Role elektrické „power“ morcelace v minimálně invazivní gynekologické operativě

Overview

Cíl: Podat aktuální pohled na problematiku laparoskopické elektrické morcelace. Metodika: Rešerše dostupné literatury na vybrané téma. Výsledky: Laparoskopická morcelace byla zavedena do gynekologické operativy v 90. letech. V roce 2014 bylo americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv vydáno negativní stanovisko stran jejího užívání pro riziko možného rozsevu maligních buněk. Od té doby se použití morcelace snížilo, a to především ve Spojených státech. Ně­kte­ré zdravotnické organizace a instituce započaly nové výzkumy stran bezpečnosti této chirurgické metody. Po dalších letech mnohé z nich přistupují k morcelaci opět smířlivě za dodržení určitých podmínek. Závěr: Morcelace má prostor v laparoskopické operativě i v roce 2022 za předpokladu správné selekce pacientek a případně využití možnosti chráněné „in-bag“ morcelace.

Klíčová slova:

laparoskopie – myomektomie – hysterektomie – morcelace

Úvod

Přednosti minimálně invazivní chirurgie v léčbě benigních gynekologických onemocnění jsou nezpochybnitelné a již desítky let uznávané [1–3]. Laparoskopická myomektomie, poprvé popsaná Kurtem Semmem v roce 1979 [4], je stále považována za zlatý standard v léčbě symp­tomatických děložních myomů u pacientek s neuzavřenými reprodukčními plány. Dle Cochranovy databáze jsou pro pacientky v případě benigního nálezu minimálně invazivní operace (vaginální a laparoskopická hysterektomie) nadřazeny otevřené abdominální hysterektomii, a to vzhledem k rychlejší rekonvalescenci a návratu do běžného života [5]. Minimálně invazivní operace zvětšené dělohy s sebou ale v obou případech, ať už se jedná o dělohu šetřící, či odstraňující výkon, přináší problematiku extrakce odoperované tkáně.

Elektrický „power“ morcelátor byl poprvé v gynekologii popsán v roce 1993 [6]. Jedná se o cylindrický ostrý nůž, který se zavádí místo trokaru, a za jeho pomoci je možné intraabdominálně rozřezat a následně po kouskách extrahovat tkáň bez nutnosti výraznějšího rozšíření laparoskopických incizí (obr. 1). Morcelátory jsou vyráběny o různých průměrech (12–20 mm) s možností nastavení otáček 100–1 200 za minutu [7]. Jedná se o přístroj, který zkracuje operační čas a vzhledem k absenci doplňující minilaparotomie či kolpotomie k extrakci tkáně přispívá k zachování všech výhod minimálně invazivní chirurgie. Nejčastěji je tato technika (obr. 2) využívaná při laparoskopické hysterektomii pro objemnou myomatózní dělohu (zejména při úzké pochvě vaginálně nerodivších žen), laparoskopické myomektomii a laparoskopické supracervikální hysterektomii.

Historie kontroverze používání elektrického morcelátoru

Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA – Food and Drug Adminis­tration) schválil použití morcelátoru v gynekologii v květnu roku 1995. Již dříve byl tento přístroj schválen pro použití v urologii či obecné chirurgii a již v 90. letech minulého století zněla doporučení jasně; v případě maligního onemocnění má být morcelátor použit v kombinaci s odpovídajícím ochranným sáčkem [8].

V prosinci roku 2013 zveřejnil Wall Street Journal případ anestezioložky bostonské nemocnice, jež podstoupila hysterektomii s následnou morcelací dělohy pro předpokládané myomy. Výsledky histologického vyšetření ukázaly, že se jednalo o leiomyosarkom. Článek poukazoval na fakt, že morcelace mohla kvůli rozsevu buněk zhoršit stadium, a tak i prognózu nemocné lékařky. Po medializaci této kazuistiky FDA započal s přehodnocováním elektrické morcelace a v dubnu roku 2014 vydává nové prohlášení, které varuje před použitím elektrické morcelace u děložních myomů ať už v případě myomektomie, či hysterektomie. Varování bylo podloženo analýzami výskytu neočekávaného sarkomu v případě morcelace, jež uváděly riziko sarkomu 1: 351 a riziko leiomyosarkomu 1: 498. Tato čísla byla výrazně varovnější než dříve uváděná, která hovořila o riziku sarkomu 1: 1 000 až 1: 10 000 [9,10]. Prohlášení FDA mělo zásadní vliv na minimálně invazivní gynekologickou operativu ve Spojených státech a zároveň nastartovalo novou éru analýz dat a vylepšování bezpečnosti morcelace.

Neonkologická rizika morcelace

Morcelace je jako každý jiný lékařský úkon spojena s určitým rizikem komplikací. Odhlédneme-li na chvíli od onkologických aspektů morcelace, musíme si uvědomit, že morcelátor je ostrý nástroj, při jehož použití nelze vyloučit závažné poranění okolních tkání. Podle dat shromážděných v přehledovém článku z roku 2014 vycházejících z databáze FDA je incidence poranění okolních orgánů naštěstí velmi nízká a za 20 let užívání tohoto přístroje bylo zaznamenáno celkem 55 hlášení. V ně­kte­rých případech došlo k poranění dvou a více orgánových systémů, nejčastěji se jednalo o poranění střeva (31 případů) či cévního systému (27 případů). Další případy poranění okolních orgánů, např. ledviny, ureteru, močového měchýře či bránice, byly registrovány pouze v rámci několika ojedinělých kazuistik. Bylo zaznamenáno šest úmrtí připisovaných komplikacím spojeným s morcelací. I sami autoři článku hovoří o podhodnocení incidence poranění okolních orgánů v průběhu morcelace, nicméně i tak lze konstatovat, že tyto komplikace jsou vzácné. Podle záznamů z databáze MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) byly komplikace nejčastěji spojeny s nezkušeností operatéra a nedostatkem kontroly, dále pak s nepřehledným operačním polem či s poruchou samotného přístroje [7].

Mezi další možné komplikace patří riziko rozsevu buněk morcelované tkáně a s tím související výskyt parazitárního leiomyomu v případě hladkosvalových buněk a endometriózy či adenomyózy v případě buněk endometria. Riziko vzniku parazitární leiomyomatózy se dle literatury pohybuje kolem 0,1–0,9 % [11,12], přičemž ve většině případů je její výskyt vázán na premenopauzální stav pacientky. Riziko pooperačního výskytu endometriózy se pohybuje okolo 1,4 % [11].

Onkologická rizika morcelace

Porušení pouzdra maligního nádoru či jeho rozřezání vede k tzv. upstagingu onemocnění, a tím může dojít ke zhoršení prognózy. Tento fakt je již dlouhodobě známý např. ve stagingu karcinomu ovaria [13]. Proto v případě již stanoveného maligního onemocnění v předoperační dia­gnostice dominuje často otevřená operativa či užívání ochranných sáčků (tzv. endobag). U patologií děložního těla (s výjimkou zhoubného nádoru endometria) je ale předoperační dia­gnostika svízelná. Neexistují žádné postupy, které by byly schopny předoperačně s jistotou odlišit děložní benigní mezenchymový nádor od maligního, tj. sarkomu. Sonografie, která je dominantní zobrazovací metodou v gynekologii, dokáže rozpoznat rizikové znaky a vyslovit podezření na suspektní myometriální lézi, avšak zcela odlišit sarkom od myomu či jiné patologie neumí, což platí i pro magnetickou rezonanci [14–16]. V předoperační dia­gnostice by mohla pomoci předoperační bio­psie myometriální patologie, která ale zatím nepatří mezi běžná předoperační vyšetření. Senzitivita a specificita tohoto vyšetření v identifikaci sarkomu v dostupné literatuře dosahuje až 92, resp. 100 % [17]. Tato dia­gnostická metoda s sebou sice nese mnohá úskalí, kvůli nimž není zařazena do běžného vyšetřovacího algoritmu, ale v rukou erudovaného gynekologa a patologa by mohla nabídnout validní pomoc v plánování managementu pacientek se suspektním děložním tumorem. Naopak bio­psie endometria aspirační pipelou, kyretáží či hysteroskopií, která hraje nezastupitelnou roli v dia­gnostice endometriálních patologií [18], má v dia­gnostice myometriálních lézi jen malou výtěžnost. V případě záchytu leiomyosarkomu je senzitivita v literatuře udávána 36 % [19].

Incidence neočekávaného sarkomu

Děložní leiomyom je nejčastějším benigním ženským nádorem s výskytem až u 70 % žen [20]. Oproti tomu děložní sarkom patří mezi raritní onkologická onemocnění a jeho incidence se pohybuje mezi 0,5 a 3 případy na 100 000 žen za rok [21–23]. Podstatnou otázkou ale zůstává, jaké je riziko sarkomu v případě morcelace předpokládaného myomu. Jak již bylo zmíněno výše, FDA v roce 2014 uveřejnila riziko neočekávaného leimyosarkomu při operaci pro myomy ze svých analýz až 1: 498, v roce 2017 toto riziko upravuje na 1: 750 až 1: 570 [24]. V reakci na prohlášení FDA vyšlo od roku 2014 několik metaanalýz hodnotících riziko neočekávaného sarkomu či přímo leiomyosarkomu, z nichž převážná většina shromáždila retrospektivní data. Pritts et al uvádí ve své metaanalýze riziko leiomyosarkomu 0,51/1 000 výkonů, a budou-li brány v potaz pouze prospektivní studie, toto riziko vychází na 0,12/1 000 výkonů, tj. jeden případ na přibližně 8 300 operací [25]. Výsledky největší metaanalýzy pak zveřejnila americká Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví (AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality) v roce 2017, která uvádí riziko leiomyosarkomu 1: 10 000 až 1: 770 [26].

Vliv morcelace na onkologické onemocnění

Medializovaná kazuistika s morcelací děložního leiomyosarkomu vzbudila rozruch především z důvodu možného zhoršení prognózy u pacientek, jimž byl morcelován maligní děložní nádor. Mimo konvenční benigní leiomyomy může v průběhu minimálně invazivní operace dojít k morcelaci hladkosvalového tumoru s nejistým maligním potenciálem (STUMP – smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) či sarkomu. Mezi maligní mezenchymální nádory se řadí leiomyosarkom jakožto nejčastější zástupce, dále pak endometriální stromální sarkomy (LG-ESS – low-grade endometrial stromal sarcoma, HG-ESS – high-grade endometrial stromal sarcoma), nediferencovaný stromální sarkom a velmi vzácný adenosarkom [27]. Podle dostupných dat z literatury nemá morcelace signifikantní vliv na prognózu v případě STUMP, LG-ESS či nediferencovaného sarkomu [28]. V prvních dvou případech (STUMP, LG-ESS) se jedná o tumory s velmi dobrou prognózou, kterou morcelace nijak nezhoršuje. Opačně je tomu u nediferencovaného sarkomu, neboť se jedná o nádor s velmi špatnou prognózou, a to bez ohledu na použití morcelace. Odlišná situace je tak pouze u leiomyosarkomu, u něhož byl prokázán negativní vliv morcelace na celkové přežití, které je po morcelaci tumoru signifikantně nižší [26,29]. Pětileté přežití u pacientek s leiomyosarkomem po elektrické morcelaci bylo 30 %, po morcelaci pomocí skalpelu 59 % a bez použití morcelace 60 % [26]. Data získaná o vlivu morcelace na prognózu pacientek s děložním sarkomem jsou ale limitovaná, a to retrospektivním charakterem studií a dále malým počtem pacientek v souborech.

Další aspekty morcelace

Varování FDA se odrazilo na volbě chirurgického přístupu, a to převážně v prvních letech po jeho vydání [30]. V případě hysterektomií byl zaznamenán nárůst laparotomické operativy ve srovnání s minimálně invazivní, což se nejvíce projevilo u supracervikální hysterektomie. Před rokem 2014 dominoval u tohoto výkonu přístup laparoskopický proti otevřenému (71 vs. 29 %), přičemž v prvním roce po FDA varování se tento rozdíl prakticky vyrovnal (53,7 vs. 46,3 %) [31]. Nutno ale zdůraznit, že navýšení otevřené operativy s sebou může přinášet jiné komplikace. Siedhoff et al publikovali studii [32], která popisuje modelovou situaci založenou na metaanalýzách a přehledových článcích. V hypotetických kohortách 100 000 postmenopauzálních žen indikovaných k hysterektomii pro předpokládané myomy v průběhu 5 let byla jedna větev výsledků počítána pro otevřenou hysterektomii (skupina A) a druhá pro laparoskopickou hysterektomii s morcelací (skupina B). Ve skupině B byla popisována celkově vyšší mortalita z důvodu přítomnosti leiomysarkomů (86 vs. 71: 100 000), oproti tomu byla ve skupině A vyšší mortalita na komplikace přidružené k operaci (32 vs. 12: 100 000), což v celkovém součtu vychází v neprospěch laparotomické operativy (o pět úmrtí více), nehledě na fakt, že většina nefatálních komplikací, např. hernie, infekce operační rány či tromboembolická nemoc, byla taktéž častěji zastoupena ve skupině s otevřenou operací. Rutstein et al následně na tuto analýzu navázali s výpočtem předpokládaných finančních nákladů na zdravotní péči, přičemž laparoskopická hysterektomie vycházela o 2 193 dolarů na pacientku méně [33]. Tuto modelovou situaci podporuje i jiná studie analyzující data z 603 amerických nemocnic, která popisuje signifikantní vzestup výskytu pooperačních komplikací po hysterektomii v prvních 30 dnech po operaci v období po vydání varování FDA [34].

Dalším faktem je, že rozsev buněk v dutině břišní je popisován i při konvenční laparotomické myomektomii či při laparoskopické myomektomii s následnou extrakcí tkáně v ochranném sáčku minilaparotomií [35,36]. Lze tedy říci, že určité riziko zhoršení stadia maligního nádoru s sebou přináší již samotná myomektomie. Při elektrické morcelaci je riziko rozsevu ještě zvýrazněno, a proto byly vyvinuty systémy chráněné tzv. in-bag morcelace. Jedná se o morcelaci uvnitř ochranného sáčku, který je možné využít při vaginální či abdominální morcelaci. Pro laparoskopii byly vytvořeny různé systémy využívající jeden či více portů [37]. Mezi nevýhody použití morcelačních sáčků patří prodloužení operačního času a přítomnost rozsevu buněk již před započetím morcelace z důvodu porušení pouzdra nádoru při myomektomii [38,39].

Morcelace v roce 2022

Ve světle všech doposud dostupných informací už v roce 2017 vyšlo doporučení Evropské společnosti gynekologické onkologie (ESGO – European Society of Gynaecological Oncology), které je ve shodě s následně publikovaným vyjádřením FDA z února 2020 stran použití elektrické morcelace [18,40]. Obě odborné skupiny dávají důraz na správnou selekci pacientek na podkladě předoperačního vyšetření. Kromě běžného gynekologického vyšetření je třeba posoudit přítomnost rizikových faktorů a zejména vyhodnotit výsledky zobrazovacích metod. Hlavním rizikovým faktorem je rostoucí věk, s nímž roste také riziko neočekávaného sarkomu. Věk pacientek > 50 let je spojen se signifikantně vyšším rizikem leiomyosarkomu. Mezi další rizikové faktory patří černošská rasa, u níž je popisována dvojnásobná incidence leiomyosarkomu oproti kavkazské rase, předchozí ozařování pánve, dlouhodobé užívání tamoxifenu (> 5 let) či mutace genu pro fumaráthydratázu spojená s Reedovým syndromem (hereditární leiomyomatóza a renální karcinom) [41]. Pacientka by měla být informována jednak o rizicích morcelace, zároveň pak o rizicích laparotomie. Za splnění těchto podmínek je použití morcelace u nízkorizikové pacientky přípustné. Je-li morcelace nutná, je u hysterektomie preferována vaginální a při nutnosti abdominální extrakce tkáně by měla být upřednostněna chráněná morcelace. Dále se doporučuje dutinu břišní po výkonu opakovaně vypláchnout, což může snížit množství rozesetých buněk [42]. Souhlasné stanovisko s použitím morcelace za dodržování určitých pravidel vydaly i další společnosti, např. Mezinárodní společnost pro gynekologickou endoskopii (ISGE – Internation Society for Gynecologic Endoscopy), Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) či Americká asociace gynekologické laparoskopie (AAGL – American Association of Gynecologic Laparoscopists) [23,43,44].

Závěr

Onkologická bezpečnost použití elektrické morcelace v případě objemných děložních myomů operovaných minimálně invazivní chirurgií byla v posledních letech často zpochybňována. Na základě výsledků recentních metaanalýz mezinárodní odborné společnosti umožnily využití této metody se všemi svými benefity v klinické praxi, ovšem za podmínek minimalizace rizika přítomnosti a rozsevu zhoubného nádoru. Správná selekce pacientek s nízkým rizikem přítomnosti děložního sarkomu a případné využití nových ochranných systémů hrají zásadní roli v bezpečnosti této metody.

ORCID autorů

B. Boudová 0000-0003-0444-7160

A. Richtárová 0000-0001-7635-4858

F. Frühauf 0000-0002-4161-1890

D. Fischerová 0000-0001-8222-3141

M. Mára 0000-0001-8222-3141

Doručeno/Submitted: 4. 3. 2022

Přijato/Accepted: 13. 5. 2022

MUDr. Barbora Boudová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Trutnov a. s.

Maxima Gorkého 77

541 01 Trutnov

boudova.barbora@nemtru.cz