Prenatální diagnostika ovariálních cyst, management a výsledky těhotenství

Overview

Cíl studie: Zanalyzovat prenatální diagnostiku, management a výsledky těhotenství u plodů s ovariální cystou a porovnat naše výsledky s údaji v zahraniční literatuře.

Metody: Retrospektivní analýza zahrnující plody s diagnostikovanou ovariální cystou v letech 2017–2021 na našem pracovišti. Byly hodnoceny velikost a charakter zobrazení cysty ve vztahu k výsledku těhotenství a pre- a postnatálnímu managementu.

Výsledky: V letech 2017–2021 bylo na našem pracovišti vyšetřeno 5420 těhotenství a diagnostikováno 7 ovariálních cyst. Cysty byly rozděleny na menší a větší než 4 cm a jednoduché a komplexní. Tři cysty byly větší než 4 cm, 4 cysty menší než 4 cm, 2 cysty byly komplexní, zbývajících 5 jednoduchých. Prenatálně byl u všech cyst volen konzervativní management. Čtyři cysty (57 %) vymizely v průběhu těhotenství, 1 po porodu (14 %). Ve 2 (29 %) případech byla nutná postnatálně chirurgická intervence, 1× aspirace cysty a 1× ovarektomie. Obě cysty s nutností postnatální intervence byly ≥ 4 cm, jedna jednoduchá a jedna komplexní.

Závěr: Ovariální cysty jsou vrozenou vadou s dobrou prognózou a většina z nich spontánně vymizí ještě v průběhu těhotenství či postnatálně. Velikost a typ cysty jsou v přímém vztahu s pravděpodobností vymizení cysty. Náš management a výsledky odpovídají údajům v zahraniční literatuře.

Klíčová slova:

ovariální cysty – ultrazvuk – prenatální diagnostika – management – chirurgický zákrok

ÚVOD

Ovariální cysty se vyskytují přibližně u 1 z 2600 plodů,(1) a jsou tak nejčastěji se vyskytujícím abnormálním intraabdominálním útvarem u ženských plodů.(2) Příčina jejich vzniku není přesně známa. Předpokládá se však, že důvodem jejich tvorby je vznik, růst a maturace folikulů na ovariích plodů po jejich stimulaci mateřskými estrogeny, placentárním humánním gonadotropinem a fetálními gonadotropiny.(1–3) Pro prenatální diagnostiku ovariálních cyst je stěžejní metodou ultrazvuk. Dle Nussbauma jsou za patologické ovariální cysty považovány cysty větší než 2 cm, menší jsou považovány za fyziologickou variantu odpovídající zrajícím folikulům.( 1,4) Dle klasifikace podle Nussbauma se ovariální cysty dělí na jednoduché a komplexní.(2,4,5)

Za nejzávažnější komplikaci ovariálních cyst je považována ovariální torze následovaná ovariální nekrózou a tvorbou adhezí se ztrátou fertility.(2,3) Dále může u velkých cyst dojít ke vzniku polyhydramnia a ascitu kvůli útlaku střevních kliček plodu.(3) Dodnes neexistuje přesný protokol na prenatální management ovariálních cyst plodu.(6,7) Protože velká většina těchto cyst spontánně regreduje buď již v průběhu těhotenství, nebo po porodu, většina autorů doporučuje konzervativní přístup s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami v těhotenství i postnatálně.(2,5,7,8) K prognostickým faktorům patří velikost cyst a změny jejich velikosti a obsahu.( 3,7,8) Postnatální management je méně kontroverzní, postnatální aspirace cyst je bezpečnou metodou a její význam byl prakticky ověřen. Preferenční je konzervativní postup s ultrazvukovými kontrolami v intervalu 4–6 týdnů, dokud cysta nevymizí, nezvětší se, nestane se symptomatickou nebo nepřetrvává déle než 6 měsíců. Pokud je ovariální cysta ≥ 4–5 cm a zároveň jednoduchá, měla by být pro snížení rizika torze zvážena aspirace této cysty po porodu.(1) Při velikosti cysty ≥ 5 cm je obecně vysoká pravděpodobnost provedení chirurgického výkonu postnatálně. Komplexní prenatálně diagnostikované cysty nejsou absolutní indikací k chirurgické intervenci, pokud jsou < 5 cm a nejsou symptomatické.

Cílem naší studie bylo provést retrospektivní analýzu managementu a výsledků těhotenství u ovariálních cyst plodu diagnostikovaných v posledních 5 letech na našem pracovišti a posoudit, zda odpovídají datům popisovaným v zahraniční literatuře.

METODY

Jedná se o retrospektivní studii, do které byly zahrnuty všechny případy prenatálně diagnostikovaných ovariálních cyst plodu v našem specializovaném centru fetální medicíny. Všechna vyšetření byla provedena ultrazvuky firmy Samsung nejvyšší třídy (Samsung HERA WS10, Samsung HERA WS9 a Samsung WS80 Elite), lékařem specializovaným pro prenatální diagnostiku vad plodu s FMF (Fetal Medicine Foundation) certifikáty na vyšetření v 1. i 2. trimestru. Bylo hodnoceno stáří těhotenství v době detekce cysty, výskyt přidružených vad, typ a velikost cysty a její prenatální a postnatální management s výsledkem těhotenství. Výsledek těhotenství byl zaměřen na četnost vymizení a nutnost chirurgického zákroku ve vztahu k velikosti a typu cysty v době těhotenství.

V souladu s literaturou se diagnostika ovariální cysty zakládala na nálezu cystického útvaru v dolní části břicha plodu ženského pohlaví při normálním nálezu na trávicím a močovém traktu.(5,8) Cysty byly rozděleny dle velikosti na menší a větší než 4 cm a dle klasifikace dle Nussbauma na jednoduché a komplexní.(4)

VÝSLEDKY

Incidence V letech 2017–2021 bylo na našem pracovišti vyšetřeno 5420 těhotenství a diagnostikováno 7 ovariálních cyst, incidence ovariálních cyst byla tedy přibližně 1 : 1000, respektive ovariální cysta se vyskytovala u 1 z 1290 těhotenství.

Přehled všech případů s uvedením gestačního stáří v době diagnostiky cysty, popisem typu a velikosti cysty a výsledkem těhotenství je uveden v tabulce 1. Vzhled ovariálních cyst u všech případů v době prenatální diagnostiky zobrazuje u jednoduchých cyst (obr. 1) a komplexních cyst (obr. 2). Tabulka 2 zobrazuje přehledné rozdělení cyst dle typu a velikosti ve vztahu k prenatálnímu a postnatálnímu managementu a výsledku těhotenství. Gestační stáří v době diagnostiky Všechny ovariální cysty plodu byly diagnostikovány ve 3. trimestru, mezi 29. a 36. týdnem těhotenství. Medián gestačního stáří byl 33. týden.

Obsah a velikost cyst

Pět cyst (71 %) bylo jednoduchých, 2 s dceřinými cystami, 3 s anechogenním obsahem. Tři jednoduché cysty byly ≥ 4 cm, dvě < 4 cm. Dvě cysty (28 %) byly komplexní, jedna < 4 cm s mnohočetnými septy, druhá ≥ 4 cm se solidním obsahem.

Přidružené vady

U jedné z funkčních cyst ≥ 4 cm byla přidružená vrozená vada srdce plodu typu defektu komorového septa v jeho svalové části, pro který byl plod i dispenzarizován po porodu.

Prenatální management

V souladu s převládajícím typem doporučení v literatuře byl na našem pracovišti u všech případů prenatálně zvolen konzervativní typ managementu. U cyst diagnostikovaných před 34. týdnem bylo u cyst < 4 cm po 3 týdnech a u cyst ≥ 4 cm po 2 týdnech provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření.

Výsledky těhotenství a postnatální management

Celkem vymizelo v našem souboru pět cyst (71 %), 3 cysty prenatálně a 2 postnatálně. U jedné jednoduché cysty ≥ 4 cm a jedné komplexní ≥ 4 cm byla postnatálně nutná chirurgická intervence. U jednoduché cysty o velikosti 4,6 cm s růstem velikosti prenatálně až na 6,2 cm byla po porodu ve 3 měsících provedena pro její další růst aspirace. U druhé komplexní cysty o velikosti 5,4 cm byla v 7 dnech věku pro torzi provedena ovarektomie. Menší z komplexních cyst spontánně vymizela.

DISKUSE

Ovariální cysty se vyskytují přibližně u 1 z 2600 těhotenství,( 4) a jsou tak u plodů ženského pohlaví nejčastějším typem intraabdominálních cyst.(2,9) Bývají diagnostikovány typicky ve 3. trimestru,(2,8,10) výjimečně dříve. Nejčasněji byl výskyt ovariální cysty popsán v 19. týdnu těhotenství.(11) Většina z nich je funkčních a benigních, riziko malignity je minimální.( 5) Nicméně je třeba vyšetřit urogenitální a gastrointestinální trakt plodu k potvrzení typu cysty a vyloučení přidružených vad. K diferenciální diagnostice patří renální cysty, ureterokély, urinomy, urachální cysty, dilatované střevní kličky, mekoniové pseudocysty a enterické duplikatury, choledochální cysty, lymfatické malformace, cystické neuroblastomy a hydrokolpos. U komplexních ovariálních cyst se solidním obsahem patří k diferenciální diagnostice extralobární bronchopulmonální sekvestrace plic, neuroblastom, mezoblastický nefrom a tumor jater. U komplexních cyst nelze navíc se stoprocentní jistotou vyloučit riziko malignity, a sice dermoidní cystu či granulossa cell tumor, toto riziko je však velmi nízké.(2,3,8) Riziko přidružených vad je nízké.(5,9) U našeho souboru pacientek byla incidence 2× vyšší, ovariální cysty se vyskytovaly u 1 z 1300 těhotenství. Vyšší incidenci výskytu cyst lze vysvětlit tím, že naše pracoviště je specializovaným centrem fetální medicíny, do kterého jsou referovány abnormální případy a riziková těhotenství. Všechny ovariální cysty byly v souladu s literaturou diagnostikovány ve 3. třetím trimestru, mezi 29. a 36. týdnem těhotenství. Stejně tak většina ovariálních cyst byla v souladu s literaturou izolovaných, pouze u jednoho plodu byla přidružená vrozená vada srdce typu defektu komorového septa v jeho svalové části. Karyotypizace nebyla prenatálně pro nízké riziko genetických vad u ovariálních cyst prováděna.

Základní metodou pro prenatální i postnatální diagnostiku ovariálních cyst je ultrazvukové zobrazení.(2,9) Typickým ultrazvukovým nálezem je výskyt cystického útvaru v břišní dutině či pánvi plodu.(7) Nicméně i tak je třeba vyšetřit urogenitální a gastrointestinální trakt plodu k potvrzení typu cysty a vyloučení výskytu přidružených vad. Pouze při obtížných sonoakustických podmínkách při oligohydramniu, u těhotných žen s vyšším BMI (Body Mass Index) nebo při nepříznivé poloze plodu může pomoci zobrazení magnetickou rezonancí.(2,6) Magnetická rezonance (MR) může také upřesnit typ obsahu cyst.(12) Stěžejní metodou pro diagnostiku a management ovariálních cyst je ale jednoznačně ultrazvuk.( 12) V souladu s tímto tvrzením v literatuře v našem souboru byly všechny cysty diagnostikovány a sledovány pouze ultrazvukem, který byl dostačující k určení správné diagnózy. Vyšetření pomocí MR proto nebyla v našem souboru hodnocena.

Ovariální cysty jsou obvykle jednostranné a vyskytují se zpravidla v břišní dutině plodu.(2) Dělí se dle klasifikace podle Nussbauma na jednoduché a komplexní.(2,4,5) Jednoduché cysty jsou kulovité, tenkostěnné, jednokomorové a s anechogenním obsahem. Mohou obsahovat jedno septum nebo dceřinou daughter cystu. Dceřiná cysta se zobrazuje jako malá kulovitá cysta s anechogenním obsahem uvnitř ovariální cysty a je charakteristickým znakem potvrzujícím ovariální původ cysty.(13) Výskyt dceřiné cysty nebyl popsán u žádného jiného typu cyst v břiše nebo pánvi plodu.(14) Obvykle bývá přítomna jen jedna dceřiná cysta, ale cysty mohou být i vícečetné. Komplexní cysty jsou obvykle silnostěnné s nehomogenním solidním obsahem nebo anechogenní s volně plovoucím echogenním obsahem nebo mnohočetnými septy.(2,3,7) Všechny cysty v našem souboru byly jednostranné, 5 (71 %) bylo jednoduchých a 2 (29 %) komplexní. Uvnitř 2 z 5 jednoduchých cyst se vyskytovaly typické dceřiné cysty, 3 byly s čistě anechogenním obsahem. Charakter obsahu cyst se při kontrolních ultrazvukových vyšetřeních v těhotenství neměnil, pouze se měnila velikost cysty.

Většina z ovariálních cyst vymizí ještě během těhotenství nebo po porodu.(4,5,8) Ke komplikacím ovariálních cyst patří krvácení do cysty, torze ovaria s jeho následnou nekrózou a tvorbou adhezí, které mohou vést ke ztrátě fertility.(2,3,5,10,15) U velkých cyst může také u plodu dojít k útlaku střevních kliček a rozvoji ascitu a polyhydramnia.(3,5) Riziko vzniku komplikací a potřeba postnatální chirurgické intervence závisí především na velikosti a typu cysty v době diagnózy a změnách její velikosti a obsahu při následných kontrolách.(3,7,8) Většina autorů proto dělí cysty dle velikosti na cysty ≥ 3–5 cm a < 3–5 cm a na jednoduché a komplexní, vyšší riziko vzniku komplikací je přitom u cyst ≥ 3–5 cm a u komplexních cyst.(3,8,10,15) I my jsme v souladu se zahraniční literaturou náš soubor rozdělili dle velikosti ovariálních cyst na cysty ≥ 4 cm a < 4 cm a dle typu cyst na cysty jednoduché a komplexní. U dvou případů s velikostí cysty ≥ 4 cm bylo po porodu nutné provést terapeutický výkon. U jedné trvale se zvětšující jednoduché cysty byla 3 měsíce po porodu provedena její aspirace a u jedné velké komplexní cysty byla pro torzi ovaria provedena 7. den po porodu dítěte laparoskopická ovarektomie.

Názor na prenatální management je kontroverzní.(5–7) Protože většina těchto cyst v průběhu těhotenství nebo po porodu spontánně bez následků vymizí, většina autorů zastává konzervativní postup s pouhým ultrazvukovým sledováním vývoje nálezu.(5,7,8) Existují ale i autoři zastávající u větších jednoduchých cyst prenatální aspiraci cysty.(3,15) U komplexních cyst není zatím dokázán přínos prenatální aspirace cysty, protože i po ní je torze přítomna ve více než 50 % případů.(16) Počet popsaných případů s prenatální aspirací komplexních cyst je však velmi nízký.(16) Pro konzervativní postup svědčí recentní dosud největší studie zahrnující 102 plodů s ovariální cystou a konzervativním postupem během těhotenství. Chen a kolektiv uvádí, že vymizelo 89 % cyst < 4 cm a 47 % cyst ≥ 4 cm. Pravděpodobnější bylo také vymizení jednoduchých (76 %) než komplexních cyst (47 %). Celkem vymizelo během těhotenství a postnatálně 71 % ovariálních cyst. Postnatální chirurgická intervence byla třeba v 17 % případů, nicméně u 96 % byla u dětí zachována obě ovaria.(8) Stejně tak recentní metaanalýza od Bascietto a kolektivu zahrnující 954 plodů s ovariální cystou uvádí, že 54 % ovariálních cyst vymizelo během těhotenství nebo po porodu, a to 69 % jednoduchých cyst a 85 % jednoduchých cyst < 4 cm. Komplexní cysty a cysty ≥ 4 cm vymizely mnohem méně často. Dle této metaanalýzy byla postnatální chirurgická intervence potřeba u 39,5 % případů, ve 24 % případů u jednoduchých a v 65 % u komplexních cyst, častěji jí bylo zapotřebí u cyst ≥ 4 cm. Ve 25 % případů došlo ke ztrátě funkčního ovaria pro ovarektomii nebo adnexektomii.(7) Obecně je riziko ztráty funkčního ovaria při výskytu komplexní cysty vysoké, mezi 44–89 %.(16)

Jiní autoři doporučují za účelem zabránění torze a následně ztrátě ovaria u jednoduchých cyst provedení prenatální aspirace. Bagolan a kolektiv uvádí, že u 85 % plodů s cystou ≥ 5 cm byla při konzervativním sledování nutná ovarektomie, pokud však byla provedena prenatální punkce cysty, 86 % cyst vymizelo a pouze u 14 % bylo třeba postnatální chirurgické intervence.(15) Následná randomizovaná studie od Deguisto a kolektivu však neprokázala, že by díky prenatální aspiraci jednoduchých cyst ≥ 3 cm došlo ke snížení potřeby postnatální chirurgické intervence. Nicméně i dle této studie došlo po prenatální aspiraci u jednoduchých cyst ≥ 3 cm ke snížení rizika ovarektomie, a navíc prenatální aspirace cysty nevedla ke zvýšení četnosti předčasného porodu.(17) Nedávná metaanalýza z roku 2017 zahrnující 365 plodů s ovariální cystou prokázala, že u jednoduchých cyst ≥ 4 cm došlo k torzi ovaria u 24 % případů bez prenatální aspirace cysty a pouze u 8 % případů po prenatální aspiraci cysty.(16) Stejně tak postnatální intervence byla potřeba u 62 % případů bez prenatální aspirace cysty a jen u 8 % po prenatální aspiraci cysty.(16)

Naše pracoviště preferovalo prenatálně pro převážně dobrou prognózu ovariálních cyst konzervativní postup.

Pokud se týče způsobu a doby vedení porodu, je možno jej vést spontánně a není doporučeno vyvolávat jej dříve. Ani změna intraluminálního obsahu a tím typu cysty z jednoduché na komplexní a podezření na torzi ovaria by neměly být důvodem k předčasnému porodu. Není totiž známo, jak dlouho případná torze trvá a ke ztrátě funkční tkáně ovaria dochází nezávisle na délce torze.(2) V souladu s literaturou ani v našem případě nebyl výskyt ovariální cysty důvodem k předčasnému vyvolání porodu ani k jeho operativnímu vedení. Císařský řez byl proveden pouze ve 2 případech, ale pro jiné indikace (hypoxie u jednoho z případů a preeklampsie u druhého).

Postnatální management je méně kontroverzní. U menších asymptomatických cyst jsou doporučovány ultrazvukové kontroly v intervalu 4–6 týdnů, dokud cysta nezmizí, nezvětší se, nestane se symptomatickou či nepřetrvává déle než 6 měsíců. Pokud je jednoduchá ovariální cysta ≥ 4–5 cm, měla by být po porodu za účelem snížení rizika torze zvážena její aspirace.(1) Postnatální aspirace cyst je bezpečná a její význam byl již opakovaně ověřen.(2) Bohužel relativně častá je reakumulace obsahu cysty a nutnost opakované aspirace.(16) Rodiče by proto měli být informováni, že jedinou definitivní metodou léčby je chirurgická intervence a při pouhé aspiraci cysty jsou nutné kvůli riziku rekurence cysty následné ultrazvukové kontroly.(16) Obecně je při velikosti cysty ≥ 5 cm vysoká pravděpodobnost nutnosti chirurgického výkonu postnatálně. Chirurgické výkony je možno vést laparoskopicky, snahou je zachovat maximální množství funkční tkáně postiženého ovaria a provést pouze laparoskopickou fenestraci nebo cystektomii a při torzi ovaria jeho detorzi.( 2) Ovarektomie a salpingektomie s ovarektomií by měly být rezervovány pouze pro případy selhání detorze ovaria s rizikem sepse a hemodynamické nestability.(2) Komplexní prenatálně diagnostikované cysty nejsou absolutní indikací k chirurgické intervenci, pokud jsou < 5 cm a nejsou symptomatické. Část z nich totiž vymizí i bez chirurgického výkonu, postižené ovarium je však často nezobrazitelné v adolescentním věku a bývá nefunkční.(18) Cesca a kolektiv uvádí, že při sledování 41 případů asymptomatických komplexních ovariálních cyst až do adolescentního věku byla chirurgická intervence nutná pouze u 4 dětí, ale funkční tkáň obou ovarií byla zachována pouze v polovině případů.(19) Stejně Galinier a kolektiv popisují, že většina ovariálních cyst sice spontánně vymizela, ale po spontánním vymizení cysty byla pouze u 39 % případů zachována obě funkční ovaria. Pravděpodobnost zachování funkčního ovaria byla přitom mnohem vyšší u jednoduchých než komplexních cyst (85 % versus 16 %).(20) Proto i přes spontánní vymizení relativně velkého počtu komplexních cyst je často prognóza pro zachování funkční tkáně postiženého ovaria špatná.(2) I v našem souboru většina ovariálních cyst vymizela, respektive vymizely všechny 4 cysty < 4 cm a 1 cysta ≥ 4 cm. Tyto výsledky odpovídají údajům uváděným v zahraniční literatuře. Postnatální chirurgická intervence byla provedena pouze ve 2 případech (29 %). U jedné velké funkční cysty byla pro progresi její velikosti v těhotenství i postnatálně provedena ve 3 měsících života dítěte aspirace cysty. Cysta se již znovu nenaplnila a po několika ultrazvukových vyšetřeních bylo ukončeno sledování. U jedné velké komplexní cysty bylo pro torzi ovaria nutné provést ovarektomii.

Limitace studie

Jednou z limitací je, že náš soubor je malý. Nicméně způsob prenatálního i postnatálního managementu a výsledky těhotenství se shodují s daty uváděnými v zahraniční literatuře.

ZÁVĚR

Retrospektivně zaměřená studie prokázala, že náš management a výsledky těhotenství odpovídají údajům v zahraniční literatuře. Velikost a typ cysty jsou v našem souboru v přímém vztahu s pravděpodobností vymizení cysty.

Riziko nutnosti postnatálního chirurgického výkonu a ztráty ovaria určuje velikost a typ cysty, vyšší riziko je u cyst ≥ 4 cm a komplexního typu cyst.

Porod je možno vést spontánně a není vhodné jej indukovat předčasně. Postnatálně je také doporučován konzervativní přístup s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami v intervalu 4–6 týdnů, dokud cysta nevymizí, nezvětší se, nestane se symptomatickou nebo nepřetrvává déle než 6 měsíců. Ovarektomie a salpingektomie s ovarektomií by měly být rezervovány pouze pro případy selhání detorze ovaria s rizikem sepse a hemodynamické nestability.

Korespondenční adresa:
MUDr. Blanka Prosová
Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
blanka.prosova@fnmotol.cz

Ces-slov Pediat 2023; 78(2): 96–102