Fluidothorax jako atypický pozdní hyperstimulační syndrom

Souhrn

Cíl práce: Prezentovat případ izolovaného fluidothoraxu jako projev atypického pozdního hyperstimulačního syndromu. Metodika: Literární přehled dostupných informací a prezentace vlastního případu na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a FN Bulovka. Pacientka byla stimulována pomocí GnRH antagonistického protokolu a byl proveden čerstvý transfer. Šestnáctý den po odběru oocytů došlo k rozvoji dušnosti. Vyšetření v nemocnici prokázalo izolovaný fluidothorax, laboratorní vyšetření potvrdilo hyperstimulační syndrom. Závěr: Pozdní hyperstimulační syndrom se při naplnění dalších podmínek může projevit pouze jako izolovaný fluidothorax.

Klíčová slova:

ovariální hyperstimulační syndrom – hydrothorax

Úvod

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) je charakteristický různými příznaky a symptomy od pocitu plnosti břicha přes zvětšená ovaria po zvýšení permeability cév a únik tekutin z intravaskulárního prostoru do třetího prostoru – typicky do dutiny břišní [1].

Typické dělení dle Golana et al je na pět stupňů dle závažnosti [2]. Za mírný stupeň OHSS považujeme první dva stupně z originálního dělení dle Golana. V prvním stupni se jedná pouze o pocit plnosti břicha a diskomfort. Ve druhém stupni se pak přidává občas nevolnost, zvracení a/nebo průjmem a jsou patrná zvětšená ovaria. Jako střední stupeň se označuje třetí stupeň dle původního Golanova dělení. Při tomto stavu se k výše uvedeným obtížím přidává ascites na ultrazvuku. Za těžký stupeň se označují poslední dva stupně (čtvrtý a pátý). Ve čtvrtém stupni se kombinují předchozí obtíže s klinickými známkami ascitu a/nebo fluidothoraxu nebo dechovými obtížemi. Za poslední pátý (občas označovaný za kritický) se považuje předchozí stav navíc s projevy hypovolemie, zvýšené viskozity krve kvůli hemokoncetraci (hematokrit > 0,55), výrazná leukocytóza, porucha koagulace a zhoršení renálních parametrů (vzestup sérového kreatininu > 1,6 ng/ml a pokles clearance kreatininu < 50 ml/min) kvůli hypoperfuzi.

Kazuistika

V naší kazuistice prezentujeme atypický průběh hyperstimulačního syndromu u 33leté sekundigravidy, nullipary. Anamnesticky zcela zdravá pacientka, která pouze udává alergii na bílkovinu kravského mléka.

Stimulována pomocí antagonistický protokolu 9 dní v dávce 150 IU folitropinu alfa denně (celkově podáno 1 350 IU), od 7. dne podáván ganirelix. Jako trigger 11. den cyklu použit choriogonadotropin (hCG – human chorionic gonadotropin) alfa v dávce 250 µg. V den odběru (13. den) punktováno 15 folikulů se ziskem 15 oocytů. Z toho bylo sedm zralých oocytů a pět embryí dorostlo do 5. dne a byl proveden čerstvý embryotransfer jednoho embrya.

Šestnáctý den po odběru oocytů byla pacientka vyšetřena v nemocnici pro dušnost s nálezem výrazného fluidothoraxu vlevo a v následujících dnech odpuštěno celkem 4 600 ml serózního výpotku. Vzhledem k progresi dušnosti přeložena na naše pracoviště. Při příjmu byla pacientka bez výraznější dušnosti, bez cyanózy, normálně chodící. Na vstupním ultrazvukovém vyšetření (UZ) byla patrná zvětšená ovaria do velikosti cca 9 cm, v malé pánvi depo volné tekutiny 9 × 5 × 3 cm a minimální množství volné tekutiny perihepatálně. V levém hemithoraxu byl patrný fluidothorax 50 mm, vpravo pak výrazný fluidothorax v rozsahu 120–140 mm.

Pacientka byla přijata k hospitalizaci, byly provedeny vstupní náběry a provedena punkce pravého hemithoraxu, kdy bylo odpuštěno 1 000 ml ascitické tekutiny. V laboratorním vyšetření byla patrná hyponatremie (133 mmol/l), hraniční hypoalbuminemie (33 g/l), hraniční hypoproteinemie (58 g/l), mírná leukocytóza (12,2 10⁹/l), hematokrit (0,413) a elevace fibrinogenu (5,63 g/l) i elevace D-dimerů (1,26 mg/l FEU). V následujících dnech bylo postupně odpuštěno drénem v součtu 3 070 ml tekutiny, která byla odebírána sterilně a část ascitu byla znovu podána intravenózně pacientce (celkem 2 400 ml). Hrudní drén byl extrahován 6. den po zavedení.

Průběžná laboratorní kontrola prokazovala narůstající hCG a na UZ byla prokázána intrauterinní gravidita s akcí srdeční.

Diskuze

Incidence OHSS se uvádí obvykle kolem 1 % [3]. Pro dokreslení je nutné uvést, že v České republice se každoročně provede více než 15 000 cyklů in vitro fertilizace (IVF – in vitro fertilisation) [4].

Stupně OHSS byly popsány Golanem et al, přičemž vyšší stupně nasedají na nižší za současného vyjádření předchozích symptomů. Jedná se tedy o pocit plnosti břicha, poté zvětšená ovaria, s následujícím ascitem, ke kterému se může přidávat fluidothorax a v nejzávažnější fázi lze hovořit o anasarce, hypovolemickém šoku a rozvratu vnitřního prostředí při renálním selhání na podkladě hypoperfuze [2].

Za pozdní hyperstimulační syndrom bývá označován takový, kdy k rozvoji obtíží dochází s odstupem 10 a více dní od odběru oocytů [5]. Tvoří přibližně jednu třetinu hyperstimulačních syndromů a kvůli endogenní produkci hCG bývá závažnější než časný hyperstimulační syndrom [6]. Jakkoli je známo, že u žen s polycystickými ovarii je riziko rozvoje hyperstimulačního syndromu větší, u velké části pacientek se rizikové faktory nenaleznou [7].

Náš případ je atypický absencí významnějšího množství ascitu v dutině břišní a hemokoncentrace. Obdobných stavů popisovaných v literatuře bez přítomnosti ascitu je poměrně málo a jedná se o sporadické případy [8,9]. Mümüşoğlu et al ve svém recentním přehledu literatury z roku 2020 uvádí celkem deset zdokumentovaných případů s výskytem fluidothoraxu bez významného ascitu jako projev pozdního hyperstimulačního syndromu [8].

Způsob, kterým dochází k rozvoji fluidothoraxu s minimálním množství ascitu, vysvětlují Tang et al tím, že v případě pozitivního nitrobřišního tlaku, negativního nitrohrudního tlaku (inspirium) a přítomnosti drobných bráničních defektů, které jsou častější u žen a na pravé straně, dochází k „vysávání“ ascitu z dutiny břišní do hrudní dutiny a zde se hromadí kvůli horší drenáži pravé části hrudníku [9].

Během hospitalizace jsme v rámci terapie hypovolemie a ztrát bílkovin použili stejný postup, který běžně používáme v rámci terapie ascitu při OHSS, kdy za sterilních kautel odebraný punktát je znovu podáván intravenózně. Tento postup byl publikován Aboulgharem et al [10].

Závěr

Cílem našeho sdělení je upozornit na fakt, že přestože se ovariální hyperstimulační syndrom projevuje typicky zvětšenými ovarii a ascitem, může v ojedinělých případech vést k fluidothoraxu, a to bez přítomnosti výraznějšího ascitu (obr. 1).

ORCID autorů

P. Hubka 0000-0001-6644-8690

V. Študent 0000-0001-8247-2762

Doručeno/Submitted: 5. 11. 2021

Přijato/Accepted: 7. 12. 2021

MUDr. Petr Hubka, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/2

180 00 Praha

petr.hubka@lf1.cuni.cz