#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Pigmentované léze vulvy – přehledová práce a kazuistika zaměřená na pigmentovaný bazocelulární karcinom


Authors: Zápecová Kateřina
Authors‘ workplace: Patologicko-anatomické oddělení, Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace
Published in: Ceska Gynekol 2021; 86(5): 325-330
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2021325

Overview

Pigmentované léze vulvy představují širokou skupinu dia­gnostických jednotek, pro jejichž přesnou identifikaci je nezbytné histopatologické vyšetření. Článek předkládá přehled pigmentovaných lézí vulvy. Dále se podrobněji zabývá bazocelulárním karcinomem a prezentuje kazuistiku pigmentovaného bazocelulárního karcinomu u 85leté pacientky.

Klíčová slova:

Vulva – pigmentované léze – bazocelulární karcinom

Úvod

V oblasti vulvy se mohou nacházet různé pigmentované léze zahrnující spektrum od nenádorových lézí přes benigní až po vysoce maligní nádory, může se jednat o léze melanocytární i nemelanocytární (schéma 1). V článku předkládáme stručný přehled těchto lézí se zaměřením na bazocelulární karcinom a prezentujeme případ 85leté ženy s pigmentovaným bazocelulárním karcinomem na vulvě.

Schéma 1. Pigmentové léze vulvy.
Scheme 1. Pigmented vulvar lesions.
Schéma 1. Pigmentové léze vulvy.<br>
Scheme 1. Pigmented vulvar lesions.

Melanocytární névy

V oblasti vulvy nacházíme stejně jako v extragenitálních oblastech běžné získané névy (junkční, smíšené – compound, intradermální névy), dále dysplastické névy či modré névy, zvláštním typem névu v této oblasti je atypický melanocytární névus genitálního typu.

Získané melanocytární névy jsou obvykle solitární, homogenně pigmentované ploché či papulózní léze, jejich akcelerovaný růst může být pozorován v těhotenství [1]. Junkční névy jsou histologicky charakterizované pravidelnými melanocytárními hnízdy a samostatnými melanocyty v junkční zóně epidermis [1]. Intradermální névy jsou charakterizované dermálními melanocyty, které směrem ke spodině vyzrávají (obr. 1) [1]. Compound névy jsou tvořené jak junkční, tak dermální složkou [1].

Image 1. Intradermální melanocytární névus.
Fig. 1. Intradermal melanocytic nevus.
Intradermální melanocytární névus.<br>
Fig. 1. Intradermal melanocytic nevus.

Dysplastické melanocytární névy jsou benigní léze vykazující cytologické a architektonické atypie. Makroskopicky jde o špatně ohraničené, mnohdy nepravidelně pigmentované makuly nebo papuly [2].

Modrý névus se makroskopicky prezentuje obvykle jako malá, tmavě hnědá až černá makulární či papulární léze s modravým nádechem. Histologicky se tvoří v subepiteliální tkáni agregáty malých, výrazně pigmentovaných dendritických či vřetenitých melanocytů asociovaných se stromální fibroplazií (obr. 2) [3].

Image 2. Modrý névus.
Fig. 2. Blue nevus.
Modrý névus.<br>
Fig. 2. Blue nevus.

Zvláštní kategorií v oblasti vulvy jsou atypické melanocytární névy genitálního typu (genitální névy), které nacházíme především u mladých žen kolem 30 let. Makroskopicky jsou popisovány jako papuly, často s nepravidelnou pigmentací. Histologicky se jedná o léze s většími junkčními melanocytárními hnízdy, někdy s retrakčními artefakty a dyskohezí melanocytů, často s lentiginózním růstem melanocytů podél dermoepidermální junkce. Melanocyty junkční složky mohou vykazovat různý stupeň atypií. Dermální složka může v povrchových partiích vykazovat cytologické atypie, ale směrem ke spodině vyzrává. Névy genitálního typu jsou benigní léze, které je ale nutno odlišit od dysplastických névů a především maligního melanomu [4,5].

Melanóza vulvy

Melanóza vulvy je benigní léze, která může být klinicky neodlišitelná od maligního melanomu [6]. Manifestuje se jako solitární či vícečetné hnědé až tmavě hnědé makuly, kterým histologicky odpovídá hyperpigmentace bazální vrstvy epidermis s normálním nebo jen lehce zvýšeným počtem melanocytů, v papilární dermis mohou být melanofágy [7].

Maligní melanom

Jedná se o druhou nejčastější malignitu vulvy, která postihuje obvykle starší ženy [8,9]. Makroskopicky jsou tyto léze nepravidelně pigmentované, asymetrické, s nepravidelným ohraničením, mohou být hnědé, hnědočerné, modročerné, méně často amelanotické [8,9]. Histologicky jsou nejčastěji zastoupeny akrální/slizniční lentiginózní, superficiálně se šířící a nodulární melanom. Buňky maligního melanomu mohou být epiteloidní či vřetenité, s prominujícími nukleoly a variabilní pigmentací. V superficiálně se šířícím melanomu jsou hnízda atypických melanocytů především v epidermis, zastihujeme také jejich pagetoidní šíření (obr. 3). V nodulárním melanomu převažuje vertikální růstová fáze. Slizniční melanom je charakterizovaný proliferací jednotlivých atypických melanocytů a hnízd podél bazální vrstvy epidermis s pagetoidním šířením melanocytů a variabilní invazivní komponentou [10].

Image 3. Superficiálně se šířící maligní melanom.
Fig. 3. Superficially spreading melanoma.
Superficiálně se šířící maligní melanom.<br>
Fig. 3. Superficially spreading melanoma.

Pigmentovaná seboroická keratóza

Jedná se o benigní lézi makroskopického vzhledu tmavě pigmentované papuly či plaku s hrubým povrchem. Histologicky jde o intraepidermální lézi tvořenou proliferací bazálních keratinocytů s hyperkeratózou, tvorbou rohových pseudocyst a se zvýšenou pigmentací (obr. 4) [11].

Image 4. Pigmentovaná seboroická keratóza.
Fig. 4. Pigmented seborrheic keratosis.
Pigmentovaná seboroická keratóza.<br>
Fig. 4. Pigmented seborrheic keratosis.

Pigmentované condyloma acuminatum

Condylomata acuminata jsou exofytické benigní léze způsobené nízce rizikovými sérotypy lidského papilomaviru (HPV – human papillomavirus). Tyto léze jsou papilární, verukózní či papulózní. Mikroskopicky pozorujeme akantózu a papilomatózu, parakeratózu, hyperkeratózu a hypergranulózu, variabilně koilocyty [12]. Kondylomata mohou být pigmentovaná [7].

Skvamózní intraepiteliální léze, HPV asociovaná – vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN – vulvar intraepithelial neoplasia) obvyklého typu

Jedná se o prekurzory dlaždicobuněčného karcinomu vulvy asociované s HPV infekcí. Makroskopický obraz je nespecifický, mohou se prezentovat jako bělavé, zarudlé či pigmentované makuly, papuly nebo verukózní plaky [7,13]. Skvamózní intraepiteliální léze se dělí na low grade (LSIL) a high grade (HSIL), jichž je většina, a mikroskopicky v nich pozorujeme ztrátu maturace keratinocytů, nukleární hyperchromazii, zvýšený nukleocytoplazmatický poměr, cytologické a architektonické atypie a zvýšenou mitotickou aktivitu ve vyšších partiích epitelu. Ve stromatu těchto lézí mohou být četné melanofágy [7,13].

Pigmentovaný bazocelulární karcinom

Bazocelulární karcinom je nejčastějším nádorem kůže, který se ale v oblasti vulvy vyskytuje vzácně (viz kazuistiku níže).

Dermatofibrom

Typicky postihuje končetiny, vzácně se může objevit také na vulvě [14]. Makro­skopicky jde o tuhý uzel okrouhlého tvaru, hnědé barvy nebo barvy kůže. Histologicky se jedná o neostře ohraničenou dermální lézi tvořenou vřetenitými fibroblasty a histiocyty, často storiformní úpravy, nad lézí bývá hyperplazie epidermis s hyperpigmentací bazální vrstvy.

Hemangiomy

Benigní nádory tvořené nakupením cévních lumen různého kalibru vystlané endoteliemi bez atypií (obr. 5). Ma­kroskopicky se prezentují jako červené či fialové noduly nebo plaky. Zvláště pokud jsou hemangiomy trombotizované, mohou nabývat vzhledu pigmentované léze.

Image 5. Hemangiom.
Fig. 5. Hemangioma.
Hemangiom.<br>
Fig. 5. Hemangioma.

Angiokeratom

Je to benigní vaskulární léze imponující

jako papula modročerné nebo nafialovělé barvy [15]. Histologicky je tvořená dilatovanými cévami v papilární dermis s hyperkeratózou, akantózou a papilomatózou epidermis [15].

Pozánětlivá hyperpigmentace

Jedná se o zvýšenou pigmentaci jako následek zánětlivých onemocnění vulvy. Histologicky pozorujeme inkontinenci pigmentu, v dermis nacházíme depozita melaninu extracelulárně nebo v melanofázích [7].

Acanthosis nigricans

Klinicky se manifestuje jako hnědé plaky lokalizované nejčastěji v axile, na zádech či krku. Jde o afekci asociovanou s inzulinovou rezistencí a obezitou. Histologicky pozorujeme papilomatózu a hyperkeratózu bez zvýšení počtu melanocytů či množství melaninu nebo výrazné akantózy [7].

Lichen simplex chronicus

Onemocnění kůže charakterizované jejím ztluštěním a někdy hyperpigmentací. Vzniká nejčastěji v důsledku opakované mechanické iritace. Histologicky pozorujeme hyperkeratózu, variabilně parakeratózu, akantózu, rozšíření granulární vrstvy epidermis, dermální chronický zánětlivý infiltrát a někdy také inkontinenci pigmentu [7,16].

Pigmentovaný bazocelulární karcinom

Bazocelulární karcinom (BCC – basal cell carcinoma) je nejčastější maligní nádor kůže, vyskytuje se na kůži exponované slunečnímu záření, nejčastěji u starších jedinců. Vzácně se BCC objevuje na kůži nevystavené slunečnímu záření – v axilách, tříslech, genitální a perianální oblasti. Vulvární BCC je vzácný, tvoří < 1 % všech BCC [17,18] a < 5 % vulvárních neoplazií [17–19]. Předkládáme případ pacientky s pigmentovaným BCC vulvy.

Kazuistika

Pacientka, 85 let, byla odeslána na gynekologii s nálezem tuhé krvácející rezistence průměru 4 cm na přechodu pravého velkého a malého labia (obr. 6). Pacientka udává, že rezistenci pozoruje asi 2 roky, v poslední době dochází ke kontaktnímu krvácení. Z rezistence byla provedena probatorní excize. Patologem byla na základě charakteristické morfologie stanovena dia­gnóza pigmentovaného BCC.

Image 6. Pigmentovaná léze vulvy.
Fig. 6. Vulvar pigmented lesion.
Pigmentovaná léze vulvy.<br>
Fig. 6. Vulvar pigmented lesion.

Případ pacientky byl projednán v multioborové komisi s doporučením odstranění tumoru, které bylo provedeno v lokální anestezii.

Na patologii byla dodána člunkovitá excize 42 × 25 × 25 mm s šedohnědou, v centru exulcerovanou plochou prominencí velikosti 38 × 25 mm s navalitými okraji, na řezu byla v afekci drobná, černě pigmentovaná ložiska (obr. 7). Mikroskopicky byla potvrzena dia­gnóza pigmentovaného, zčásti nodulárního, zčásti infiltrativně rostoucího BCC, který prorůstal do podkožního tuku a dosahoval do resekčního okraje (obr. 8, 9).

Image 7. Excize pigmentované léze vulvy.
Fig. 7. Excision of the pigmented vulvar lesion.
Excize pigmentované léze vulvy.<br>
Fig. 7. Excision of the pigmented vulvar lesion.

Image 8. Pigmentovaný bazocelulární karcinom.
Fig. 8. Pigmented basal cell carcinoma.
Pigmentovaný bazocelulární karcinom.<br>
Fig. 8. Pigmented basal cell carcinoma.

Image 9. Pigmentovaný bazocelulární karcinom.
Fig. 9. Pigmented basal cell carcinoma.
Pigmentovaný bazocelulární karcinom.<br>
Fig. 9. Pigmented basal cell carcinoma.

S ohledem na věk a celkový stav pacientky byla doporučena pečlivá dispenzarizace s možností reexcize.

Diskuze

Bazocelulární karcinom je nejčastějším maligním nádorem kůže, v oblasti vulvy se ale jedná o vzácné maligní onemocnění tvořící < 5 % vulvárních neoplazií a < 1 % všech BCC, objevuje se u pacientek s průměrným věkem 70 let [17,18]. Nejčastěji se vyskytuje na velkém labiu, méně často postihuje malé labium, uretrální meatus a klitoris [17,20]. BCC se může klinicky prezentovat jako nodulus, ulcerovaná či pigmentovaná léze, jindy má velmi nespecifickou podobu [17,21]. Mezi časté symptomy, kterými se BCC manifestuje, patří pruritus, otok, krvácení a bolestivost [21]. BCC může napodobovat dermatózy jako ekzém či psoriázu nebo infekční procesy jako chronickou kandidózu [22], může být také zaměněn za Pagetovu chorobu, lichen sclerosus et atrophicus či lichen simplex chronicus [19].

Pigmentovaný BCC může být pigmentovaný fokálně, nebo je pigmentovaný celý tumor [23], klinicky tak může napodobovat jiné pigmentované léze, nutné je myslet především na maligní melanom a HPV asociovanou skvamózní intraepiteliální lézi. Klinická diferenciální diagnóza ale zahrnuje i spektrum dalších melanocytárních i nemelanocytárních lézí vulvy (viz výše).

Bazocelulární karcinom vzniká z bazálních buněk epidermis nebo z vlasového folikulu. Histologicky jsou BCC tvořeny bazaloidními buňkami s hyperchromatickým jádrem a malým množstvím cytoplazmy, periferní vrstva buněk bývá charakteristicky palisádovitě uspořádaná. Mezi tumorem a vazivovým stromatem bývají retrakční štěrbiny. Mezi nejčastější typy BCC patří nodulární, superficiální, morfeiformní a pigmentovaný BCC. Pigmentovaný BCC obsahuje melanocyty v tumorózních hnízdech a fagocytovaný melanin bývá také peritu-morálně [23].

Mikroskopická dia­gnóza BCC obvykle nečiní potíže a je založena na morfologii karcinomu. Diferenciální dia­gnostika zahrnuje v oblasti vulvy především HPV asociovaný bazaloidní dlaždicobuněčný karcinom, který je histologicky tvořen hnízdy různé velikosti složenými z nezralých dlaždicových buněk bazálního typu, buňky jsou poměrně uniformní, s malým množstvím cytoplazmy, jádra mají hrubý chromatin a nenápadné nukleoly, mitózy jsou početné, v hnízdech se může vyskytnout rohovění a nekrózy, stroma je často hyalinizované nebo desmoplastické, v okolí bývá běžně zastižena VIN obvyklého typu [24,25]. Morfologické rysy, kterými se bazaloidní karcinom odlišuje od bazocelulárního, jsou tedy přítomnost in situ komponenty, desmoplastická reakce kolem infiltrativní komponenty, v okolí nádorových čepů chybí retrakční štěrbiny a bazaloidní karcinom je na rozdíl od BCC HPV pozitivní a vykazuje silnou blokovou pozitivitu p16 v imunohistochemickém vyšetření [25]. Tyto léze lze dále imunohistochemicky odlišit za použití markerů BerEP4 a EMA, kdy buňky BCC exprimují marker BerEP4, zatímco marker EMA je negativní, imunoprofil dlaždicobuněčného karcinomu je přesně opačný [24].

Léčbou volby BCC je široká excize s lemem nepostižené tkáně 1 cm [18,19]. Riziko lokální rekurence je u BCC dle literatury 10–20 % [19,22,26], bývá přisuzováno především inadekvátní resekci a agresivnějším histologickým typům BCC – bazoskvamóznímu, infiltrativnímu či sklerozujícímu. BCC metastazuje velice vzácně, ojediněle byly u BCC vulvy popsány metastázy do inguinálních lymfatických uzlin a plic [27,28]. Riziko metastazování zvyšuje kromě výše uvedených agresivnějších histologických typů velikost tumoru > 2 cm, větší hloubka invaze a také samotná lokalizace na vulvě [26,29]. U naší pacientky nebylo postižení lymfatických uzlin zobrazovacími vyšetřeními prokázáno.

Hlavním etiologickým faktorem BCC je poškození kůže slunečním zářením, které se ale neuplatňuje v oblasti vulvy. Pro tyto oblasti bylo v literatuře popsáno několik etiologických faktorů, mezi něž patří radioterapeutické ozáření pánevní oblasti, imunodeficience, expozice arzenu, geneticky podmíněná onemocnění jako xeroderma pigmentosum a Gorlinův syndrom, mutace genu p53 a pokročilý věk [17,18,21,22,28], ně­kte­ré případy mohou být asociovány s lichen sclerosus [22].

Závěr

Pigmentované léze vulvy se vyskytují asi u 10 % žen [7]. Jejich diferenciální dia­gnostika je široká, navíc léze v této oblasti mohou ve srovnání s oblastmi extragenitálními klinicky působit atypicky. Při jakékoli klinické pochybnosti by proto mělo být provedeno histopatologické vyšetření.

Doručeno/Submitted: 5. 4. 2021

Přijato/Accepted: 16. 7. 2021

MUDr. Kateřina Zápecová

Patologicko-anatomické oddělení

Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

zapecovak@nemji.cz


Sources

1. de la Fouchardiere A, Selim MA, Zembo­wicz A. Acquired melanocytic naevus. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. 5th ed. Lyon: IARC 2020: 528–529.

2. de la Fouchardiere A, Scolyer RA, Selim MA. Dysplastic melanocytic naevus. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. 5th ed. Lyon: IARC 2020: 535–536.

3. de la Fouchardiere A. Blue naevus. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. 5th ed. Lyon: IARC 2020: 532–533.

4. de la Fouchardiere A, Zembowicz A. Atypical melanocytic naevus of genital type. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. 5th ed. Lyon: IARC 2020: 534.

5. Prieto VG, Pfeifer JD, Wick MR. Genital naevus. WHO classification of skin tumours. 4th ed. Lyon: IARC 2018: 123.

6. Sison-Torre EQ, Ackerman AB. Melanosis of the vulva. A clinical simulator of malignant melanoma. Am J Dermatopathol 1985; 7 (Suppl): 51–60. doi: 10.1097/00000372-198501001-00013.

7. Heller DS. Pigmented vulvar lesions – a pathology review of lesions that are not melanoma. J Low Genit Tract Dis 2013; 17 (3): 320–325. doi: 10.1097/LGT.0b013e31826a38f3.

8. Arenbergerová A, Fialová A, Pojezná E et al. Melanom vulvy. Ceska Gynekol 2013; 78 (4): 351–355.

9. Bouda J, Pešek M, Janda V et al. Recidivující melanom vulvy s heterogenními histologickými rysy: kazuistika. Prakt Gyn 2015; 19 (1): 38–41.

10. Scolyer RA, Malpica A, Wilkinson N. Mucosal melanoma. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. Lyon: IARC 2020: 537–538.

11. Elder DE, Massi D, Scolyer RA et al. WHO classification of skin tumours. 4th ed. Lyon: IARC 2018: 57–59.

12. Focchi GRA, Bosse T, Kong CS et al. Condyloma acuminatum. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. Lyon: IARC 2020: 422–423.

13. Rakislova N, Bosse T, Howitt BE et al. Squamous intraepithelial lesions, HPV-associated, of the vulva. WHO Classification of tumours editorial board. Female genital tumours. Lyon: IARC 2020: 424–425.

14. Kamble SN, Sambarey PW. Benign fibrous histiocytoma of vulva: rare case. J Obstet Gynaecol India 2012; 62 (Suppl 1): 85–86. doi: 10.1007/s13224-013-0370-x.

15. Buljan M, Poduje S, Situm M et al. Multiple angiokeratomas of the vulva: case report and literature review. Acta Dermatovenerol Croat 2010; 18 (4): 271–275.

16. Simonetta C, Burns EK, Guo MA. Vulvar dermatoses: a review and update. Mo Med 2015; 112 (4): 301–307.

17. Asuman C, Ozlem A, Burcak T et al. An anusual location of basal cell carcinoma: the clitoris and the vulva. Indian J Dermatol 2008; 53 (4): 192–194. doi: 10.4103/0019-5154.44795.

18. Kanthikar SN, Nikumbh DB, Dravid NV et al. Pigmented basal cell carcinoma of vulva: an anusual clinico-histomorphological finding. Indian J Pathol Oncol 2015; 2 (3): 179–181.

19. Janáčková L, Klát J, Šimetka O et al. Bazaliom vulvy u 37leté pacientky. Ceska Gynekol 2015; 80 (1): 42–44.

20. Celik H, Gurates B, Yavuz A et al. Vulvar basal cell carcinoma with clitoral involvement. Acta Derm Venereol 2009; 89 (2): 191–192. doi: 10.2340/00015555-0566.

21. Kara M, Colgecen E, Yildirim EN. Vulvar basal cell carcinoma. Indian J Pathol Microbio­l 2012; 55 (4): 583–584. doi: 10.4103/0377-4929.107835.

22. Fleury AC, Junkins-Hopkins JM, Diaz-Mon­tes T. Vulvar basal cell carcinoma in a 20-year-old: case report and review of the literature. Gynecol Oncol Case Rep 2011; 2 (1): 26–27. doi: 10.1016/j.gynor.2011.11.005.

23. Messina J, Epstein EH Jr, Kossard S et al. Basal cell carcinoma. WHO classification of skin tumours. 4th ed. Lyon: IARC 2018: 26–34.

24. Bosse T, Bray F, Hollema H et al. Squamous cell carcinoma, HPV associated, of the vulva. board, WHO classification of tumours editorial Female genital tumours. Lyon: IARC 2020: 429–431.

25. Nucci MR, Esther O. Dia­gnostic pathology: gynecological. Salt Lake City: Elsevier Inc 2019: 82–91.

26. Caucanas M, Müller G, Vanhooteghem O. Vulvar basal cell carcinoma: report of a case involving the mucosa and review of the literature. Dermatol Reports 2011; 3 (3): e37. doi: 10.4081/dr.2011.e37.

27. Dalton AK, Wan KM, Gomes D et al. Inguinal metastasis from basal cell carcinoma of the vulva. Case Rep Oncol 2019; 12 (2): 573–580. doi: 10.1159/000501769.

28. Banda JE, Mendes SH, Fernandes SS et al. Basal cell carcinoma of the vulva: a case report. Obstet Gynecol Int J 2016; 5 (3): 00158. doi: 10.15406/ogij.2016.05.00158.

29. Watson GA, Kelly D, Prior L et al. An unusual case of basal cell carcinoma of the vulva with lung metastases. Gynecol Oncol Rep 2016; 18: 32–35. doi: 10.1016/j.gore.2016.10.005.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine

Article was published in

Czech Gynaecology

Issue 5

2021 Issue 5

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#