Obštrukcia dolného močového traktu plodu: aktuálny prehľad možnosti intrauterinnej diagnostiky a liečby

Overview

Cieľ štúdie: Cieľom článku je ponúknuť praktický a stručný prehľad dia­gnostiky a manažmentu tehotnosti s intrauterinne zachytenou obštrukciou dolného močového traktu plodu. Metodika: Spracovanie údajov z literatúry a aktuálnych štúdií. Záver: Správna dia­gnostika a manažment izolovanej obštrukcie dolného močového traktu plodu s patologicky zníženým objemom plodovej vody umožňuje v indikovaných prípadoch realizáciu vhodnej intrauterinnej liečby. Snahou liečby je prevencia pľúcnej hypoplázie a zlepšenie renálnych funkcií, ktoré v konečnom dôsledku zlepšujú celkovú perinatálnu morbiditu a mortalitu.

Klíčová slova:

obštrukcia dolného močového traktu plodu – chlopňa zadnej uretry – vezikoamniálny shunt – fetálna cystoskopia

Úvod

Obštrukcia dolného močového traktu (LUTO – lower urinary tract obstruction) zahŕňa spektrum patológií, ktorých spoločným znakom je zväčšený močový mechúr s bilaterálnou hydronefrózou v dôsledku prekážky v dolnej časti močového traktu. Prekážka môže byť čiastočná alebo úplná, pričom rozsah obštrukcie výrazne koreluje so závažnosťou ochorenia. Ľahšie formy obštrukcie majú menší klinický význam a vedú skôr k funkčným poruchám obličiek po pôrode [1]. Pri závažnejších formách obštrukcie je prítomný oligohydramnion, ktorého manifestácia medzi 16. a 24. gestačným týždňom je spájaná so zvýšeným rizikom rozvoja pľúcnej hypoplázie [2]. Dlhodobá distenzia močového traktu pôsobí aj na močový mechúr, dochádza k hypotrofii krčka močového mechúra, k zhrubnutiu jeho steny a k fibrotickým zmenám [3]. Rozsah a závažnosť poškodenia LUTO závisí od etiológie, dĺžky trvania obštrukcie a od gestačného týždňa nástupu obštrukcie. Dlhodobá distenzia močového traktu vedie k poškodeniu renálneho parenchýmu a k rôznym formám dysplázie obličiek, čo spolu s pľúcnou hypopláziou zvyšuje perinatálnu morbiditu a mortalitu [4].

Snahou prenatálnej in utero liečby je vo vybraných prípadoch zlepšenie prežívania po pôrode a zmiernenie sekundárnych vývojových abnormalít v dôsledku dlhodobého účinku obštrukcie. Intrauterinna liečba v súčasnosti zahŕňa opakované vezikocentézy, vezikoamniálny shunting a fetálnu cystoskopiu. Pomocou ultrasonografických a bio­chemických ukazovateľov sa hodnotí funkcia obličiek u plodu, na základe ktorých je vyhodnotená potreba intrauterinnej liečby. Tieto ukazovatele majú však neurčitú prognostickú hodnotu. Intrauterinna liečba nie je zárukou úplného vyliečenia ochorenia. Jej účinnosť je následne vyhodnotená po pôrode [5].

Incidencia

Incidencia LUTO je 3,43 (2,95–3,72) prípadov na 10 000 narodených detí. Toto číslo môže byť čiastočne podhodnotené počtom nezaevidovaných indukovaných potratov a intrauterinnych úmrtí [6]. Najčastejšia príčina LUTO je chlopňa zadnej uretry (PUV – posterior urethral valve) v 64 %, atrézia uretry v 39 % a Prune belly syndróm v 4 %. PUV sa objavuje približne u 1 na 8 000 živorodených chlapcov. Prune belly syndróm postihuje 1 z 30 000–40 000 plodov, z toho 97 % sú postihnutí chlapci a odhadovaná prevalencia je 3,8 prípadov na 100 000 živorodených chlapcov. Atrézia uretry sa vyskytuje v 0,3 prípadov na 10 000 živorodených detí, ktorých prognóza je infaustná [4].

Diferenciálna dia­gnostika

Dilatácia dolného močového traktu a močového mechúra ako dôsledok obštrukčnej uropatie má rôznu etiológiu. PUV a atrézia uretry postihuje zvyčajne chlapcov, u dievčat s LUTO ide častejšie o komplexnejšie ochorenie rôznych kloakálnych anomálií alebo je častejšie prítomná stenóza uretry. Močový trakt je zriedkavejšie obštruovaný pri chlopni prednej uretry (AUV – anterior urethral valve) alebo pri ureterokéle. V niektorých prípadoch má dilatácia dolného močového traku neobštrukčnú etiológiu, ako napríklad megavezika, megaureter, Berdonov syndróm (MMIH – Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome) alebo Prune belly syndróm (PBS). PBS je vzácne genetické ochorenie močového traktu, charakterizované triádou symptómov: kryptorchizmus, defekty brušnej steny (nedostatok svalov brušnej steny) a genitourinárne defekty [4,7–9].

Stanovenie pohlavia plodu a vizualizácia genitálu zužuje dia­gnostické spektrum ochorení pre dané pohlavie a urýchľuje diferenciálnu dia­gnostiku, keďže niektoré ochorenia sa vyskytujú skôr u chlapcov a niektoré skôr u dievčat. Cystický útvar v malej panve je typický pre ženské plody. Pri ultrasonografickom vyšetrení možno pozorovať postupné naplnenie močového mechúra s obrazom dvoch anechogénnych cystických útvarov [10,11]. Prune belly syndróm sa vyskytuje skôr u plodov mužského pohlavia, ultrasonografický obraz je rovnaký ako pri PUV naviac je prítomná dilatácia uretry. Objem plodovej vody môže byť normálny.

Prenatálna dia­gnostika LUTO prostredníctvom ultrasonografie má vysokú špecificitu (až 80 %), avšak definitívne je príčina LUTO a konečná dia­gnóza stanovená až po pôrode. Fetálna cystoskopia umožňuje správnu prenatálnu dia­gnostiku LUTO až v 90 % [12].

Prenatálne vyhodnotenie funkčnosti močového traktu

Ultrasonografické vyšetrenie močového traktu plodu je komplexným vyšetrením a vyžaduje systematickosť. Vizualizujú sa obličky, ich lokalizácia a počet, močový mechúr a genitál. Množstvo plodovej vody sa objektívne vyhodnocuje pomocou indexu množstva plodovej vody (AFI – amniotic fluid index) alebo najhlbším vertikálnym depom plodovej vody (DVP – deepest vertical pool) [13].

Obličky sú sonograficky viditeľné približne už od 9. gestačného týždňa vaginálnym sonografickým vyšetrením a od 12.–14. gestačného týždňa abdominálnym sonografickým vyšetrením. Obvyklá lokalizácia je v paravertebrálnej oblasti vo fossae renales. Hodnotí sa parenchým obličky a jej dutý systém. V skorých gestačných týždňoch majú obličky hyperechogénny obraz s postupným diferencovaním renálneho parenchýmu do svojej kortiko-medulárnej štruktúry, ktorá je ultrasonograficky viditeľná medzi 15. a 24. gestačným týždňom (obr. 1) [13]. Dutý systém obličky a prítomnosť hydronefrózy je hodnotený na základe antero-posteriórneho priemeru (APD – antero-posterior diameter) obličkovej panvičky (RPD – renal pelvis diameter). Hydronefróza je charakterizovaná, ak RPD je ≥ 4 mm v II. trimestri a ≥ 7 mm v III. trimestri. Následne na základe veľkosti RPD je hydronefróza rozdelená na miernu, stredne závažnú a závažnú (tab. 1) [1]. Grignon rozdeľuje antenatálnu hydronefrózu do piatich stupňov, zohľadňujúce APD a dilatáciu obličkovej panvičky a kalichov (tab. 2) [14]. Klasifikačný systém Spoločnosti pre fetálnu urológiu (SFU – Society for Fetal Urology) poskytuje kvalitatívne hodnotenie hydronefrózy na základe rozsahu dilatácie obličkových kalichov a redukcie parenchýmu obličky. Klasifikácia je rozdelená do štyroch stupňov, v poslednom štádiu s atrofiou renálneho parenchýmu. Schematicky spolu s ultrasonografickými obrazmi sú spoločne zobrazené jednotlivé klasifikácie v schéme (schéma 1). V hodnotení antenatálnej hydronefrózy sú štandardne používané APD hodnotenie a SFU klasifikácia. Ich súčasná aplikácia zvyšuje predikciu pravdepodobnosti chirurgického zákroku po pôrode [1,6,15].

Močový mechúr je ultrasonograficky viditeľný od 11. gestačného týždňa ako anechogénna štruktúra v malej panve plodu medzi dvomi umbilikálnymi artériami. Hodnotenie močového mechúra pri vyšetrení by malo zahŕňať polohu, veľkosť a hrúbku jeho steny [13]. Ultrasonografické znaky obštrukčnej uropatie zahŕňajú zväčšený močový mechúr, často so zhrubnutím jeho steny (viac ako 3 mm). Megavezika je v I. trimestri charakterizovaná zväčšením močového mechúra v pozdĺžnom reze ≥ 7 mm a v II. a III. trimestri poruchou vyprázdnenia močového mechúra počas rozšíreného ultrasonografického vyšetrenia [3,16,17]. Prítomný je typický tvar „keyhole sign” zväčšeného močového mechúra (obr. 2) s dilatáciou proximálnej časti močového traktu – dilatácia ureterov a hydronefróza. Stanovenie príčiny megaveziky vo včasných štádiách tehotnosti ako dôsledok LUTO alebo v prípadoch neobštrukčnej príčiny uropatie je náročná. Pri obštrukčnej uropatií je pozorované zväčšenie močového mechúra, porucha a zlyhanie jeho vyprázdnenia po dobu 30–45 min počas ultrasonografického vyšetrenia a oligo až anhydramniom [16]. Po 16. gestačnom týždni je množstvo plodovej vody ovplyvnené tvorbou a vylúčeným množstvom fetálneho moču. Megavezika spolu s oligohydramniom sú znakom závažnej obštrukcie. Oligohydramnion vzniká jednak v dôsledku nedostatku tvorby fetálneho moču pri renálnej insuficiencií a samotnou obštrukciou. Izolovaný oligo až anhydramnion je prítomný aj pri iných vrodených vývojových malformáciách uropoetického traktu [10]. Zvýšená echogenita a mikrocystický vzhľad obličky sú znakmi jej dysplastických zmien [5,10]. Oligohydramnion a ultrasonografické znaky renálnej dysplázie sú významným prognostickým faktorom zlej postnatálnej funkcie obličiek. Neliečená prenatálne dia­gnostikovaná obštrukcia dolného močového traktu je spájaná so zlou perinatálnou prognózou. Normálna funkcia obličiek a celkové postnatálne prežívanie v neliečených prípadoch je iba 4,2–6,3 % [18].

#715722

Hodnotenie pred intrauterinnou liečbou

Pri samotnom ultrasonografickom vyšetrení plodu s LUTO je potrebné vylúčiť prípadné iné koexistujúce štrukturálne a genetické abnormality. Echokardiografické vyšetrenie vylúči vrodené srdcové chyby. Genetickým vyšetrením plodov s LUTO bolo zistených približne 15 % prípadov trizómie 13, 18 alebo 21 [3,7]. Preto by v rámci dia­gnostického procesu a pred samotnou terapiou mala byť rodičom navrhnutá genetická konzultácia, pričom genetické ochorenia predstavujú prekážku in utero intervencie.

Aj v miernejších formách LUTO s normálnym množstvom plodovej vody by mala byť vykonaná amniocentéza s vylúčením genetických abnormalít. LUTO s normálnym množstvom plodovej vody predstavuje miernu formu ochorenia bez potreby intrauterinnej intervencie. V tomto prípade sú taktiež potrebné opakované ultrasonografické kontroly (každé 1–2 týždne) hodnotiace rozvoj oligohydramnia a neskoré vývojové abnormality ako je renálna dysplázia [5].

Manažment izolovaného výskytu LUTO s prítomným oligohydramniom po súhlase rodičov s intrauterinnou intervenciou zahŕňa už spomínané genetické testovanie a vyhodnotenie renálnych funkcií [19]. Ruano et al navrhli po splnení viacerých kritérií štandardizovaný postup výberu plodov s LUTO k intrauterinnej liečbe. Kritéria zohľadňujú množstvo plodovej vody, ultrasonografický obraz parenchýmu obličiek a hodnotenie koncentrácie elektrolytov v moči plodu [20]. Samotné hodnotenie renálnych funkcií spočíva v rozbore dvoch vzoriek fetálneho moču získaného vezikocentézou. Keďže pri závažnom oligohydramniu až anhydramniu je náročné vykonať amniocentézu, vzorka moču by mala byť odoslaná aj na genetické vyšetrenie. Získaný moč je tiež odoslaný na elektrolytovú analýzu a vyšetrenie beta-2-mikroglobulínu, pričom nepriaznivý výsledok nemusí znamenať automaticky vylúčenie podstúpenia intrauterinnej liečby [21–23]. Stagnujúci moč v prvej vzorke často nemusí presne odrážať správnu funkciu obličiek, preto sa po 24–48 hod odosiela druhá vzorka na opakovanú analýzu. V moči je vyšetrovaná koncentrácia sodíka (Na), chloridu (Cl), osmolarita, kalcium (Ca) a beta- -2-mikroglobulín (tab. 3) [21–23]. Po stanovení koncentrácií elektrolytov vo fetálnom moči a vyhodnotení ultrasonografického obrazu obličiek môže plod podstúpiť intrauterinnu liečbu [4,18,24]. Limitujúcim faktorom je, že získané hodnoty nie sú špecifické pre daný gestačný týždeň a nekorelujú s funkciou obličiek po pôrode. Z tohto dôvodu intrauterinna intervencia nie je zárukou dobrej funkcie obličiek po pôrode [23].

Ruano et al ponúka multidisciplinárny prístup v manažmente LUTO, ktorý na základe klasifikačného systému diferencuje závažnosť ochorenia podľa ultrasonografického obrazu a bio­chemickej analýzy. Následne je v indikovaných prípadoch ponúknutá intervencia (tab. 4) [9,20,25].

Intrauterinna liečba

Po splnení kritérií je liečba zameraná predovšetkým na obnovenie normálneho množstva plodovej vody, čo slúži hlavne ako prevencia pľúcnej hypoplázie. Cieľom dekompresie močového mechúra je zmierniť chronický vplyv útlaku obštruovaného systému a znížiť mieru renálneho poškodenia. Liečba spočíva v opakovaných vezikocentézach alebo progresívnejšie v zavedení vezikoamniálneho shuntu s kontinuálnou drenážou moču do amnionovej dutiny. Možnosťou je tiež priama ablácia chlopne pomocou cystoskopie alebo vezikostómia [17,18,20,26,27].

Vezikocentéza je bezpečný výkon vykonávaný pod neustálou ultrasonografickou kontrolou. Močový mechúr je vizualizovaný v jeho najväčšom rozmere s miestom vpichu v jeho distálnej časti. Aby nedošlo k poškodeniu vnutrobrušných štruktúr, ako napríklad pupočníkových artérií, je potrebné použitie farebného Dopplera [4,17,27].

Vezikoamniálny shunting (VAS – vesicoamnial shunting) je perkutánny výkon uskutočnený pod ultrasonografickou kontrolou pri lokálnej anestézií matky [28]. Anestézia plodu môže byť dosiahnutá intraumbilikálnym alebo intramuskulárnym podaním Fentanylu (15 mg/ kg) alebo pankorunia (0,5–2 mg/ kg). Pred samotným výkonom je potrebná amnioinfúzia (temperovaný roztok s pridaným antibio­tikom) k vytvoreniu pracovného priestoru pre zavedenie shuntu. Shunt (Rodeck/ Rocket, Harrison alebo Somatex shunt) je umiestnený svojou distálnou časťou do močového mechúra a proximálnou do amnionovej dutiny [27,29]. Samotné zavedenie shuntu nie je kauzálnou liečbou LUTO, ale prevenciou pľúcnej hypoplázie so zlepšením perinatálnych výsledkov. Zvyšuje dvojročnú mieru prežívania [9], ale úplne nezabráni renálnemu poškodeniu a potrebe možnej chirurgickej liečby v detstve. Medzi časté komplikácie VAS patrí vypadnutie katétra, migrácia alebo jeho uzáver s potrebou ďalšej intervencie [2,4,5,17].

Fetálna cystoskopia je novou možnosťou liečby LUTO. Ide o technicky náročnejší výkon ako je VAS, s možnosťou priamej vizualizácie obštrukcie a tiež presného stanovenia dia­gnózy [30]. Vzhľadom na invazívnosť výkonu a jeho celkové trvanie sa odporúča podanie regionálnej (spinálnej alebo epidurálnej) anestézie matke a tiež aplikácia anestetík plodu, podobne ako pri VAS [29]. Cez troakar je fetoskop perkutánne zavedený do močového mechúra plodu, ten sa postupne posúva smerom k jeho hrdlu a dilatovanej zadnej uretre. PUV je potvrdená v prípade prítomnosti membrány, ktorá je následne odstránená laserom. Ak fetoskopicky nie je potvrdená membrána ani pri irigácií kontrastnej látky, ide o atréziu uretry [9,24,29]. K realizácií festoskopie je nevyhnutná dostatočná skúsenosť špecialistu a technické vybavenie k uskutočneniu výkonu. Neúspešnosť výkonu a znovuobjavenie LUTO po výkone môže byť spôsobené nedostatočnou abláciou, reobštrukciou uretry alebo sekundárne v dôsledku fibrotickej stenózy [12]. Nevyhnutnosťou výkonu je multidisciplinárny tím lekárov so špecializáciou v materno-fetálnej medicíne, v rádiológií a detskej urológií v perinatologických centrách s neonatologickou expertnou starostlivosťou [4].

Napriek uvedenému treba brať do úvahy, že aj napriek zlepšeniu perinatálneho prežívania je riziko detskej morbidity zvýšené (chronické poškodenie obličiek) s čím by mali byť rodičia v čase dia­gnózy oboznámení [28,31].

Expektačný manažment

Expektačný manažment v prípade LUTO s normálnym množstvom plodovej vody je predpokladom zabezpečenia dobrého vývoja pľúc. Aj v takejto situácií musia byť rodičia oboznámení s možnou chirurgickou liečbou alebo potrebou dialýzy po pôrode. V prípade LUTO s oligohydramniom/ anhydramniom a expektačným manažmentom sú rodičia oboznámení s očakávanými komplikáciami ako je pľúcna hypoplázia. Rodičia sú tiež oboznámení o možnosti paliatívnej starostlivosti po pôrode [7].

Časovanie a manažment pôrodu

Po stanovení dia­gnózy a splnení kritérií intrauterinnej liečby je potrebné zvážiť riziká, ktoré súvisia s intrauterinnou intervenciou. Invazívny výkon zvyšuje riziko predčasného pôrodu, predčasného odtoku plodovej vody, chorioamnionititídy a intrauterinneho úmrtia. Preto je potrebné výkon starostlivo zvážiť. Intervenciu by mali postúpiť iba tie plody, ktoré môžu mať z neho benefit [2,6]. Výkon je po správnej indikácií realizovaný medzi 16.–34. gestačným týždňom [9,18,20]. V prípade expektačného manažmentu je tehotenstvo ukončené po 34. gestačnom týždni, prednostne krátko pred termínom [32]. U plodov s LUTO po intrauterinnom výkone je tehotenstvo ukončované na základe štandardných pôrodníckych princípov približne v 35. a 36. gestačnom týždni vaginálne, ak nie je indikovaný cisársky rez zo strany matky alebo na základe iných dôvodov. Po pôrode sú novorodenci odovzdaní do starostlivosti neonatológov, detských urológov a nefrológov [7,20].

Záver

Obštrukcia dolného močového traktu plodu s oligohydramniom/ anhydramniom zvyšuje perinatálnu mortalitu v dôsledku rozvoja pľúcnej hypoplázie. Pri obštrukcií sú v dôsledku dlhodobej distenzie močového traktu poškodzované obličky plodu. Rozsah obštrukcie a jej trvanie výrazne koreluje s dysplastickými zmenami na obličkách a jej chronického poškodenia ich funkcie. Včasná a korektná dia­gnostika príčiny LUTO umožňuje jej skorý záchyt a taktiež možnosť poskytnutia liečby plodu in utero. Intrauterinna liečba zlepšuje perinatálne prežívanie a zlepšuje funkciu obličiek po pôrode.

Doručené/ Submitted: 22. 6. 2020

Prijaté/ Accepted: 30. 3. 2021

MU Dr. Ivana Kunochová

II. gynekologicko-pôrodnická klinika

LF UK a UN Bratislava

Ružinovská 6

826 06 Bratislava

Slovenská republika

ivana.kunochova@gmail.com

Publikačné etika: Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do bio­medicínskych časopisov.

Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom štúdie/ práce nemajú žiadny konflikt záujmov.

Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.