Úskalí prenatálního ultrazvukového screeningu v diagnostice závažných vrozených vývojových vad ledvin a močových cest Prospektivní studie, předběžné výsledky

Overview

Úvod:
Vrozené vývojové vady ledvin a močových cest jsou časté, jejich pozdní diagnostika je spojena s rizikem výskytu komplikací, které mohou vést k závažnému poškození funkce ledviny.

Cíl:
Cílem této prospektivní studie je posouzení senzitivity prenatálního ultrazvukového screeningu v detekci závažných vrozených vývojových vad ledvin.

Materiál a metody:
U 3369 dětí narozených ve Fakultní nemocnici v Olomouci v období 1. 1. 2005 až 31. 12. 2006 (základní soubor), které byly vyšetřeny běžným prenatálním ultrazvukovým screeningem, byl proveden postnatální ultrazvuk (UZ) ledvin. Děti s patologickým nálezem dilatace při prenatálním UZ a/nebo děti s dilatací pánvičky v anterioposteriorní (AP) projekci ≥5 mm při postnatálním UZ vyšetření byly dále dispenzarizovány a případně urologicky vyšetřeny. Autoři hodnotili, u kolika dětí základního souboru se vyskytla závažná vada ledvin vyžadující operační řešení a zda u těchto dětí byl patologický nález dilatace dutého systému ledvin při screeningu.

Výsledky:
U 12 dětí (0,36 %) základního souboru byla prokázána natolik závažná vada ledvin, že bylo indikováno operační řešení. Čtyři z těchto 12 dětí měly normální nález při prenatálním UZ vyšetření, všech 12 dětí mělo patologický nález při postnatálním UZ vyšetření. Senzitivita prenatálního screeningu byla 66,7 %; 95% CI pro senzitivitu: 34,9 % až 90,1 %.

Závěr:
V tomto souboru bylo poměrně vysoké procento dětí s významnými vadami ledvin, které nebyly detekovány prenatálním UZ. Tyto výsledky jsou však předběžné, studie srovnávající prenatální a postnatální UZ screening dále probíhá. Teprve na základě většího počtu vyšetřených dětí v následujících letech bude provedeno závěrečné statistické zpracování a budou vytvořeny návrhy na efektivní zlepšení diagnostiky vrozených vad ledvin.

Klíčová slova:
vrozené vývojové vady ledvin, prenatální a postnatální ultrazvukový screening

Úvod

Vady ledvin a močových cest patří mezi časté vrozené vývojové vady a jejich pozdní diagnostika je spojena s rizikem komplikací, jako jsou infekce horních močových cest, hypertenze a snížení funkce ledviny s vrozenou vadou. V České republice, stejně jako ve většině vyspělých zemí, je pravidelnou součástí péče o těhotné ženy prenatální ultrazvukový (UZ) screening, který má zachytit většinu závažných vad ledvin. Tím má být umožněno včasné sledování dítěte a optimální léčba (chirurgická korekce vady, podávání antimikrobiální profylaxe nebo pouze sledování), kterou je možno předejít komplikacím. Prenatální UZ screening však není primárně zaměřen na vady ledvin, hodnotí patologii plodu všeobecně.

Cílem naší prospektivní studie je zjistit, zda je senzitivita aktuálně prováděného prenatálního UZ screeningu v diagnostice závažných vad ledvin a močových cest v našem regionu dostatečná.

Soubor a metody

Od 1. 1. 2005 byla ve Fakultní nemocnici (FN) v Olomouci zahájena prospektivní studie, do níž jsou zahrnuti všichni zralí novorozenci (gestační věk 37. až 42. týden, porodní hmotnost 2500 g a více). U všech dětí jsou zaznamenány (na základě porodnické dokumentace matky) výsledky prenatálního UZ a všem dětem provádějí lékaři novorozeneckého oddělení postnatální UZ ledvin.

Prenatální UZ ledvin není v našem regionu centralizován, vyšetřují jej gynekologové nebo genetici. V současné době mají těhotné ženy možnost genetické prohlídky v 1. trimestru gravidity v rámci genetického grantu. Pokud je při tomto vyšetření patologický nález na UZ ledvin plodu, genetik si zve ženu k další kontrole. Většina prenatálních UZ u dětí v našem souboru je však realizována gynekology.

Postnatální UZ ledvin se provádí 3. až 9. den života. Podmínkou je, aby byl novorozenec řádně zavodněn (nesmí mít hmotnostní úbytek). Děti vyšetřuje screeningově sedm neonatologů zacvičených v problematice UZ ledvin. Screening se provádí v poloze na břiše, přístrojem G.E. LOGIQ 5 Expert, sonda 8 MHz. Ledviny jsou zobrazeny v příčné a podélné projekci, hodnotí se velikost, tvar a lokalizace ledvin, stupeň dilatace kalichopánvičkového systému (KPS), náplň močovodu a nález na močovém měchýři. Při patologickém nálezu je ještě v porodnici dítě vyšetřeno dětským radiologem, který přesně měří velikost dilatace (intrarenální rozměr pánvičky v AP projekci), délku ledvin, šíři parenchymu a který následně provádí UZ kontroly.

K dalšímu sledování jsou určeny děti s patologickým nálezem dilatace dutých systémů ledvin při prenatálním screeningu (vše, co bylo jako patologie popsáno vyšetřujícím gynekologem nebo genetikem) nebo postnatálním UZ ledvin. V případě postnatálního UZ jsou observovány děti s dilatací pánvičky ≥5 mm. Podle stupně dilatace KPS jsou děti buď jen sledovány ultrazvukem, nebo vyšetřovány a léčeny podle doporučení dětského nefrologa a dětského urologa. Časový interval následné UZ kontroly se pohybuje od 14 dnů do 3 měsíců a závisí na velikosti dilatace KPS, šíři parenchymu, náplni ureteru a také na tom, zda se jedná o jednostranné nebo oboustranné postižení. Patologii sleduje jeden dětský radiolog. Stupeň dilatace KPS je hodnocen podle klasifikace Společnosti pro fetální urologii [1], délka ledvin podle Dinkelových nomogramů [2]. Za normální šíři parenchymu ledviny je považována hodnota 8 mm. Případný úbytek funkce postižené ledviny posuzujeme podle výpočtu poměrné funkce ledvin při izotopovém vyšetření (statická scintigrafie ledvin DMSA nebo dynamická scintigrafie ledvin MAG3).

Při prenatálním a postnatálním UZ screeningu jsou rovněž diagnostikovány a v praxi dále sledovány děti s hypoplastickou nebo dystopickou ledvinou, s agenezí nebo multicystickou dysplazií ledviny a polycystickými ledvinami, jejich vady však nejsou předmětem tohoto článku.

Naše předběžná studie zahrnuje donošené děti narozené ve FN v Olomouci během 2 let (1. 1. 2005 až 31. 12. 2006), což je 3369 novorozenců.

Pro účely hodnocení senzitivity prenatálního screeningu považujeme za závažnou obstrukční vadu ledvin takovou vadu, u které je indikováno operační řešení.

Jako podklad pro zjištění počtu dětí operovaných pro vadu ledvin a močových cest jsme použili dokumentaci FN v Olomouci o operačních výkonech (od 1. 1. 2005 do 15. 9. 2007).

Všechny operované děti mají zaznamenány údaje o prenatálním a postnatálním UZ vyšetření ledvin, na základě těchto údajů a počtu dětí celého souboru je vypočtena senzitivita prenatálního UZ screeningu v detekci závažných vad ledvin.

Ke statistickému zpracování dat byly vypočítány četnost významných obstrukčních vad ledvin u dětí našeho souboru a odhad pravděpodobnosti pozitivního nálezu prenatálního screeningu za předpokladu významné vady.

Výsledky

V celém základním souboru 3369 novorozenců mělo 12 dětí (0,36 %) závažnou obstrukční vadu ledvin vyžadující operační řešení. Z těchto 12 dětí měly 4 normální nález při prenatálním UZ vyšetření.

Senzitivita prenatálního screeningu byla 66,7 %; 95% CI pro senzitivitu: 34,9 % až 90,1 %.

Diagnózy, pro které bylo operováno 12 dětí, jsou uvedeny v tabulce 1. Čtyři děti s normálním nálezem při prenatálním UZ vyšetření jsou zařazeny jako první.

Kromě nálezů při prenatálním a postnatálním UZ screeningu je v tabulce popsán typ operace a v jakém věku dítěte byla provedena. Žádné z dětí, které měly sníženou poměrnou funkci ledviny (podle scintigrafie DMSA nebo MAG3), nemělo po narození zjištěnu délku hypofunkční ledviny pod dolní hranicí normy. Také ledviny, které byly afunkční (pacienti č. 6 a 7 z tabulky 1), měly délku v mezích normy. Téměř všechny operované děti (kromě pacientů č. 1 a 4 z tabulky 1) měly již po narození zachycenou redukci parenchymu ledviny s obstrukční vadou.

Kazuistiky

V přehledu uvádíme podrobněji stručné kazuistiky 4 dětí, jejichž významnou vadu ledvin prenatální vyšetření nezachytilo.

Pacient č. 1

Děvče s normálním prenatálním UZ. Postnatální UZ ledvin (4. den života) s nálezem dilatace pánvičky levé ledviny pouze 7 mm APIR. Při UZ kontrole v 6 týdnech věku zjištěna progrese dilatace KPS levé ledviny: pánvička APIR 18 mm, horní kalich 16 mm, redukce parenchymu na 4 mm (norma 8 mm) – obrázek 1. Dynamická scintigrafie MAG3 s furosemidem (F) prokázala sníženou poměrnou funkci levé ledviny na 36 % a urodynamicky významnou poruchu drenáže v pelviureterální oblasti. Pro progresi hydronefrózy, sníženou funkci levé ledviny a poruchu drenáže byla provedena ve věku 3,5 měsíců operace: mikrochirurgická pyeloplastika.

Již 8. den po operaci nastalo významné zlepšení UZ nálezu (obr. 2). Při UZ kontrole ve 14 měsících věku zůstala jen mírná dilatace KPS a parenchym narostl na normální šíři (9 až 9,6 mm, pouze nad horním kalichem 6 mm). Děvče prospívá, nemá IMC, má normální hodnoty TK (krevního tlaku) a vypočtené glomerulární filtrace. Kontrolní dynamická scintigrafie MAG3 s F prokázala normalizaci původně snížené funkce levé ledviny (z 36 % na 48 %).

Pacient č. 2

Děvče s normálním prenatálním UZ nálezem. Při postnatálním UZ byla prokázána dilatace pánvičky levé ledviny 18,6 mm APIR. Dítě prospívalo, nemělo IMC, hodnoty urey a kreatininu v séru byly v normě. Ve věku 2 měsíců stacionární nález hydronefrózy levé ledviny podle UZ, levá pánvička šíře 18 mm APIR, horní kalich 22 mm, parenchym ledviny redukován na 4 mm. Při dynamické scintigrafii MAG3 s F byla prokázána snížená poměrná funkce levé ledviny na 43 % a urodynamicky významná obstrukce pelviureterálně vlevo. Indikována pyeloplastika vlevo, odloženo pro akutní respirační infekt. Následujících 10 měsíců nepřišli rodiče s dítětem na kontrolu.

Po 10 měsících prokázána progrese hydronefrózy vlevo, parenchym ledviny byl redukován na 1–2 mm (obr. 3). Při kontrolní dynamické scintigrafii ledvin MAG3 s F další pokles poměrné funkce levé ledviny (ze 43 % na 40 %) a opět urodynamicky významná obstrukce v pelviureterální junkci levé ledviny. Ve věku 14 měsíců dítěte byla provedena pyeloplastika vlevo.

Pacient č. 3

Děvče s normálním prenatálním UZ. Postnatální UZ zobrazil zdvojení dutého systému levé ledviny s dilatací horní pánvičky 11 x 7 mm, dilatací ureteru od horní pánvičky šíře 6 mm a dilatací dolní pánvičky na 5 mm. Vzhledem k dilataci ureteru ordinována antimikrobiální profylaxe. Mikční cystografie vyloučila vezikoureterální reflux. Při statické scintigrafii ledvin DMSA zjištěno lehké snížení poměrné funkce levé ledviny na 44 %, horní segment levé ledviny výrazně hypofunkční. Pro obstrukční megaureter od horního segmentu levé ledviny a pro výraznou hypofunkci tohoto segmentu indikována heminefrektomie horního segmentu levé ledviny. Předoperační UZ zachycují obrázky 4, 5 a 6.

Ve věku 8 měsíců byla provedena operace: heminefrektomie horního segmentu vlevo a subtotální ureterektomie. Po operaci dítě prospívá, je bez antimikrobiální profylaxe, nemá IMC, vypočtená glomerulární filtrace je v normě, má normální TK. Kontrolní UZ za 4 měsíce po operaci zobrazuje normální ledvinu vpravo, vlevo ledvinu menší, délky 42 mm, bez náplně KPS, s parenchymem normální šíře (9 mm), s normálním nálezem na močovém měchýři.

Pacient č. 4

Chlapec s normálním prenatálním UZ, při postnatálním UZ vyšetření byla zjištěna dilatace levé pánvičky APIR 7 mm. UZ kontrola ve 2 měsících věku: dilatovaný vinutý ureter, šíře 10 mm, pánvička APIR 8 mm, kalichy 7 mm, parenchym redukován na 4–5 mm. Mikční cystografie prokázala vezikoureterální reflux IV. stupně vlevo (obr. 7), byla ordinována antimikrobiální profylaxe. Při statické scintigrafii byla prokázána hypofunkce levé ledviny 32 %.

V 9 měsících věku byla provedena reimplantace levého megaureteru s jeho modelací a resekce centrálně lokalizovaného ureterálního divertiklu. Chlapec je bez IMC, prospívá, má normální celkovou funkci ledvin, podle kontrolního UZ je jen malá dilatace KPS levé ledviny, levý močovod není dilatován.

Diskuse

Zavedení UZ vyšetření plodu u všech těhotných žen s sebou přineslo možnost včasného zjištění obstrukčních vad ledvin a močových cest, ale také problém odlišení významných obstrukcí vyžadujících operační řešení od idiopatických nebo tranzitorních dilatací pánvičky. Jedná se o závažnou problematiku dětské nefrologie a urologie, protože vrozené vývojové vady uropoetického traktu tvoří přibližně 20 % [3, 4] všech vrozených anomálií. Pokud je UZ prováděn kolem 20. týdne gestace, bývá detekována dilatace pánviček (předozadní rozměr ≥5 mm) u 2 % plodů [5]. Klinicky významná hydronefróza vyžadující aktivní řešení se vyskytuje u 0,16 % plodů [6, 7]. Její včasné zjištění a léčba umožňuje ochránit funkci ledviny a omezit vznik infekce horních močových cest.

Jen málo prací hodnotí senzitivitu prenatálního UZ screeningu v detekci významných vad ledvin vyžadujících operační řešení. Tímto tématem se zabýval Bhide, který provedl retrospektivní analýzu 106 dětí operovaných pro vrozenou vadu ledvin a zjistil, že 40 % těchto dětí mělo normální prenatální UZ ledvin (provedený v 19. až 23. týdnu gestace). Senzitivita prenatálního screeningu byla pouze 60 %, z toho senzitivita pro multicystickou dysplazii 100 %, pro hydronefrózu na podkladu obstrukce pelviureterální junkce 82,8 %, pro zdvojení s dilatací dutého systému ledvin 67 % a pro vezikoureterální reflux 26 % [8].

Jeho práci můžeme porovnat s naší studií, neboť stejně jako u nás se také jednalo o necentralizovaný prenatální UZ screening. Senzivita prenatálního screeningu v našem souboru byla 66,7 %, což se blíží výsledkům Bhideho studie a zřejmě tak odpovídá praktické senzitivitě necentralizovaného UZ screeningu v detekci závažných vrozených vad vůbec. Prakticky to však znamená, že pokud by se prováděl pouze prenatální UZ screening, byla by u 4 z 12 našich operovaných dětí zjištěna významná vada ledvin až v pozdějším věku, při klinických potížích a mohlo by dojít k poškození vývoje ledviny. Nutno ovšem podotknout, že i postnatálně se u 2 z těchto 4 dětí jednalo pouze o malou dilataci pánvičky (<10 mm) a že v literatuře není dosud shodný názor, zda je třeba děti s postnatální dilatací pánvičky <10 mm dále sledovat.

Nabízí se otázka, zda zlepšit senzitivitu prenatálního UZ screeningu jeho zkvalitněním (centralizace, edukace, přístrojové vybavení), či zajistit plošný postnatální UZ screening. Přestože je publikováno, že postnatální UZ screening je v detekci vrozených vad ledvin senzitivnější než prenatální [9], je více rozšířen centralizovaný UZ screening prenatální. Stále je diskutována hodnota šíře pánvičky v AP projekci, která již svědčí pro možný vývoj závažné dilatace KPS vyžadující další sledování a případně i operační řešení. Většina autorů hodnotí dilataci pánvičky v předozadním rozměru ve 3. trimestru na 7 až 10 mm za významnou [10–16]. Při 7 mm je udávána senzitivita téměř 100 %, ale specificita jen 41 % [14]. Postnatálně je uváděna 90% senzitivita pro prahovou hodnotu AP rozměru pánvičky ≥10 mm. Tentýž autor v jiné práci [17] udává postnatální prahovou hodnotu pro hydronefrózu s potřebou operačního řešení: AP rozměr pánvičky ≥15 mm, senzitivita 100 %, specificita 92,5 % [17]. Poslední údaj nemůžeme na základě našich výsledků potvrdit, protože 4 z našich 12 operovaných dětí měly při postnatálním UZ vyšetření AP rozměr pánvičky menší než 15 mm a v dalším průběhu se u nich manifestovala významná vada ledvin. Potřebu operačního řešení u dětí s obstrukční vadou a AP rozměrem pánvičky menším než 15 mm potvrzují i další práce [13, 15].

Podle našich předběžných výsledků má prenatálně prováděný decentralizovaný UZ screening relativně nízkou senzitivitu ve srovnání s časným postnatálním vyšetřením. Tyto závěry během jednoho roku potvrdíme nebo vyloučíme na větším počtu vyšetřených dětí (po ukončení grantové studie). Rovněž navrhneme hodnotu rozměru pánvičky vyžadující další sledování při pre/postnatálním UZ vyšetření. Cílem bude, aby pokud možno všechny závažné vady ledvin byly zachyceny již ze screeningu, ale abychom zbytečně psychicky netraumatizovali rodiče dětí s malou, prognosticky nevýznamnou dilatací pánvičky a neprováděli zbytečně časté UZ kontroly.

Závěr

V tomto souboru byla zjištěna nízká senzitivita rutinně prováděného prenatálního UZ v detekci významných vad ledvin vyžadujících operační řešení. Ke zlepšení detekce závažných vad ledvin by mohlo vést buď zdokonalení prenatálního screeningu ledvin (centralizace, přístrojové a personální vybavení), nebo zavedení plošného postnatálního screeningu.

Naše výsledky jsou zatím předběžné, studie srovnávající prenatální a postnatální UZ vyšetřování dále probíhá. Na základě většího počtu vyšetřených dětí bude provedeno závěrečné statistické zpracování a budou vytvořeny návrhy na efektivní zlepšení diagnostiky vrozených vad ledvin.

Tato práce je podporována grantem IGA č. NR 9512-3 Ministerstva zdravotnictví České republiky.

Došlo: 10. 2. 2008

Přijato: 12. 4. 2008

MUDr. Hana Flögelová

Zikova 7

779 00 Olomouc

e-mail: hana.flogelova@seznam.cz