Pokožka s rosaceou a její léčba

Overview

Až jednu pětinu pacientů v ordinacích praktických lékařů tvoří pacienti s kožním onemocněním. Mezi závažnější z nich se řadí růžovka (rosacea), která pacientům dokáže významně snížit kvalitu života a zvýšit výskyt psychosociálních poruch (deprese, úzkost, sociální izolace). Onemocnění postihuje okolo 10 % populace. Úspěšná dermatologická léčba rosacey představuje komplexní proces zahrnující správnou diagnostickou rozvahu a volbu vhodného terapeutického postupu. Řídí se především závažností projevů, psychickým dopadem choroby na pacienta a jeho compliance k léčbě. Primárně je třeba omezit provokační faktory, jako podpůrnou a doplňkovou léčbu lze volit dermokosmetiku dostupnou v lékárně, výsledky farmakologické léčby nebývají mnohdy uspokojivé.

Klíčová slova:

rosacea – růžovka – dermatóza – dermokosmetika.

Rosacea je chronické, zánětlivé, multifaktoriální kožní onemocnění, které postihuje drobné cévy nosu, brady a tváří. Je klasifikována do čtyř subtypů, které v sebe mohou různě přecházet (erytematoteleangiektatický, fymatózní, okulární a papulopustulózní). Podobně jako u atopie je pro toto onemocnění charakteristické střídání fáze remise a vzplanutí (flare-up). Na vzniku onemocnění se podílí jednak genetické predispozice (15 %), porucha kožní bariéry, ultrafialové záření, oxidativní stres s volnými kyslíkovými radikály či mikrobiální kolonizace patogenem Demodex folliculorum, důležitou roli však sehrává také dysregulace nespecifické (vrozené) imunity s abnormální imunitní odpovědí. Jejím důsledkem je zánět, který způsobuje rozšíření cév (zarudnutí), ale také dráždění nervových zakončení (pálení, brnění). Zánětlivá reakce podporuje tvorbu nových cév (angiogeneze), vzniká cévní hyperreaktivita (aktivní vazodilatace), abnormality kožní vaskulární homeostázy a zvyšuje se pohotovost k zánětu. Postupně dochází k prohloubení poškození pojivové tkáně do hlubších vrstev kůže. Průběh onemocnění je v podstatě „bludný kruh“, neboť jednotlivé kroky se mezi sebou vzájemně prolínají a vždy se vrací k počátku – hyperangiogenezi.

Onemocnění je častější u osob fototypu I a II, nejvyšší incidence onemocnění je však po 50. roce života, kdy jsou obě pohlaví postižena stejně. V dospělosti bývá primárně zasažena střední část obličeje, méně často pak kůže krku, hlavy, proximální části hrudníku a velmi ojediněle končetiny.

Mezi primární projevy onemocnění, které bývají zpočátku přechodné, patří zarudnutí (blushing), návaly horka, teleangiektázie, v pozdějších stadiích papuly a/nebo pustuly, cysty a noduly provázené hyperplazií mazových žláz (vzhled jako u aknózní pleti, rosaceu však nedoprovází ucpané póry, pleť je spíše suchá než mastná a pupínky nezanechávají jizvy).

Do sekundárních projevů řadíme pálení, štípání, tvorbu ložisek, suchost, otoky a oční manifestace (pálení či pocit suchých očí, citlivost na světlo atd.), které mohou vést k tvorbě ječných zrn a zánětu spojivek. V nejzávažnějších případech může pleť zesilovat a vytvářet nadbytečnou tkáň, nejčastěji v oblasti nosu (rhinophyma). Nos vypadá větší a může u ostatních vyvolávat dojem, že postižení jsou alkoholici. Muži bývají nejčastěji postiženi právě na nose (fymatózní forma), oční příznaky můžeme pozorovat až u 60 % nemocných.

Aktuální data ze studií

Recentní studie poukazují na zvýšené riziko rozvoje demence Alzheimerova typu, dále souvislost se vznikem neurologických potíží (pálení, bolestivost postižené oblasti), migrén a neuropsychiatrických syndromů (1).

Data existují také pro asociaci s Parkinsonovou chorobou (2) a častějšími kardiovaskulárními onemocněními (3). Ze studií vyplývá i možná souvislost onemocnění s infekcí Helicobacter pylori, není však zcela jasné, zda se patogen přímo podílí na vzniku onemocnění nebo pouze zhoršuje příznaky a zda jeho vyléčení souvisí s antioxidačním efektem metronidazolu nebo působení H2 antagonistů oproti samotné eradikaci mikroba (4, 5, 6). Nová studie z Jižní Koreje uvádí souvislost mezi užíváním inhibitorů protonové pumpy, antagonistů H2 receptorů a zvýšeným rizikem vzniku růžovky (7).

Zajímavé výsledky přinesly studie Mills a Marks (8), které ukazují, že incidence rosacey je daleko vyšší u bývalých kuřáků a celoživotních nekuřáků, než u stávajících kuřáků. Vysvětlením může být protizánětlivý efekt cigaretového kouře a nepatrný efekt na redukci začervenání obličeje.

Co se týče léčby, doposud nebyla známa jasná patogeneze onemocnění, proto se léčba zaměřovala především na řešení projevů bez jasného pochopení patofyziologie. V posledních letech se však zdá, že se v terapii přechází od empirie k cílené léčbě se snahou o pochopení patogeneze nemoci, kdy může být léčba zaměřena přímo na dané spouštěče. Moderní léčba přináší nemocnému výraznou pomoc, jak udržet rosaceu pod kontrolou, je však dlouhodobá a symptomatická, neboť onenemocnění je stále nevyléčitelné. Cílem je zvýšit kvalitu života pacientů na nejvyšší možnou úroveň, pacienty je však nutno upozornit na chronicitu onemocnění (dlouhodobá léčba i po zhojení viditelných projevů) a compliance k léčbě.

U každého pacienta totiž převažuje jiný z faktorů, proto je nutné terapii striktně individualizovat.

Farmakologická léčba

A. lokální

Stěžejní místo lokální terapie je primárně v počáteční fázi onemocnění a u lehčích až středně těžkých projevů, zároveň může být i doplňkem systémové léčby. Důležitou roli hraje také v udržovací fázi onemocnění a ve stadiu prevence. Během posledních pěti let byly testovány i další látky, které ale lze ve většině případů použít pouze off-label nebo nejsou v ČR dostupné – antimikrobiální peptid omiganan (dokončena fáze III. KH), asivatrep (antagonista TRPV1) nebo recentně FDA schválený enkapsulovaný benzoylperoxid pro redukci erytému a zánětlivých lézí. Dále byl testován sarecyklin, secukinumab, trametinib, iPDE4 aj. (9).

B. systémová

Volba při těžkých až velmi těžkých formách onemocnění, u očního postižení a u méně závažnějších forem, kde kombinovaná lokální léčba neměla očekávaný efekt. Obvyklá délka léčby jsou tři měsíce. Systémové kortikosteroidy jsou kontraindikovány s výjimkou krátkodobého podání u rosacea fulminans (29) – mohou zhoršovat onemocnění, po vysazení dochází ke zhoršení klinického průběhu (rosacea steroidea).

Nefarmakologická léčba

A. fyzikální

• vaskulární laser (erytém, teleangiektázie) nebo intenzivní pulzní světlo (IPL) – metody nejsou léčebné, u obou nutná SPF ochrana po použití; mohou se objevit jizvy, ulcerace, puchýře, často recidiva a nutnost opakování terapie

• kryoterapie dusíkem u erytematózních až zánětlivých až infiltrativních projevů
• cirkulační masáže dle Sobyho po úplném zhojení zánětu (zrychlená lymfatická drenáž)

B. chirurgická

• plasticko–chirurgický výkon (dermabraze, dermashaving) u fymatózního typu

C. psychoterapie

Velmi podstatná součást terapie, emocionální faktory mohou průběh onemocnění zhoršovat. Dle stavu pacienta je vhodná spolupráce s psychologem či psychiatrem.

D. eliminace provokačních faktorů (triggerů)

• Používání ochranných pomůcek – pokrývka hlavy, sluneční brýle, ochranné krémy s vysokým UV faktorem – SPF > 15. Vyvarovat se pobytu v prostředí s teplotním extrémem (sauna, mráz, horká koupel aj.), horkých nápojů, kořeněných a ostrých jídel, alkoholu.
• Zabránit mechanickému poškození či chemickému podráždění kůže (škrábání, masáže, peeling, aromatické spreje, laky na vlasy, pleťové vody s obsahem alkoholu, kosmetické přípravky vč. zubní pasty s obsahem fluoridů, mentolu, kafru apod.). Zařazení speciální dermokosmetiky bez obsahu alkoholu, acetonu nebo kyseliny sorbové do každodenní péče (Tab. 5). Nevhodné je použití abrazivních a peelingových přípravků.
• Kosmetická rutina – čištění nebo odstranění make-upu je prvním krokem, který chrání a hydratuje pleť a snižuje začervenání, skvrny a pupínky, pocity horka, mravenčení a pnutí.
• Je doporučeno vynechat potraviny s obsahem histaminu (přezrálé sýry, jogurty, pivo, slanina apod.), které mohou způsobit přetrvávající začervenání obličeje i u lidí s intolerancí histaminu, kteří rosaceou netrpí.

Průběh onemocnění mohou také často zhoršit různé gastrointestinální komplikace (hepatopatie, gastropatie nebo cholecystopatie) nebo některá léčiva:

• vazodilatancia, některá antihypertenziva, inhibitory fosfodiesterázy 5,
• pyridoxin (může být spouštěčem rosacey), niacin (může potencovat erytém),
• lokální aplikace kortikosteroidů /rebound fenomén u steroidy indukované rosacey,
• biologická léčba, imunomodulátory.

Naopak nebyl potvrzen negativní vliv kofeinu na zhoršení choroby při pití kávy nebo čaje, flushing zhoršuje pouze teplota nápoje okolo 60 °C, ne samotný kofein; současně nebyly potvrzeny ani domněnky, že rhinofyma vzniká při nadměrném pití alkoholu.

e) dermokosmetika

Je doplňkovou a podpůrnou léčbou rosacey. Ideální přípravek by měl mít minimalistické složení, neutrální nebo mírně kyselé pH, být nekomedogenní a neobsahovat lipidy. V rámci péče by se měli pacienti zaměřit na dostatečnou hydrataci – rosacea je často spojena se suchostí kůže, která je následkem dysfunkce epidermální bariéry a zvýšenou transepidermální ztrátou vody. Základem je každodenní používání SPF bez ohledu na počasí, jelikož sluneční záření je jedním z hlavních faktorů vzplanutí.

Poučení pro pacienty v lékárně – péče o pokožku s rosaceou

1.  Léčba je přísně individuální dle subtypu onemocnění, nepoužívat léčivé přípravky od někoho jiného (riziko zhoršení stavu). Veškerá nová léčiva i dermokosmetiku je nejdříve nutno vyzkoušet na malém kousku kůže po dobu tří dnů. Mírné pálení není důvodem k ukončení léčby.
2.   Doporučuje se vyhýbat se používání voděodolné kosmetiky z důvodu těžšího odstraňování z pleti. Pro maskování zarudnutí se doporučuje zelená barva, která v kombinaci s červenou vytváří hnědý tón pleti.
3.   Ráno a večer je nutné jemně očistit obličej a krk čisticím přípravkem (odličovací mléko, gel, micelární voda). Při použití odličovacího mléka je nutné nanášet ho konečky prstů lehkými krouživými masážními pohyby nebo vatovým tamponem, poté ho opatrně odstranit vatovým tamponem. Micelární vodu nanést na obličej, oči a rty pomocí vatového tamponu.
4.   Ráno a večer použít krém proti rosacee, který pleť zklidní, ošetří lokální začervenání a omezí výskyt malých cévek. Nanést malé množství krému na konečky prstů a vklepat v místech, která jsou zarudlá a horká, zejména na tvářích a nose, a v případě potřeby i na bradě. Vyvarovat se krouživých pohybů, které jsou často příliš silné a mají tendenci začervenání podpořit.
5.  Lokální léčbu (krémy, gely) je nutno aplikovat v tenké vrstvě na osušenou kůži, tedy za 15–20 minut po vyčistění pleti. Interval 1–2× denně. První efekt léčby se objevuje zhruba po čtyřech týdnech od zahájení, zlepšení za 2–3 měsíce pravidelné léčby.
6.  Vyhýbat se výrobkům obsahujícím mentol, kafr, případně laurylsulfát sodný (mohou být dráždivé).

Závěr

Rosacea je chronické dermatologické onemocnění, které k dosažení remise vyžaduje dlouhodobou a systematickou udržovací terapii. Klíčovým prvkem v léčebném postupu je personalizovaný přístup k pacientovi, což zdůrazňuje nutnost včasného vyhledání odborné lékařské péče s cílem prevence progrese onemocnění. Mírnější formy růžovky lze konzultovat s praktickým lékařem nebo v lékárnách, kde lze nalézt široké spektrum přípravků určených pro péči o pleť s rosaceou. Právě farmaceut či farmaceutický asistent hraje důležitou roli při doporučení vhodné dermokosmetiky a doplňkových produktů. S ohledem na závažnost tohoto onemocnění by léčba pokročilejších stadií měla být vždy vedena dermatologem, který nastaví individualizovanou léčbu pro daného pacienta.