Juvenilní Gravesova-Basedowova choroba(Prospektivní multicentrická studie v České republice)

Overview

Juvenilní Gravesova-Basedowova choroba (GB) neměla až dosud stanoveny jednotné racionální diagnostickéa léčebné postupy, jak ukázaly výsledky prvního evropského dotazníku z let 1992 - 1993. Proto byla v roce 1995doporučena evropská multicentrická studie juvenilní GB podle protokolu, vypracovaného odborníky ESPEa ETA. Podle tohoto protokolu bylo postupováno v příspěvkové studii z ČR.V ČR bylo během roku 1996 na pěti pracovištích vyšetřeno, léčeno a sledováno 20 nových pacientů s juvenilníGB (17 dívek ve věku 13 ± 3 roky a tři chlapci 15 ± 1 rok), t.č. po dobu 1,5 až 2,5 roků. U žádného pacientanepředcházela tabletová jodová profylaxe. U čtyř z nich šlo o stenickou formu GB, 13 mělo mírné oční příznaky,u 15 byla palpačně i sonograficky přítomna struma. Všichni pacienti měli vysoké hladiny T4 (fT4 průměr 81,80 ±7,70 pmol/l) i T3 (průměr 8,40 ± 0,84 nmol/l) a snížené hladiny sTSH (průměr 0,008 ± 0,003 mU/l). Titry rTSH-abbyly významně zvýšeny u 17 pacientů (průměr 109,50 ± 15,81 U/ml), zatímco TPO-ab byly významněji zvýšenyu 14 pacientů (průměr 457,20 ± 130,72 U/ml) a hTg-ab u 13 pacientů (průměr 457,10 ± 151,50 U/ml). Léčba bylau všech zahájena Carbimazolem (u jednoho pacienta krátce Propycilem) v dávce 0,5 mg/kg/den, ve třech denníchdávkách. U 9 pacientů byl po měsíci léčby přidán L-Thyroxin 50 mg/den. V průběhu vyšetřování byl 18 pacientůmpodáván Trimepranol (30 mg/den) a pak vysazen. Během sledování neodpovídala jedna pacientka na léčbudostatečně, a proto po 9 měsících byla provedena totální tyroidektomie. U dalších dvou pacientek byla tatochirurgická léčba provedena pro relaps choroby i horší spolupráci po 11 a 12 měsících konzervativní léčby. Relapsyonemocnění byly vcelku zaznamenány u 6/19 pacientů (cca 35 %) mezi 11. až 30. měsícem konzervativní léčby.Léčba Carbimazolem a L-Thyroxinem ve srovnání s léčbou pouze Carbimazolem nevykazovala signifikantněodlišné výsledky. Hladiny fT4 se normalizovaly v průměru mezi 2. - 4. týdnem léčby, sTSH mezi 4 - 7 týdny, T3v průměru mezi 3 - 6 měsíci a rTSH-ab v průměru mezi 12 - 18 měsíci. Titry TPO-ab se neměnily a hTg-ab pokleslyna poloviční hodnoty během 12 měsíců, ale lehce zvýšené přetrvávají.Tyreopatie v rodinné anamnéze byly uváděny u 11/20 pacientů, z nich hypertyreóza u šesti matek. Poměr dívekke chlapcům byl 17/3. V molekulárněgenetické studii byla vyšetřována u probandů HLA II. třída (HLA-DRB3,HLA-DQA1, HLA-DQB1) a uvedeny častější alely přítomné u juvenilní GB ve srovnání s kontrolním souborem.Kromě HLA lokusů byl testován non-HLA lokus CTLA-4 na chromozomu 2q33, jako jeden z možných faktorůzvýšené autoimunní susceptibility pro GB, což jsme u našeho souboru nepotvrdili (snad chyba malého souboru).V TSH receptorovém genu našich pacientů nebyly prokázány mutace.Závěrem lze doporučit v diagnostickém postupu, kromě pečlivě rodinné anamnézy, rutinní vyšetření sTSH,fT4 a/nebo T3, rTSH-ab, ultrazvuk štítné žlázy, kdy u větších difuzních strum lze častěji očekávat relaps nežnaopak. Molekulárněgenetické vyšetření je finančně náročné a dosud v experimentálním stadiu. Léčba by mělabýt u juvenilní GB zahájena konzervativně, nejlépe Carbimazolem (má méně vedlejších účinků než Propycil)v počáteční dávce 0,5 mg/kg/den. Pacienty je nutno upozornit na možnost vedlejších příznaků (zejména na projevykožní a na ústní sliznici, s okamžitým přerušením léčby) bez nutnosti periodického vyšetřování bílého krevníhoobrazu. Trvání konzervativní léčby by nemělo přesahovat dva roky. Při relapsech onemocnění je definitivnímřešením u nás, tak jako v Evropě vůbec, totální tyroidektomie (23, 26) po dosažení eutyreózního stavu, provedenáchirurgem erudovaným v tyreologické operativě. Využití definitivní léčby radiojodem, které je doporučováno i proděti zejména v USA (6), ale začíná se uplatňovat i v západní Evropě (10), není u nás možno pro juvenilní GBindikovat z více důvodů, zejména pak radio-hygienických předpisů v ČR.

Klíčová slova:
juvenilní Gravesova-Basedowova choroba, multicentrická studie, diagnóza, léčba, genetika