Diagnosis of endometriosis 2^nd part – Ultrasound diagnosis of endometriosis (adenomyosis, endometriomas, adhesions) in the community

Cíl studie: Shrnutí současných poznatků a trendů v oblasti základní diagnostiky adenomyózy, endometroidních cyst a pánevních adhezí.

Typ studie: Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště: Centrum pro komplexní léčbu endometriózy a Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice Praha; Department of Gynaecology and Obstetrics, Burton Hospitals NHS, UK.

Metodika: Systematický přehledový článek.

Výsledky: Endometrióza je relativně běžné onemocnění, které často uniká včasné diagnóze, přestože sonografické známky adenomyózy, endometroidních cyst a pánevních adhezí lze jednoduše posoudit už při základním ultrazvukovém vyšetření. Endometroidní cysty jsou charakterizovány výskytem u premenopauzálních pacientek jako ovariální cysty s echogenním obsahem vzhledu mléčného skla, s jednou až čtyřmi lokularitami, bez přítomnosti cévně zásobených papilárních prominencí. Adenomyóza je charakterizovaná asymetrickým ztluštěním děložních stěn na podkladě špatně ohraničené léze v myometriu. Léze je nehomogenní echogenity, vzhledem k přítomnosti myometriálních cyst a hyperechogenních ostrůvků s typickými vějířovitými akustickými stíny a neporušeným uspořádáním radiálních cév probíhajících lézí kolmo na endometrium. V adenomyóze mohou být přítomny projekce hyper­echogenního endometria vybíhající do vnitřní vrstvy myometria jako tenké linie či tzv. pučení doprovázené nepravidelnou či přerušovanou junkční zónou. Pánevní adheze mohou být detekovány na podkladě dynamického ultrazvukového vyšetření, na jejichž přítomnost poukazuje ztráta posunlivosti dělohy anebo ovarií proti okolním strukturám doprovázená bolestivostí. Další známkou přítomnosti adhezí je změna tvaru a uložení dělohy a ovarií.

Závěr: Prvním krokem základního transvaginálního ultrazvukového vyšetření je zobrazení dělohy a ovarií, jejich pohyblivosti a bolestivosti během vyšetření. Znalost ultrazvukových charakteristických známek adenomyózy, endometroidních cyst a přítomnosti adhezí umožní včasnou diagnostiku endometriózy v rukou registrujícího gynekologa a odeslání pacietky na specializované pracoviště léčby endometriózy.

Klíčová slova:

Endometrióza – ultrazvuk – endometroidní cysta – adenomyóza – hluboká endometrióza

ÚVOD

Endometrióza je chronické onemocnění postihující až 10–15 % ženské populace [18]. Vzhledem k široké škále příznaků a nedostatku diagnostické erudice je diagnóza většinou pozdní, a pacientky tak trpí mnoho let, než se jim dostane adekvátní léčby. Diagnostika hluboké endometriózy (podle nové terminologie DE, deep endometriosis) je směrována do specializovaných center, ošetřující terénní gynekolog by však měl být schopen rozpoznat známky adenomyózy, endometroidních cyst a nepřímé známky pánevních srůstů během základního ultrazvukového vyšetření.

ADENOMYÓZA

Definice, prevalence a symptomy

Adenomyóza, podobně jako endometrióza, je histologicky popsaná jako ektopická přítomnost endometriálních žlázek a stromatu mimo děložní dutinu, a to v myometriu. Adenomyom je vzácná léze tvořená nejen endometriálními žlázkami a stromatem, ale také hladkou svalovinou. Adenomyom se může nacházet v myometriu, ale také může vycházet z endometria a růst jako endometriální polyp, kde tvoří 2 % endometriálních polypů.

Přesná prevalence adenomyózy u běžné populace je těžko posouditelná, především proto, že zlatým standardem v diagnostice adenomyózy je histologie v rámci hysterektomie, která je však zřídka provedena. Prevalence adenomyózy u pacientek, které podstoupí hysterektomii pro menoragii nebo bolesti, se pohybuje mezi 33 % až 70 % [2, 3] a u pacientek se známou endometriózou dosahuje 22 % [5]. Pacientky s adenomyózou jsou často premenopauzální a perimenopauzální ve věku 40 až 60 let, ale adenomyóza může být přítomna i u mladých žen. Typickým příznakem adenomyózy je dysmenorea a abnormální děložní krvácení (menometroragie), i když se obtíže mohou překrývat s dalšími symptomy asociovanými s endometriózou. Efekt adenomyózy na zachování fertility není úplně objasněn, ale zdá se, že snižuje úspěšnost asistované reprodukce [12]. Kvalitní studie posuzující fertilitu u pacientek s adenomyózou v rámci spontánní koncepce chybí [12]. Chybná diagnóza děložního myomu u mladé nerodivší ženy s adenomyózou může také snížit fertilitu na podkladě neadekvátního operačního výkonu namísto zahájení hormonální léčby. Primární hormonální léčba je metodou volby (intrauterinní tělísko s levonorgestrelem nebo perorální gestageny).

Patogeneze

I když existují různé teorie, patogeneze adenomyózy není úplně známá. Původně se předpokládalo, že skrze poškozenou junkční zónu mezi endometriem a myometriem prorůstá endometrium do vnitřní svalové vrstvy. Tomu odpovídá vyšší incidence u mnohorodiček a pacientek s chirurgickým výkonem v anamnéze (císařský řez nebo kyretáž). Jiná teorie předpokládá vznik de novo cestou metaplazie mülleriánského epitelu se vznikem ložisek přímo v myometriu. Další možností vzniku je prorůstání do dělohy zevně na podkladě infiltrující endometriózy prorůstající serózou do zevní vrstvy myometria [11].

Typy adenomyózy

Podle své distribuce může být adenomyóza fokální nebo difuzní. Fokální léze vytváří fokální (ložiskové) nakupení endometriálních žlázek a stromatu obklopené myometriem, zatímco difuzní léze disperzně postihuje děložní tělo a vede k asymetrii děložní stěny. V okolí ektopicky uložených ložisek endometriálního stromatu a žlázek je zmnožená (hypertrofická) svalovina. Adenomyóza je typicky špatně ohraničená léze, která je obtížně řešitelná chirurgicky a metodou volby zůstává hormonální léčba (viz výše). Adenomyom je ohraničená léze (tumor-like lesion) tvořená endometriálními žlázkami, stromatem a hladkou svalovinou. Na rozdíl od intramurálních myomů však adenomyomy nemají tzv. pseudopouzdro, což významně ztěžuje potenciální chirurgický výkon a hlavní léčbou zůstává hysterektomie.

Zobrazení

Vzhled adenomyózy se mění v závislosti na funkčních změnách na podkladě hormonální stimulace. V první polovině menstruačního cyklu jsou ektopické endometriální žlázky a stroma v proliferační fázi, zatímco sekreční změny v lézi během druhé poloviny cyklu obvykle chybí nebo jsou inkompletní, vzhledem ke snížené odpovědi léze na fyziologické hladiny progesteronu. Ektopické endometriální žlázky a stroma dávají adenomyóze hyperechogenní vzhled, hladká svalovina, která lézi typicky ohraničuje, je hypoechogenní (obr. 1). Okolní hladká svalovina prochází reaktivní fibrózou, která postupně proroste lézí a endometriální tkáň může vymizet, což je doprovázeno ztrátou echogenity. Pokud jsou léze větší, lze je rozlišit jako samostatné jednotky s různým stupněm echogenity podle aktivity. Drobné anechogenní a hypoechogenní cystičky (< 5 mm) reprezentují dilatované žlázky nebo oblasti drobných hemoragií. Větší ostrůvky aktivní endometriální tkáně mohou dát vzniknout relativně vzácné formě cystické adenomyózy. Junkční zóna je často neostrá a široká, patrné jemné echogenní linie nebo pupence jsou následkem invaginace ektopického endometria přes junkční zónu do vnitřní vrstvy myometria [18].

V roce 2015 vydala mezinárodní skupina MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment group) konsenzus pro ultrazvukový popis myometria a myometriálních lézí včetně adenomyózy [21]. V roce 2018 vyšla ultrazvuková klasifikace a terminologie specificky zaměřená na adenomyózu, která mimo jiné také vytvořila vhodný ultrazvukový protokol pro zobrazení adenomyózy [22]. Mezi charakteristické znaky adenomyózy v zobrazovacích metodách patří zvětšená kulovitá děloha na podkladě špatně definované léze. Častěji je asymetricky zesílena zadní děložní stěna. V lézi jsou patrné drobné anechogenní nebo hypoechogenní cysty, hyperechogenní subendometriální jemné prominence a ostrůvky, nepravidelná či porušená junkční zóna a neporušená přítomnost radiálních cév probíhajících uvnitř léze kolmo na endometrium. V ultrazvukovém zobrazení je typický vějířovitý akustický stín ohraničující lézi (obr. 1).

V zobrazení magnetickou rezonancí (MR) se adenomyóza zobrazuje v T2 váženém obraze jako hypointenzní oblast v důsledku ztluštění myometria s přítomnými hyperintenzními ložisky podobného vzhledu jako endometrium, v T1 váženém obraze mohou být zobrazeny hyperintenzní okrsky odpovídající hemoragiím.

Metaanalýza z roku 2009 ukázala, že ultrazvuk detekuje adenomyózu se senzitivitou 82,5 % a specificitou 84,6 % [13]. Jiná studie porovnávající transabdominální a transvaginální ultrazvuk s MR prospektivně na 120 pacientkách podstupujících hysterektomii ukázala, že přesnost transvaginálního ultrazvuku a MR byla srovnatelná [3]. Senzitivita transvaginálního ultrazvuku a MR byla 65 % a 77,5 %, specificita transvaginálního ultrazvuku a MR byla 97,5 % a 92,5 % [3]. Abdominální ultrazvuk měl velice nízkou senzitivitu 32,5 % a většina případů adenomyózy by v rámci transabdominálního ultrazvuku unikla detekci. Transabdominální ultrazvuk neumožní detailní zobrazení dělohy, vzhledem k větší vzdálenosti od sondy a horšímu rozlišení, zvláště v případě obézních pacientek [3]. V detekci adenomyózy byla také testována transvaginální elastografie [1]. Jde o ultrazvukové měření elasticity tkáně, v kterém adenomyóza vykazuje nižší elasticitu než okolní myometrium, vzhledem k reaktivním změnám s fibrózou (viz obr. 2). Použitím elastografie je senzitivita ultrazvukového vyšetření při detekci adenomyózy 89,7 % a specificita 92,9 %.

Ostatní vyšetřovací metody se v diagnostice adenomyózy neprosadily. Hysteroskopie je limitovaná pouze na děložní dutinu, a není tudíž spolehlivá v diagnostice intramyometriálních změn. Některé znaky však mohou naznačovat přítomnost adenomyózy, například defekty ve stěně z invaginace endometria do myometria, hypervaskularizace endometria nebo hemoragické léze tmavě modré nebo hnědé barvy v endometriu [6]. Laparoskopická diagnóza adenomyózy je velice nepřesná, na přítomnost adenomyózy můžeme intraoperačně usuzovat z nepravidelného tvaru či většího objemu dělohy.

ENDOMETROIDNÍ CYSTY A POSTIŽENÍ TUBY

Definice, prevalence a symptomy

Endometroidní cysty jsou ovariální benigní cysty vznikající na podkladě přítomnosti endometriálních žlázek a stromatu v ovariích nebo na jejich povrchu a reprezentují přibližně 13–38 % všech ovariálních cyst [14]. Prevalence endometroidních cyst u pacientek se současně přítomnou povrchovou endometriózou se mění s ohledem na užívání hormonální léčby, dosahuje 18,3 % u pacientek s perorální kontracepcí, 48,8 % u pacientek bez hormonální léčby [10]. Příznaky jsou nespecifické a patří mezi ně dyspareunie, bolesti v podbřišku a neplodnost.

Postižení tuby je většinou nepřímé na podkladě adhezí z pánevní endometriózy, vzácně jde o vlastní endometriózu vejcovodu. Vznik saktosalpingu následkem endometriózy patří mezi jeden z hlavních faktorů neplodnosti. Kromě snížené šance na přirozené početí zvyšuje také riziko ektopické gravidity a snižuje úspěšnost embryotransferu v rámci asistované reprodukce.

Patogeneze

Původní (metastatická) teorie retrográdní menstruace a implantace endometriální tkáně na povrchu ovaria byla nahrazena novějšími teoriemi, například metaplastickou teorií založenou na célomické metaplazii, která předpokládá invaginaci tkáně z ovariálního kortexu a její následnou metaplazii. Další možná patogeneze endometroidních cyst je transformace funkčních cyst, včetně žlutého tělíska (corpus luteum), v místě adheze ovaria na pánevní stěnu [24]. Pokud se Graafův folikul nachází v místě adheze na pánevní stěnu, může být uvolnění oocytu blokováno a dojde k intraovariálnímu zakrvácení a vzniku funkční hemoragické cysty, která podle poslední teorie může transformovat do endometroidní cysty. To by vysvětlovalo nižší incidenci u pacientek užívajících kombinovanou orální kontracepci.

Vlastní endometrióza vejcovodu vzniká na podkladě tří mechanismů. Nejčastější je postižení serózy nebo subserózy vejcovodu, které doprovází pánevní endometriózu. V druhém případě se endometriální tkáň implantuje z děložních rohů a nahrazuje sliznici intersticiální a istmické části tuby. Tento typ obvykle nesouvisí s přítomností pánevní endometriózy. Ve třetím případě se jedná o endometriózu, která obvykle vzniká v pahýlu odstraněného nebo ligovaného vejcovodu (post salpingectomy endometriosis). Tato léze je svým chováním analogická adenomyóze dělohy se šířením od sliznice přes svalovou vrstvu až na serózu.

Zobrazení

Endometroidní cysty na podkladě cyklické aktivity endometriálních žlázek obsahují krev v různých fázích rozpadu. Typickým nálezem je čokoládově zbarvená stará krev, proto jsou tyto cysty v literatuře občas nazývány čokoládové cysty (obr. 3). Tomuto nálezu odpovídá ultrazvukový nález intracystické tekutiny vzhledu mléčného skla. Přesnost ultrazvuku v diagnostice endometroidních cyst je dostatečně doložena v literatuře. Nedávný přehledový článek Cochrane databáze popsal senzitivitu 93 % a specificitu 96 % ultrazvukového zobrazení endometroidních cyst [15]. Na podkladě této evidence všechna dostupná odborná doporučení navrhují ultrazvuk jako metodu volby pro zobrazení endometriózy ovarií (obr. 3).

Pro ultrazvukový popis endometroidních cyst se využívá – podobně jako pro popis všech adnexálních lézí – mezinárodní terminologie IOTA (the International Ovarian Tumor Analysis) [20]. Základní morfologická kritéria diagnózy endometroidních cyst jsou kromě typického vzhledu intracystické tekutiny (tekutina vzhledu mléčného skla) také přítomnost jedné až čtyř lokularit uvnitř cysty bez přítomnosti solidní složky, cévní zásobení pouze v pouzdru endometroidní cysty a premenopauzální stav pacientky (obr. 4) [23].

V rámci typické endometroidní cysty můžeme detekovat také hyperechogenní velmi drobná ložiska ve stěně cysty, jejichž podkladem může být nakupení cholesterolových solí [16]. Naopak jako atypicky vyhlížející endometroidní cysta podle ultrazvuku (nikoliv podle histologie) je popisována endometroidní cysta s intracystickou hyperechogenní solidní komponentou, která není vaskularizovaná [8]. Tento nález obvykle svědčí pro přítomnost koagul nebo detritu. Je důležité připomenout, že přítomnost cév uvnitř intracystické solidní složky, podobně jako nález endometroidní cysty u postmenopauzálních pacientek, je hodnocena jako suspektní nález, vzhledem ke trojnásobně až osminásobně zvýšenému riziku maligní transformace (obr. 5) [4]. Zhoubné ovariální nádory jsou ve 4 % asociované s přítomností endometriózy. Nejčastěji jsou zastiženy endometroidní karcinomy, následované světlebuněčnými karcinomy. Většinou se jedná o dobře diferencované nádory zachycené v časném stadiu s příznivou prognózou.

Přibližně ve 12 % případů mohou endometroidní cysty v těhotenství podléhat decidualizaci s nálezem hladkých a bohatě perfundovaných solidních intracystických prominencí. Jedná se o funkční změny, které se spontánně upraví po porodu. Ultrazvukové charakteristiky těchto změn jsou podrobně popsány v recentním článku Frühaufa a kol. [7]. Velmi vzácně dochází k akutním komplikacím a rozvoji náhlé příhody břišní v těhotenství na podkladě ruptury decidualizované endometroidní cysty s rozvojem hemoperitonea.

V klinické praxi je přítomnost endometroidních cyst často doprovázena vznikem srůstů a tvorbou komplikovaných tuboovariálních komplexů s dilatovanými, poslepovanými vejcovody a peritoneálními pseudocystami (opouzdřené výpotky na podkladě adhezí). Saktosalpinx se zobrazuje jako protáhlý útvar s inkompletními septy (obr. 6). Krev uvnitř dilatovaného vejcovodu (hemato­salpinx) má vzhled mléčného skla, podobně jako u endometroidní cysty. Po zakrvácení, v rámci formování krevního koagula, lze uvnitř vejcovodu zobrazit smíšený obsah na podkladě přítomnosti anechogenní nebo hypoechogenní tekutiny a solidní komponenty bez jakékoliv vaskularizace, nález reprezentuje vysrážené sérum a krevní koagulum. V případě hydrosalpingu je přítomen obsah anechogenní nebo hypoechogenní s jemnými bílými echy.

NEPŘÍMÉ ZNÁMKY ENDOMETRIÓZY – SOFT MARKERS

Definice

Při ultrazvukovém vyšetření si všímáme bolestivosti (site-specific tenderness), která představuje tzv. soft marker poukazující na přítomnost adhezí a hluboce infiltrujících lézí. Bolestivost poukazuje na patologický proces a může nás navigovat při hledání hluboko infiltrující léze (tenderness-guided ultrasound). V ultrazvuku se jako soft marker používá kromě bolestivosti i posunlivost orgánů (sliding sign). Sliding sign („klouzání orgánů navzájem“) ukazuje na posunlivost orgánů vůči sobě navzájem a vůči pánevní stěně a slouží k vyloučení přítomnosti adhezí a povrchové endometriózy [9, 17].

Zobrazení

Rutinně se dokumentuje posunlivost ovarií proti pánevní stěně a proti děloze. V předním kompartmentu se popisuje posunlivost mezi dělohou a močovým měchýřem. V zadním kompartmentu se vyšetřuje posunlivost mezi děložním hrdlem a rektem, dále mezi děložním fundem a sigmoideem. Posunlivost orgánů navzájem (positive sliding sign) se vybaví kombinací lehkého tlaku vaginální sondy proti děložnímu hrdlu, tlakem mezi dělohu a adnexa a eventuálně protitlakem na podbřišek volnou rukou sonografisty. Absence posunlivosti (negative sliding sign) poukazuje na adheze či obliteraci daného kompartmentu, kdy lze na základě anamnézy a výsledku zobrazovací metody usuzovat buď na pooperační srůsty (císařský řez), povrchovou endometriózu (obliterace bez viditelné léze), či hlubokou endometriózu (viditelná hluboká endometrióza rektosigmoidea s kompletní obliterací Douglasova prostoru anebo hluboká endometrióza močového měchýře s kompletní obliterací předního kompartmentu) (obr. 7, 8) [9].

Detekce obliterace Douglasova prostoru pomocí ztráty posunlivosti dělohy vůči rektosigmoideu (negative sliding sign) během ultrazvukového vyšetření je vysoce přesnou pomůckou (tab. 1), která dosahuje senzitivity 83,3 %, specificity 97,1 % a celkové přesnosti 93 % [17].

Na přítomnost těžkých adhezí (frozen pelvis) nás upozorní i změna tvaru a uložení orgánů. Například fixace děložního fundu k rektosigmoideu (tvar otazníku, „question mark sign“) (obr. 7) nebo pevné adheze ovarií za dělohou („kissing ovaries“).

ZÁVĚR

Endometrióza je relativně běžné onemocnění, které je možné spolehlivě diagnostikovat během základního ultrazvukového vyšetření. Primární podezření na toto onemocnění vychází většinou z anamnézy abnormálního děložního krvácení, cyklických bolestí vázaných na menstruační cyklus anebo neplodnosti. Základní ultrazvukové vyšetření provedené ošetřujícím gynekologem by mělo odhalit přítomnost adenomyózy, endometroidních cyst a nepřímé známky pánevních srůstů, které doprovázejí povrchovou i hlubokou endometriózu. I v případě zdánlivě normálního nálezu je vhodné při přetrvávajících obtížích zvážit odeslání pacientky do specializovaného centra.

Tato práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze (UNCE 204065 a PROGRES Q28/LF1), projektem Ministerstva zdravotnictví ČR (MR CR-RVO VFN 641165).

Korespondující autorka

doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: daniela.fischerova@lf1.cuni.cz