Kaustické poranění rektosigmatu patnáctiletého chlapce

Kazuistika popisuje případ patnáctiletého chlapce, který si nechal postříkat obnaženou gluteální oblast vodním hasicím přístrojem. Neperforující barotrauma střeva a chemická iritace sliznice hasicí směsí byly příčinou vzniku chemické proktitidy s rozvojem komplikující stenózy.

V období prvních čtyř týdnů od inzultu byl pacient léčen na spádovém chirurgickém pracovišti, kde mu byla podávána lokální protizánětlivá léčba (mesalazin supp.). Při ambulantní endoskopické kontrole byla zjištěna těsná stenóza rektosigmatu a pacient byl proto odeslán na Dětskou kliniku FN Plzeň. Dotazem v Toxikologickém informačním středisku (TIS) bylo zjištěno, že nedílnou součástí vodních hasicích přístrojů je potaš a směs v hasicím přístroji má vlastnosti louhu (pH 11). Byla zahájena komplexní terapie (parenterální nutrice, kortikoidy, antibiotika, mesalazin), po které došlo ke zhojení lézí bez nutnosti operačního řešení.

Autoři diskutují patofyziologické mechanismy, diagnostické a terapeutické postupy a doporučují stanovit konsenzus terapeutického přístupu k pacientům se závažným kaustickým poraněním tlustého střeva.

Klíčová slova:
kaustické poranění, barotrauma, louh, hasicí přístroj, rektosigma, děti, diagnostika, terapie

Úvod

Korozivní (kaustické) poranění sliznice rekta je vzácný akutní stav, který vyžaduje intenzivní přístup k pacientovi. Toto onemocnění může být spojeno s rozvojem závažných, život ohrožujících komplikací (např. perforace, krvácení nebo peritonitida) a se vznikem trvalých následků (např. stenózy). Etiologicky jde nejčastěji o nešťastnou náhodu, omyl, sebevražedný úmysl, eventuálně pokus o vraždu či potrat. Poleptání může být způsobeno buď kyselinami (kyselina sírová, solná, dusičná), nebo louhy (potaš, hydroxid sodný, hydroxid draselný, amoniak, vápno, detergenty) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Barotrauma v oblasti rektosigmatu je vzácné. Nejčastěji bývá způsobeno stlačeným vzduchem. Perforace střeva je v těchto případech velmi častá.

Ačkoliv se nabízí určitá podobnost s korozivním poraněním jícnu, je třeba upozornit na rozdílné anatomické poměry, klinické projevy a terapeutické postupy. Literární údaje o postižení trávicího traktu tohoto charakteru jsou velmi chudé.

Cílem sdělení je prezentovat případ závažného poranění v oblasti rektosigmatu způsobeného kombinací korozivního postižení a barotraumatu.

Popis případu

Patnáctiletý chlapec, žák základní školy, si pravděpodobně v rámci sázky nechal postříkat obnaženou gluteální oblast vodním hasicím přístrojem. Podle sdělení postiženého mu obsah přístroje nebyl stříkán přímo do konečníku, ale v důsledku vysokého tlaku (přístroj zakončený tryskou) se určité množství hasicí směsi dostalo přes svěrač do rekta. Týž den odpoledne se objevily průjmovité stolice a bolesti břicha, pro které byl chlapec vyšetřen spádovým chirurgem. Ten vyloučil náhlou příhodu břišní (NPB), podal glycerinový čípek a doporučil kontrolu následující den.

Chlapec se však dostavil až po pěti dnech, kdy se jeho obtíže výrazně zhoršily. Byl hospitalizován na spádové chirurgii v místě bydliště. Vstupní laboratorní vyšetření prokázala středně zvýšenou hladinu CRP (38,9), ostatní biochemické parametry byly v normě, v krevním obraze nebyla přítomna leukocytóza. Nativní RTG snímek břicha neprokázal pneumoperitoneum. Druhý den byla provedena levostranná koloskopie do vzdálenosti cca 25 cm (pro krvácení dále nebylo pokračováno). V endoskopickém nálezu dominovaly podslizniční hematomy a zánětlivé změny sliznice rekta. Byla proto zahájena lokální protizánětlivá léčba mesalazinem (Asacol supp.). Kontrolní koloskopie byly provedeny s odstupem jednoho a dvou týdnů. Lokální nález se zlepšoval, a proto byl chlapec propuštěn do domácího ošetřování s doporučením pokračovat v lokální terapii mesalazinem. Ambulantní endoskopická kontrola byla naplánována pět týdnů od incidentu. Překvapivým zjištěním však byl těžký nález fragilní, kontaktně krvácející sliznice s četnými fibrinovými nálety, edémem a cirkulární stenózou v úrovni rektosigmoideálního ohbí.

Pro nález cirkulární stenózy v oblasti rektosigmatu, pravděpodobně v důsledku mechanického a chemického poškození při chemické proktitidě, byl odeslán na Dětskou kliniku FN Plzeň. V té době udával 10 krvavých stolic denně a hmotnostní úbytek cca 6 kg od začátku onemocnění. Anamnesticky nebylo zjištěno žádné onemocnění postihující kolorektální oblast či jiné celkové onemocnění. Dotazem v Toxikologickém informačním středisku bylo zjištěno, že vodní hasicí přístroj obsahuje potaš (K₂CO₃) a směs v přístroji má vlastnosti louhu (pH 11). Po přijetí na Dětskou kliniku byla endoskopicky verifikována cirkulární stenóza rektosigmatu ve vzdálenosti 15 cm od anu, která nebyla průchodná pro endoskop (obr. 1a, b). Délku a rozsah zúžení odhalilo irigoskopické vyšetření vodnou kontrastní látkou (obr. 2a, b). Tato těsná stenóza délky 2 cm pokračovala další výraznou stenózou sigmatu v délce 7 cm.

Pro těžký stupeň postižení svědčilo též histologické vyšetření – v odebraných vzorcích byla přítomna jen čerstvá granulační tkáň, vitální struktury sliznice tlustého střeva nebyly přítomny.

Terapeuticky jsme k pacientovi přistupovali jako k případu aktivní fáze chronického střevního zánětu [7, 8], současně jsme zohlednili doporučené postupy při korozivním poranění jícnu [9]. Po iniciálním podání 3 pulzů metylprednisolonu jsme pokračovali v podávání prednisonu v dávce 1 mg/kg po dobu čtrnácti dnů a osmý týden jsme kortikoidy úplně vysadili. Po dobu tří týdnů jsme lokálně podávali budesonid (2 mg). Mesalazin jsme podávali lokálně (1 g) i celkově (3 g). Chemoterapeutická parenterální profylaxe metronidazolem byla podávána po dobu 5 týdnů.

Po týdnu intenzivní terapie edém sliznice odezněl a při kontrolní koloskopii již byla stenóza prostupná pro endoskop. Zvažovaná balonková dilatace proto nebyla provedena. Výkon byl komplikován masivním krvácením, které si vyžádalo endoskopickou revizi na operačním sále a krevní transfuzi. Kolonoskopie v celkové anestezii potvrdila postižení rekta do vzdálenosti 20 cm. Původně krvácející céva na spodině vředu rekta byla již kryta koagulem. Orální úsek kolon až k Bauhinské chlopni byl bez zjevného postižení.

V dalším období se slizniční nález zlepšoval a pacienta bylo možné po třech týdnech totální parenterální výživy (se současně podávanou nutriční podporou pro střevo) postupně zatěžovat enterálním příjmem. Konzistence stolice byla upravována perorálním podáváním roztoku laktulózy. Po necelých sedmi týdnech byl pacient propuštěn do domácí péče na kvalitativně i kvantitativně dostatečném perorálním příjmu.

Chlapec je dlouhodobě bez známek poruchy pasáže. Laktulóza je dávkována individuálně podle charakteru stolice a potřeby pacienta. Pokračujeme v celkovém podávání mesalazinu. Kontrolní endoskopická vyšetření byla prováděna v odstupu 2–6 měsíců. Rok od incidentu je postižený úsek rekta kompletně přeepitelizován. Průsvit lumen je zhruba poloviční, není tendence ke vzniku stenózy.

Diskuse

Patologická anatomie

Vlastní příčinou poškození je exogenní chemická reakce leptavé látky se sliznicí. Zásadité látky (louhy) mají pH větší než 7, které při kontaktu se sliznicí rozpouští bílkoviny za současného vzniku albuminátů (mazlavé rosolovité hmoty bez ohraničení). Rozvíjí se obraz kolikvační nekrózy [6]. Stupeň poškození závisí na koncentraci, množství a době působení chemikálie. Svoji roli hraje i různá odolnost sliznice (druh epitelu, předchozí onemocnění, přítomnost střevního obsahu). V dostupné literatuře jsme nenašli práci zabývající se odolností sliznice rekta vůči chemickým vlivům.

Tabulka 1 ukazuje stupeň poškození sliznice jícnu a možné následky [10]. Vzhledem k rozdílné stavbě sliznice rekta (jednovrstevný cylindrický epitel) a jícnu (mnohovrstevný dlaždicový epitel) lze očekávat i jinou odolnost vůči chemické iritaci a odlišné lokální změny.

Locus minoris resistentiae pro poleptání jsou fyziologická zúžení a anatomická zakřivení trávicícho traktu (sifonovité prohnutí colon sigmoideum, dolichokolon), neboť zde je kontakt sliznice s chemickou látkou prolongovaný. Svůj vliv na lokalizaci postižení mají rovněž peristaltické pohyby, které mohou chemickou látku dopravit do proximálních částí střeva. To může být příčinou paradoxně malého postižení rekta. Proto je vhodné při endoskopickém vyšetření přehlédnout co největší úsek střeva.

Patofyziologie a klinický vývoj poleptání jícnu je dobře znám. Dochází k hyperémii a exsudaci, vznikají cévní trombózy a nekrózy tkáně. Ve druhém týdnu se nekrózy odlučují a tvoří se granulační tkáň. Reepitelizace bývá ukončena v pátém týdnu od postižení. Vazivové jizvy se tvoří do tří měsíců od inzultu. Po těžkém poleptání mohou reparační pochody v hlubokých vrstvách sliznice pokračovat a být příčinou vzniku opětovných stenóz již dilatovaných úseků [12].

Patofyziologie poleptání sliznice rekta bude pravděpodobně obdobná [13], ale odlišné bude časové hledisko. Tomu odpovídá i naše kazuistika – ve 30. dnu onemocnění byly patrny čerstvé granulační tkáně bez známek epitelizace. Rovněž další hojení bylo oproti poleptání jícnu prolongované.

V literatuře jsou popisovány případy barotraumatu rekta stlačeným vzduchem, který způsobil perforaci střeva [14]. V našem případě se s největší pravděpodobností jednalo o barotrauma proudem stlačené kapaliny. Sílu působení není možné určit, neboť neznáme přesnou vzdálenost, z jaké byl hasicí přístroj použit, ani odpor, který kladly svěrače rekta. Samotný hasicí přístroj je pod tlakem 1,5 MPa a při zakončení tryskou dostříkne do vzdálenosti 6–8 metrů. Na přítomnost barotraumatu u našeho pacienta je možno usuzovat z endoskopického nálezu četných slizničních hematomů.

Při pohmoždění svalů dochází k traumatickému otoku měkkých tkání. Edém způsobený pohmožděním svalových struktur stěny střeva (tunica muscularis, muscularis mucosae) může zhoršovat prokrvení střeva a tím přispívat ke zhoršování následků primárního chemického poškození (ischémie tkání, zpomalení hojení, zúžení lumen, stenotické jizvení).

Klinický obraz a diagnostika

Z klinického stavu není možné přesně určit tíži postižení. Subjektivně pacienti udávají různě intenzivní bolest břicha lokalizovanou do oblasti hypogastria. Častý je pocit pálení rekta, enteroragie či zástava odchodu plynů a stolice [1, 2, 3, 4, 5]. Celkový stav pacienta nebývá alterován [2, 5]. Projevy peritoneálního syndromu nebývají přítomny, neboť peritoneum je v kontaktu jen s proximální částí rekta. Eventuální rozvoj peritonitidy je projevem časné komplikace (perforace střeva). Diagnózu stanovujeme na základě anamnézy kontaktu s leptavou látkou podpořenou výše zmíněnými příznaky a objektivním endoskopickým nálezem (tab. 2). Rozsah a tíži změn musíme vztahovat k době, po kterou se mohly rozvíjet. Časné změny svědčí pro těžší stupeň postižení s předpokladem horšího hojení.

Léčba

První pomoc ve smyslu rychlého naředění chemikálie a omezení délky jejího kontaktu se sliznicí znamená podání klyzmatu s větším množstvím tekutiny (vody), a to pouze do jedné minuty po kontaktu s leptavou látkou. Časový faktor je zde neúprosný a po jedné minutě přestává mít tato snaha smysl. Podání neutralizujících látek se nedoporučuje. V zásadě má být první pomoc zaměřena na protišoková opatření, stabilizaci vitálních funkcí a transport do nemocnice. V případě nejistoty o charakteru leptavé látky můžeme konzultovat Toxikologické informační středisko, které je v České republice dostupné 24 hodin na telefonním čísle 224 919 293.

Pacienti by měli být hospitalizováni na jednotce intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde je možné monitorovat vitální funkce. Na základě časného endoskopického vyšetření kontaktujeme další odborníky a provádíme potřebná zobrazovací a laboratorní vyšetření s ohledem na eventuální chirurgický výkon. Při dobrém stavu je možné pacienta přeložit na standardní lůžko. Během hospitalizace je třeba dbát na zajištění dostatečné nutrice (parenterální, event. enterální) a tišení bolesti.

Zánět tlumíme podáváním antiflogistik. V našem případě jsme zvolili derivát kyseliny 5-aminosalicylové (mesalazin), který tlumí tvorbu leukotrienů, váže volné radikály a upravuje porušenou slizniční bariéru tlustého střeva [12].

Na podání kortikoidů není v literatuře jednotný názor. V akutní fázi mají antiedematózní a antiflogistický účinek [15]. Rovněž tlumí rozvoj generalizované zánětlivé odpovědi a šokového stavu. V pozdní fázi mají vliv na zpomalení proliferace fibroblastů a následného jizvení. Podle některých autorů však nedochází k zabránění, ale jen k oddálení vzniku striktur [16]. Za nežádoucí účinek je možné považovat zpomalení hojení a zvýšené riziko perforace. U kaustických poranění jícnu se doporučuje podání kortikoidů od II. stupně poleptání, a to ve dvou cyklech. První 2 týdny dexametazon 1 mg/kg/den, ve 4.–6. týdnu prednison 2 mg/kg/den současně s adjuvantní terapií [9]. V našem případě jsme se přiklonili ke schématu celkové (metylprednisolon, prednison) + lokální (budesonid) kortikoterapie doporučované u aktivní fáze idiopatických střevních zánětů [7, 8].

Rovněž se liší názory na podávání antibiotik. Většina autorů se kloní k cílené antibiotické terapii při průkazu přítomnosti infekce (podle infekčního agens) [17]. Profylaktické podání antibiotik sice příznivě ovlivňuje hojení, avšak je třeba připomenout možnost vzniku superinfekce (např. Clostridia). Doba profylaktického podání se pohybuje v rozmezí 7–14 dní. Nejčastěji jsou doporučovány chráněné aminopeniciliny [9]. Jejich podání je založeno na empirické zkušenosti. Přes nejednotnost autorů není možné aplikaci kortikosteroidů a preventivní podání antibiotik považovat za pochybení a jejich podání má logické opodstatnění.

Zobrazovací vyšetření (RTG) jsou indikována v případě stenotického postižení střeva a provádějí se až po stabilizaci akutního stavu. Irigoskopie s vodnou kontrastní látkou umožní určit délku a průsvit stenotického úseku. Jodová kontrastní látka ředitelná vodou se používá z důvodu možné perforace střevní stěny, neboť v případě úniku kontrastní látky do dutiny břišní dojde k jejímu vstřebání bez následků. Pokud bychom použili baryovou suspenzi, dochází ve většině případů k rozvoji peritonitidy, srůstům a bizarním kalcifikacím.

Závěry zobrazovacích vyšetření jsou důležité pro indikaci eventuální chirurgické intervence – balonková dilatace, zavedení stentu, resekce + kolektomie [2].

Načasování kontrolního endoskopického vyšetření vychází ze závážnosti původního lokálního nálezu. V literatuře je autory doporučován odstup jednoho až čtyř týdnů [2].

Indikace parenterální či enterální výživy musí být zvážena vždy individuálně. Domníváme se, že plná enterální výživa není po dobu přítomnosti vředovitých lézí vhodná, neboť vzniklá stolice dráždí křehkou hojící se sliznici a tak ji může znovu traumatizovat. V pokročilých fázích hojení stolice napomáhá přirozené dilataci střeva a zmírňuje tak riziko vzniku stenóz při vazivovém hojení lézí. Pro toto tvrzení však nemáme oporu v literárních pramenech. V případě parenterální nutrice je nutné zajistit nutriční podporu střeva („výživa pro střevo“), která je důležitá pro zachování integrity sliznice tenkého střeva.

Délka hospitalizace závisí na tíži postižení. Domníváme se, že pacienta je možno propustit do domácího ošetřování při toleranci enterálního příjmu a bezproblémové derivaci stolice. Dispenzarizace by měla trvat minimálně jeden rok – to je období, po které mohou nadále vznikat stenózy již dilatovaných úseků trávicího traktu [9, 12].

Komplikace/prognóza

Akutní komplikace kaustického poranění rekta nejsou vzácné. Je nutné počítat s možnou nekrózou, perforací střeva, chemickou peritonitidou, krvácením, šokem, ileózním stavem z obstrukce při edému sliznice nebo s toxickými účinky vstřebané chemikálie. Většina komplikací vyžaduje urgentní chirurgické řešení – rozsah a typ výkonu závisí na celkovém stavu pacienta a rozsahu postižení.

Pozdní komplikace vznikají následkem vazivového hojení s následnou stenózou a poruchou pasáže [2]. K časnému odhalení je třeba provádět kontrolní endoskopická vyšetření. Diagnózu zpřesní rentgenologické vyšetření (irigografie vodnou kontrastní látkou). Terapeuticky lze použít balonkovou dilataci, při neúspěchu je nutná resekce stenotického úseku.

Předpokládáme-li podobnost s korozivním poraněním jícnu [9], lze u pacientů s poleptáním I. a II. stupně očekávat úplné uzdravení bez následků. To platí i o většině pacientů s poleptáním III. stupně, neboť stenózy vznikají jen u 10 % z nich. Poleptání IV. stupně je třeba řadit mezi život ohrožující stav provázený řadou komplikací. I v případě úspěšného zvládnutí akutního stavu je pacient ohrožen závažnými pozdními komplikacemi – vznikem těžkých stenóz a striktur, které jen obtížně reagují na konzervativní terapii a jsou častou indikací chirurgického řešení.

Závěr

U našeho pacienta se jednalo o kombinaci barotraumatu bez perforace a kaustického poranění rektosigmatu působením louhu. Intenzivní kombinovanou terapií se podařilo stav zvládnout konzervativně bez nutnosti chirurgického zákroku. Prognóza našeho pacienta je nadále nejistá a další progrese stenózy není zcela vyloučena.

Touto kazuistikou bychom chtěli upozornit na nutnost komplexního přístupu k takto postiženému pacientovi. Je nutné nepodcenit vstupní údaje a důsledně pátrat po možných komplikacích. V akutní fázi je kromě zhodnocení celkového stavu postiženého nezbytné určit etiologické agens. Přesné informace o nejrůznějších chemických látkách jsou trvale dostupné na TIS. Vzhledem k hrozícím komplikacím je třeba pacienta umístit na odpovídající pracoviště, kde bude zajištěna adekvátní terapie. Zvláště u takto vzácných poranění je již od počátku nutný multioborový přístup (chirurg, pediatr, rentgenolog, endoskopista, intenzivista,…). Vzhledem k riziku četných pozdních komplikací by měl být pacient dispenzarizován.

Je třeba stanovit konsenzus terapeutického přístupu k pacientům s kaustickým poraněním rekta.

Došlo: 3. 12. 2007

Přijato: 20. 4. 2008

MUDr. Jan Schwarz

Dětská klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: schwarzj@fnplzen.cz