Deprese, úzkost a karcinom ovaria

Overview

Cíl studie: Podat souhrn dostupných znalostí o vztahu psychických alterací, resp. deprese a úzkosti a karcinomu ovaria.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Diskuse: Depresivní symptomy mohou vzniknout následkem stresu, který je reakcí na onkologickou diagnózu, léčbu nebo relaps onkologického onemocnění. Tento depresivní stav dělá obavy pacientkám, rodině i zdravotníkům, protože významně přispívá k morbiditě a zároveň vede ke zvyšování nákladů na zdravotní péči. Povšechné narušení fyzických a mentálních funkcí vede ke snížené délce přežití. Pacientky se závažnými onkologickými gynekologickými diagnózami vyžadují psychologickou podporu, která ze strany rodiny nemusí být dostatečná. Bylo by proto žádoucí vytvořit profesio­nální centra poskytující poradenství a psychoterapii.

Závěr: Přehled údajů a studií věnovaných depresím u žen s onkologickými gynekologickými nemocněními poukazuje nejenom na to, že zde existuje spojitost, ale i na to, že je třeba se této problematice v praxi i výzkumu dál intenzivně věnovat.

Klíčová slova:

deprese – ovariální karcinom – terapie deprese u onkologických onemocnění – deprese a imunita

ÚVOD

Deprese může u pacientek ovlivnit léčbu a průběh karcinomu ovaria. Proto musí být kladen důraz na časnou identifikaci symptomů a vhodné naplánování léčebné strategie v kombinaci s psychoterapií a farmakoterapií za účelem odstranit stavy komplikující uzdravení. Toto je zásadní prioritou, protože diagnostika deprese u onkologických onemocnění je častokrát opomíjena nebo je deprese nedostatečně léčena. Dostupná data týkající se této problematiky jsou zatím především jen z malých kohortových studií s pacientkami s různými malignitami. Je zapotřebí větších studií vztažených ke konkrétní malignitě, aby bylo možné vytvořit oficiální doporučení pro léčbu deprese těchto pacientek.

V současnosti probíhají ve Spojených státech amerických randomizované studie s cílem najít způsob, jak rychle a efektivně identifikovat depresi u pacientek s onkologickým onemocněním ovarií a vejcovodů či pacientek s primárním peritoneálním karcinomem. Jedním z dalších cílů je posoudit standardní onkologickou péči a vliv specifické intervence v rámci psychoterapie a psychiatrických konzultací na zlepšení kvality života těchto pacientek. Předběžné výsledky těchto studií budou zveřejněny do jednoho roku až dvou let [1].

Dalším zajímavým aspektem, který se nabízí u problematiky deprese, je její vztah ke vzniku ovariálního karcinomu. Depresi jako rizikový faktor vzniku rakoviny vaječníku zkoumaly dvě americké prospektivní kohortové studie čítající 77 451, resp. 106 452 pacientek. Deprese diagnostikovaná 2–4 roky před diagnózou nádoru byla spojena s mírně vyšším výskytem rakoviny vaječníků ve srovnání s ženami bez deprese. V neposlední řadě stojí za zmínku také studie Lutgendorfové z roku 2008, která naznačila spojitost depresivní a úzkostné nálady s větším poškozením adaptivní imunity v periferní krvi a v mikroprostředí nádorů u pacientek s epiteliálními maligními nádory vaječníku.

PREVALENCE A INCIDENCE PSYCHICKÝCH ALTERACÍ U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

Deprese je svou definicí závažná dlouhotrvající porucha psychiky projevující se snížením až vymizením schopnosti prožívat potěšení, pokleslými náladami jedince a patologickým smutkem. Označení „deprese“ pochází z latinského depressio (doslova stlačení, potlačení). Dotyčný pociťuje často zmar a beznaděj, nedostatek motivace, neschopnost cítit potěšení (ahedonie), je přítomna úzkost a pocit osamělosti, pocity bezcennosti nebo viny, také je někdy zvýšená agrese. Vyskytuje se malá sebedůvěra, únava, zhoršená pozornost a chybí soustředění. Jedná se o závažný stav.

S podezřením na možnou přítomnost nádoru a zejména po jeho následném potvrzení lze očekávat obrovský nápor na psychiku pacientky. Ne vždy se však postižený dokáže s nepříjemnou situací vyrovnat sám. Často bývá deprese spíše podceňována. Ve skutečnosti ale psychická alterace může, stejně jako řada jiných faktorů, v neléčené formě přispívat k rozvratu vnitřního prostředí, oslabení imunity, zhoršení compliance léčby a prognózy onemocnění, zhoršení kvality života i možného začlenění pacienta do společnosti. Málo se mluví o zhoršení kvality sexuálního života a s tím spojeném nižším sebehodnocení ženy a změnou kvality partnerských vztahů.

Prevalence a incidence psychických symptomů je poměrně vysoká a přes nejednotnou metodologii a diagnostiku jsou jednotlivé syndromy depresivního spektra pozorovány až u 58 % nemocných a velká deprese se prokazuje až ve 38 % případů. Podle americké literatury jí trpí 20–25 % onkologických pacientek v závislosti na rozsahu nádoru a typu onemocnění. Například u nádorů prsu trpí psychickou alterací 1,5–46 % nemocných, u gynekologických malignit 12–23 %. Ještě výraznější tlak na psychiku můžeme očekávat u ovariálních karcinomů. Ovariální karcinom je nejčastější příčinou úmrtí na gynekologickou malignitu. Mortalita 14,8/100 000 je i přes pokles za poslední dest let stále vysoká, hlavně proto, že většina ovariálních nádorů (75–80 %) se diagnostikuje v pokročilých stadiích (FIGO III a IV), a jsou tedy spojeny s výrazně horší prognózou. Klinický průběh onemocnění je charakteristický obvykle agresivními abdominálními operacemi, několika liniemi chemoterapie při poměrně nízké délce přežití od stanovení diagnózy. To vše může sloužit jako významný zdroj psychického stresu pacientky. Další zdroje stresu spojené s diagnózou maligního onemocnění jsou strach ze smrti, strach z progrese či návratu choroby nebo ze změn v sociálních vztazích [6]. Hodnocení nízké úrovně kvality života samotnými pacientkami je významně spojeno právě s vyšší hladinou deprese a úzkosti [16, 34, 67].

Neméně důležité je zhodnocení psychického a emocionálního stavu partnerů onkologických pacientek. Nádorové onemocnění skutečně není individuální zkušeností, ale týká se i partnera léčených žen. Některé studie dokládají vysokou míru distresu, úzkosti a deprese partnerů onkologicky nemocných pacientek společně se sníženou úrovní jimi hodnocené kvality života [34].

DEPRESE A RIZIKO EPITELIÁLNÍHO OVARIÁLNÍHO NÁDORU

Depresi jako potenciální rizikový faktor vzniku epiteliálního ovariálního karcinomu zkoumaly dvě americké prospektivní kohortové studie čítající 77 451, resp. 106 452 pacientek. Práce autorů Huang T. a kol. byla publikována v roce 2015. Deprese zde byla definována přítomností jednoho nebo více z následujících znaků: Mental Health Index (MHI-5) ≤ 52, užívání antidepresiv či deprese diagnostikovaná lékařem. Deprese diagnostikovaná dva až čtyři roky před diagnózou nádoru byla spojena s mírně vyšším výskytem rakoviny vaječníků (HR = 1,30, 95% CI 1,05–1,60) ve srovnání s ženami bez deprese, kde byly hodnoty HR = 1,34 (95% CI 1,01–1,76), což je v souladu se zjištěními, že stres podporuje pozdější stadia karcinogeneze [30].

Nabízí se několik vysvětlení. Jednou z hypotéz je, že se spolupodílí stresem indukovaná dysregulace glukokortikoidů a katecholaminů, která byla soustavně pozorována u pacientek s depresí [40, 58] a může zvýšit růst a progresi nádoru vaječníků [64, 68]. Dále, jedinci s depresí jsou obvykle pod chronickým stresem a mají zhoršenou funkci imunitního systému, zvýšenou genomickou nestabilitu a snížený imunologický dohled [56]. Další hypotézou, která se nabízí, je, že deprese může podporovat lipogenezi a systémový zánět [29, 43], přičemž oba stavy jsou spojeny se zvýšeným rizikem rakoviny vaječníků [54, 60]. Zajímavým zjištěním bylo, že ačkoliv byla pozorována pozitivní souvislost s depresivními příznaky stanovenými pomocí Mental Health Index (MHI-5), u pacientek léčených antidepresivy se již vztah ke zvýšenému riziku karcinomu ovaria neprokázal. Rovněž bylo pozorováno vyšší riziko i u žen s přetrvávající nebo zhoršující se depresí ve follow-up. Tento stav přetrvávající deprese by mohl vést k prodloužení expozice abnormálním hladinám stresových hormonů a vyššímu stupni chronického zánětu [55].

IMUNOLOGICKÉ ZMĚNY

Další, již mechanistická studie Lutgendorfové z roku 2008 si všímá přímo imunologických změn u pacientek s depresí, úzkostí a ovariálním karcinomem. I když se dá předpokládat, že problematika bude mnohem více komplexní, bylo studováno chování lymfocytů v periferní krvi, tumoru a ascitu. Práce byla originální především zkoumáním nejenom periferní krve, ale i vlastního mikroprostředí samotného nádoru. V souvislosti s psychickým stavem ověřovaným pomocí psychosociálních dotazníků byla zjišťována exprese interferonu-gama (IFNγ) a interleukinu-4. Výsledky práce naznačily spojitost depresivní a úzkostné nálady s větším poškozením adaptivní imunity v periferní krvi i v mikroprostředí nádorů u pacientek s epiteliálními maligními nádory vaječníků [44]. Všeobecně se předpokládá, že proces eliminace nádorových buněk imunitními mechanismy zahrnuje upregulaci zprostředkovanou cytokiny imunitních efektorových buněk [51]. Tato eliminace se spoléhá více na cytokinovou odpověď typu 1, včetně cytokinů, které stimulují buněčnou imunitní odpověď, jako je IFNγ. Na rozdíl od odpovědi typu 2, která zahrnuje cytokiny, jako je interleukin-4 (IL-4), které stimulují převážně humorální imunitní odpověď [36, 50].

Několik metaanalytických studií a review ukázalo korelaci mezi depresivní náladou a emočním stresem na jedné straně a poklesem buněčných imunitních parametrů, jako je například reakce T-buněk na stimulaci mitogenem a cytotoxická aktivita natural killer (NK) buněk [32, 33, 56, 61]. Na zhoršení buněčné imunitní odpovědi v souvislosti s úzkostnou náladou poukázaly práce Koga a Thorntona [41, 71], a naopak intervence za účelem poklesu úzkosti vedla ke zvýšení T-buněčné reakce na mitogeny u žen s rakovinou prsu [2]. T-buňky a NK-buňky mimo jiné exprimují adrenergní a glukokortikoidní receptory, které jim umožňují reagovat na endokrinní změny způsobené úzkostí [12, 27]. Glukokortikoidy, katecholaminy a psychický distres jsou spojeny s již zmíněným posunem od cytokinové odpovědi převážně typu 1 na typ 2 [19, 23].

VÝZNAM VZTAHU OSY STŘEVO-MOZEK (GUT-BRAIN AXIS) A PSYCHICKÝCH ZMĚN U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

Pod pojmem gut-brain axis bychom si měli představit biochemickou signalizaci, která se odehrává mezi gastrointestinálním systémem a centrálním nervovým systémem [75]. Do této osy spadá centrální nervový systém, neuroendokrinní a neuroimunitní systém včetně osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), sympatická a parasympatická vlákna autonomního nervového systému včetně enterické nervové soustavy (ENS), která může fungovat nezávisle na sympatickém a parasympatickém nervovém systému. V neposlední řadě je to potom nervus vagus a střevní mikrobiom [15, 75]. Zájem o tuto problematiku byl nastartován v roce 2004 zjištěním, že takzvané germ-free myši (jde laboratorní myši, které nejsou osídleny žádnými mikroby) vykazovaly nadměrnou odezvu osy HPA na stres ve srovnání s laboratorními myšmi, které germ-free nebyly [66]. Roli ve významu střevního mikrobiomu sehrává mnoho faktorů. Přítomnost střevního mikrobiomu vede k produkci celé řady látek, z nichž například některé můžeme z hlediska jejich účinnosti přiřadit k hormonům (např. mastné kyseliny s krátkým řetězcem SCFAs, které procházejí i hematoencefalickou bariérou), nebo třeba látky, které jsou zdrojem energie pro buňky tlustého střeva nebo působí jako protizánětlivý faktor (butyrát). Alterovaný střevní mikrobiom bývá pozorován u chorob, jako je autismus, Parkinsonova choroba, schizofrenie a afektivní poruchy [3, 24, 59]. Dříve zmiňovaná enterická nervová soustava, která dokáže pracovat autonomně, pracuje s více než třiceti neurotransmitery, z nichž většina je identická s neurotransmitery, které se nacházejí v CNS, jako je například acetylcholin, dopamin a serotonin. Více než 90 % tělesného serotoninu, takzvaného hormonu štěstí, je ve střevě. Stejně tak je tomu asi u 50 % dopaminu [45, 63]. Nesmíme zapomínat ani na význam střeva pro imunitu. Díky mikroklkům odpovídá plocha jenom tenkého střeva asi jeden a půlnásobku tenisového hřiště. Střevo se stává jakýmsi cvičištěm, ale i bojištěm imunitního systému.

Vedlejším a nežádoucím účinkem chemoterapie bývají gastrointestinální příznaky. Jsou spojeny s narušením střevní mikroflóry. Jak bylo uvedeno dříve, některé produkty metabolismu střevní mikrobioty mají protizánětlivé účinky. Při narušení této mikrobioty snadněji vznikají zánětlivé afekce (mukozitida) a mění se i permeabilita střevní stěny [72] pro bakteriální produkty [39] či bakterie samotné [25].

Změny střevní mikroflóry po chemoterapii nemusí být spojeny jenom se vznikem mukozitidy, ale i nádorové kachexie [39, 72]. Změny ve střevním mikrobiomu mohou všemi popsanými mechanismy zvýšit projevy periferního zánětu, resp. neurozánětu a behaviorální komorbidity u pacientek s nádorovým onemocněním s tímto korelují [7, 38, 74, 78]. Nicméně síla dosud provedených studií v této oblasti zatím není vysoká.

DEPRESE, ÚZKOST A KVALITA ŽIVOTA U PACIENTEK S EPITELIÁLNÍM OVARIÁLNÍM KARCINOMEM

Karcinom vaječníku dlouhodobě zaujímá přední místo v mortalitě na gynekologické nádory. Nemoc je u většiny pacientek diagnostikována v pozdním stadiu, kdy se častokrát jedná již o metastatické onemocnění. V tomto případě je prognóza výrazně horší. U metastatického onemocnění (v případě všech subtypů epiteliálních zhoubných nádorů vaječníku) se pětileté přežití týká 30 % postižených.

Pravděpodobnost rekurence onemocnění je relativně vysoká dokonce i po primárním operačním řešení a adjuvantní chemoterapii. Tato nepříznivá prognóza je zdrojem velikého emočního distresu pacientek [1].

Proto kromě adekvátní terapie je neméně důležité také evaluovat kvalitu života pacientek s ovariálním karcinomem. Vhodnou metodou se jeví zjištění fyzické a psychické morbidity prostřednictvím dotazníkové metody posouzení kvality života (quality of life assessment QOL) [6]. QOL dotazník hodnotí fyzikální, psychologickou, funkční a sociální sféru života pacientek [1]. Rovněž zahrnuje intimní život, spiritualitu, spokojenost s dosavadní terapií a zvládání práce či profese pacientek [10].

QOL dotazník se dá využít pro posouzení výsledku dané léčby nebo jako prediktor odpovědi na plánovanou léčbu. Dále může poskytnout informace o potřebě rehabilitace či terciární prevence [11]. Využití má i standardizovaný Minnesotský osobnostní inventář, který pro své výjimečné postavení mezi psychodiagnostickými metodami podává velmi přesný popis zkoumaných jevů [26].

Identifikace faktorů, které souvisejí s psychickým distresem a kvalitou života, mohou následně vést k cílené psychologické intervenci a podpůrné terapii pro skupiny, které ji nejvíce potřebují. Cílem je předcházet, nebo alespoň redukovat dlouhodobé následky [6].

Právě u takto zatěžujícího onemocnění je důležité klást důraz na management léčby psychických nemocí, které jdou spolu s onkologickou diagnózou.

Dvě z nejčastějších psychiatrických diagnóz u onkologických pacientek jsou deprese a úzkost [52]. Onkologické pacientky trpící depresí a úzkostí jsou ve značně zvýšeném riziku úmrtí, prolongované hospitalizace a zhoršení samotného výsledku léčby [76]. Oba tyto symptomy se objevují s vyšší frekvencí u pacientek s onkologickým onemocněním než u běžné populace [65]. Ve skutečnosti asi 25 % onkologických pacientek během hospitalizace trpí depresivními symptomy [46]. Z onkologických pacientek jsou v nejvyšším riziku vzniku deprese hlavně pacientky s anamnézou psychických poruch nebo alkoholismu a dále pacientky v pokročilém stadiu nemoci s nekontrolovanou bolestí, popřípadě s terapií, která vede ke vzniku depresivních symptomů [46]. U onkologických pacientek podstupujících chemoterapii je úzkost a deprese častější než u pacientek podstupujících radiaci a/nebo chirurgickou léčbu [31].

Ve vzorku pacientek s nově diagnostikovaným karcinomem prsu rizikové faktory zahrnují věk, míru soběstačnosti a schopnost psychosociálních interakcí [21]. Dané faktory jsou ještě více akcentovány u pacientek s ovariálním karcinomem, protože ty mají větší obtíže v oblasti psychosociálních interakcí v práci i při denních aktivitách. Zároveň trpí větší únavou ve srovnání s pacientkami s karcinomem prsu [6].

I když došlo ke zlepšení diagnostických a terapeu­tických metod, pacientky, které přežívají s danou diagnózou delší dobu, jsou pod neustálým rizikem vzniku již zmíněných psychických patologií a dalších přidružených symptomů.

Byly identifikovány tři skupiny přidružených symptomů u pacientek s onkologickým onemocněním. Patří sem emoční symptomy, gastrointestinální symptomy a symptomy s pocitem nevolnosti [37]. Většina přidružených symptomů byla ve skupině emočních symptomů projevujících se znepokojením, pocitem smutku a nervozity. V dalším průběhu přidružené symptomy eskalovaly. Gastrointenstinální symptomy zahrnovaly obtíže, jako byla změna chuti k jídlu. Tyto symptomy byly nejvíce dávány do souvislosti s chemoterapií. Skupina obtíží spojených s pocitem nevolnosti byly interpretovány jako krátkodobé nebo dlouhodobé nežádoucí účinky hormonální terapie. Z těchto tří skupin pouze emoční symptomy signifikantně snižovaly kvalitu života [37].

Onkologická diagnóza ovariálního karcinomu a její management jsou emočně náročné, protože prognóza tohoto onemocnění nebývá optimistická. To má nevyhnutelný vliv na psychologický status těchto pacientek [47]. Evaluace a management psychického strádání u pacientek s ovariálním karcinomem není dostatečně zdokumentována [4]. Dostupný výzkum poukazuje na vysokou prevalenci deprese a úzkosti u pacientek s ovariálním karcinomem dosahující hodnoty 82 a 92 % [48, 62].

Podle nejnovějších studií je anxieta nejvyšší před operací a pak se postupně v dalším časovém úseku snižuje. Bez ohledu na stadium léčby byla úroveň úzkosti vyšší než stupeň deprese [49].

Prognóza a kvalita života přežívajících pacientek s ovariálním karcinomem je stále tristní. Sociální podpora ze strany rodiny byla vyhodnocena jako důležitý faktor při úlevě od deprese u pacientek s rakovinou. Proto by součástí terapie měla rovněž být edukace rodiny onkologicky nemocného týkající se deprese [5].

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DEPRESE A ÚZKOSTI U PACIENTEK S OVARIÁLNÍM KARCINOMEM

Jedním z nejčastějších faktorů, proč je terapie deprese u onkologických pacientek podceňována, je falešný dojem, že pro takovou pacientku je normálním stavem být depresivní. Navíc mnozí onkologové nejsou dostatečně obeznámeni s vážností přítomnosti depresivních poruch u těchto pacientek. Nově vznikající data vyvrátila domněnku, že deprese je neodvratná a neléčitelná [17]. Politováníhodná je informace, že je ohledně efektivity terapie deprese u onkologických pacientek dosud málo dostupných dat z klinických studií [79].

Antidepresiva nejsou farmakologicky ani z pohledu úhrad zcela homogenní skupina: v ČR bylo v lednu 2015 hrazeno 22 různých léčivých látek obsažených v celkem 336 variantách (léčivých přípravcích o různých silách, lékových formách a velikostech balení). Ohledně možnosti předepisování lze obecně říct, že podmínky v celé skupině jsou nastaveny v současné době tak, že léčiva může předepisovat lékař jakékoliv odbornosti, tedy i onkogynekolog, nicméně u přibližně poloviny léků, které jsou novější, musí léčbu nejprve zahájit specialista (psychiatr, sexuolog, neurolog) a lékaře jiné odbornosti pak případně další léčbou písemně pověřit, tzv. ji na něj delegovat. Původně byla novější antidepresiva vázána pouze na specialisty; důvodem pro postupné uvolnění preskripce je jednak pokles cen, a jednak ověření terapeutických vlastností v klinické praxi. S časem prověřenou bezpečností pak mohou v České republice léky předepisovat i lékaři jiných specializací. Léčba by měla být přizpůsobena každé pacientce individuál­ně na základě rozdílných vlastností jednotlivých léků [14, 53, 70].

V současnosti probíhají ve Spojených státech amerických randomizované studie s cílem najít způsob, jak rychle a efektivně identifikovat depresi u pacientek s onkologickým onemocněním a ohodnotit výhodnost standardní terapie na zlepšení kvality života těchto pacientek [18].

Přibližně 50–60 % ze všech pacientek s depresivní poruchou reaguje na terapii antidepresivy, psychoterapii nebo jejich kombinaci [77]. Dodnes neexistuje žádné doporučení pro dávkování a výběr vhodné lékové skupiny u onkologických pacientek s depresí [20].

Léky, které se využívají k léčbě deprese u onkologických pacientek, jsou tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) [22]. Není jednoduché studovat efekt psychofarmak u onkologických pacientek, a to z důvodu částečně opožděného účinku, kdy plně vyjádřený efekt lze očekávat do čtyř týdnů z důvodu závažné tělesné komorbidity, ale též z důvodu nesprávného dávkování ze strany lékařů, jako je například opožděné podávání antidepresiva pro jeho nedocenění, popřípadě jeho poddávkování. Proto mnohá data jsou podložena pouze malými kohortovými studiemi u menšího množství pacientek s různými malignitami [22].

Tricyklická antidepresiva

Historicky byla tricyklická antidepresiva (TCA) jedněmi z prvních léků k terapii deprese u onkologických pacientek. Pro jejich četné nežádoucí účinky včetně anticholinergního efektu, negativního vlivu na převodový systém srdce, sedativního účinku a váhového přírůstku se od jejich užívání při depresi více méně upustilo.

Malé dávky TCA jsou v současnosti studovány při indikaci adjuvantní analgezie. Na rozdíl od postupného nástupu účinku TCA na kognitivní funkce je u analgetického účinku popisován rychlý efekt [73]. Bylo dokázáno, že amitriptylin v nízkých dávkách zlepšuje četné neuropatické symptomy a díky tomu následně může zlepšit kvalitu života těchto pacientek [35]. To vedlo ke zvýšenému užívání amitriptylinu pro zlepšení neuropatie indukované chemoterapií.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou obecně nejčastěji předepisovanými antidepresivy, a to pro svoji bezpečnost, účinnost a dobrou snášenlivost. Význam této skupiny léků při chemoterapii není dosud náležitě zdokumentován. Mezi případné nežádoucí účinky SSRI patří nauzea, bolesti hlavy a sexuální dysfunkce [8].

Je však důležité podotknout, že předepisování antidepresiv onkologickým pacientkám vyžaduje speciální znalosti, zkušenost a jistou opatrnost. Musí se vzít do úvahy proemetický efekt SSRI a v neposlední řadě jejich efekt na farmakokinetiku ostatních léků a symptomů, které se objevují v kombinaci s chemoterapií [57]. Po šesti týdnech klinické dvojitě zaslepené studie společně s placebo kontrolou bylo dokázáno, že fluoxetin a desipra­min dokázaly statisticky signifikantně zlepšit symptomy deprese a úzkosti [28].

Mirtazapin

Mirtazapin působí antagonicky na presynaptické alfa-2-adrenergní receptory s efektem inhibice uvolňování serotoninu a noradrenalinu. K další blokaci dochází na serotonin 5-HT2A a 5-HT3 receptorech, což vede k snížení nežádoucích účinků v gastrointestinálním traktu.

V nízkých dávkách má mirtazapin antihistaminické účinky, které vedou ke zmírnění nauzey a insomnie. Je také užitečným lékem při kachexii spojené s onkologickým onemocněním díky svému efektu zvyšování chuti k jídlu a váhového přírůstku. Toto široké spektrum účinků léku zlepšuje kvalitu života onkologických pacientek a zabraňuje nutnosti užívání více léků jedním pacientem a případného následného vzniku četných interakcí [22].

Po dobu šestitýdenní studie srovnání mirtazapinu s imipraminem byly pozorovány lepší výsledky při používání mirtazapinu. Hlavně v případech úzkosti a deprese. Zároveň došlo ke zlepšení insomnie u této skupiny pacientek. Výsledky byly vidět již v prvních dvou až čtyř týdnech užívání léku [9]. Další drobné studie prokázaly benefity mirtazapinu v dávce 15–30 mg při terapii mírné deprese, poklesu apetitu a poklesu kognitivních funkcí. První, co se zlepšilo, byly právě symptomy spojené s chutí k jídlu [69].

Inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu

Zástupcem inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu (NDRI) je bupropion. Tento lék je strukturou odlišný od existujících skupin antidepresiv. Je mírným antidepresivem s dobrým protiúzkostným efektem. Účinkuje dopaminergní a noradrenergní cestou. Případnými nežádoucími účinky jsou úzkost, insomnie a narušení apetitu spolu s přibýváním, nebo naopak ubýváním tělesné hmotnosti.

Podle studie Culluma et al. třináct pacientek popsalo zlepšení symptomů deprese v průběhu dvou až čtyř týdnů s minimálním množstvím nežádoucích účinků, což prokázalo možnost použití bupropionu jako alternativy v terapii deprese [13].

DISKUSE

Depresivní symptomy mohou vzniknout následkem stresu, který je reakcí na onkologickou diagnózu, léčbu nebo relaps onkologického onemocnění. Tento depresivní stav způsobuje obavy pacientkám, rodině i zdravotníkům, protože významně přispívá k morbiditě a zároveň vede ke zvyšování nákladů na zdravotní péči. Povšechné narušení fyzických a mentálních funkcí vede ke snížené délce přežití. I česká práce, která vyšla z porodnicko-gynekologické kliniky v Olomouci, zjistila statisticky signifikantní zvýšení ve škálách deprese, anxiety, psychastenie, sociální introverze, nízké sebeúcty, chování typu A a hostility u pacientek s malignitou oproti normativnímu souboru. Práce ale byla zaměřena na karcinom endometria [42].

Pacientky se závažnými onkologickými gynekologickými diagnózami vyžadují psychologickou podporu, která ze strany rodiny nemusí být dostatečná. Bylo by proto žádoucí vytvořit profesionální centra poskytující poradenství a psychoterapii.

ZÁVĚR

Onkologické onemocnění závažně zasahuje do mentálního a emocionálního zdraví pacientky. Ovlivňuje její motivaci k léčbě, překonávání vedlejších účinků léčby a celkovou kvalitu života. Každé onkologické onemocnění by mělo být mimo jiné pojato jako onemocnění psychosomatické.

Tato práce dává přehled publikovaných údajů týkajících se psychických alterací, jejich výskytu a léčby. Deprese, která doprovází maligní gynekologická onemocnění, negativně ovlivňuje imunitní procesy, které jsou důležité pro dosažení účinnosti onkologické léčby [46]. Používání antidepresiv může mít i své nežádoucí účinky a není vždy pacientkami tolerováno.

Ideální stav péče o psychické alterace onkologicky nemocných může v našich podmínkách narážet na personální stránku celé věci, tedy počet specialistů v regionu schopných se depresivním stavům onkologických pacientek v daném čase věnovat. Předpis zhruba poloviny antidepresiv ale není vázán na odbornost a u zbývajících léčiv může jejich předepisování delegovat na onkogynekologa specialista. Proto by se s řešením depresivních stavů nemělo otálet, a to nejenom proto, že účinek léků nastupuje po zahájení léčby později, ale i proto, že včasné léčení těchto stavů může výsledek onkologické léčby ovlivnit.

MUDr. Petr Halada

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: halada.petr@post.cz