Poslední telefonní budka zmizela v červnu 2021

Stalo se to v Hlubyni na Příbramsku (https://www.seznamzpravy.cz/clanek/uz-jen-mobily-v-pulce-cervna-zmizi-z-ceska-posledni-telefonni-budka-156804). Možná ani nevíte, že jsme je mohli jako dermatologové zachránit.

Několik let předtím se totiž za mnou zastavili dva pánové ze Slovenska. Věděli v té době, jak úspěšně provádíme už více než celé desetiletí naši preventivní akci Stan proti melanomu, a nabízeli nám jednoduché řešení. Do existující telefonní budky v každé vesnici, která je bez telefonního automatu, namontují fotoaparát. Zájemce do budky vstoupí, svlékne se (neměli moc vyřešeno, co s prosklenými stěnami), vyfotí se, a chytrý strýček v krabičce na stropě mu řekne: „Hochu (nebo děvče), máš melanom pod levou lopatkou. Zajdi si za doktorem.“

Telefonní budky, snad s výjimkou Knihobudek, z našeho okolí zmizely, takže je zřejmé, že jsem jim to rozmluvil. Hezký nápad, ale v té době s omezenými technickými prostředky nereálný. Na přelomu osmdesátých a devadesátých let jsem dva roky sledoval na Dermatologické klinice v Mnichově tehdy mladého kolegu Stolze, jak zmenšil dermatoskop ze stolní varianty na ruční do podoby, kterou známe dnes. Když na Mittagsvisite (klinické demonstrace) několikrát přesvědčil profesora Braun-Falka, že pacient nemá melanom, ale Spitznävus, a histologie to potvrdila, prorazil s větším rozmachem dermatoskopie nejen na klinice, ale postupně i celosvětově.

Po mém návratu do Prahy jsem si vlastní dermatoskop vyrobil, na originální od Heineho, který stál tehdy několik mých měsíčních platů, a ještě v markách, jsem neměl. Vzal jsem krabičku od mýdla, do které jsem umístil baterii a žárovičku, malou lupu do víčka, sklíčko na dno, a dermatoskop byl na světě. Seriózně řečeno, bez imerze bylo znaménko skoro lépe vidět prostým okem, s imerzí pochopitelně o něco lépe, ale i tak nic moc. Možná si vzpomenete, že se nám později v Čechách podařilo vyrobit vlastní dermatoskopy typu tyčka a hlavice, jeden mám ještě u sebe v šuplíku. Stále ale dolní sklíčko nebylo s polarizačním filtrem, takže bez imerze jste vždycky viděli lépe reflex světla z kožního povrchu než strukturu pigmentu a cév v lézi, což je tolik potřebné pro přesnou diagnostiku. Proto je pochopitelné i moje odmítnutí modelu s foťákem v telefonní budce. Měli bychom totiž určitě spousty fotek svlečených spoluobčanů s hnědými lesklými tečkami znamének, ale spolehlivou diagnózu by to většinou nepřineslo.

Věda ale za poslední roky zase trochu postoupila. I ve fyzice. Profesor Malvehy z Barcelony, expert přes vývoj nové techniky v dermatoskopii, mi letos říkal, že už dnes jde s pomocí výpočetní techniky analyzovat    jednotlivá znaménka z celotělové fotografie a získat tak shodné obrázky, které bychom jinak museli fotit následně hlavicí dermatoskopu.

To velmi zrychlí screeningové vyšetření v našich ordinacích. U mnohočetných znamének nevyšetříte pacienta kvůli kontaktnímu dermatoskopickému nasnímkování dříve než za půl hodiny, a to je zbytečně dlouho. Celotělové skenery jsou naší významnou pomůckou při opakovaném sledování pacientů s rizikovými névy. Hodně v tom hraje roli i umělá inteligence, která v lepších přístrojích vyšetřované léze vyhodnotí a posoudí alternativu mezi benigní a maligní variantou nebo dokonce prozradí, s jakou pravděpodobností by se mohlo jednat o melanom nebo bazocelulární či dlaždicobuněčný karcinom.

Jsem příznivcem harmonie, proto na mě nepříznivě působí, když se mezi sebou poperou dva umělí inteligenti, navíc v jedné skříni, v tomto konkrétním případě DEXI a DANAOS. Pravda, naposledy jsem jim nepředložil úplně nejjednodušší úkol (obr. 1). Tahle moje pacientka chtěla vědět, jestli ten „flek“ ve vlasech je melanom, jak říkala její kadeřnice, nebo ne. Seborrhoickou veruku snad ještě poznám, říkal jsem si. Povrch byl ale nezvykle jemný a hladký. V ručním dermatoskopu nebyla zřejmá pigmentová síť, tak to hnědé byla nejspíše jen rohovina. Ale ve vlasech, kde i folikulární ústí mohou diagnózou zašmodrchat, kdo ví. Proč tedy nevyzkoušet umělou inteligenci v digitálu. DEXI si bylo s hodnotou 1,4 jisté, že je projev benigní, DANAOS se ale nad míru vyděsilo a přiklonilo se k melanomu s hodnotou 8,4 (printscreen na obrázku 2). Dohodli jsme se s DEXI, že spolu vytvoříme koalici proti DANAOS, prostě jsem projev exkochleoval a následná histologie moji odvahu odsouhlasila.

Škoda, že se mi oba umělí inteligenti ve skříni poprali. Pokud by se shodli, posílilo by to moji důvěru v ně. Přitom si musíme uvědomit, že umělá inteligence bude ve zdravotnických zařízeních stále více nabývat na významu. Samozřejmě, že máme oprávněný pocit, že se výpočetní technika hodí mnohem víc při sledování poruch srdečního rytmu nebo křivek EKG než k analýze často nekvalitních fotek, ale tvůrci AI společně s nedermatologickými zdravotníky si to nemyslí.

Obr. 1. Melanom nebo seborrhoická veruka

Umělá inteligence se dnes skloňuje ve všech pádech a my duševně mladí společně s generacemi Y a Z, které k ní mají díky svým životním zkušenostem nejblíže, jí držíme palce. Vlastně se s ní setkáváme i tam, kde si její existenci ani neuvědomujeme. Nedávno jsem četl na https://www.novinky.cz/clanek/internet-a-pc-ai-dve-tretiny-ceskych-nemocnic-uz-pouzivaji-umelou-inteligenci-40493294, že čtyřiašedesát procent českých nemocnic s ní v různé formě spolupracují a jejich počet za necelých čtrnáct měsíců vzroste na 80 procent. Ostatně včera jsem natáčel podcast s moderátorem od Oborové zdravotní pojišťovny, která pořídila svým klientům z fondu prevence místo různých nedermatologických benefitů jednu z aplikací na rozeznávání znamének. Ta částečně s umělou inteligencí také pracuje, i když finální diagnózu v definovaných případech stejně nakonec prověří živý dermatolog. Systém je zdravotnickým prostředkem s CE certifikátem a je hrazen zdravotními pojišťovnami v několika evropských zemích.

OZP je z dosavadního šestitýdenního rozběhu platformy nadšena, protože za tu dobu zachytili už 9 pacientů s histologicky potvrzeným melanomem v počátečním stadiu, kteří se bez ní k dermatologovi nechystali. Kromě jednoznačného lidského rozměru významu této prevence si “bankovní“ ekonomové rychle spočítali, kolik miliónů jim takto použitý fond prevence už teď ušetřil ze základního fondu, který je vyhrazen pro pokrytí běžných zdravotnických služeb. Ani nejlépe provedená dentální hygiena, kterou si mohli tito pacienti alternativně místo vyšetření znamének z fondu prevence také nechat proplatit, by údajně takový benefit zdaleka nepřinesla. Proto pojišťovna ani nereflektovala na nedávný telefonát nelékařského pracovníka jednoho dermatologického sdružení, který se proti výše zmíněné mobilní službě ostře vymezil. Tehdy mu prý pouze argumentovali tím, že kvůli bránění v podnikání obchodnímu subjektu bez znalosti fungování platformy i příznivých zahraničních výsledků klinického ověření by mohl výrobce iniciovat právní dohru.

Obr. 2. DEXI a DANAOS

Výbor České dermatovenerologické společnosti se o využívání umělé inteligence v dermatologii velmi živě zajímá a rozhodl se svým členům poskytnout dostupné informace k celé řadě těchto systémů, pro začátek alespoň v oblasti diagnostiky kožních nádorů. Proto požádal svou dermatoskopickou sekci, aby se po odborné stránce na principy funkce těchto systémů zaměřila a zpracovala podklady pro jejich posuzování z medicínského hlediska. Zatím se zdá, že technické možnosti jednotlivých systémů jsou dnes schopny pracovat přinejmenším se srovnatelnou senzitivitou a specificitou jako dermatolog bez dermatoskopu, tedy výrazně lépe, než by to zvládl pacient při domácím samovyšetřování kůže, které mu doporučujeme.