Cisársky rez, vaginálny inštrumentálny pôrod a perineálna morbidita v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018

Download PDF English version

Authors: Miroslav Korbeľ ¹; A. Krištúfková ¹; A. Adamec ¹; M. Vargová ¹; P. Kaščák ²; Z. Nižňanská ¹
Authors‘ workplace: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika ¹; Gynekologicko-pôrodnícka klinika UAD a FN Trenčín, Slovenská republika ²
Published in: Ceska Gynekol 2022; 87(2): 80-86
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/cccg202280

Overview

Cieľ štúdie: Analýza frekvencie cisárskeho rezu, vaginálneho inštrumentálneho pôrodu a závažnej perineálnej morbidity v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018. Metodika: Analýza prospektívne zbieraných dát o cisárskych rezoch, forcepse, vákuumextrakcii v období rokov 2007–2018 a o ruptúrach hrádze 3. a 4. stupňa a epiziotómiách v období rokov 2008–2018 z pôrodníc v Slovenskej republike. Výsledky: Frekvencia cisárskeho rezu stúpla z 24,1 % v roku 2007 na 30,8 % v roku 2013 a do roku 2018 klesla na 29,6 %. Frekvencia vákuumextrakcie stúpla od roku 2007 do roku 2018 z 1,3 % na 2,0 %. Frekvencia forcepsu klesla od roku 2007 do roku 2018 z 0,56 % na 0,43 %. V rokoch 2008–2018 frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa stúpla z 0,4 % na 0,8 % a frekvencia epiziotómií klesla zo 74,7 % na 47,7 %. Záver: Frekvencia cisárskeho rezu v Slovenskej republike bola najvyššia v roku 2013 (30,8 %), ale v nasledujúcich rokoch pozvoľna klesala. Frekvencia vákuumextrakcie stúpla a forcepsu klesla. Frekvencia epiziotómií mala klesajúci a ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa stúpajúci trend.

Klíčová slova:

forceps – cisársky rez – vákuumextrakcia – epiziotómia – poranenia hrádze 3. a 4. stupňa

Úvod

Sekcia perinatálnej medicíny (SPM) Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS) prináša pravidelne informácie o vybraných ukazovateľoch materskej morbidity na stránkach slovenských a českých odborných časopisov [1–21].

Slovenská republika (SR) patrila v roku 2010 medzi krajiny Európskej únie (EÚ) s najvyššou frekvenciou cisárskeho rezu (CS – caesarean section) a epiziotómií [22]. SPM SGPS analyzuje každoročne vývoj ukazovateľov materskej a perinatálnej morbidity a mortality na celoštátnych konferenciách. Článok prináša informácie o vývoji cisárskeho rezu, forcepsu, vákuumextrakcie, epiziotómií a ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa v SR v rokoch 2007–2018.

Materiál a metodika

Prospektívnym zberom získané dáta o cisárskych rezoch, forcepse, vákuumextrakcii (roky 2007–2018), ruptúrach hrádze 3. a 4. stupňa a epiziotómiách v SR (roky 2008–2018) boli analyzované SPM SGPS. Frekvencia sledovaných parametrov je vyjadrená v percentách (%). Rozdiely v dosiahnutých výsledkoch boli porovnané a hodnotené podľa percentuálnych bodov (p. b.), čo je jednotka aritmetického rozdielu dvoch hodnôt udaných v percentách. Dáta sú porovnané s krajinami a regiónmi EÚ na základe informácií z European Perinatal Health Report (EPHR) [22–24].

Na štatistické vyhodnotenie bol použitý software STATA 12 SE. Porovnanie jednotlivých údajov bolo realizované použitím c²-testu a výsledok sa vyjadril relatívnym rizikom (RR – relative risk) s 95% intervalom spoľahlivosti (CI – confidence interval). Za štatisticky významnú sa považovala pravdepodobnosť (p-value) p < 0,05; signifikantné hodnoty sú označené*.

Výsledky

Frekvencia cisárskeho rezu mala v SR do roku 2013 stúpajúci trend (graf 1). V roku 2013 oproti roku 2007 stúpla o 6,7 p. b., čo bol signifikantný vzostup (RR 1,28; 95% CI 1,25–1,30; p < 0,0001*). Od roku 2013 do roku 2018 frekvencia klesla o 1,2 p. b., pričom sa jednalo o signifikantný pokles RR 0,96 (95% CI 0,94–0,98; p < 0,0001*). Regionálne rozdiely vo frekvencii CS v sledovanom období boli viac ako dvojnásobné a medzi niektorými pôrodnicami viac ako štvornásobné. Pôrodnica s najnižšou frekvenciou mala 11,1 % cisárskych rezov a dve pôrodnice mali frekvenciu nad 50 % (52,6 % a 54,6 %) [10,20].

Frekvencia cisárskeho rezu (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018
(zdroj: SGPS).<br>
Graph 1. Caesarean section frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018
(source: SGPS). — Graph 1. Frekvencia cisárskeho rezu (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 1. Caesarean section frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018 (source: SGPS).

Frekvencia forcepsu (graf 2) od roku 2016 do roku 2018 kontinuálne klesala z 0,56 % na 0,43 % s regionálnymi rozdielmi od 0,02 % do 1,6 % [1–9,11– –13,15–18]. Pokles frekvencie forcepsu od roku 2007 do roku 2018 bol signifikantný (RR 0,67; 95% CI 0,56–0,79; p < 0,0001*).

Frekvencia forcepsu a vákuumextrakcie (%) na Slovensku v rokoch
2007–2018 (zdroj: SGPS).<br>
Graph 2. Forceps and vacuum extraction frequency (%) in Slovakia in the years
2007–2018 (source: SGPS). — Graph 2. Frekvencia forcepsu a vákuumextrakcie (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 2. Forceps and vacuum extraction frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018 (source: SGPS).

Frekvencia vákuumextrakcie (VEX – vacuumextraction) od roku 2007 do roku 2018 významne stúpla z 1,26 % na 2,04 % (graf 2). Najnižšia krajská frekvencia VEX v sledovanom období bola 0,5 % a najvyššia 3,1 %, pričom regionálne rozdiely boli každý rok viac ako dvojnásobné [1–9,11–13,15–18]. Vzostup frekvencie VEX od roku 2007 do roku 2018 bol signifikantný (RR 1,54; 95% CI 1,40–1,70; p < 0,0001*).

Výskyt ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (graf 3) sa sleduje od roku 2008 a odvtedy do roku 2018 signifikantne stúpol z 0,44 % na 0,84 % (RR 1,90; 95% CI 0,58–2,28; p < 0,0001*). Dáta o ruptúrach v rokoch 2008–2010 nedodali všetky pôrodnice, preto bola frekvencia prepočítaná iba na pôrody z pôrodníc, ktoré dáta dodali). Regionálne rozdiely v rokoch 2008–2010 boli až mnohonásobné, ale v rokoch 2017–2018 už len 2-násobné [2–9,11–13,15–17,19].

Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (%) na Slovensku v rokoch
2008–2018 (zdroj: SGPS).<br>
Graph 3. Frequency of perineal tears 3rd and 4th degree (%) in Slovakia in the years
2008–2018 (source: SGPS). — Graph 3. Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 3. Frequency of perineal tears 3rd and 4th degree (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source: SGPS).

Vývoj frekvencie epiziotómií mal pozitívny trend (graf 4). Dáta o epiziotómiách v roku 2008 nedodali všetky pôrodnice, preto bola frekvencia prepočítaná iba na pôrody z pôrodníc, ktoré dáta dodali. V porovnaní s rokom 2008 bol v roku 2018 zaznamenaný signifikantný pokles frekvencie epiziotómií o 27 p. b. (RR 0,64; 95% CI 0,63–0,65; p < 0,0001*). Rozdiely vo frekvencii epiziotómií medzi regiónmi boli do 31 % [14,21].

Frekvencia epiziotómií (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018
(zdroj: SGPS).<br>
Graph 4. Episiotomy frequency (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source:
SGPS). — Graph 4. Frekvencia epiziotómií (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 4. Episiotomy frequency (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source: SGPS).

Diskusia

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO – World Health Organization) ešte v roku 1985 považovala za optimálnu frekvenciu CS 10–15 %. V roku 1990 bola frekvencia CS vo svete ešte na úrovni 6,7 %, ale za štvrťstoročie (v roku 2015) dosiahla 21,1 % [25–28]. V roku 2015 WHO prijala stanovisko, že CS je efektívny v záchrane života matky a dieťaťa iba vtedy, keď je indikovaný z medicínskych dôvodov. Frekvencia CS vyššia ako 10 % na populačnej úrovni nie je spojená s redukciou materskej a novorodeneckej mortality. Robsonov klasifikačný systém bol navrhnutý ako globálny štandard na monitorovanie a porovnávanie frekvencie CS [28,29].

Vývoj frekvencie cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch EÚ v troch časových obdobiach je spracovaný podľa dát z EPHR a usporiadaný v poradí od najvyššej po najnižšiu frekvenciu v roku 2015 (tab. 1). Frekvencia CS sa od roku 2004 do roku 2015 zvýšila v 10 krajinách a regiónoch EÚ. Najvýraznejšie zvýšenie CS v období rokoch 2004–2015 zaznamenalo Poľsko o 15,9 p. b., Maďarsko o 13,4 p. b. a SR o 11,9 p. b. Česká republika (ČR) zvýšila v sledovanom období frekvenciu CS o 9,8 p. b. Od roku 2004 do roku 2015 sa iba jedinej krajine (Fínsku) podarilo kontinuálne znižovať frekvenciu CS. V roku 2015 oproti roku 2010 sa podarilo znížiť percento CS 11 krajinám a regiónom. Frekvenciu CS pod 20 % v roku 2004 malo 12 krajín a regiónov EÚ (vrátane SR a ČR), ale v roku 2010 a 2015 to bolo iba šesť krajín a regiónov, pričom v roku 2015 už žiadna krajina nemala frekvenciu CS pod 15 % [20,22–24]. SR sa celé tri sledované obdobia držala medzi krajinami s vyššou frekvenciou CS: v roku 2004 bola v EÚ na 11. mieste z 29, v roku 2010 na 13. mieste z 31 a v roku 2015 na 14. mieste z 33 krajín a regiónov (ktoré dodali dáta). Postupne sa SR dostala z kategórie krajín s frekvenciou CS pod 20 % až do kategórie nad 30 %. Potešujúce je, že sa frekvencia CS v SR v rokoch 2016–2018 dostala (síce veľmi tesne) pod hranicu 30 %. Na informácie o vývoji SC v EÚ v rokoch 2016–2020 bude treba počkať do roku 2023, kedy by už mohli byť zverejnené údaje za toto obdobie [20,22–24].

Frekvencia (%) cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch Európskej únie
v rokoch 2004–2015 [20,22–24].<br>
Tab. 1. Caesarean section frequency (%) in the countries and regions
of the European Union in the years 2004–2015 [20,22–24]. — Table 1. Frekvencia (%) cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch Európskej únie v rokoch 2004–2015 [20,22–24].
Tab. 1. Caesarean section frequency (%) in the countries and regions of the European Union in the years 2004–2015 [20,22–24].

Frekvencia CS v SR (graf 1) v období rokov 2007–2013 stúpla 6,7 p. b. (signifikantný vzostup). Od roku 2013 do roku 2018 frekvencia CS klesla o 1,2 p. b. (signifikantný pokles). SPM SGPS urobila audit cisárskeho rezu v SR v rokoch 2007–2015 a v rokoch 2007–2019 a upozornila na jeho neprimerane vysokú frekvenciu v niektorých pôrodniciach. V niektorých pôrodniciach následne došlo k zníženiu frekvencie CS, ale v niektorých k ďalšiemu zvýšeniu [10,20].

Frekvencia vaginálneho inštrumentálneho pôrodu v krajinách EÚ v roku 2010 bola v rozmedzí 1–16,4 % a v roku 2015 v rozmedzí 1,4 % (Chorvátsko) až 15,1 % (Španielsko). SR (s 2,1 %) mala tretiu a ČR (s 2,7 %) piatu najnižšiu frekvenciu vaginálneho inštrumentálneho pôrodu v EÚ. SR a ČR sa dlhodobo radia medzi krajiny EÚ s najnižšou frekvenciou vaginálneho inštrumentálneho pôrodu [22–24].

Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa 0,34–0,84 % by SR radila medzi krajiny EÚ s najnižšou frekvenciou v EÚ. Posledné údaje o poraneniach hrádze boli zverejnené v EPHR z rokoch 2004–2010 (frekvencia bola 0,1–4,2 %; SR ani ČR údaje nedodali). EPHR z roku 2018 údaje o poraneniach hrádze ani o epiziotómiách v rokoch 2011–2015 neuvádza [22–24]. Stúpajúca frekvencia ruptúr hrádze v SR (graf 3) sa javí ako zlepšenie hlásenia a hodnotenia ruptúr hrádze.

Neuspokojivé postavenie SR vo frekvencii epiziotómií v EÚ bolo podnetom na ich analýzu. Rozdiely vo frekvencii epiziotómií medzi pracoviskami sa pohybovali od 25 % do 95,9 %. SPM SGPS každoročne na celoštátnych analýzach perinatologických ukazovateľov poukazovala na nepriaznivú situáciu (a vykazovanie nezmyselných dát) a v rokoch 2017 a 2021 publikovala analýzu epiziotómií podľa jednotlivých pôrodníc [14, 21]. Postupne frekvencia epiziotómií v SR klesala, až sa v roku 2018 dostala pod hranicu 50 % (graf 4). V EÚ v roku 2010 viac ako 50 % epiziotómií malo šesť krajín a regiónov a menej ako 20 % epiziotómií sedem krajín a regiónov, z ktorých tri mali menej ako 10 %. SR by frekvenciou epiziotómií 68,6 % v roku 2010 patrilo 3. najvyššie miesto a ČR s frekvenciou epiziotómií 51,2 % 6. miesto. Údaje o frekvencii epiziotómií do EPHR v roku 2010 nedodalo deväť krajín EÚ, vrátane SR [14,22,23]. WHO a Cochrane databáza odporúča selektívne a nie rutinné používanie epiziotómie, ktoré prináša menej závažných poranení hrádze, šitia a komplikácií hojenia [30].

Euro-Peristat Scientific Committee publikovala v roku 2016 zaujímavú analýzu epiziotómií a závažných poranení hrádze [31]. V roku 2010 frekvencia závažných poranení hrádze (3. a 4. stupňa) v krajinách a regiónoch EÚ mala široké rozpätie od 0,1 % v Rumunsku do 4,9 % na Islande a epiziotómií od 3,7 % v Dánsku do 75 % na Cypre. Pri porovnaní dát z rokov 2004 a 2010 v Dánsku, Estónsku, Fínsku a Portugalsku pri poklese epiziotómií stúpla frekvencia závažných poranení hrádze a inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Nemecku klesla frekvencia epiziotómií aj závažných poranení hrádze pri vzostupe frekvencie inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Slovinsku klesla frekvencia epiziotómií pri nezmenenej frekvencii závažných poranení hrádze, ale pri vzostupe inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Nórsku stúpla frekvencia epiziotómií, ale klesli závažné poranenia hrádze pri vzostupe inštrumentálnych vaginálnych pôrodoch. V Anglicku, Walese a Škótsku stúpla frekvencia epiziotómií, závažných poranení hrádze aj vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (tab. 2) [31].

Trendy epiziotómií, ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa a vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (%) v niektorých krajinách/
regiónoch Európy [31].<br>
Tab. 2. Trends in episiotomies, 3rd and 4th degree perineal tears and instrumental deliveries (%) in some countries/region in
Europe [31]. — Table 2. Trendy epiziotómií, ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa a vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (%) v niektorých krajinách/ regiónoch Európy [31].
Tab. 2. Trends in episiotomies, 3rd and 4th degree perineal tears and instrumental deliveries (%) in some countries/region in Europe [31].

Analýza Euro-Peristat Scientific Committee ukázala negatívnu asociáciu medzi závažnými poraneniami hrádze a epiziotómiami. Z analýzy vyplynula dôležitosť zlepšenia hodnotenia a hlásenia závažných ruptúr hrádze a vyhodnotenia vplyvu nízkej frekvencie epiziotómií na hrádzu. Experti sa domnievali, že negatívnu koreláciu medzi frekvenciou epiziotómií a závažných ruptúr hrádze je možné (najpravdepodobnejšie) vysvetliť rozdielmi v hlásených dátach. Ponúka sa však aj iné vysvetlenie a síce, že reštriktívne používanie epiziotómií v niektorých krajinách zvyšuje riziko ruptúr. Vzhľadom na širokú variabilitu vo frekvencii závažných poranení hrádze a epiziotómií a ich negatívnu asociáciu v Európe, vystupuje do popredia otázka kvality dostupných dát na monitorovanie poranení hrádze a tiež aj otázka o súčasných pôrodníckych postupoch. Ak sa majú závažné poranenia hrádze použiť ako ukazovateľ kvality v pôrodníctve, sú urýchlene potrebné validačné štúdie zamerané na krajiny s vysokou a nízkou frekvenciou týchto poranení. Tieto štúdie by mohli prispieť k spoločnému európskemu protokolu na hodnotenie ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa. Keďže pokles používania epiziotómií vo väčšine krajín pokračuje, je potreba lepších dôkazov na definovanie ich optimálnej miery [31].

V SR je najpravdepodobnejším vysvetlením narastajúceho trendu závažných poranení hrádze zlepšenie hodnotenia a hlásenia týchto poranení. Nemožno však vylúčiť ani druhé vysvetlenie a síce, že reštriktívne používanie epiziotómie zvyšuje riziko ruptúr. Na krivkách v grafe 5 sa to tak výrazne neprejavuje, pretože množstvo závažných ruptúr hrádze je v porovnaní s množstvom vykonaných epiziotómií mnohonásobne nižšie.

Acociácia epiziotómií a závažných ruptúr hrádze v rokoch 2008–2018
(zdroj: SPM SGPS).<br>
Graph 5. Association episiotomies and severe perineal tears in the years
2008–2018 (source: SPM SGPS). — Graph 5. Acociácia epiziotómií a závažných ruptúr hrádze v rokoch 2008–2018 (zdroj: SPM SGPS).
Graph 5. Association episiotomies and severe perineal tears in the years 2008–2018 (source: SPM SGPS).

Záver

V SR mala frekvencia cisárskeho rezu do roku 2013 stúpajúci a po roku 2013 klesajúci trend. Frekvencia vákuumextrakcie od roku 2013 stúpala a forcepsu od roku 2016 klesala. Klesajúca frekvencia epiziotómií negatívne koreluje so stúpajúcou frekvenciou ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa. Otázka optimálnej frekvencie cisárskeho rezu a epiziotómií nie je však doteraz jasne zodpovedaná a vyžaduje ďalšie medzinárodné štúdie.

ORCID autorov

M. Korbeľ 0000-0002-5773-2371

A. Krištúfková 0000-0002-1216-0824

A. Adamec 0000-0002-2401-6811

M. Vargová 0000-0001-5136-9869

P. Kaščák 0000-0002-4142-5561

Z. Nižňanská 0000-0003-0755-1959

Doručené/Submitted: 14. 1. 2022

Prijaté/Accepted: 20. 1. 2022

doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

miroslav.korbel@post.sk

Sources

1. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Regionálna analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2007. Gynekol prax 2009; 7 (1): 9–14.

2. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2008. Gynekol prax 2010; 8 (1): 37–43.

3. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2009. Gynekol prax 2010; 8 (4): 193–199.

4. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2010. Gynekol prax 2011; 9 (2): 95–102.

5. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatologických výsledkov Slovenskej republiky v rokoch 2007–2009. Ceska Gynekol 2011; 76 (1): 18–24.

6. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2011. Gynekol prax 2013; 11 (1): 20–24.

7. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2012. Gynekol prax 2014; 12 (1): 13–19.

8. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2013. Gynekol prax 2015; 13 (4): 160–166.

9. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2014. Gynekol prax 2016; 14 (2): 66–72.

10. Korbeľ M, Némethová B, Borovský M et al. Incidencia cisárskeho rezu v Slovenskej republike v rokoch 2007–2015. Gynekol prax 2016; 14 (2): 84–90.

11. Korbeľ, M, Krištúfková, A, Dugátová, M et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 18–24.

12. Korbeľ M, Krištúfková A, Dugátová M et al. Analýza materskej morbidity a mortality v Slovenskej republike v rokoch 2007–2012. Ceska Gynekol 2017; 82 (1): 6–15.

13. Korbeľ M, Krištúfková A, Dugátová M et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 18–24.

14. Korbeľ M, Havalda A, Nižňanská Z et al. Incidencia epiziotómií v Slovenskej republike v rokoch 2008–2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 40–45.

15. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2016. Gynekol prax 2018; 16 (1): 19–26.

16. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2017. Gynekol prax 2019; 17 (2): 75–82.

17. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita a mortalita v Slovenskej republike v rokoch 2007–2015. Ceska Gynekol 2019; 84 (2): 129–139.

18. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2018. I. – operačné pôrody. Gynekol prax 2020; 18 (2): 73–77.

19. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2018. II. – perineálna a závažná materská morbidita. Gynekol prax 2020; 18 (2): 78–83.

20. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Audit cisárskeho rezu v Slovenskej republike v rokoch 2007–2019. Gynekol prax 2021; 19 (2): 89–96.

21. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Audit epiziotómií v Slovenskej republike v rokoch 2008–2019. Gynekol prax 2021; 19 (2): 98–106.

22. Euro-Peristat Project with SCPE and EUROCAT. European Perinatal Health Report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. 2013 [online]. Available from: www.europeristat.com.

23. Euro-Peristat Project with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report 2008. 2004 [online]. Available from: www.europeristat.com.

24. Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015. 2018 [online]. Available from: www.europeristat.com.

25. Betran AP, Torloni MR, Zhang J et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015; 12: 57. doi: 10.1186/s12978-015-0043-6.

26. Betrán, AP, Ye J, Molle AB et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990–2014. PLoS ONE 2016; 11 (2): e0148343. doi: 10.1371/journal.pone.0148343.

27. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY et al. Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections. Lancet 2018; 392 (10155): 1341–1348. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 319 28-7.

28. World Health Organization. Statement on Caesarean Section Rates. 2015 [online]. Available from: https: //www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/.

29. World Health Organization. Robson Classification: Implementation manual. Geneva: World Health Organization. 2017 [online]. Available from: https: //www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/robson-classification/en/.

30. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD0 00081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub.2

31. Blondel B, Alexander S, Bjarnadóttir RI et al. Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95 (7): 746–754. doi: 10.1111/aogs.12894.