Fluidothorax jako atypický pozdní hyperstimulační syndrom
Authors:
Hubka P.; Študent V.
Authors‘ workplace:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha
Published in:
Ceska Gynekol 2022; 87(1): 40-42
Category:
Case Report
doi:
https://doi.org/10.48095/cccg202240
Overview
Cíl práce: Prezentovat případ izolovaného fluidothoraxu jako projev atypického pozdního hyperstimulačního syndromu. Metodika: Literární přehled dostupných informací a prezentace vlastního případu na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a FN Bulovka. Pacientka byla stimulována pomocí GnRH antagonistického protokolu a byl proveden čerstvý transfer. Šestnáctý den po odběru oocytů došlo k rozvoji dušnosti. Vyšetření v nemocnici prokázalo izolovaný fluidothorax, laboratorní vyšetření potvrdilo hyperstimulační syndrom. Závěr: Pozdní hyperstimulační syndrom se při naplnění dalších podmínek může projevit pouze jako izolovaný fluidothorax.
Klíčová slova:
ovariální hyperstimulační syndrom – hydrothorax
Úvod
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) je charakteristický různými příznaky a symptomy od pocitu plnosti břicha přes zvětšená ovaria po zvýšení permeability cév a únik tekutin z intravaskulárního prostoru do třetího prostoru – typicky do dutiny břišní [1].
Typické dělení dle Golana et al je na pět stupňů dle závažnosti [2]. Za mírný stupeň OHSS považujeme první dva stupně z originálního dělení dle Golana. V prvním stupni se jedná pouze o pocit plnosti břicha a diskomfort. Ve druhém stupni se pak přidává občas nevolnost, zvracení a/nebo průjmem a jsou patrná zvětšená ovaria. Jako střední stupeň se označuje třetí stupeň dle původního Golanova dělení. Při tomto stavu se k výše uvedeným obtížím přidává ascites na ultrazvuku. Za těžký stupeň se označují poslední dva stupně (čtvrtý a pátý). Ve čtvrtém stupni se kombinují předchozí obtíže s klinickými známkami ascitu a/nebo fluidothoraxu nebo dechovými obtížemi. Za poslední pátý (občas označovaný za kritický) se považuje předchozí stav navíc s projevy hypovolemie, zvýšené viskozity krve kvůli hemokoncetraci (hematokrit > 0,55), výrazná leukocytóza, porucha koagulace a zhoršení renálních parametrů (vzestup sérového kreatininu > 1,6 ng/ml a pokles clearance kreatininu < 50 ml/min) kvůli hypoperfuzi.
Kazuistika
V naší kazuistice prezentujeme atypický průběh hyperstimulačního syndromu u 33leté sekundigravidy, nullipary. Anamnesticky zcela zdravá pacientka, která pouze udává alergii na bílkovinu kravského mléka.
Stimulována pomocí antagonistický protokolu 9 dní v dávce 150 IU folitropinu alfa denně (celkově podáno 1 350 IU), od 7. dne podáván ganirelix. Jako trigger 11. den cyklu použit choriogonadotropin (hCG – human chorionic gonadotropin) alfa v dávce 250 µg. V den odběru (13. den) punktováno 15 folikulů se ziskem 15 oocytů. Z toho bylo sedm zralých oocytů a pět embryí dorostlo do 5. dne a byl proveden čerstvý embryotransfer jednoho embrya.
Šestnáctý den po odběru oocytů byla pacientka vyšetřena v nemocnici pro dušnost s nálezem výrazného fluidothoraxu vlevo a v následujících dnech odpuštěno celkem 4 600 ml serózního výpotku. Vzhledem k progresi dušnosti přeložena na naše pracoviště. Při příjmu byla pacientka bez výraznější dušnosti, bez cyanózy, normálně chodící. Na vstupním ultrazvukovém vyšetření (UZ) byla patrná zvětšená ovaria do velikosti cca 9 cm, v malé pánvi depo volné tekutiny 9 × 5 × 3 cm a minimální množství volné tekutiny perihepatálně. V levém hemithoraxu byl patrný fluidothorax 50 mm, vpravo pak výrazný fluidothorax v rozsahu 120–140 mm.
Pacientka byla přijata k hospitalizaci, byly provedeny vstupní náběry a provedena punkce pravého hemithoraxu, kdy bylo odpuštěno 1 000 ml ascitické tekutiny. V laboratorním vyšetření byla patrná hyponatremie (133 mmol/l), hraniční hypoalbuminemie (33 g/l), hraniční hypoproteinemie (58 g/l), mírná leukocytóza (12,2 109/l), hematokrit (0,413) a elevace fibrinogenu (5,63 g/l) i elevace D-dimerů (1,26 mg/l FEU). V následujících dnech bylo postupně odpuštěno drénem v součtu 3 070 ml tekutiny, která byla odebírána sterilně a část ascitu byla znovu podána intravenózně pacientce (celkem 2 400 ml). Hrudní drén byl extrahován 6. den po zavedení.
Průběžná laboratorní kontrola prokazovala narůstající hCG a na UZ byla prokázána intrauterinní gravidita s akcí srdeční.
Diskuze
Incidence OHSS se uvádí obvykle kolem 1 % [3]. Pro dokreslení je nutné uvést, že v České republice se každoročně provede více než 15 000 cyklů in vitro fertilizace (IVF – in vitro fertilisation) [4].
Stupně OHSS byly popsány Golanem et al, přičemž vyšší stupně nasedají na nižší za současného vyjádření předchozích symptomů. Jedná se tedy o pocit plnosti břicha, poté zvětšená ovaria, s následujícím ascitem, ke kterému se může přidávat fluidothorax a v nejzávažnější fázi lze hovořit o anasarce, hypovolemickém šoku a rozvratu vnitřního prostředí při renálním selhání na podkladě hypoperfuze [2].
Za pozdní hyperstimulační syndrom bývá označován takový, kdy k rozvoji obtíží dochází s odstupem 10 a více dní od odběru oocytů [5]. Tvoří přibližně jednu třetinu hyperstimulačních syndromů a kvůli endogenní produkci hCG bývá závažnější než časný hyperstimulační syndrom [6]. Jakkoli je známo, že u žen s polycystickými ovarii je riziko rozvoje hyperstimulačního syndromu větší, u velké části pacientek se rizikové faktory nenaleznou [7].
Náš případ je atypický absencí významnějšího množství ascitu v dutině břišní a hemokoncentrace. Obdobných stavů popisovaných v literatuře bez přítomnosti ascitu je poměrně málo a jedná se o sporadické případy [8,9]. Mümüşoğlu et al ve svém recentním přehledu literatury z roku 2020 uvádí celkem deset zdokumentovaných případů s výskytem fluidothoraxu bez významného ascitu jako projev pozdního hyperstimulačního syndromu [8].
Způsob, kterým dochází k rozvoji fluidothoraxu s minimálním množství ascitu, vysvětlují Tang et al tím, že v případě pozitivního nitrobřišního tlaku, negativního nitrohrudního tlaku (inspirium) a přítomnosti drobných bráničních defektů, které jsou častější u žen a na pravé straně, dochází k „vysávání“ ascitu z dutiny břišní do hrudní dutiny a zde se hromadí kvůli horší drenáži pravé části hrudníku [9].
Během hospitalizace jsme v rámci terapie hypovolemie a ztrát bílkovin použili stejný postup, který běžně používáme v rámci terapie ascitu při OHSS, kdy za sterilních kautel odebraný punktát je znovu podáván intravenózně. Tento postup byl publikován Aboulgharem et al [10].
Závěr
Cílem našeho sdělení je upozornit na fakt, že přestože se ovariální hyperstimulační syndrom projevuje typicky zvětšenými ovarii a ascitem, může v ojedinělých případech vést k fluidothoraxu, a to bez přítomnosti výraznějšího ascitu (obr. 1).
Fig. 1. Right hemithorax with collapsed lung.
ORCID autorů
P. Hubka 0000-0001-6644-8690
V. Študent 0000-0001-8247-2762
Doručeno/Submitted: 5. 11. 2021
Přijato/Accepted: 7. 12. 2021
MUDr. Petr Hubka, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 67/2
180 00 Praha
Sources
1. Kumar P, Sait SF, Sharma A et al. Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci 2011; 4 (2): 70–75. doi: 10.4103/0974-1208.86080.
2. Golan A, Weissman A. Symposium: update on prediction and management of OHSS. A modern classification of OHSS. Reprod Biomed Online 2009; 19 (1): 28–32. doi: 10.1016/s1472- 6483 (10) 60042-9.
3. Binder H, Dittrich R, Einhaus F et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: part 1 – incidence and pathogenesis. Int J Fertil Womens Med 2007; 52 (1): 11–26.
4. Řežábek K. Assisted reproduction trends in Czech Republic National Assisted Reproduction Register 2007–2017. Ceska Gynekol 2020; 85 (1): 4–10.
5. Lyons CA, Wheeler CA, Frishman GN et al. Early and late presentation of the ovarian hyperstimulation syndrome: two distinct entities with different risk factors. Hum Reprod 1994; 9 (5): 792–799. doi: 10.1093/oxfordjournals.humrep.a138598.
6. Mathur RS, Akande AV, Keay SD et al. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000; 73 (5): 901–907. doi: 10.1016/s0015-0282 (00) 00492-1.
7. Al-Shawaf T, Grudzinskas JG. Prevention and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17 (2): 249–261. doi: 10.1016/s1521-6934 (02) 00127-x.
8. Mümüşoğlu S, Tanaçan A, Turan V et al. Ovarian hyperstimulation syndrome presenting with isolated unilateral right-side hydrothorax: a report of two cases and systematic review of the literature. Turk J Obstet Gynecol 2020; 17 (1): 65–72. doi: 10.4274/tjod.galenos.2019.89 656.
9. Tang HH, Tsai YC, Kang CY et al. Atypical ovarian hyperstimulation syndrome with isolated pleural effusion but without ascites or hemoconcentration. Taiwan J Obstet Gynecol 2007; 46 (2): 180–182. doi: 10.1016/S1028-4559 (07) 60016-3.
10. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI et al. Autotransfusion of the ascitic fluid in the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1992; 58 (5): 1056–1059. doi: 10.1016/s0015-0282 (16) 55459-4.
Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicineArticle was published in
Czech Gynaecology
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/70d696baba60a1ade8003c328a00fdf9.jpg)
2022 Issue 1
Most read in this issue
- Predikcia výsledku gravidity po embryotransfere na základe sérových koncentrácií choriového gonadotropínu
- Syndrom ruka-noha-ústa v šestinedělí
- Barvení indocyaninovou zelení jako nový trend detekce sentinelových uzlin v onkogynekologii
- Přesnost Edinburské škály poporodní deprese ve screeningu těžké depresivní poruchy a dalších psychických poruch u žen ke konci šestinedělí