Cisársky rez, vaginálny inštrumentálny pôrod a perineálna morbidita v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018

Caesarean section, vaginal instrumental delivery and perineal morbidity in the Slovak Republic in the years 2007–2018

Objective: Analysis of caesarean section, vaginal instrumental deliveries and severe perineal morbidity in the Slovak Republic in the years 2007–2018. Methods: The analysis of prospectively collected caesarean section and vaginal instrumental delivery data in the years 2007–2018, and episiotomies and severe perineal morbidity data in the years 2008–2018 from obstetrics hospitals in the Slovak Republic. Results: Caesarean section rate progressively increased from 24.1% in 2007 up to 30.8% in 2013 and decreased to 29.6% in 2018. Vacuum-extraction frequency was 1.3% in 2007 and increased up to 2.0% till 2018. Forceps frequency decreased since 2008–2018 from 0.56% to 0.43%. In the years 2008–2018, frequency of perineal tears of the 3^rd and 4^th degree increased from 0.4% to 0.8%. Frequency of episiotomies decreased in the years 2008–2018 from 74.7% to 47.7%. Conclusion: The highest caesarean section rate in the Slovak Republic – 30.8% occurred in 2013, but slowly decreased in the following years. The frequency of vacuum extraction increased and forceps decreased. Frequency of episiotomies had decreased and severe perineal tears held an increasing trend.

Keywords:

episiotomy – caesarean section – forceps – vacuum extraction – 3rd and 4th degree perineal tears

Autoři: Miroslav Korbeľ ¹ ; A. Krištúfková ¹ ; A. Adamec ¹ ; M. Vargová ¹ ; P. Kaščák ² ; Z. Nižňanská ¹
Působiště autorů: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika ¹; Gynekologicko-pôrodnícka klinika UAD a FN Trenčín, Slovenská republika ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2022; 87(2): 80-86
Kategorie: pôvodná práca
doi: https://doi.org/10.48095/cccg202280

Souhrn

Cieľ štúdie: Analýza frekvencie cisárskeho rezu, vaginálneho inštrumentálneho pôrodu a závažnej perineálnej morbidity v Slovenskej republike v rokoch 2007–2018. Metodika: Analýza prospektívne zbieraných dát o cisárskych rezoch, forcepse, vákuumextrakcii v období rokov 2007–2018 a o ruptúrach hrádze 3. a 4. stupňa a epiziotómiách v období rokov 2008–2018 z pôrodníc v Slovenskej republike. Výsledky: Frekvencia cisárskeho rezu stúpla z 24,1 % v roku 2007 na 30,8 % v roku 2013 a do roku 2018 klesla na 29,6 %. Frekvencia vákuumextrakcie stúpla od roku 2007 do roku 2018 z 1,3 % na 2,0 %. Frekvencia forcepsu klesla od roku 2007 do roku 2018 z 0,56 % na 0,43 %. V rokoch 2008–2018 frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa stúpla z 0,4 % na 0,8 % a frekvencia epiziotómií klesla zo 74,7 % na 47,7 %. Záver: Frekvencia cisárskeho rezu v Slovenskej republike bola najvyššia v roku 2013 (30,8 %), ale v nasledujúcich rokoch pozvoľna klesala. Frekvencia vákuumextrakcie stúpla a forcepsu klesla. Frekvencia epiziotómií mala klesajúci a ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa stúpajúci trend.

Klíčová slova:

forceps – cisársky rez – vákuumextrakcia – epiziotómia – poranenia hrádze 3. a 4. stupňa

Úvod

Sekcia perinatálnej medicíny (SPM) Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS) prináša pravidelne informácie o vybraných ukazovateľoch materskej morbidity na stránkach slovenských a českých odborných časopisov [1–21].

Slovenská republika (SR) patrila v roku 2010 medzi krajiny Európskej únie (EÚ) s najvyššou frekvenciou cisárskeho rezu (CS – caesarean section) a epiziotómií [22]. SPM SGPS analyzuje každoročne vývoj ukazovateľov materskej a perinatálnej morbidity a mortality na celoštátnych konferenciách. Článok prináša informácie o vývoji cisárskeho rezu, forcepsu, vákuumextrakcie, epiziotómií a ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa v SR v rokoch 2007–2018.

Materiál a metodika

Prospektívnym zberom získané dáta o cisárskych rezoch, forcepse, vákuumextrakcii (roky 2007–2018), ruptúrach hrádze 3. a 4. stupňa a epiziotómiách v SR (roky 2008–2018) boli analyzované SPM SGPS. Frekvencia sledovaných parametrov je vyjadrená v percentách (%). Rozdiely v dosiahnutých výsledkoch boli porovnané a hodnotené podľa percentuálnych bodov (p. b.), čo je jednotka aritmetického rozdielu dvoch hodnôt udaných v percentách. Dáta sú porovnané s krajinami a regiónmi EÚ na základe informácií z European Perinatal Health Report (EPHR) [22–24].

Na štatistické vyhodnotenie bol použitý software STATA 12 SE. Porovnanie jednotlivých údajov bolo realizované použitím c²-testu a výsledok sa vyjadril relatívnym rizikom (RR – relative risk) s 95% intervalom spoľahlivosti (CI – confidence interval). Za štatisticky významnú sa považovala pravdepodobnosť (p-value) p < 0,05; signifikantné hodnoty sú označené*.

Výsledky

Frekvencia cisárskeho rezu mala v SR do roku 2013 stúpajúci trend (graf 1). V roku 2013 oproti roku 2007 stúpla o 6,7 p. b., čo bol signifikantný vzostup (RR 1,28; 95% CI 1,25–1,30; p < 0,0001*). Od roku 2013 do roku 2018 frekvencia klesla o 1,2 p. b., pričom sa jednalo o signifikantný pokles RR 0,96 (95% CI 0,94–0,98; p < 0,0001*). Regionálne rozdiely vo frekvencii CS v sledovanom období boli viac ako dvojnásobné a medzi niektorými pôrodnicami viac ako štvornásobné. Pôrodnica s najnižšou frekvenciou mala 11,1 % cisárskych rezov a dve pôrodnice mali frekvenciu nad 50 % (52,6 % a 54,6 %) [10,20].

Frekvencia cisárskeho rezu (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018
(zdroj: SGPS).<br>
Graph 1. Caesarean section frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018
(source: SGPS). — Graf 1. Frekvencia cisárskeho rezu (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 1. Caesarean section frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018 (source: SGPS).

Frekvencia forcepsu (graf 2) od roku 2016 do roku 2018 kontinuálne klesala z 0,56 % na 0,43 % s regionálnymi rozdielmi od 0,02 % do 1,6 % [1–9,11– –13,15–18]. Pokles frekvencie forcepsu od roku 2007 do roku 2018 bol signifikantný (RR 0,67; 95% CI 0,56–0,79; p < 0,0001*).

Frekvencia forcepsu a vákuumextrakcie (%) na Slovensku v rokoch
2007–2018 (zdroj: SGPS).<br>
Graph 2. Forceps and vacuum extraction frequency (%) in Slovakia in the years
2007–2018 (source: SGPS). — Graf 2. Frekvencia forcepsu a vákuumextrakcie (%) na Slovensku v rokoch 2007–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 2. Forceps and vacuum extraction frequency (%) in Slovakia in the years 2007–2018 (source: SGPS).

Frekvencia vákuumextrakcie (VEX – vacuumextraction) od roku 2007 do roku 2018 významne stúpla z 1,26 % na 2,04 % (graf 2). Najnižšia krajská frekvencia VEX v sledovanom období bola 0,5 % a najvyššia 3,1 %, pričom regionálne rozdiely boli každý rok viac ako dvojnásobné [1–9,11–13,15–18]. Vzostup frekvencie VEX od roku 2007 do roku 2018 bol signifikantný (RR 1,54; 95% CI 1,40–1,70; p < 0,0001*).

Výskyt ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (graf 3) sa sleduje od roku 2008 a odvtedy do roku 2018 signifikantne stúpol z 0,44 % na 0,84 % (RR 1,90; 95% CI 0,58–2,28; p < 0,0001*). Dáta o ruptúrach v rokoch 2008–2010 nedodali všetky pôrodnice, preto bola frekvencia prepočítaná iba na pôrody z pôrodníc, ktoré dáta dodali). Regionálne rozdiely v rokoch 2008–2010 boli až mnohonásobné, ale v rokoch 2017–2018 už len 2-násobné [2–9,11–13,15–17,19].

Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (%) na Slovensku v rokoch
2008–2018 (zdroj: SGPS).<br>
Graph 3. Frequency of perineal tears 3rd and 4th degree (%) in Slovakia in the years
2008–2018 (source: SGPS). — Graf 3. Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 3. Frequency of perineal tears 3rd and 4th degree (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source: SGPS).

Vývoj frekvencie epiziotómií mal pozitívny trend (graf 4). Dáta o epiziotómiách v roku 2008 nedodali všetky pôrodnice, preto bola frekvencia prepočítaná iba na pôrody z pôrodníc, ktoré dáta dodali. V porovnaní s rokom 2008 bol v roku 2018 zaznamenaný signifikantný pokles frekvencie epiziotómií o 27 p. b. (RR 0,64; 95% CI 0,63–0,65; p < 0,0001*). Rozdiely vo frekvencii epiziotómií medzi regiónmi boli do 31 % [14,21].

Frekvencia epiziotómií (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018
(zdroj: SGPS).<br>
Graph 4. Episiotomy frequency (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source:
SGPS). — Graf 4. Frekvencia epiziotómií (%) na Slovensku v rokoch 2008–2018 (zdroj: SGPS).
Graph 4. Episiotomy frequency (%) in Slovakia in the years 2008–2018 (source: SGPS).

Diskusia

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO – World Health Organization) ešte v roku 1985 považovala za optimálnu frekvenciu CS 10–15 %. V roku 1990 bola frekvencia CS vo svete ešte na úrovni 6,7 %, ale za štvrťstoročie (v roku 2015) dosiahla 21,1 % [25–28]. V roku 2015 WHO prijala stanovisko, že CS je efektívny v záchrane života matky a dieťaťa iba vtedy, keď je indikovaný z medicínskych dôvodov. Frekvencia CS vyššia ako 10 % na populačnej úrovni nie je spojená s redukciou materskej a novorodeneckej mortality. Robsonov klasifikačný systém bol navrhnutý ako globálny štandard na monitorovanie a porovnávanie frekvencie CS [28,29].

Vývoj frekvencie cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch EÚ v troch časových obdobiach je spracovaný podľa dát z EPHR a usporiadaný v poradí od najvyššej po najnižšiu frekvenciu v roku 2015 (tab. 1). Frekvencia CS sa od roku 2004 do roku 2015 zvýšila v 10 krajinách a regiónoch EÚ. Najvýraznejšie zvýšenie CS v období rokoch 2004–2015 zaznamenalo Poľsko o 15,9 p. b., Maďarsko o 13,4 p. b. a SR o 11,9 p. b. Česká republika (ČR) zvýšila v sledovanom období frekvenciu CS o 9,8 p. b. Od roku 2004 do roku 2015 sa iba jedinej krajine (Fínsku) podarilo kontinuálne znižovať frekvenciu CS. V roku 2015 oproti roku 2010 sa podarilo znížiť percento CS 11 krajinám a regiónom. Frekvenciu CS pod 20 % v roku 2004 malo 12 krajín a regiónov EÚ (vrátane SR a ČR), ale v roku 2010 a 2015 to bolo iba šesť krajín a regiónov, pričom v roku 2015 už žiadna krajina nemala frekvenciu CS pod 15 % [20,22–24]. SR sa celé tri sledované obdobia držala medzi krajinami s vyššou frekvenciou CS: v roku 2004 bola v EÚ na 11. mieste z 29, v roku 2010 na 13. mieste z 31 a v roku 2015 na 14. mieste z 33 krajín a regiónov (ktoré dodali dáta). Postupne sa SR dostala z kategórie krajín s frekvenciou CS pod 20 % až do kategórie nad 30 %. Potešujúce je, že sa frekvencia CS v SR v rokoch 2016–2018 dostala (síce veľmi tesne) pod hranicu 30 %. Na informácie o vývoji SC v EÚ v rokoch 2016–2020 bude treba počkať do roku 2023, kedy by už mohli byť zverejnené údaje za toto obdobie [20,22–24].

Frekvencia (%) cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch Európskej únie
v rokoch 2004–2015 [20,22–24].<br>
Tab. 1. Caesarean section frequency (%) in the countries and regions
of the European Union in the years 2004–2015 [20,22–24]. — Tab. 1. Frekvencia (%) cisárskeho rezu v krajinách a regiónoch Európskej únie v rokoch 2004–2015 [20,22–24].
Tab. 1. Caesarean section frequency (%) in the countries and regions of the European Union in the years 2004–2015 [20,22–24].

Frekvencia CS v SR (graf 1) v období rokov 2007–2013 stúpla 6,7 p. b. (signifikantný vzostup). Od roku 2013 do roku 2018 frekvencia CS klesla o 1,2 p. b. (signifikantný pokles). SPM SGPS urobila audit cisárskeho rezu v SR v rokoch 2007–2015 a v rokoch 2007–2019 a upozornila na jeho neprimerane vysokú frekvenciu v niektorých pôrodniciach. V niektorých pôrodniciach následne došlo k zníženiu frekvencie CS, ale v niektorých k ďalšiemu zvýšeniu [10,20].

Frekvencia vaginálneho inštrumentálneho pôrodu v krajinách EÚ v roku 2010 bola v rozmedzí 1–16,4 % a v roku 2015 v rozmedzí 1,4 % (Chorvátsko) až 15,1 % (Španielsko). SR (s 2,1 %) mala tretiu a ČR (s 2,7 %) piatu najnižšiu frekvenciu vaginálneho inštrumentálneho pôrodu v EÚ. SR a ČR sa dlhodobo radia medzi krajiny EÚ s najnižšou frekvenciou vaginálneho inštrumentálneho pôrodu [22–24].

Frekvencia ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa 0,34–0,84 % by SR radila medzi krajiny EÚ s najnižšou frekvenciou v EÚ. Posledné údaje o poraneniach hrádze boli zverejnené v EPHR z rokoch 2004–2010 (frekvencia bola 0,1–4,2 %; SR ani ČR údaje nedodali). EPHR z roku 2018 údaje o poraneniach hrádze ani o epiziotómiách v rokoch 2011–2015 neuvádza [22–24]. Stúpajúca frekvencia ruptúr hrádze v SR (graf 3) sa javí ako zlepšenie hlásenia a hodnotenia ruptúr hrádze.

Neuspokojivé postavenie SR vo frekvencii epiziotómií v EÚ bolo podnetom na ich analýzu. Rozdiely vo frekvencii epiziotómií medzi pracoviskami sa pohybovali od 25 % do 95,9 %. SPM SGPS každoročne na celoštátnych analýzach perinatologických ukazovateľov poukazovala na nepriaznivú situáciu (a vykazovanie nezmyselných dát) a v rokoch 2017 a 2021 publikovala analýzu epiziotómií podľa jednotlivých pôrodníc [14, 21]. Postupne frekvencia epiziotómií v SR klesala, až sa v roku 2018 dostala pod hranicu 50 % (graf 4). V EÚ v roku 2010 viac ako 50 % epiziotómií malo šesť krajín a regiónov a menej ako 20 % epiziotómií sedem krajín a regiónov, z ktorých tri mali menej ako 10 %. SR by frekvenciou epiziotómií 68,6 % v roku 2010 patrilo 3. najvyššie miesto a ČR s frekvenciou epiziotómií 51,2 % 6. miesto. Údaje o frekvencii epiziotómií do EPHR v roku 2010 nedodalo deväť krajín EÚ, vrátane SR [14,22,23]. WHO a Cochrane databáza odporúča selektívne a nie rutinné používanie epiziotómie, ktoré prináša menej závažných poranení hrádze, šitia a komplikácií hojenia [30].

Euro-Peristat Scientific Committee publikovala v roku 2016 zaujímavú analýzu epiziotómií a závažných poranení hrádze [31]. V roku 2010 frekvencia závažných poranení hrádze (3. a 4. stupňa) v krajinách a regiónoch EÚ mala široké rozpätie od 0,1 % v Rumunsku do 4,9 % na Islande a epiziotómií od 3,7 % v Dánsku do 75 % na Cypre. Pri porovnaní dát z rokov 2004 a 2010 v Dánsku, Estónsku, Fínsku a Portugalsku pri poklese epiziotómií stúpla frekvencia závažných poranení hrádze a inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Nemecku klesla frekvencia epiziotómií aj závažných poranení hrádze pri vzostupe frekvencie inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Slovinsku klesla frekvencia epiziotómií pri nezmenenej frekvencii závažných poranení hrádze, ale pri vzostupe inštrumentálnych vaginálnych pôrodov. V Nórsku stúpla frekvencia epiziotómií, ale klesli závažné poranenia hrádze pri vzostupe inštrumentálnych vaginálnych pôrodoch. V Anglicku, Walese a Škótsku stúpla frekvencia epiziotómií, závažných poranení hrádze aj vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (tab. 2) [31].

Trendy epiziotómií, ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa a vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (%) v niektorých krajinách/
regiónoch Európy [31].<br>
Tab. 2. Trends in episiotomies, 3rd and 4th degree perineal tears and instrumental deliveries (%) in some countries/region in
Europe [31]. — Tab. 2. Trendy epiziotómií, ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa a vaginálnych inštrumentálnych pôrodov (%) v niektorých krajinách/ regiónoch Európy [31].
Tab. 2. Trends in episiotomies, 3rd and 4th degree perineal tears and instrumental deliveries (%) in some countries/region in Europe [31].

Analýza Euro-Peristat Scientific Committee ukázala negatívnu asociáciu medzi závažnými poraneniami hrádze a epiziotómiami. Z analýzy vyplynula dôležitosť zlepšenia hodnotenia a hlásenia závažných ruptúr hrádze a vyhodnotenia vplyvu nízkej frekvencie epiziotómií na hrádzu. Experti sa domnievali, že negatívnu koreláciu medzi frekvenciou epiziotómií a závažných ruptúr hrádze je možné (najpravdepodobnejšie) vysvetliť rozdielmi v hlásených dátach. Ponúka sa však aj iné vysvetlenie a síce, že reštriktívne používanie epiziotómií v niektorých krajinách zvyšuje riziko ruptúr. Vzhľadom na širokú variabilitu vo frekvencii závažných poranení hrádze a epiziotómií a ich negatívnu asociáciu v Európe, vystupuje do popredia otázka kvality dostupných dát na monitorovanie poranení hrádze a tiež aj otázka o súčasných pôrodníckych postupoch. Ak sa majú závažné poranenia hrádze použiť ako ukazovateľ kvality v pôrodníctve, sú urýchlene potrebné validačné štúdie zamerané na krajiny s vysokou a nízkou frekvenciou týchto poranení. Tieto štúdie by mohli prispieť k spoločnému európskemu protokolu na hodnotenie ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa. Keďže pokles používania epiziotómií vo väčšine krajín pokračuje, je potreba lepších dôkazov na definovanie ich optimálnej miery [31].

V SR je najpravdepodobnejším vysvetlením narastajúceho trendu závažných poranení hrádze zlepšenie hodnotenia a hlásenia týchto poranení. Nemožno však vylúčiť ani druhé vysvetlenie a síce, že reštriktívne používanie epiziotómie zvyšuje riziko ruptúr. Na krivkách v grafe 5 sa to tak výrazne neprejavuje, pretože množstvo závažných ruptúr hrádze je v porovnaní s množstvom vykonaných epiziotómií mnohonásobne nižšie.

Acociácia epiziotómií a závažných ruptúr hrádze v rokoch 2008–2018
(zdroj: SPM SGPS).<br>
Graph 5. Association episiotomies and severe perineal tears in the years
2008–2018 (source: SPM SGPS). — Graf 5. Acociácia epiziotómií a závažných ruptúr hrádze v rokoch 2008–2018 (zdroj: SPM SGPS).
Graph 5. Association episiotomies and severe perineal tears in the years 2008–2018 (source: SPM SGPS).

Záver

V SR mala frekvencia cisárskeho rezu do roku 2013 stúpajúci a po roku 2013 klesajúci trend. Frekvencia vákuumextrakcie od roku 2013 stúpala a forcepsu od roku 2016 klesala. Klesajúca frekvencia epiziotómií negatívne koreluje so stúpajúcou frekvenciou ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa. Otázka optimálnej frekvencie cisárskeho rezu a epiziotómií nie je však doteraz jasne zodpovedaná a vyžaduje ďalšie medzinárodné štúdie.

ORCID autorov

M. Korbeľ 0000-0002-5773-2371

A. Krištúfková 0000-0002-1216-0824

A. Adamec 0000-0002-2401-6811

M. Vargová 0000-0001-5136-9869

P. Kaščák 0000-0002-4142-5561

Z. Nižňanská 0000-0003-0755-1959

Doručené/Submitted: 14. 1. 2022

Prijaté/Accepted: 20. 1. 2022

doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

miroslav.korbel@post.sk

Zdroje

1. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Regionálna analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2007. Gynekol prax 2009; 7 (1): 9–14.

2. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2008. Gynekol prax 2010; 8 (1): 37–43.

3. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2009. Gynekol prax 2010; 8 (4): 193–199.

4. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatálnych výsledkov v SR za rok 2010. Gynekol prax 2011; 9 (2): 95–102.

5. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza perinatologických výsledkov Slovenskej republiky v rokoch 2007–2009. Ceska Gynekol 2011; 76 (1): 18–24.

6. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2011. Gynekol prax 2013; 11 (1): 20–24.

7. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2012. Gynekol prax 2014; 12 (1): 13–19.

8. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2013. Gynekol prax 2015; 13 (4): 160–166.

9. Korbeľ M, Borovský M, Danko J et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2014. Gynekol prax 2016; 14 (2): 66–72.

10. Korbeľ M, Némethová B, Borovský M et al. Incidencia cisárskeho rezu v Slovenskej republike v rokoch 2007–2015. Gynekol prax 2016; 14 (2): 84–90.

11. Korbeľ, M, Krištúfková, A, Dugátová, M et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 18–24.

12. Korbeľ M, Krištúfková A, Dugátová M et al. Analýza materskej morbidity a mortality v Slovenskej republike v rokoch 2007–2012. Ceska Gynekol 2017; 82 (1): 6–15.

13. Korbeľ M, Krištúfková A, Dugátová M et al. Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 18–24.

14. Korbeľ M, Havalda A, Nižňanská Z et al. Incidencia epiziotómií v Slovenskej republike v rokoch 2008–2015. Gynekol prax 2017; 15 (1): 40–45.

15. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2016. Gynekol prax 2018; 16 (1): 19–26.

16. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2017. Gynekol prax 2019; 17 (2): 75–82.

17. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita a mortalita v Slovenskej republike v rokoch 2007–2015. Ceska Gynekol 2019; 84 (2): 129–139.

18. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2018. I. – operačné pôrody. Gynekol prax 2020; 18 (2): 73–77.

19. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J et al. Materská morbidita v Slovenskej republike v roku 2018. II. – perineálna a závažná materská morbidita. Gynekol prax 2020; 18 (2): 78–83.

20. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Audit cisárskeho rezu v Slovenskej republike v rokoch 2007–2019. Gynekol prax 2021; 19 (2): 89–96.

21. Korbeľ M, Adamec A, Vargová M et al. Audit epiziotómií v Slovenskej republike v rokoch 2008–2019. Gynekol prax 2021; 19 (2): 98–106.

22. Euro-Peristat Project with SCPE and EUROCAT. European Perinatal Health Report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. 2013 [online]. Available from: www.europeristat.com.

23. Euro-Peristat Project with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report 2008. 2004 [online]. Available from: www.europeristat.com.

24. Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015. 2018 [online]. Available from: www.europeristat.com.

25. Betran AP, Torloni MR, Zhang J et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015; 12: 57. doi: 10.1186/s12978-015-0043-6.

26. Betrán, AP, Ye J, Molle AB et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990–2014. PLoS ONE 2016; 11 (2): e0148343. doi: 10.1371/journal.pone.0148343.

27. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY et al. Global epidemiology of use of and disparities in cesarean sections. Lancet 2018; 392 (10155): 1341–1348. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 319 28-7.

28. World Health Organization. Statement on Caesarean Section Rates. 2015 [online]. Available from: https: //www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/.

29. World Health Organization. Robson Classification: Implementation manual. Geneva: World Health Organization. 2017 [online]. Available from: https: //www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/robson-classification/en/.

30. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD0 00081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub.2

31. Blondel B, Alexander S, Bjarnadóttir RI et al. Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95 (7): 746–754. doi: 10.1111/aogs.12894.