Prolaps a avulzní poranění levatoru

Avulzní poranění patří mezi hlavní etiologické faktory související se sestupem všech tří kompartmentů pochvy a je propojením mezi porodem a defektem pánevního dna.

Avulze levátoru zvyšuje tedy riziko prolapsu podle některých prací až dvojnásobně (RR = 1,9). Většina tohoto rizika se týká převážně předního a středního kompartmentu.

Při retrospektivním hodnocení žen, které podstoupily vaginální rekonstrukční výkon bez použití implantátů mělo 29 % symptomy recidivy prolapsu při klinickém hodnocení, resp. 41 % recidivující cystokélu (II. stupně a více) při ultrazvukovém vyšetření. V této skupině s recidivou bylo zjištěno u 85 % žen avulzní poranění levátoru. Relativní riziko recidivy prolapsu u žen s defektem levátoru a operovaných klasickou technikou je čtyřnásobné oproti ženám bez defektu.

Avulzní poranění levátoru patří mezi hlavní etiologické a rizikové faktory podílejících se prolapsu dělohy a pochvy jako následek porodního traumatu. Toto poranění také zvyšuje riziko recidivy prolapsu u žen, které jsou operovány klasickou technikou.

Klíčová slova:
avulzní poranění, levator ani, vaginální prolaps, 4D ultrazvuk.

ÚVOD

Riziko vaginálního prolapsu souvisí hlavně s věkem, genetickými faktory, hmotností, operačními výkony a porodem [3]. Vaginální porod je nejvýznamnějším faktorem v etiologii vaginálního prolapsu, zvyšuje riziko vzniku sestupu pochvy a dělohy 4–11krát [19]. Mechanismus byl dlouho dobu nejasný, nyní se ale ukazuje, že spojovacím článkem je právě poranění levatoru ani během porodu. Toto poranění nebylo nalezeno u nullipar a jeho souvislost s porodem je evidentní. Doposud jsou částečně definována rizika poranění, avšak data jsou stále nepřesná a neumožnují predikci tohoto poranění. Mezi známé faktory, které jsou spojeny s větší pravděpodobností poranění levatoru, patří klešťový porod (14,7krát vyšší riziko) [15], naopak porod pomocí vakuumextrakce toto riziko nezvyšuje. Riziko poranění levátoru roste se zvyšujícím se věkem ženy při prvním porodu [6]. Proto lze očekávat, díky současnému posouvání věkové hranice prvního porodu, zvyšující se frekvenci tohoto poranění.

Avulzní poranění patří mezi hlavní etiologické faktory související se sestupem všech tří kompartmentů pochvy (přední, střední, zadní) a ukazuje se, že je to hlavní pojítko mezi porodem a následným defektem pánevního dna. Na druhou stranu to ale neznamená, že každá žena se sestupem musí mít avulzní poranění, protože vznik prolapsu je multifaktoriální.

Už v roce 1907 bylo poporodní trauma levatoru publikováno ve Vídni Halbanem a Tandlerem [13]. Poranění bylo detekováno u ženy s prolapsem a bylo poprvé dáno do souvislosti s porodem. V roce 1943 porodník Howard Gainey z Kansas City popsal toto porodní poranění na velkém souboru a později své výsledky potvrdil v dalších publikacích [11]. Prezentoval, že avulze levátoru nastává u 20–30 % primipar, častěji je poraněna pravá část. Velmi podobné výsledky jako tenkrát jsou nyní potvrzovány s moderní zobrazovací technikou, jako je magnetická rezonance a 4D ultrazvuk. Z neznámých důvodů byla více než polovinu století tato data ignorována a zapomenuta.

První práce o morfologických změnách levátoru v souvislosti s prolapsem na základě vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) jsou z roku 2001 [14]. Soubory jsou nevelké. Hlavní práce a data již na velkém počtu pacientů umožňující populační závěry se objevují v souvislosti s rozšířením metodiky 4D ultrazvukového vyšetření v letech 2004 a 2005. Na základě této metodiky pak první soubory datujeme po roce 2008. 4D ultrazvukové vyšetření vrátilo diagnostiku defektů pánevního dna zpět do rukou gynekologů, a tím se vrátila i možnost provádět větší, a hlavně klinické studie. V současnosti rozlišujeme levátorové poranění jako: makrotrauma – avulzní poranění, a mikrotrauma – zvýšená distenzibilita levátorového hiátu bez avulzního poranění [4]. Těmito mechanismy po vaginálním porodu dochází k zvětšení levátorového hiátu oproti stavu před porodem. Po nekomplikovaném vaginálním porodu je to zhruba o 6 %, avšak při avulzním poraněním se plocha hiátu zvětšuje již o dalších zhruba 28 %, tím se zvětšuje „kýlní branka“, kterou tento hiátus fakticky tvoří, a tím se ztrácí plocha podpory pánevního dna [20, 23].

AVULZE A PROLAPS

Velká část recentních prací pochází z týmu De Lanceyho a Dietze, kde vznikla MRI resp. ultrazvuková metodologie zobrazení těchto defektů. Dietz et al. v roce 2008 publikoval studii na 781 pacientkách definující riziko prolapsu v souvislosti s avulzí levátoru [8]. U žen s defektem levátoru bylo riziko prolapsu definováno jako 83% oproti ženám bez defektu levátoru, kde byl prolaps zastoupen „jen“ ve 44 %, což převedeno na riziko znamená, že avulze levátoru zvyšuje riziko prolapsu dvojnásobně (RR = 1,9). Většina tohoto rizika se týká převážně předního a středního kompartmentu. Pokud obrátíme definici rizika, tj. jaké je riziko, že žena s prolapsem má avulzní poranění levátoru, dostaneme se na hodnoty čtyřnásobné (RR = 4,3). Pravděpodobnost výskytu defektu se zvyšuje u předního a středního kompartmentu se stupněm prolapsu, při III.–IV. stupni prolapsu přesahuje 50 %. U zadního kompartmentu je riziko zvýšeno také, avšak ne v takové míře. Tato ultrazvuková data korespondují s výsledky získanými pomocí MRI. V porovnání žen s prolapsem a bez prolapsu – studie případů a kontrol, vyšetřených magnetickou rezonancí – bylo zastoupení významného defektu levátoru v 55 % případů oproti kontrolám, kde tento defekt byl přítomen pouze u 16 % případů. Dále se ukázalo, že zastoupení tzv. parciálního defektu bylo v obou skupinách stejné (16 % vs. 22 %) [2]. Rozlišení na defekty parciální a velké je typické pro MRI klasifikaci. Ultrazvuk díky propracované metodice se snaží eliminovat artefakty, proto současná metodika nediagnostikuje tzv. parciální defekty. To je možné díky tomu, že morfologické ultrazvukové vyšetření je korelováno s klinickými symptomy. Na tomto základě se ukázalo, že tzv. parciální (minor) defekty nehrají klinicky významnou roli [7]. Tento závěr potvrdila i studie, která porovnávala hodnocení pomocí MRI a ultrazvuku, z níž vyplynulo, že právě ultrazvuk oproti magnetické rezonanci lépe detekuje kompletní závažná avulzní poranění. MRI detekovala vyšší počet parciálních poranění, které však nemají tak výrazný klinický význam. Tato práce je poměrně přelomová v tom duchu, že MRI byla doposud považována za zlatý standard, avšak tato studie prokázala, že ultrazvukové vyšetření je nejen srovnatelné, ale pro detekci kompletního avulzního poranění i vhodnější [26].

Hlavní příčinou vzniku vaginálního prolapsu je velikost levátorového hiátu. Princip mechanismu vzniku prolapsu naznačil už ve svých dřívějších publikacích DeLancey, a postuloval tak „ship in the dry dock“ teorii [1]. Touto teorií vysvětluje descenzus vznikem vazivových a fasciální defektů vznikajících nejen primárně, ale i sekundárně na základě ztráty podpory pánevního dna, resp. levátoru. Takto byl vysvětlován i mechanismus vzniku inkontinence. V poslední době však řada dat neprokazuje souvislost mezi avulzním poraněním levátoru a vznikem inkontinence. A to nejen moči, ale i stolice [21, 22].

Avulzní poranění je spojeno, jak již bylo uvedeno, převážně s prolapsem předního a středního kompartmentu. Greenova radiologická klasifikace sestupu přední stěny pochvy, resp. cystokély, kterou můžeme používat i při ultrazvukovém vyšetření, rozlišuje typ s vyhlazeným (Green II) či zachovaným (Green III) retrovezikálním úhlem [12] (obr. 1). Ženy, které mají avulzi levátoru, mají mnohem častěji typ cystokély Green III, tj. méně častěji trpí inkontinencí, naopak mají spíše obtíže obstrukční symptomatologie, tj. obtíže s rozmočením. To že avulzní poranění je spojeno právě s tímto typem cystokély, je vysvětleno pravděpodobným společným poraněním pubocervikální facie, a tím ztrátou podpory báze měchýře. Tato data opět korelují s tím, že avulzní poranění není spojeno s vyšším poporodním rizikem inkontinence moči, tj. mechanismus poranění močového závěsu během porodu je nezávislý na poranění levátoru [21].

Vysvětlení etiopatogeneze prolapsu jako následku porodního poranění a jeho možná diagnostika významně posouvá informace o prolapsu. Znamená totiž, že skupina žen s prolapsem není homogenní. Že prolaps je klinický symptom, který je možné dále kategorizovat nejen podle postiženého kompartmentu, ale i podle stavu pánevního dna. Doposud všechny studie a review tuto subkategorizaci opomíjejí [16]. Díky tomu vzniká otázka, zda korekce prolapsu u obou skupin má být shodná, či ne.

AVULZE A RIZIKO RECIDIVY PROLAPSU

Obecné riziko operace ženy pro prolaps do osmdesátého roku života je 11,8 %. Data vycházejí z medicínských databází a vzorku více než 140 tisíc žen [9, 18]. Riziko rekurence prolapsu se udává okolo 30 % [18].

I když recentní Cochrane review při srovnání řešení prolapsu pomocí implantátů či nativní tkáně nebere v potaz avulzní poranění, vychází úspěšnost řešení korekce hlavně předního kompartmentu ve prospěch implantátů. Riziko recidivy bez implantátů je dvojnásobné oproti nekotveným implantátům (RR = 2,14), a dokonce více než trojnásobné při srovnání s kotvenými implantáty (RR = 3,55) [16]. Vzhledem ke skutečnosti významné asociace mezi avulzním poraněním a prolapsem přední stěny je pravděpodobné, že toto může být faktor, způsobující rozdíl i v tomto souboru. Doposud neexistují jasné prediktory recidivy, pouze se udává vyšší pravděpodobnost s velikostí prolapsu, avšak všechny další prediktory selhávají [10].

Při retrospektivním hodnocení 83 pacientek po rekonstrukčním výkonu bez použití implantátů pro prolaps jich mělo 29 % symptomy recidivy prolapsu při klinickém vyšetření, resp. 41 % mělo recidivující cystokélu více než II. stupně při ultrazvukovém vyšetření. V této skupině s recidivou bylo zjištěno u 85 % žen avulzní poranění levátoru. Šlo o první práci, která stanovila relativní riziko recidivy prolapsu u žen s defektem levátoru a operovaných klasickou technikou jako čtyřnásobné (RR = 3.9) [5].

Další práce analyzovala pacientky, které měly recidivu prolapsu, avšak z pohledu různých typů výkonů, hysterektomie, antiinkontinentního výkonu a prolapsu, přední plastiky a kolposuspenze. Ve všech těchto skupinách byla recidiva spojena s přítomností avulzního poranění. Opět u operací pro inkontinenci a prolaps bylo toto riziko RR = 2,65 a u hysterektomie dokonce RR = 3,25. Podobné výsledky byly i po kolposuspenzi a přední plastice, díky nízkému zastoupení těchto výkonů v souboru však nebyly hodnoty statisticky významné [17].

Předchozí výsledky jsou konzistentní s analýzou holandské skupiny, kde vyšetřili 156 žen po dvou letech po předchozí přední plastice s dalším současným výkonem, nebo bez něj, jako např. po zadní plastice či sakrospinózní fixaci. V této skupině byla recidiva cystokély při klinickém vyšetření popsána u 51 % žen. Avulzní poranění levátoru opět zvýšilo riziko recidivy dvojnásobně [24]. Na základě všech citovaných dat je patrné, že příčinou selhání rekonstrukčního výkonu pomocí plikace či fixací vlastní nativní tkáně, je avulzní poranění. A nabízí se tedy otázka, jak řešit tyto defekty. Je síťka řešením?

Aktuálně je publikována pouze jedna práce, která se tímto problémem zabývá. Wong V. et al. srovnávají výsledky skupiny žen operovaných buď pomocí sítky, nebo bez ní. Při čtyřletém sledování byl lepší objektivní anatomický výsledek u žen ve skupině s implantáty. Autoři však dále rozdělili tuto skupinu na ženy s avulzním poraněním a bez poranění. Původní pozitivní výsledek ve prospěch implantátů byl pouze u skupiny žen s avulzním poraněním. U žen bez tohoto poranění nebyl signifikantní rozdíl, výsledek obou technik se nelišil [25].

V současné době postupně vznikají práce s tématem dopadu avulzního poranění na operační výsledky rekonstrukčních výkonu. Jejich počet sice není velký, avšak je patrné, že výsledky jsou poměrně konzistentní.

Další posun může nastat s výsledky randomizovaných studií provedených v rizikové skupině žen s avulzním poraněním.

Práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze, projekt UNCE 204024, a grantem IGA MZ ČR - NT12147-4.

MUDr. Kamil Švabík, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: kamil@svabik.cz