Trichophyton verrucosum jako neobvyklý původce infekce rány ve vlasaté části hlavy

Dermatofytózu vlasaté části hlavy označujeme tinea capitis. Vyskytuje se převážně u dětí a může mít rozličné klinické projevy, od povrchových až po infekty zasahující hluboce do podkoží. Na našem území je nejčastějším vyvolavatelem Microsporum canis. Případy způsobené Trichophyton verrucosum jsou velice vzácné. Tinea capitis se léčí systémovými antimykotiky.

Popisujeme případ infekce rány způsobené Trichophyton verrucosum ve vlasaté části hlavy osmiletého chlapce. Rozsáhlý a hluboký defekt byl léčen novým azolovým derivátem posakonazolem a následně doléčen terbinafinem.

Klíčová slova:
tinea capitis, Trichophyton verrucosum, posakonazol

Úvod

Mykózy postihující kůži, vlasy a nehty nazýváme dermatofytózy. Vyvolavatelem onemocnění jsou dermatofyta, vláknité mikromycety rodu Microsporum, Epidermophyton a Trichophyton, které ke svému růstu využívají keratin. Onemocnění nazýváme tinea a blíže specifikujeme podle postižené lokality jako tinea capitis, tinea corporis, tinea manum atd. [1].

Podle původu nákazy a způsobu přenosu můžeme dermatofyta rozdělit na geofilní (Microsporum gypsem…) vyskytující se v půdě, kdy onemocnění vzniká při kontaktu s kontaminovanou zeminou, zoofilní (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum…) postihující primárně zvířata a antropofilní (Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum…) přenosné z člověka na člověka [2]. Onemocnění vlasaté části hlavy (tinea capitis) je v našich geografických podmínkách vyvoláno nejčastěji druhem Microsporum canis, vzácněji zástupci rodu Trichophyton. Trichophyton verrucosum je patogenní především pro skot, u člověka pak vyvolává hluboké formy dermatofytóz, často profesionálního charakteru [3].

V naší kazuistice popisujeme raritní případ trichofytózy vyvolané právě druhem Trichophyton verrucosum ve vlasaté části hlavy dítěte a jeho léčbu posakonazolem.

Pacient a metody

Osmiletý chlapec si způsobil ve škole tržnou ránu hlavy v parietální oblasti. V místě bydliště byla provedena toileta rány bez chirurgické sutury. Na doléčení byl rodiči odeslán k babičce na statek. Hojení však probíhalo s komplikacemi, objevila se hnisavá sekrece a v okolí rány rozsáhlé krusty, následně vznikl v ráně absces, a proto byl chlapec po osmi dnech od úrazu hospitalizován v okresní nemocnici.

Zde byla provedena revize rány v celkové anestezii s nekrektomií odumřelých tkání a zahájena empirická terapie cefazolinem. V kultivaci z rány byl následně prokázán Staphylococcus aureus cefazolin citlivý. Při pravidelných převazech se však defekt stále rozšiřoval, přetrvávala hnisavá sekrece a objevovaly se nové píštěle v okolní zdravé tkáni. Pacient byl subfebrilní s reaktivní krční lymfadenopatií. Po konzultaci mikrobiologa byla změněna léčba na dvojkombinaci oxacilin + gentamicin.

Pro nehojící a prohlubující se defekt byl pacient po 14 dnech od úrazu přeložen na dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Při přijetí byl defekt v parietální oblasti hlavy oválného tvaru velikosti 8 x 5 cm, hluboce zasahující až ke kalvě, zcela bez vlasové pokrývky. Z podminovaných okrajů defektu byla provedena evakuace nevelkého množství žlutavého hnisu. Ponechána i.v. terapie oxacilinem. Denně byly prováděny převazy defektu s lokální dezinfekcí (betadin + inadine). Po týdnu od přijetí byla spodina i okolí defektu bez známek zánětu, na spodině počínala epitelizace. Bakteriologická kultivace z rány byla v té době již negativní stejně jako předběžný výsledek mykologického vyšetření. Pacient byl v celkově dobrém stavu propuštěn do ambulantního ošetřování.

Po týdnu ale přišel k opakované hospitalizaci. Opět se objevila hnisavá sekrece v původním defektu a nové defekty o průměru 2 cm v okolí. Mykologickou laboratoří byla z prodloužené kultivace nahlášena déle rostoucí plíseň, zatím bez bližšího určení. Byly odstraněny nekrotické hmoty z centrálního ložiska v té době již velikosti 8 x 10 cm (obr. 1), vypuštěn absces a zaveden rukavicový drén. Do abscesové dutiny byl instilován amphotericin B, nasazena léčba suspenzí posakonazolu 3 x 200 mg a doplněna klindamycinem. Léčba antimykotikem byla tedy zahájena 21. den od přijetí do okresní nemocnice.+

Při pravidelných převazech se již defekty nerozšiřovaly, nastalo rychlé zlepšení, rána byla bez hnisavé sekrece, vymizelo i podminování okolí. Po obdržení definitivního výsledku mykologické kultivace (Trichophyton verrucosum) byl klindamycin vysazen. Po týdnu léčby posakonazolem se objevil po těle výsev drobného nesvědivého růžového makulopapulózního exantému, který vymizel po podání antihistaminika, po několika dnech se však rozvinul výrazný ekzém. Byla proto nasazena celková léčba antihistaminiky společně s lokální terapií kortikoidem. Pro příznivé hojení defektu byla léčba posakonazolem ukončena po 32 dnech podávání a pro doléčení byl pacient převeden na léčbu terbinafinem 250 mg denně až do úplného zhojení.

Při kontrole 8 týdnů od zahájení léčby byl defekt zcela zhojen, zůstalo pouze jizevnaté ložisko, kde nerostou vlasy (obr. 2). Po celou dobu léčení přetrvávala mírná elevace AST od 1,51 do 1,64 µkat/l, všechna ostatní vyšetření včetně imunologického byla v normě nebo negativní. Byla naplánována plastická úprava jizvy.

Diskuse

Tinea capitis je dermatofytóza typická pro dětský věk. Většinou probíhá pod obrazem povrchové mykózy s olupováním a alopecií. Může se ovšem vyvinout i námi popisovaná forma hluboké mykózy (tinea profunda capillitii syn. kerion Celsi) s folikulárními pustulami a zánětlivými uzly s hnisavou sekrecí, které mohou splývat do plošných infiltrátů s krustami [3]. V našem případě předpokládáme, že chlapec při léčebném pobytu u své babičky na statku přišel do styku s nakaženými hospodářskými zvířaty.

V našich klimatických podmínkách patří mezi nejčastější vyvolavatele tinea capitis Microsporum canis, které je častým původcem onemocnění u koček a psů, dále zoofilií Trichophyton mentagrophytes a antropofilní druh T. rubrum. Trichophyton verrucosum je na našem území popisován vzácně [4, 5]. Kuklová nezaznamenala při dvanáctiletém sledování výskytu dermatofytóz na území Prahy ani jeden případ infekce T. verrucosum ve vlasaté části hlavy z 5605 pozitivních nálezů u 11 208 pacientů [4]. Stejně tak v ostatních evropských zemích je výskyt nízký [6, 7, 8] a souvisí s využitím možnosti vakcinace hovězího dobytka [9]. Podstatně vyšší výskyt je v zemích Středního východu a Asie [10, 11]. Infekce tímto druhem je také spojována s významně těžším průběhem onemocnění [12].

T. verrucosum je patogenní hlavně pro hovězí dobytek, výskyt byl popsán i u koní, koz, ovcí, psů i koček [13]. Přenos infekce z člověka na člověka je popisován vzácně [14].

Diagnostika dermatofytózy je založena na mikroskopickém a kultivačním průkazu agens. Přítomnost septovaných hyf a arthrospor v louhovém preparátu dovolí poměrně rychlou diagnostiku onemocnění. Kultivační průkaz na Sabouraudově médiu je vzhledem k velice pomalému růstu T. verrucosum zdlouhavý. V našem případě byl bohužel poprvé odeslán na mykologické vyšetření výtěr z rány, a proto nebyl louhový preparát zhotoven. Materiál byl však ponechán na prodloužené kultivaci, kde se až devátý den začaly objevovat drobné pavoučkové kolonie. Ještě ten den byl vyžádán nový odběr postižené tkáně, kde již byla mikroskopicky diagnostikována masivní přítomnost fragmentovaného mycelia. I když pozdní nárůst mikromycetu z prvního odběru nás přivedl na myšlenku trichofytózy, byl rozsah poranění tak velký a rychle se šířící, že jsme se rozhodli volit antimykotikum s co nejširším spektrem účinnosti. Defekt v té tobě dosahoval rozsahu zhruba 8 x 10 cm, po snesení nekrotických hmot se již odhalovala kalva, okolí bylo podminované s několika dalšími zánětlivými uzly po celé hlavě. Zvolili jsme širokospektré triazolové antimykotikum posakonazol (Noxafil), který se v té době prvně objevil na našem trhu.

Mechanismus účinku posakonazolu spočívá, stejně jako u ostatních azolů, v blokádě biosyntézy ergosterolu v membráně hub, a to selektivní inhibicí fungálního cytochromu P450 [15]. In vitro je účinný proti širokému spektru mikroskopických hub, včetně fusarií, zygomycet i dermatofytů [16, 17]. Barchiesi prokázal in vitro srovnatelnou a lepší citlivost dermatofyt k posakonazolu ve srovnání s itrakonazolem [18]. Posakonazol má také velice dobré farmakokinetické vlastnosti. Při biotransformaci ovlivňuje pouze jeden izoenzym cytochromu P450 (CYP3A4), čímž ve srovnání s itrakonazolem výrazně snižuje riziko lékových interakcí a ani v případě jaterních lézí či při snížené renální funkci není potřeba dávkování redukovat [15]. S použitím u dětí nejsou zatím velké zkušenosti, nicméně farmakokinetické studie prokazují efektivitu léčby i v dětském věku [19].

Za tzv. zlatý standard v léčbě tinea capitis byl dlouho považován griseofulvin. Studie z konce devadesátých let však prokázaly, že nové azoly flukonazol, itrakonazol a terbinafin ze skupiny allylaminů jsou při podávání po dobu dvou týdnů stejně účinné jako šestitýdenní terapie griseofulvinem [20]. Asi nejširší uplatnění v léčbě mykotických onemocnění pak našel itrakonazol. Lze ho rovněž podávat v kontinuálním nebo pulzním režimu, kde počet pulzů je závislý na závažnosti onemocnění [21]. Další preparát terbinafin má oproti itrakonazolu nižší procento lékových interakcí [22]. Někteří autoři doporučují indikovat antimykotikum podle původce onemocnění, např. Microsporum canis se ve studii k terbinafinu jevilo in vitro méně citlivé [23].

Léčebný efekt posakonazolu u našeho pacienta byl až překvapivý, docházelo k rychlé epitelizaci okrajů centrálního defektu, satelitní zánětlivá ložiska se hojila ad integrum. Léčba byla komplikována pouze vznikem přechodného exantému a velice mírnou elevací jaterních testů, které odezněly po ukončení léčby.

Závěr

Tinea capitis profunda vyvolaná druhem Trichophyton verrucosum je velice raritní záležitostí. Přesto je třeba při zánětlivém onemocnění vlasaté části hlavy u dětí zvážit kromě bakteriálních původců i možnost infekce dermatofyty, event. kombinaci více možných agens.

Překvapivý rozsah defektu byl pravděpodobně způsoben hlavně prodlevou mezi stanovením přesné diagnózy a zahájením účinné terapie. Defekt byl úspěšně léčen posakonazolem a následně terbinafinem.

Došlo: 27. 4. 2009

Přijato: 1. 9. 2009

MUDr. Naďa Mallátová

Laboratoř parazitologie a mykologie,

Centrální laboratoře

Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 87 České Budějovice

e-mail: mallatova@nemcb.cz