby, kterou poskytuje patolog svému klinickému kolegovi na operačním sále. Vhodnějším termínem je spíše v zahraniční literatuře užívané slovní spojení „intraoperative consultation“, které lépe charakterizuje interakci mezi patologem a klinikem v průběhu operace a neomezuje definici pouze na prosté sdělení histologické diagnózy anebo technické provedení zmrazeného řezu (2-4). Specifické onkogynekologické indikace pro peroperační biopsii rámcově vycházejí z obecných indikačních kritérií pro peroperační vyšetření a lze je stručně shrnout v následujících bodech (3,4):

• (i) Stanovení biologické povahy patologického procesu. Nejčastěji je vyžadováno peroperační vyšetření expanzivních procesů malé pánve, které většinou odpovídají patologickému útvaru v ovariu. Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu široké spektrum lézí od zánětlivých procesů a nenádorových cyst přes benigní a borderline nádory až k nádorům maligním.
• (ii) Určení histologického typu nádoru a odhad biologického chování (typing). V ovariální lokalizaci jde především o klasifikaci nádoru do jedné ze čtyř základních skupin (epitelové, gonadostromální, germinální a metastatické) a zhodnocení stupně malignity. Typickým příkladem jsou epitelové nádory ovaria, kde peroperační diagnóza adenomu, borderline nádoru nebo karcinomu rozhoduje o dalším rozsahu chirurgického výkonu. Dalším příkladem je peroperační typizace karcinomu korporálního endometria.
• (iii) Potvrzení či vyloučení metastatického původu nádoru. Jedná se o kriticky důležitý moment v peroperačním vyšetření ovariálních malignit. Správná identifikace metastatického původu nádoru zabrání zbytečně radikálnímu resekčnímu výkonu a umožní pátrat po primárním zdroji již během operace.
• (i) Orientační grading a staging maligního nádoru. Příkladem je peroperační stanovení stupně diferenciace a hloubky myometrální invaze karcinomu korporálního endometria, na jejichž podkladě může být indikována pánevní a/nebo paraaortální lymfadenektomie.
• (ii) Detekce nádorových depozit v lymfatických uzlinách. V úvahu připadá peroperační vyšetření lymfatických uzlin z důvodu stagingu maligního nádoru. Specifickou kapitolou je peroperační biopsie sentinelových lymfatických uzlin, mezi onkogynekologickými pracovišti se však nejedná o univerzálně přijímanou proceduru.
• (iii) Vyšetření chirurgických resekčních okrajů. Vzhledem k anatomickým poměrům v malé pánvi a charakteru gynekologických operací se nejedná o příliš časté vyšetření. Jednou z indikací je například peroperační vyšetření endocervikálního resekčního okraje děložního hrdla při vaginální nebo abdominální radikální trachelektomii anebo při konizaci.
• (iv) Detekce těhotenských reziduí v kyretáži děložní dutiny při suspekci na extrauterinní graviditu. Vzácně indikovaná metodika používaná v případě diagnostických nejasností pouze u pacientek, u kterých je silně žádoucí zkrátit dobu vedoucí k potvrzení nebo vyloučení ektopické gravidity na minimum anebo omezit počet anestezií.
• (v) Odběr nativní nádorové tkáně pro specializovaná vyšetření. Jedná se o plánovaný odběr nefixovaného materiálu nejčastěji pro molekulární metody nebo průtokovou cytometrii, například při diagnostice hematologických malignit anebo pro výzkumné účely. Provedení zmraženého řezu z odebraného vzorku zaručí reprezentativní odběr vitální nádorové tkáně bez artefaktů a nekrózy.

Tento přehledový článek klade důraz především na problematiku adnexálních expanzivních procesů, které jsou dle našich zkušeností nejčastější onkogynekologickou indikací k peroperační biopsii. Kromě poznámek věnovaných primárním ovariálním nádorům je podrobně diskutována diagnostika ovariálních metastáz, což je v gynekopatologii dlouho opomíjené téma s dalekosáhlým klinickým dopadem, neboť sekundární nádory tvoří nezanedbatelnou část ovariálních malignit (běžně udáváno 7-10 %, dle některých zdrojů až 15 %)(5-7). Stručněji bude pojednáno o peroperačních vyšetřeních karcinomů korporálního endometria, endocervikálního chirurgického resekčního okraje děložního hrdla a sentinelových lymfatických uzlin. Předmětem tohoto sdělení nejsou situace, které stojí na hranici správné indikace k peroperační biopsii anebo jsou již za hranou (například kompletní peroperační zpracování konizátu děložního hrdla s prekancerózní lézí, vyšetření mezenchymálních nádorů dělohy, diagnostických odběrů z vulvy a děložního hrdla, kyretáží děložní dutiny se suspekcí na nádor, hodnocení chirurgických resekčních okrajů u Pagetovy choroby vulvy a další).

SPOLEHLIVOST A LIMITACE PEROPERAČNÍCH BIOPSIÍ V GYNEKOPATOLOGII

Celková spolehlivost peroperačních vyšetření v gynekopatologii (shoda s definitivní diagnózou) je vysoká a dle publikovaných souborů lézí z různých anatomických lokalizací ženského genitálu se orientačně pohybuje v rozmezí 91 – 99 % (2,4). Míra falešné negativity v peroperační diagnostice gynekologických nádorů zpravidla nedosahuje 2 % a falešně pozitivní případy jsou zmiňovány ojediněle s frekvencí maximálně 0,5 % (8-11). Poměr diagnóz odložených na definitivní vyšetření je nízký a na většině pracovišť nepřesahuje 2 % (8,10,11). Přítomnost gynekopatologa při rutinních peroperačních biopsiích pro gynekologická pracoviště tedy není nezbytně nutná (4), nicméně může být ve sporných a diferenciálně diagnosticky obtížných situacích výhodou, především pokud hrozí odložení diagnózy až na definitivní zpracování materiálu.

Selhání peroperační biopsie se nemusí odvíjet z diagnostického omylu patologa. Většina chyb a odložených diagnóz je ve skutečnosti způsobena technickými limitacemi této metodiky (2,8-12). Zmrazené řezy se vyznačují horší kvalitou a obtížnou interpretací ve srovnání s histologickými řezy z formolem fixovaného materiálu zalitého do parafínu (11). Roli samozřejmě hraje i časový faktor a stresové situace vyplývající například z koincidence více peroperačních vyšetření v jedné době. Také nemožnost rychlé konzultace nálezu s druhým patologem anebo gynekopatologem může vést k nepřesnému hodnocení některých nálezů. V neposlední řadě je nutno vzít v úvahu, že histopatologické vyšetření tkání je ve své podstatě založeno na pravděpodobnosti a že patolog není schopen mikroskopicky analyzovat veškerý objem zaslaného bioptického materiálu. To lze výjimečně provádět vyšetřením tkáně standardními histologickými technikami v přesně indikovaných případech (například kompletní zpracování sentinelových lymfatických uzlin anebo děložní tuby u BRCA1/2 pozitivních pacientek). Z technických, časových a personálních důvodů však pochopitelně není možno extenzivně vyšetřovat větší resekáty zaslané k peroperační biopsii (3). V tomto případě je primární úlohou patologa pečlivé makroskopické zhodnocení patologického procesu, což může zabránit odběru nereprezentativního materiálu a falešně negativním výsledkům a je prvním krokem ke správné histologické diagnóze (12).

Není pravdy, je jen pravděpodobnost.

(Prótagorás z Abdér, filozof)

PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ ADNEXÁLNÍCH EXPANZIVNÍCH PROCESŮ

Adnexální léze zahrnují heterogenní skupinu nenádorových proliferací a benigních, borderline i maligních nádorů postihujících nejen samotné ovarium, ale i děložní tubu, pánevní peritoneum a přilehlé anatomické struktury. Předoperační diagnostika sestávající z fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod (především transvaginální ultrasonografie) a stanovení hladin nádorových markerů nedokáže ani v současnosti vzhledem k limitované senzitivitě a specificitě nálezy spolehlivě klasifikovat, proto je provedení peroperační biopsie často nezbytné (1,13). Nejčastějšími diferenciálně diagnostickými problémy, se kterými se pak může patolog setkat je identifikace a histologická klasifikace maligních nádorů, rozlišení borderline nádorů a karcinomů a rozpoznání metastatického postižení ovaria (4). Na základě výsledku peroperační biopsie rozhoduje operatér s přihlédnutím k věku pacientky a případnému požadavku na zachování fertility o rozsahu chirurgického výkonu, který se pohybuje od prosté enukleace nenádorové cysty nebo parciální resekce ovaria, přes adnexektomii (salpingo-ooforektomii) u benigních nádorů nebo metastáz až po radikální hysterektomii s bilaterální adnexektomií, omentektomií, apendektomií, odstraněním peritoneálních depozit a lymfadenektomií u karcinomů (1).

Prvotní analýzu a interpretaci nálezu provádí klinik během operace na základě makroskopického vzhledu léze a následně zvolí odběr odpovídajícího množství materiálu (14). U benigně vyhlížejících afekcí (například nenádorových cyst typu endometriózy, cystických diferencovaných zralých teratomů, adenofibromů, atd.) je peroperační vzorek typicky tvořený enukleátem anebo resekátem povrchových proliferací na ovariu. K potvrzení nebo vyloučení maligního nádoru je většinou provedena přímo adnexektomie, což na většině pracovišť bývá nejčastějším typem resekátu zasílaného k peroperační biopsii pro adnexální expanzivní proces. V menší míře jsou peroperačně odesílány i excize z omenta a peritonea pro potvrzení a klasifikaci diseminovaného maligního nádoru, případně lymfatické uzliny suspektní z přítomnosti metastatického rozsevu. Pro úspěšné vyhodnocení peroperační biopsie je nutná syntéza relevantních klinických a anamnestických údajů o pacientce, makroskopického vzhledu resekátu, mikroskopického nálezu a aktivní interakce s operatérem.

Klinické údaje a anamnestická data pacientky

Mezi důležitá klinická data patří především věk pacientky a anamnestické údaje o případných předchozích nádorech, které by mohly do ovaria metastazovat. Roli při peroperační analýze mohou hrát i biochemické hodnoty, například hladina onkomarkerů (AFP, beta-HCG a LDH) u germinálních nádorů (15) anebo hodnota kalcémie při diferenciální diagnóze mezi malobuněčným karcinomem hyperkalcemického typu a juvenilním typem nádoru z buněk granulózy (16). V našem centru jsme u pacientky s malobuněčným karcinomem hyperkalcemického typu pozorovali po odstranění nádoru dokonce přesmyk z hyperkalcémie do hypokalcémie, který byl detekován již během chirurgického výkonu na základě cíleného dotazu patologa při peroperační biopsii. Pro patologa naopak nemá výraznější význam hladina markeru CA 125, neboť k jeho elevaci může docházet i při nenádorových procesech (17,18) a ani k rozlišení primárních a metastatických karcinomů ovaria spolehlivě nepřispívá (19).

Makroskopické parametry

Unilateralita anebo bilateralita adnexálního procesu je nejen dalším údajem, který patolog při peroperační biopsii nezjistí jiným způsobem než komunikací s klinikem, ale též základním hodnoceným makroskopickým parametrem. Informace o lateralitě nabývá zásadního významu především u mucinózních nádorů ovaria, kde do diferenciální diagnózy vždy vstupuje možnost metastázy (4). Primární mucinózní karcinom ovaria je nádorem velmi vzácným (reprezentujícím okolo 3 % ovariálních karcinomů) (20) a v době záchytu je téměř vždy „low grade & low stage“ (jinými slovy unilaterální a bez peritoneálních metastáz), zatímco prakticky všechny agresivní mucinózní karcinomy diseminované v břišní dutině a postihující obě ovaria jsou extraovariálního původu (20,21). Také téměř všechny případy pseudomyxoma peritonei jsou nyní interpretovány jako extraovariální s primárním původem nejčastěji v apendixu (22-24). Při nepřítomnosti peritoneálního rozsevu mucinózního karcinomu a nálezu mucinózního nádoru v jednom anebo obou ovariích nutno nález posuzovat s přihlédnutím k velikosti ovarií. Za tímto účelem byl vyvinut diagnostický algoritmus, na jehož základě je bilaterální postižení ovarií jakéhokoliv rozměru považováno vždy za metastázy, unilaterální nádory menší než 10 cm jsou hodnoceny též jako metastázy a unilaterální nádory velikosti ≥ 10 cm jako léze primární (25-27). Alternativně byla jednou studií doporučena i hraniční velikost 13 cm (27). Jednoduchost tohoto algoritmu a důraz výlučně na makroskopické parametry ovariálních nádorů jej přímo předurčují k použití při peroperačním vyšetření (25). Pouze na podkladě makroskopických kritérií laterality a velikosti je možno správně interpretovat primární nebo metastatický původ mucinózního nádoru v 84 - 90 % případů (25,27). Výjimky samozřejmě existují a právě z nich se rekrutují zbývající léze, které se algoritmicky nepodařilo správně klasifikovat. Nelze například vyloučit vzácnou možnost vysoce agresivních primárních ovariálních mucinózních karcinomů s bilaterálním postižením ovarií a peritoneální diseminací (28,29), stejně tak ani unilaterální, velké a cysticky změněné metastázy, které se relativně nejčastěji doprovázejí pankreatobiliární, kolorektální a endocervikální adenokarcinomy (25-27,30-32). Další výjimkou je pseudomyxoma peritonei v asociaci s ovariálním teratomem (33,34). Pravidlo o lateralitě a velikosti též nelze vztáhnout na high grade serózní karcinomy (HGSC), neboť inherentní vlastností tohoto typu nádoru je časný rozsev v peritoneální dutině (20,35,36). Při aplikaci tohoto algoritmu plošně na všechny histologické typy ovariálních karcinomů jeho výkonnost klesá (37).

Ponecháme-li stranou význam velikosti ovariálního nádoru v diferenciální diagnóze primárních a metastatických procesů, mají rozměry postiženého ovaria samozřejmě vliv i na přesnost peroperační klasifikace primárních ovariálních lézí. Benigní výsledek peroperačního vyšetření u ovariálních nádorů velikosti ≥ 10 cm je méně spolehlivý a zatížený větší mírou falešné negativity než u nádorů menších než 10 cm (38,39). K tomuto typu chyby (sampling error) inklinují typicky mucinózní nádory ovaria (11,14,40,41), které mají tendenci dosahovat větších rozměrů než ostatní histologické typy (především HGSC), často jsou histologicky heterogenní a mohou tedy obsahovat více komponent od cystadenomu přes borderline nádor, intraepiteliální karcinom až po invazivní karcinom (22,42-44). Ve srovnání s benigními a maligními nádory jsou nižší diagnostickou přesností při peroperační diagnostice zatíženy i borderline nádory (9,39,45,46), z výše uvedených důvodů především mucinózní borderline nádory (11,45,47,48). Pro zpřesnění peroperační diagnózy je proto patologům doporučeno odebírat z postiženého ovaria 2-3 řezy z různých oblastí nádoru po pečlivém makroskopickém zhodnocení léze (2,3) anebo minimálně 1 tkáňový blok na každých 10 cm průměru nádoru (11). Onkogynekologové si jsou dobře vědomi rizika falešné negativity peroperační biopsie u mucinózních i borderline nádorů ovaria, a proto by je případné upřesnění diagnózy po definitivním vyšetření resekátu nemělo překvapit.

Při makroskopickém popisu peroperačního resekátu je nutno vzít v úvahu i vzhled povrchu ovaria. Primární ovariální mucinózní nádory včetně borderline nádorů jsou typicky hladkého povrchu, zatímco povrchové implantáty a depozita hlenu svědčí spíše pro metastatický proces (26). To je však charakteristické pro nádory porogenně se šířící v břišní dutině, například z oblasti apendixu. Při lymfogenní diseminaci karcinomu (nejčastější mechanismus propagace ze žaludku do ovaria) (49) anebo hematogenním šíření (typicky z mléčné žlázy) bývá povrch ovaria bez nádorové infiltrace (50-52), kterou lze v těchto případech očekávat primárně v oblasti hilu ovaria (26,51). Hladký povrch ovaria tedy metastatický původ nádoru jednoznačně nevylučuje (30). Nezbývá než znovu upozornit, že výše uvedená pravidla se opět z již popsaných důvodů nevztahují na HGSC.

Dalším makroskopicky hodnoceným parametrem je architektonika nádorové tkáně, kdy je nutno v sériových řezech resekátem posoudit proporcionální zastoupení cystické a solidní komponenty a popsat charakter vnitřní výstelky cyst s důrazem na přítomnost papilárních formací. Čistě cystické nádory s hladkou výstelkou jsou až na vzácné výjimky benigní (53), zatímco střídající se cystické a solidní partie a papilární proliferace jsou charakteristické spíše pro borderline nádory a karcinomy (3). Výlučně solidní architektonika nádoru však není typická pro primární ovariální karcinom a není ani jednoznačným dokladem malignity (3), neboť do diferenciální diagnózy je v tomto případě nutno zahrnout i širokou skupinu gonadostromálních nádorů různého biologického chování. Na základě proporcí cystické a solidní složky také není možno spolehlivě rozlišit primární ovariální nádor a metastázu (26). Metastázy karcinomů různých primárních zdrojů do ovaria mohou být pouze cystické, se střídajícími se cystickými a solidními úseky anebo naopak převážně solidní, jako je tomu například u tzv. Krukenbergova nádoru (49,52), který tím společně se svým hladkým povrchem může makroskopicky připomínat gonadostromální nádory (43). Poměrně charakteristickým znakem metastatického původu však bývá nodularita vyplývající z členění nádoru fibrózními septy, kterou lze pozorovat jak u solidních, tak i u cysticky utvářených metastáz (26).

Makroskopicky patrná nekróza nádorové tkáně svědčí pro maligní povahu procesu s výjimkou hemoragické nekrózy, která může doprovázet torzi adnex jako komplikaci benigních nádorů anebo nenádorových expanzivních procesů (54). Rozsah nekrózy signifikantně nepřispívá k odlišení primárních a metastatických ovariálních nádorů (26), nicméně mikroskopický vzhled a distribuce nekrotických ložisek pomoci může, jak bude diskutováno níže.

Makroskopické posouzení materiálu zaslaného k peroperačnímu vyšetření adnexálních expanzivních procesů je zcela zásadní pro ustanovení správné anebo alespoň co nejpřesnější provizorní histologické diagnózy, zvláště pokud je předmětem analýzy resekát celého ovaria a tuby (adnexektomie). Peroperační řezy by měly reprezentativně zastihovat nejsuspektnější partie nádoru (papilární formace v cystách a na povrchu ovaria, solidní úseky, prorůstání na povrch ovaria, infiltrace periovariálních struktur, ložiska v hilu a mezovariu, atd.) i za cenu odběru více tkáňových bloků (2,3,11). Zvýšenou pozornost je třeba věnovat rozpoznání metastáz a skupině mucinózních nádorů ovaria. Tabulka 1 znázorňuje mimo jiné i základní makroskopické znaky, na jejichž podkladě je možno odlišit primární ovariální mucinózní nádor od metastázy.

Mikroskopické parametry

Úspěšná mikroskopická peroperační analýza adnexální léze se vždy odvíjí z poctivě provedeného makroskopického vyhodnocení nálezu a cíleného odběru suspektních partií k histologickému vyšetření. Systematický popis jednotlivých diagnostických jednotek přesahuje rozsah této publikace, proto budou následující odstavce formulovány spíše jako poznámky a doporučení zaměřené na chronicky známé diferenciálně diagnostické problémy v peroperační interpretaci adnexálních procesů, mezi které spadá především identifikace a histologická klasifikace maligních nádorů, rozlišení borderline nádorů a karcinomů a rozpoznání metastatického postižení ovaria (4).

Ovariální nádory lze rozdělit do čtyř základních skupin: epitelové, gonadostromální, germinální a metastatické (55). Nejčastěji se patolog při peroperačním vyšetření setkává s epitelovými nádory, kdy je jeho primárním úkolem rozlišit adenomy, borderline nádory a karcinomy. V úvahu je přitom nutno vzít všechny možné diferenciační směry nádorových buněk (serózní, endometroidní, světlobuněčný, mucinózní, seromucinózní a brennerovský) (55). Obrázek 1 představuje pět nejběžnějších histologických kategorií ovariálních karcinomů, které jsou jednoznačně definovány jak morfologicky, tak i po molekulárně genetické stránce: HGSC, endometroidní karcinom, světlobuněčný karcinom, low grade serózní karcinom a mucinózní karcinom (35,36). Histologická typizace primárních karcinomů ovaria je často možná již peroperačně, nicméně postrádá zásadní význam pro rozhodování klinika o rozsahu operace. Závažnější chybou bývá záměna ovariálního karcinomu za nádor z jiné skupiny (gonadostromální, germinální nebo metastatický), neboť v tom případě se již rozsah operačního výkonu může lišit, zejména v provedení lymfadenektomie a omentektomie. Nejvyšší chybovostí je zatížena peroperační diagnostika světlobuněčného karcinomu ovaria, což je dáno širokým morfologickým spektrem tohoto typu nádoru (56,57). Typickým příkladem je záměna světlobuněčného karcinomu za HGSC (4,57). Méně známým faktem je riziko záměny světlobuněčného karcinomu za serózní borderline nádor, které hrozí především při suboptimálním makroskopickém zhodnocení léze a odběru nereprezentativních tkáňových bloků (obr. 2) (56,57). Do diferenciální diagnózy světlobuněčného karcinomu dále spadá nádor ze žloutkového váčku, dysgerminom, endometroidní karcinom se sekretorickými změnami a metastatický světlobuněčný karcinom z renálních buněk (57). Endometroidní karcinom ovaria může mimikovat gonadostromální nádor, zejména nádor z buněk granulózy adultního typu anebo nádory ze Sertoliho-Leydigových buněk (4,43). Spásou patologa pak v této situaci může být nález dlaždicobuněčné diferenciace svědčící pro karcinomový původ léze (4).

Diagnostické možnosti peroperační biopsie u gonadostromálních nádorů jsou omezené. Úkolem patologa je především identifikovat gonadostromální diferenciaci nádoru, vyloučit možnost Krukenbergova nádoru a odložit bližší klasifikaci až na definitivní vyšetření. Peroperačně by se patolog k biologickému chování gonadostromálních nádorů neměl vyjadřovat, což zásadně platí pro nádory z buněk granulózy a skupinu nádorů ze Sertoliho-Leydigových buněk, u kterých histologický vzhled nekoreluje s biologickým chováním (14). Peroperační diagnostika adultního nádoru z buněk granulózy je z důvodu jeho morfologické variability zatížena obdobnou mírou nespolehlivosti jako u borderline nádorů ovaria (58). Závažnější peroperační chybou může být záměna adultního nádoru z buněk granulózy za HGSC tranzicionálního vzhledu (59). Specifickou diferenciálně diagnostickou kapitolou jsou fascikulárně stavěné ovariální nádory, ze kterých se rekrutují gonadostromální léze od fibromu, celulárního fibromu a fibrosarkomu, přes sarkomatoidní variantu adultního nádoru z buněk granulózy až po vzácné mezenchymální jednotky typu leiomyomu a leiomyosarkomu (60) (obr. 3).

Při peroperační biopsii germinálních nádorů je třeba mít opět na paměti, že jde často o nádory smíšené a zmrazený řez tedy nemusí být zcela reprezentativní (14). Poměrně přímočará bývá diagnóza cystického diferencovaného zralého teratomu, často již na podkladě typického makroskopického vzhledu, nicméně při jeho sekundární malignizaci se v solidních partiích nádoru může skrývat nejčastěji dlaždicobuněčný karcinom (61). Monodermální teratom typu struma ovarii má makroskopický vzhled hyperplastického uzlu štítné žlázy a tomu odpovídá i jeho charakteristická histologická stavba (obr. 4). Jinou modelovou situací je peroperační odlišení dysgerminomu (obr. 4) a velkobuněčného lymfomu (4,14) anebo nádoru ze žloutkového váčku a juvenilního nádoru z buněk granulózy (4). Další příklady peroperačního vyšetření nádorů různé histogeneze dokládá též Obrázek 4.

Peroperační odlišení borderline nádoru od karcinomu patří mezi obtížnější úkoly patologa (4,14), zároveň je ale zásadní z hlediska možnosti redukovat rozsah chirurgického resekčního výkonu anebo zachovat fertilitu pacientky (62). Při peroperační biopsii je nutno posoudit architektoniku léze a cíleně pátrat po ložiscích invazivního růstu, která lze nejčastěji zachytit v solidních partiích nádoru (4,14). Hodnocení cytologických atypií může být zavádějící vzhledem k výskytu artefaktů ve zmrazených řezech, a proto by samo o sobě nemělo být podkladem pro diagnózu karcinomu, s výjimkou nádorů se zcela jednoznačnými atypiemi vysokého stupně (4). V těchto případech může diagnózu karcinomu podpořit přítomnost mitotické aktivity anebo atypických mitóz. Obrázek 5 dokládá příklad HGSC, který peroperačně imituje serózní borderline nádor. Pokud při peroperační biopsii přetrvává diagnostická nejistota mezi borderline nádorem a karcinomem, je nejvhodnějším řešením použít termín „přinejmenším borderline nádor“ (4,14,47) a prodiskutovat situaci s klinikem, který zvolí odpovídající postup dle jemu známých faktů (věk pacientky, zachování fertility, riziko dalších operačních výkonů, atd.). Obdobná situace může nastat v případě výskytu architektonických a cytologických atypií v nádoru jinak převážně benigního vzhledu, kdy je nutno diagnózu odložit na definitivní vyšetření, nicméně operatér musí být upozorněn na suspektní nález nejlépe formulací „nelze vyloučit borderline nádor“. V takové situaci klinik může přistoupit k chirurgickému stagingu (včetně omentektomie a apendektomie), aby ušetřil pacientku případné následné operace. Z již popsaných důvodů bývají tradičně největším diagnostickým problémem mucinózní borderline nádory (11,45,47,48) a z této skupiny se také rekrutuje nejvíc nádorů, u nichž byla po definitivním vyšetření změněna peroperační diagnóza (63).

Identifikace mucinózní diferenciace, endometroidní vzhled anebo architektonika netypická pro primární ovariální nádor musí nutně vést k nastolení otázky možného metastatického původu (4,7), v sestupné frekvenci především z gastrointestinálního traktu (žaludek, tlusté střevo), pankreatobiliární oblasti, děložního hrdla, mléčné žlázy a děložního těla (64). Příklady ovariálních metastáz z různých primárních lokalizací uvádí Obrázek 6. Kromě již diskutovaných makroskopických kritérií mohou metastatický původ karcinomu naznačovat i určité histologické charakteristiky (Tabulka 1). Mezi nejsilnější známky metastatického původu nádoru patří přítomnost prsténčitých buněk, extenzivní hlenotvorba s jezírky hlenu ve stromatu a na povrchu ovaria a asociace s pseudomyxoma peritonei (4,21,26). Prsténčité buňky u Krukenbergova nádoru mohou být ve zmrazených řezech přehlédnuty a vzhledem k fibroblastickému stromatu lze nález chybně interpretovat jako gonadostromální nádor (14). Výjimečně se lze setkat s primárními ovariálními nádory s prsténčitými buňkami, většinou však jde o komplexní epitelové nádory s komponentou adenofibromu, jejíž přítomnost indikuje primární ovariální původ (26,65,66), vzácněji pak o světlobuněčný karcinom (43). Postižení povrchu ovaria, nodulární architektonika a infiltrace hilu ovaria a mezovaria s relativním zachováním zbylé ovariální tkáně již byly diskutovány v sekci týkající se makroskopických znaků ovariálních metastáz, nicméně jsou samozřejmě patrné i při mikroskopickém vyšetření (4,21,26). Rozsáhlá nádorová angioinvaze, šíření nádoru ve formě drobných žlazek v desmoplastickém stromatu a tendence k disociaci svědčí též pro metastatický původ, zatímco asociace s benigním anebo borderline nádorem, endometriózou, Brennerovým nádorem nebo diferencovaným zralým teratomem jsou známky primárního nádoru (4,21,26). Komplexní papilární architektonika nádoru je též typická spíše pro primární nádory, nelze ji ale vyloučit ani u některých metastáz (21,26,31,43). Metastatický karcinom tlustého střeva může histologicky připomínat primární nebo metastatický endometroidní karcinom ovaria (pseudoendometroidní vzhled) (67), avšak jeho poměrně silným diagnostickým znakem je segmentární eozinofilní nekróza žlazek s buněčným detritem (tzv. „dirty necrosis“) (21,30,67,68), která mnohdy umožní správnou diagnózu již peroperačně. Buněčný detritus v lumen žlazek bez jednoznačné nekrózy (obr. 6) není sám o sobě diagnostický pro metastázu, neboť se může vyskytovat v endometroidních a mucinózních karcinomech ovaria a mucinózních borderline nádorech s intraepiteliálním karcinomem. Dlaždicobuněčná diferenciace naopak svědčí pro endometroidní karcinom a prakticky vylučuje metastatický kolorektální karcinom (4). Zajímavým fenoménem metastáz především z pankreatobiliární oblasti a v menší míře i z tlustého střeva je paradoxní maturace, kdy nabývají nádorové buňky schopnosti vyzrávat a ztrácet cytologické atypie. Bohužel bývají metastázy z této lokalizace často velké a cysticky utvářené, což vede k věrné simulaci primárních ovariálních mucinózních nádorů v celém spektru biologického chování od adenomu, přes borderline nádor až ke karcinomu (30,31,43,69). Patolog by tedy při peroperační diagnóze mucinózního nádoru jakéhokoliv stupně biologického chování (včetně adenomu a borderline nádoru) neměl nikdy zapomínat na možnost metastázy, i když léze nejeví jednoznačné známky malignity (obr. 7). I z tohoto důvodu používáme v tomto přehledovém článku v kontextu diferenciální diagnózy mezi primárním mucinózním ovariálním nádorem a metastázou obecný termín „mucinózní nádor ovaria“. Diskrepance mezi low grade architektonikou nádoru a high grade jadernými atypiemi je další známkou metastatického původu, kterou vykazují opět nejčastěji karcinomy pankreatobiliární oblasti, vzácněji pak karcinom kolorektální (4,43,68). Peroperační rozpoznání metastáz z vnitřního nebo zevního genitálu je značně obtížné a zejména v případě adenokarcinomů korporálního endometria a děložního hrdla až prakticky nemožné. Metastatické endocervikální adenokarcinomy mohou podobně jako pankreatobiliární a kolorektální karcinomy věrně mimikovat primární ovariální borderline nádory a karcinomy (32).

Při podezření na ovariální metastázu je úkolem operatéra zrevidovat možná místa primárního zdroje nádoru, především žaludek, tlusté střevo, vnitřní genitál a pankreatobiliární oblast, která však bývá při gynekologických operacích obtížně dostupná vizuální kontrole, a proto se klinik musí většinou spokojit s palpačním vyšetřením (64). Při neúspěchu se operace ukončí a po primárním ložisku se pátrá pomocí gastroskopie, kolonoskopie a zobrazovacích vyšetření včetně mamografie (64). Při mucinózní diferenciaci suspektní ovariální metastázy je nutno věnovat zvýšenou pozornost apendixu. Makroskopicky změněný apendix a/nebo přítomnost pseudomyxoma peritonei jsou jednoznačnou indikací k apendektomii. Resekci apendixu doporučujeme provést i v případě makroskopicky normálního vzhledu, ačkoliv není pravděpodobnost okultního primárního nádoru v apendixu vysoká. Nicméně jde o chirurgický výkon s minimální přidanou operační zátěží a pooperačním rizikem pro pacientku, která aktuálně podstupuje břišní operaci (70-72). Navíc je apendektomie součástí platných doporučených postupů léčby časných i pokročilých stádií primárního ovariálního karcinomu (1) a v případě pochybnosti o primárním nebo sekundárním původu nádoru by měla být indikována. Většina onkogynekologů se shoduje, že odstranění makroskopicky nezměněného apendixu není nutné u mucinózních cystadenomů a borderline nádorů, u nichž není suspekce na metastatický původ (72-75).

Nádory ovaria jsou jako bonboniéra, nikdy nevíš, jaký kousek si vytáhneš.

(Forrest Gump, gynekopatolog)

PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ KARCINOMŮ KORPORÁLNÍHO ENDOMETRIA

Součástí kompletního chirurgického stagingu karcinomu korporálního endometria je pánevní případně i paraaortální lymfadenektomie (76), která však může být doprovázena signifikantní pooperační morbiditou (77,78). Z onkologického hlediska lze endometriální karcinomy na základě histologického typu, stupně diferenciace, hloubky invaze a dalších parametrů rozdělit do dvou základních skupin – nízce rizikové (low grade endometroidní a mucinózní karcinom (grade 1-2), invaze méně než do poloviny šíře myometria, nádor lokalizovaný na dělohu, bez infiltrace stromatu děložního hrdla) a vysoce rizikové (high grade endometroidní karcinom (grade 3), serózní karcinom, světlobuněčný karcinom, maligní smíšený Mülleriánský nádor (karcinosarkom), smíšené a nediferencované karcinomy, invaze minimálně do poloviny šíře myometria, infiltrace stromatu děložního hrdla, infiltrace adnex) (76,79). Vysoce rizikové parametry jsou spojeny s častějším výskytem metastáz v lymfatických uzlinách (80-82), zatímco při jejich nepřítomnosti je frekvence extrauterinní diseminace nádoru minimální (83). Z těchto důvodů je u pacientek s vysoce rizikovým endometriálním karcinomem standardně prováděn kompletní chirurgický staging s lymfadenektomií (84). Názory na nutnost lymfadenektomie u nízce rizikového endometriálního karcinomu se však liší (78,85-90). U serózního a světlobuněčného karcinomu je také indikována omentektomie, apendektomie a laváž břišní dutiny.

Stratifikace pacientek do rizikových skupin se provádí již předoperačně na základě fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod a diagnostické kyretáže (82,91). V nejasných případech může být indikováno peroperační vyšetření resekátu dělohy a úkolem patologa je identifikovat vysoce rizikové pacientky na podkladě orientačního hodnocení základních nádorových parametrů – histologický typ, stupeň diferenciace, hloubka invaze, infiltrace stromatu děložního hrdla a postižení adnexálních struktur (3,4,14). Resekát by měl být důkladně makroskopicky zhodnocen v sériových řezech k identifikaci místa nejhlubší myometrální invaze. V ideálním případě by měla být v jednom nebo více zmrazených řezech histologicky vyšetřena celá šíře postižené stěny dělohy zahrnující endometrium, myometrium a serózu, včetně přilehlé nepostižené endomyometrální junkce (3). Suspektní infiltrace děložního hrdla a adnexální léze by měly být též histologicky zpracovány (3).

Stupeň diferenciace nádoru je parametr s nejvyšší mírou neshody mezi peroperačním a definitivním vyšetřením karcinomu korporálního endometria (92). Nejčastěji je grade nádoru při peroperačním vyšetření podhodnocený (92). Hloubka myometrální invaze bývá peroperačně interpretována přesněji se shodou až 95 % s definitivním vyšetřením (3). Často lze rozsah myoinvaze rozpoznat již makroskopicky, nicméně spolehlivost hodnocení invaze prostým okem signifikantně klesá se snižujícím se stupněm diferenciace nádoru, proto je zmrazený řez doporučováno provést v každém případě (93).

Peroperační typing, grading a staging karcinomu korporálního endometria není standardně prováděná procedura a názory na její efektivitu se značně rozcházejí. Dle nedávného dotazníkového průzkumu tuto metodiku pro indikaci lymfadenektomie nepoužívá více než polovina onkogynekologů (94). Vynikající zkušenosti některých pracovišť popisující optimální korelaci peroperačních a definitivních vyšetření (81,82,91,92) jsou prakticky vyváženy negativními zprávami dalších autorů, kteří naopak uvádějí signifikantní míru neshody (79,86,87,95,96). Tato variabilita bývá nejčastěji způsobena již zmíněným podhodnocením stupně diferenciace nádoru nebo hloubky myoinvaze v peroperačních vyšetřeních, což pro pacientku může v konečném důsledku znamenat další operační zátěž nebo extenzivnější použití radioterapie s rizikem zvýšené morbidity (83,84).

PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGICKÝCH RESEKČNÍCH OKRAJŮ DĚLOŽNÍHO HRDLA

Histologické vyšetření chirurgických resekčních okrajů nebývá příliš častou indikací k peroperační biopsii při gynekologických operacích. Specifickou kapitolu představuje peroperační vyšetření endocervikálního chirurgického okraje děložního hrdla při fertilitu zachovávajících a méně radikálních operacích pro karcinom diagnostikovaný v časném stádiu. Prvním prakticky používaným fertilitu šetřícím chirurgickým výkonem byla vaginální radikální trachelektomie (97) následovaná abdominální radikální trachelektomií (98). Rozsah chirurgických výkonů lze u nádorů minimální velikosti pomocí vyšetření sentinelové lymfatické uzliny omezit ještě ve větší míře až na simplexní trachelektomii nebo pouhou konizaci (99,100). Cílem alternativních chirurgických postupů je minimalizace recidivy nádoru (onkologické výsledky) při zachování možnosti úspěšně završené gravidity (těhotenské výsledky). Toho lze docílit optimálním rozsahem resekce děložního hrdla, která bude dostatečná z onkologického hlediska a zároveň ponechá přiměřenou rezervu cervikální tkáně k zajištění případné gravidity. Přítomnost nádorového rezidua v děložním hrdle je jedním z nejdůležitějších faktorů vedoucích k recidivě nádoru a nutnosti aplikovat adjuvantní onkologickou terapii (101). Z těchto důvodů indikuje část onkogynekologů peroperační biopsii k ověření stavu endocervikálního chirurgického okraje resekátu děložního hrdla při abdominální radikální trachelektomii (101,102) nebo vaginální radikální trachelektomii (103,104). Pro tyto účely neexistuje jednotný histopatologický protokol (101). Část pracovišť zpracovává peroperačně tranverzální řez děložním hrdlem (97), další preferují řez longitudinální (105). Ostatní pracoviště kombinují obě roviny řezu (101,102,104), longitudinální řez je však někde prováděn pouze v případě makroskopicky patrného nádoru (104). Za bezpečnou vzdálenost invazivního nádoru nebo in situ léze od endocervikálního chirurgického resekčního okraje je považováno 5-10 mm (97,104). Při interpretaci peroperační biopsie z děložního hrdla je nutno dbát zvýšené opatrnosti především u glandulárních lézí, neboť odlišení endocervikálních adenokarcinomů a jejich prekurzorů od benigních proliferací metaplastického a reaktivního charakteru může být ve zmrazených řezech značně problematické (102). Nejčastěji dochází k záměně tubární metaplázie, tuboendometroidní metaplázie a atypické tubární metaplázie za adenokarcinom in situ (102). Některé onkogynekologické týmy využívají peroperační biopsii i k ověření stavu endocervikálního chirurgického resekčního okraje u konizátů s prekancerózními lézemi, nicméně tato metodika nedosáhla širšího využití (106,107). Peroperační vyšetření celých konizátů a dalších diagnostických odběrů z děložního hrdla není obecně doporučováno (4), i když je na některých zahraničních pracovištích prováděno (108).

PEROPERAČNÍ VYŠETŘENÍ SENTINELOVÉ LYMFATICKÉ UZLINY

Sentinelová lymfatická uzlina (SLN) je definována jako první uzlina v přímé lymfatické drenáži primárního nádoru. Nádorové postižení sentinelové lymfatické uzliny koreluje se stavem lymfatických uzlin ve vyšších etážích, jak již bylo prokázáno u různých nádorů v odlišných anatomických lokalizacích – především u melanomu (109), karcinomů mléčné žlázy (110,111) a karcinomů dolního ženského pohlavního systému (112-114) a vnitřního genitálu (115). Na základě velikosti nádorového ložiska v SLN lze nález klasifikovat jako makrometastázu (> 2 mm), mikrometastázu (0,2– 2 mm) a izolovanou skupinu nádorových buněk (ITC; ≤ 0,2 mm)(obr. 8). Zatímco histopatologické vyšetření SLN fixované ve formolu a zalité v parafínu, eventuálně s ultramikrostagingem a imunohistochemickým vyšetřením, je dnes již standardním diagnostickým postupem, peroperační vyšetření SLN je dosud metodou experimentální. Z chirurgického hlediska je u pacientek s gynekologickými nádory detekce SLN pomocí Patentové modři, radiokoloidu technecia (99mTc) anebo jejich kombinací vysoce spolehlivá (116-118). Nicméně peroperační histologické zpracování SLN není univerzálně přijímáno z důvodu nižší senzitivity a vyššího rizika falešné negativity především při detekci malých nádorových ložisek charakteru mikrometastáz a ITC (119-121), což vyplývá nejen z limitovaných možností prokrájení lymfatické uzliny při peroperačním histopatologickém protokolu, ale i ze ztráty materiálu pro následné definitivní zpracování. Přístup k peroperační biopsii SLN se tedy mezi jednotlivými onkogynekologickými centry liší. Peroperační vyšetření SLN je na některých pracovištích indikováno například při fertilitu šetřících a méně radikálních operacích pro karcinomy děložního hrdla (99,122), kdy stav SLN rozhodne o provedení radikální hysterektomie anebo méně agresivního chirurgického výkonu. V takovém případě lze při negativitě SLN dělohu ušetřit a provést pouze simplexní trachelektomii, případně rozšířenou konizaci, anebo výkon limitovat na simplexní hysterektomii s omezenou resekcí parametrií, která je jinak spojena se signifikantní pooperační morbiditou.

ZÁVĚR

Správně indikovaná peroperační biopsie je pro onkogynekologa neocenitelným pomocníkem v rozhodovacím procesu probíhajícím přímo na operačním sále. Nezastupitelnou úlohu má především v diferenciální diagnóze expanzivních adnexálních procesů s důrazem kladeným na identifikaci a typizaci maligních nádorů, rozlišení borderline nádorů a karcinomů a rozpoznání metastatického postižení ovaria. Dále může být využita ke stratifikaci pacientek s karcinomem korporálního endometria do rizikových skupin na základě peroperačního typingu, gradingu a stagingu, hodnocení stavu endocervikálního chirurgického okraje děložního hrdla a detekci nádorového postižení lymfatických uzlin včetně sentinelových lymfatických uzlin. Pro správnou interpretaci peroperačního vyšetření musí vzít patolog v úvahu klinicky relevantní údaje o pacientce, makroskopické charakteristicky zaslaného materiálu, histologický vzhled a v neposlední řadě musí aktivně komunikovat s klinikem, který je schopen cíleně poskytnout další nezbytné informace týkající se anamnestických dat a operačního nálezu. Za těchto podmínek se peroperační biopsie posune na optimální úroveň a stane se skutečnou peroperační konzultací. Jako slova závěrem si dovolíme použít citaci z abstraktu jedné z publikací, které poskytovaly podněty pro tento přehledový článek (10): „Nejcennější výsledek peroperační biopsie je ten, který nejvíce ovlivní průběh operace.“

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Škapa, Ph.D.

Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

tel.: +420-224 435 623

e-mail: petr.skapa@lfmotol.cuni.cz