PROGNOSTICKÝ VÝZNAM PARAMETRŮ VYCHÁZEJÍCÍCH Z POMĚRU NEUTROFILŮ K LYMFOCYTŮM U INVAZIVNÍCH NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Hlavní stanovisko:
Elevace poměru neutrofilů k leukocytům, jako marker systémové zánětlivé reakce, byla potvrzena jako negativní prediktor nádorově-specifického přežití v souboru 110 pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii pro invazivní nádor močového měchýře.

Cíl:
Cílem naší práce bylo zhodnotit prognostický význam longitudinálně měřených markerů systémové zánětlivé reakce NLR (neutrophil-to-lymphocyte ratio) a z něho odvozeného dNLR (derived neutrophil-to-lymphocyte ratio) u pacientů podstupujících radikální cystektomii.

Soubor pacientů a metoda:
Soubor byl tvořen 110 pacienty s invazivním nádorem močového měchýře, kteří v letech 2006–2014 podstoupili radikální cystektomii bez neoadjuvantní chemoterapie. U t ěchto pacientů byly retrospektivně shromážděny výsledky krevních odběrů a v ypočteny parametry NLR a d NLR před operací, tři až pět měsíců po operaci a v čase recidivy. Pacienti byli dle hladin NLR a d NLR rozděleni do dvou skupin rizika podle cut-off hodnot 3,9 pro NLR a 2 ,7 pro dNLR. Kaplan-Meierova analýza byla použita k posouzení pětiletého nádorově - specifického přežití a schopnost predikce byla hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována HR („hazard ratio“) s i ntervalem spolehlivosti a p-hodnotou.

Výsledky:
Pooperační elevace NLR a d NLR byly negativními prediktory nádorově-specifického přežití. Pětileté nádorově-specifické přežití dosáhlo 64 % v případě NLR≤3,9 oproti 42 % u N LR>3,9 (HR 2,0; p=0,043). Podobně u d NLR≤2,7 bylo pětileté nádorově-specifické přežití 63 % ve srovnání s 30 % u d NLR>2,7 (HR 3,7; p=0,002). U předoperačních hodnot NLR a d NLR nebyly rozdíly v přežití signifikantní. V čase recidivy byla vyšší hodnota NLR a d NLR spojena s krátkým mediánem přežití čtyř, resp. tří měsíců ve srovnání se 14 a 1 2 měsíci v případě hodnot nižších než cut-off.

Závěr:
NLR a d NLR jsou jednoduché a levné markery systémové zánětlivé reakce a mají prognostický potenciál u invazivních nádorů močového měchýře. Umožňují identifikovat vysoce rizikové pacienty v čase po cystektomii a při recidivě onemocnění.

KLíčová slova:
Nádory močového měchýře, prognóza, biomarkery, zánětlivá reakce.

ÚVOD

Uroteliální karcinom močového měchýře představuje nejčastější malignitu močového traktu a ve světě je to osmé nejčastěji diagnostikované zhoubné onemocnění (1). Standardní léčbou invazivních nádorů močového měchýře je radikální cystektomie s pánevní lymfadenektomií (2). I přes léčbu dochází u 30–50 % pacientů k recidivě onemocnění (3). Navíc, dlouhodobé výsledky po léčbě radikální cystektomií jsou srovnatelné s výsledky před 30 lety (4).

U invazivních nádorů močového měchýře chybí jednodušší ukazatelé, kteří by umožnili stratifikovat pacienty podle prognózy nebo přizpůsobit adjuvantní léčbu. Možným zdrojem prognostických a prediktivních biomarkerů je s nádorem asociovaná zánětlivá reakce. Zánět je jedním z hlavních znaků nádorového onemocnění, jehož progresi podporuje mimo jiné ovlivnění růstu, invaze a migrace nádorových buněk (5). Projevuje se nejen na úrovni nádorového mikroprostředí, které je infiltrováno buňkami vrozené i adaptivní imunity, ale působením zánětlivých cytokinů také systémově (6).

Mezi nejjednodušší markery zánětlivé reakce patří hodnoty odvozené z vyšetření diferenciálního krevního obrazu. Jejich výhodou je jednoduchost, dostupnost a možnost snadného longitudinálního sledování (7). Navíc pravidelné kontroly krevního obrazu jsou součástí pooperačního sledování a nepředstavují žádnou další zátěž pro pacienta.

Více nedávných studií prokázalo spojitost zánětlivých ukazatelů s přežitím u pacientů se solidními nádory. Nejčastěji zkoumanými byly počty neutrofilů, lymfocytů, trombocytů, hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), albuminu, IL-6 a z nich získané parametry. V poslední době je pozornost upřena na poměr neutrofilů k lymfocytům (neutrophil- to-lymphocyte ratio, NLR) nebo jeho varianta odvozená z hodnoty leukocytů (derived neutrophil- to-lymphocyte ratio, dNLR) (8, 9). Prognostický přínos NLR byl potvrzen také u uroteliálních nádorů močového měchýře. Vyšší NLR bylo spjato s nepříznivým histopatologickým nálezem a horším nádorově-specifickým přežitím před i po radikální cystektomii (10, 11). Problémem zůstává definování cut-off hodnot k rozdělení nemocných podle rizika progrese.

Cílem naší práce bylo zhodnotit prognosticky význam longitudinálně měřených markerů systémové zánětlivé reakce NLR a z něho odvozeného dNLR u pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře podstupujících radikální cystektomii.

METODY

V Masarykově onkologickém ústavu bylo v období 1/2006–8/2014 provedeno 142 radikálních cystektomií. Do studie byli zařazeni pacienti s karcinomem měchýře cT2–4 N0–3, kteří přežili minimálně tři měsíce od operace. Pacienti, kteří podstoupili neoadjuvantní chemoterapii, byli ze souboru vyloučeni. Daná kritéria splňovalo celkem 110 pacientů.

Retrospektivně byly vyhledány záznamy vyšetření krevního obrazu ve třech časových bodech: před operací, tři až pět měsíců po operaci a u nemocných, u nichž došlo k progresi, také v čase detekce recidivy. Zejména v době po operaci jsme se na základě klinických záznamů snažili použít výsledek odběru, kdy nebyly žádné známky akutního infekčního onemocnění. Kompletní údaje o odběrech krve jsme sesbírali u 93 (85 %) nemocných před operací, u 107 (97 %) po operaci a u 39 nemocných v čase recidivy. Z dohledaných dat diferenciálního krevního obrazu byly vykalkulovány dva parametry – NLR, vyjadřující poměr počtu neutrofilů k lymfocytům, a dNLR, vyjadřující poměr počtu neutrofilů a rozdílu leukocytů a neutrofilů (neutrofily/leukocyty – neutrofily). dNLR se využívá zejména ve studiích, kdy není dostupná hodnota absolutního počtu lymfocytů. Doba přežití byla stanovena od doby krevního odběru do úmrtí nebo po poslední kontrolu u žijícího pacienta.

Oba sledované parametry NLR a dNLR se chovají jako spojitá veličina a pro statistické zpracování byly rozděleny na soubory s vysokým a nízkým rizikem progrese pomocí arbitrárně určených hodnot cut-off v souladu s již publikovanými zkušenostmi v literatuře (10, 12). U NLR byl stanoven cut-off 3,9 (nízké riziko NLR≤3,9; vysoké riziko NLR>3,9), u dNLR 2,7 (nízké riziko dNLR≤2,7; vysoké riziko dNLR>2,7).

Prognostický vliv cut-off hodnot NLR a dNLR jsme posuzovali pomocí pětiletého nádorově-specifického přežití v případě odběrů před operací a v čase tři měsíce po operaci. U pacientů s recidivou bylo stanoveno dvouleté nádorově-specifické přežití od doby recidivy. V obou případech bylo přežití modelováno pomocí Kaplan-Meierových křivek a přežití srovnáno v rámci podskupin pomocí log-rank testu. Srovnání charakteristik pacientů bylo provedeno pomocí ML Chi-square testu pro kategoriální proměnné a Mann-Whitneyho U testu pro spojité proměnné. V jednorozměrné analýze byla schopnost stanovení prognózy hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována HR („hazard ratio“) s intervalem spolehlivosti a p-hodnotou. Za statisticky signifikantní byly považovány hodnoty p<0,05.

VÝSLEDKY

Více než polovina našich pacientů byla starší 65 let, muži a ženy byli zastoupeni v 68 %, resp. 32 %. V 50 % bylo patologem potvrzeno pokročilé stadium onemocnění (pT3–4), přes 40 % pacientů mělo v době cystektomie již nádorem postižené lymfatické uzliny (tabulka 1).

Hodnoty poměrů NLR a dNLR byly zaznamenány v čase před operací, s odstupem tří až pěti měsíců od operace a v čase detekce recidivy. Hodnota cut-off byla stanovena arbitrárně na hodnotu 3,9 u poměru NLR a hodnotu 2,7 u poměru dNLR k odlišení skupiny s vysokým a nízkým rizikem progrese. V tabulce 2 je rozdělení pacientů podle hodnot zkoumaných poměrů v čase jednotlivých krevních odběrů.

Vztah klinicko-patologických charakteristik k nádorově- specifickému přežití je uveden v tabulce 3.

Ze 110 pacientů zemřelo během sledování 42 na karcinom měchýře a osm z jiné příčiny. Medián délky sledování dosáhl 39 měsíců (3–124), u žijících pacientů 69 měsíců (4–124). Při univariátní analýze byly ze základních charakteristik negativními prediktory nádorově-specifického přežití (tabulka 3) věk nemocných nad 75 let (HR 3,4; p=0,007), pT3–4 (HR 11,3; p<0,001) a p N1 (HR 4,6; p<0,001). Z vyšetřovaných hematologických markerů vyšly statisticky signifikantně ve vztahu k přežití pacientů pooperační NLR a d NLR (obrázek 2), na rozdíl od jejich předoperačních hodnot (obrázek 1). Pooperační hodnota NLR větší než cut-off 3,9 znamenala dvojnásobné riziko úmrtí na karcinom měchýře oproti nemocným s nižším NLR a pětileté nádorově-specifické přežití u těchto skupin dosáhlo 64 % (NLR ≤ 3,9) a 4 2 % (NLR > 3,9) ( HR 2,0; p=0,043; obrázek 2a) . Podobně pacienti s pooperačním dNLR vyšším než cut-off 2,7 měli více než třikrát větší riziko úmrtí a pětileté nádorově-specifické přežití bylo 63 % (dNLR ≤ 2 ,7) a 30 % (dNLR > 2,7) ( HR 3,7; p=0,002; obrázek 2b) . V čase před operací byl pouze u d NLR naznačený trend k statisticky signifikantnímu rozdílu v přežití. Hodnota dNLR větší než 2,7 byla spojena s rizikem úmrtí na nádor měchýře o 8 0% vyšším než v případě hodnot nižších než 2,7 (HR=1,8; p=0,104). Pětileté nádorově-specifické přežití dosáhlo v těchto dvou skupinách 38 % a 60 % (obrázek 1b).

V čase recidivy onemocnění byly oba ukazatele NLR (HR 3,6; p=0,001; obrázek 3a) a dNLR (HR 3,0; p=0,004; obrázek 3b) prediktory délky přežití. Podle námi zvolených cut-off hodnot byl soubor rozdělen přibližně na dvě poloviny, jejichž další prognóza se diametrálně lišila. Medián přežití po recidivě ve skupinách pacientů s NLR větším a menším než hodnota cut-off 3,9 dosáhl 4, resp. 14 měsíců. U odpovídajících skupin dNLR se jednalo o 3, resp. 12 měsíců.

DISKUZE

Radikální cystektomie s pánevní lymfadenektomií představuje standard léčby invazivního uroteliálního nádoru močového měchýře. I přes léčbu dochází u 30–50 % nemocných k recidivě onemocnění. V posledních letech je velká snaha o nalezení nových prognostických a prediktivních biomarkerů, které by nám umožnily vyselektovat pacienty podle jejich prognózy a přizpůsobit jim adekvátně rozsah a agresivitu léčby. V současné studii jsme hodnotili prognostický potenciál longitudinálně sledovaných markerů systémové zánětlivé odpovědi NLR a dNLR.

Mechanizmus trvalé aktivace systémové zánětlivé odpovědi v přítomnosti nádorového onemocnění není úplně objasněn, ale podílí se na něm pravděpodobně dysregulace imunitního systému. Na jedné straně zvýšená funkce vrozené, nespecifické imunity, kdy je zánětlivá reakce vyvolána zejména neutrofily a makrofágy, na straně druhé snížená protinádorová reakce získané, adaptivní imunity, zprostředkovaná lymfocyty. Makrofágy a neutrofily jsou producenty cytokinů, jako je například tumor nekrotizující faktor, interleukin 1, interleukin 6 a pro-angiogenní vaskulární endoteliální růstový faktor (13). Relativní lymfopenie může být projevem nízké hladiny CD4+ T-helper lymfocytů hrajících důležitou roli v antitumorózní imunitě organizmu. V nádorovém mikroprostředí podporuje zánětlivá reakce paradoxně růst a invazi nádoru (5, 6), na systémové úrovni je důležitým následkem zánětu nepříznivý vliv na nutrici a funkční stav nemocných (14).

V rozsáhlé metaanalýze 100 studií NLR u různých solidních nádorů zkoumali autoři souvislost NLR a přežití pacientů. Hodnota NLR vyšší než cut-off (medián cut-off byl 4) byla nepříznivým prognostickým ukazatelem a tito pacienti měli o 81 % vyšší riziko úmrtí. Tento efekt byl pozorován ve všech podskupinách, lokalizacích onemocnění, či stadiích (8). Podobné výsledky byly prokázány také u karcinomu močového měchýře. Gondo et al. pozorovali u 189 pacientů signifikantně vyšší nádorově-specifickou mortalitu u pacientů s předoperační hodnotou NLR vyšší jako 2,5 (7). V dalších studiích byla pozorována souvislost vyššího předoperačního NLR s rizikem extravezikálního postižení a horším celkovým přežíváním (10, 15). Vyšší NLR po operaci bylo také spojeno s nepříznivou prognózou (11, 16). Kang et al. na souboru 385 pacientů po radikální cystektomii prokázali horší celkové a nádorově-specifické přežití u pacientů s NLR vyšším než 2,0 a vyšší hodnota NLR byla nepříznivým prognostickým prediktorem i při multivariátní analýze (16).

Naše práce je zajímavá tím, že jsme markery NLR a dNLR zhodnotili longitudinálně, tedy před a po operaci a v čase recidivy. Zejména s posouzením prognostického potenciálu NLR a dNLR v čase recidivy jsme se v literatuře nesetkali. Výsledky podporují již dříve publikované práce a ukazují smysl monitorování těchto jednoduchých markerů pro stanovení prognózy nemocných a detekci recidivy. Pacienti s předoperačně vyšším poměrem NLR a dNLR vykazovali kratší nádorově-specifické přežití, ale výsledky nedosáhly hladiny statistické významnosti. Jako prognosticky významnější byly hodnoty NLR a dNLR získané s krátkým odstupem tří až pěti měsíců od operace. Z těchto dvou parametrů měl vyšší prognostický potenciál dNLR, jelikož umožnil lépe diskriminovat prognózu nemocných (HR 3,7 vs. HR 2,0). Hladiny NLR a dNLR předurčovaly prognózu také v případě recidivy onemocnění. Pacienti s vyšším poměrem NLR a dNLR v čase recidivy vykazovali statisticky signifikantně kratší přežívání, medián přežití dosáhl v těchto skupinách pouze čtyř, resp. tří měsíců.

Před operací mělo v našem souboru podle zvolených cut-off hodnot 20–25 % pacientů zvýšené NLR a dNLR a po operaci došlo u 7–10 % k normalizaci těchto hodnot. Pooperační přetrvávaní zánětlivé reakce vyjádřené jako elevace NLR , resp. dNLR může být ukazatelem reziduálního metastatického onemocnění a s ním spojeného zánětu. Tomu odpovídají i naše výsledky, které ukázaly, že prognostickými prediktory byly pouze pooperační hodnoty NLR a dNLR. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že hodnoty zánětlivých markerů můžou být ovlivněny i jinými faktory než nádorovým onemocněním nebo akutním zánětem (17). Elevace NLR je popisována také u neonkologických onemocnění, jako jsou ateroskleróza, infarkt myokardu nebo chronické renální selhání (18).

NLR a dNLR jsou jednoduché a levné markery, které jsou běžně vyšetřované při sledování pacientů s nádory močového měchýře a umožňují snadno monitorovat jejich změny v čase. Při jednorozměrné analýze byly pooperační hodnoty NLR a dNLR negativními prediktory nádorověspecifického přežití, ale ve srovnání s klasickými histopatologickými charakteristikami jako pT3–4 (HR 11,3; p<0,001) a pN1 (HR 4,6; p<0,001) měly menší prognostický potenciál. Další studie budou nutné k posouzení přínosu markerů zánětu a jejich zapracování do již existujících prognostických modelů.

Limitací naší studie je, že se jedná o retrospektivní studii a nezískali jsme zpětně údaje krevních odběrů u všech pacientů (viz metody). Problémem je taky způsob stanovení hodnoty cut-off pro jednotlivé parametry. Hodnoty cut-off se u jednotlivých studií často liší a v naší studii byly zvoleny arbitrárně (12). Do budoucna je nutná validace a shoda ohledně jejich použití. NLR a dNLR určují prognózu pacientů s invazivními nádory měchýře, ale vzhledem k tomu, že nebyla provedena multivariátní analýza, nelze posoudit, zdali se chovají jako nezávislé prediktivní faktory.

ZÁVĚR

Markery systémové zánětlivé odpovědi NLR a dNLR mají prognostický potenciál u invazivních uroteliálních nádorů močového měchýře. Jsou jednoduché, levné a jejich monitoring umožňuje identifikovat vysoce rizikové pacienty po radikální cystektomii a také určují prognózu pacientů v čase recidivy onemocnění.

Došlo: 26. 10. 2016

Přijato: 21. 11. 2016

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805). Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou společností.

Kontaktní adresa:

MUDr. Natália Marečková

Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav,

Žlutý Kopec 7, 656 53 Brno

e-mail: natalia.mareckova@mou.cz