Doporučené postupy diagnostiky a léčby diabetické retinopatie

Overview

Diabetická retinopatie je jednou z nejčastějších komplikací cukrovky a představuje tak závažný zdravotní, sociální i ekonomický problém. S očekávaným nárůstem počtu diabetiků se tak stává hlavní příčinou závažné ztráty zraku populace produktivního věku. Předkládané doporučené postupy přehledně shrnují současné poznatky o tomto onemocnění s cílem sjednotit a aktualizovat postupy při diagnostice, klasifikaci a léčbě diabetické retinopatie.

Klíčová slova:

doporučené postupy – diabetes mellitus – diabetická retinopatie

1. ÚVOD A EPIDEMIOLOGIE

Diabetes mellitus (DM) představuje jeden z nejzávažnějších zdravotnických problémů současnosti. Je odhadováno, že aktuálně postihuje celosvětově 537 miliónů lidí s očekávaným nárustem na 750 miliónů v roce 2030 [1–3].

Mezi závažné pozdní komplikace DM řadíme diabetickou retinopatii (DR), diabetické onemocnění ledvin (diabetickou nefropatii), diabetickou polyneuropatii a diabetickou nohu. Jedná se o mikrovaskulární komplikace DM, které obvykle postihují pacienta současně.

Se zvyšováním prevalence DM a nárůstem počtu jeho komplikací se diabetes stává hlavní příčinou závažné ztráty zraku u populace produktivního věku, především následkem diabetického makulárního edému (DME) a proliferativní diabetické retinopatie (PDR) [4].

V roce 2020 byly DR a DME celosvětově diagnostikovány u více než 100 milionů lidí a předpokládá se, že se tento počet do roku 2045 zvýší až na 160 milionů. Prevalence DR a DME v Evropě je 19 %, což představuje více než 11 milionů nemocných [5].

Incidence a progrese diabetické retinopatie a jejich komplikací závisí na kvalitě a intenzifikaci léčby diabetu [6,7].

Rozvoj komplikací DR je závislý na délce trvání diabetu [8], na míře intenzity kontroly glykémie [9] a na kompenzaci dalších komorbidit, především kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze [10], hyperlipidemie [11] a renálních onemocnění [12,13]. V rozvoji PDR se uplatňují také vlivy genetické [14,15].

V České republice (ČR) byl v roce 2017 jeden milión nemocných s DM a předpokládá se, že tento počet naroste v příštích letech o 30 %. Asi 100 000 lidí má DR a jedna čtvrtina z nich má proliferativní formu DR. Téměř 2 200 pacientů s DR je současně klasifikováno jako slepých [16].

Hlavní léčebnou metodou DR byla v minulosti pouze laserová fotokoagulace sítnice [17].

V současnosti se v léčbě DR začíná uplatňovat především farmakologická nitrooční léčba a v řadě případů je možno dosáhnout maximálního terapeutického efektu kombinací několika dostupných léčebných metod – laseru, farmakologické léčby a chirurgie.

 

2. PATOGENEZE DIABETICKÉ RETINOPATE

Základním spouštěčem vzniku DR je hyperglykémie, která vede různými mechanismy k poruše mikrocirkulace. Časnou, klinicky významnou, manifestací DR jsou kapilární dilatace a změny krevního průtoku. Tyto změny jsou u diabetiků považovány za metabolickou autoregulaci ke zlepšení metabolismu sítnice [18]. Pokračující patologický proces se projevuje vymizením pericytů kapilár. Porušuje se kontakt mezi buňkami endotelu a pericyty, které přestanou ovlivňovat průtok krve v kapilárách. Pericyty jsou současně odpovědné za poskytování strukturální podpory kapilár a jejich ztráta vede k lokalizovanému vyklenutí kapilárních cévních stěn. Tento proces je spojen s tvorbou mikroaneuryzmat, která jsou nejčasnějším klinickým příznakem vzniku DR [19]. Kromě ztráty pericytů se v průběhu patogeneze DR uplatňuje také apoptóza endoteliálních buněk a ztluštění bazální membrány, které společně přispívají k porušení hematoretinální bariéry [20]. Následná extravazace vede ke vzniku edému sítnice a ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů [21]. Výrazná ztráta pericytů a endoteliálních buněk má navíc za následek okluzi kapilár a ischemii. Dochází k poruchám axonálního proudění ve vrstvě nervových vláken a objevují se vatovitá ložiska. Ischémie a hypoxémie sítnice vedou ke zvýšené produkci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) prostřednictvím aktivace faktoru 1 indukovaného hypoxií (HIF-1). HIF-1 zvyšuje propustnost kapilár, která je následována akumulací extracelulární tekutiny [22]. Na regulaci cévní permeability se podílejí i další angiogenní faktory, např. angiopoetiny (Ang-1, Ang-2) [23].

V patofyziologii DR hrají zásadní roli také chronické zánětlivé změny kapilár. Za klíčový proces v časných fázích zánětu se považuje leukostáza, která se podílí na okluzi retinální mikrovaskulatury, poškození endotelu a poruše hematoretinální bariéry. V dalším průběhu se uvolňují zánětlivé mediátory aktivující změny nervových a gliálních buněk sítnice. Tím se prohlubuje hypoxie sítnice, která je v pozdních stadiích následována tvorbou neovaskularizací (NV). Přímou odpovědnost za jejich rozvoj nesou četné pro-angiogenní cytokininy: VEGF, IGF-1 (insuline-like growth factor), PEDF (pigment epithelium-derived growth factor), transformující růstový faktor beta (TGF-β), bazický fibroblastový růstový faktor (bFGF), HGF (hepatocyte growth factor), Ang-2, NGFR (nerve growth factor receptor) a rovněž placentární růstový faktor (PIGF) [24–26].
Novotvořené cévy jsou fragilní a náchylné ke vzniku krvácení. Vysoké hodnoty hladin zánětlivých mediátorů korelují s rozvojem fibrózy v pokročilých stádiích PDR [27]. Vlivem vyzrávání fibrovaskulárních membrán dochází ke vzniku trakce a v terminálních stadiích k trakčnímu odchlípení sítnice.

Další faktorem, který se uplatňuje v rámci progrese DR je neurodegenerace. Bylo prokázáno, že neurodegenerace probíhá v diabetické sítnici na strukturální, funkční a molekulární úrovni. Děje se tak i v případě, kdy ještě nejsou klinicky patrné mikrovaskulární abnormality. Je vysoce pravděpodobné, že neurodegenerace způsobuje mikrovaskulopatii, nikoliv naopak [28–30].

 

3. DIAGNOSTIKA DIABETICKÉ RETINOPATE

Mezi diagnostické metody používané při vyšetření pacientů s diabetickou retinopatií patří odběr anamnézy s důrazem na délku trvání cukrovky a její kompenzaci (hladina glykovaného hemoglobinu – HbA1c), celkovou farmakologickou léčbu, přidružená onemocnění (arteriální hypertenze, hypercholesterolemie, onemocnění ledvin) a oční obtíže (charakter a délka obtíží). Uvedené parametry mají význam v souvislosti s metabolickou pamětí organismu.

K základním objektivním vyšetřením řadíme stanovení nejlépe korigované zrakové ostrosti (NKZO), měření nitroočního tlaku, gonioskopii k vyloučení NV komorového úhlu a vyšetření předního očního segmentu na štěrbinové lampě.

Klíčovým vyšetřením je zhodnocení nálezu na sítnici. K tomu využíváme nepřímou oftalmoskopii s využitím štěrbinové lampy a spojné čočky (biomikroskopii očního pozadí) a nález dokumentujeme fotografií fundu. Fotografie fundu včetně red free fotografie umožňuje podrobné zhodnocení nálezu a porovnání v čase (red free snímek vykazuje v diagnostice DR vyšší senzitivitu než prostá barevná fotografie). K dokumentaci maxima změn a stavu periferie sítnice používáme aktuálně širokoúhlé systémy, které zobrazí až 82 % plochy sítnice a umožní náhled až do 270 stupňů [31,32]. Hodnocení stavu periferní sítnice je zásadní pro diagnostiku, monitorování, léčbu a prognózu DR. Ve studiích bylo totiž prokázáno, že u 30–40 % očí s DR jsou současně přítomny periferní léze sítnice [31,33,34]. Periferní léze sítnice jsou spojeny s 3,2násobně zvýšeným rizikem progrese DR o dva nebo více stupňů a 4,7násobně zvýšeným rizikem progrese do PDR v průběhu čtyř let [35].

Mezi další vyšetření nezbytná pro diagnostiku DR patří optická koherenční tomografie (OCT), OCT angiografie (OCTA) a fluorescenční angiografie (FAG) s využitím jejich širokoúhlých modalit k diagnostice stavu retinální periferie [36]. V posledních letech spojených s extrémním rozvojem diagnostických vyšetřovacích metod nabývá na významu zapojení moderních výpočetních technologií do diagnostického a rozhodovacího procesu. Stále více se prosazuje vyhodnocení výsledků vyšetření pomocí neuronových sítí (umělé inteligence) a jejich přenos cestou telemedicíny. Své uplatnění tyto technologie nalezly zatím ve screeningu, ale lze očekávat jejich rozšíření i do specializované oftalmologické péče [37–39].

 

4. KLINICKÝ OBRAZ DIABETICKÉ RETINOPATE

Diabetická retinopatie je charakterizována přítomností následujících sítnicových lézí:

• Mikroaneuryzmata
• Sítnicové hemoragie
• Venózní abnormality – dilatace, (omega) kličky, korálkování průběhu vén
• Vatovitá ložiska
• Intraretinální mikrovaskulární abnormality (IRMA)
• Ztluštění sítnice – edém
• Ischémie sítnice
• Tvrdé exsudáty (lipidová depozita)
• Sítnicové neovaskularizace na terči zrakového nervu (neovascularization at the disc, NVD)
• Sítnicové neovaskularizace mimo terč zrakového disku, zpravidla okolo arkád (neovascularization elsewhere, NVE)
• Neovaskularizace duhovky
• Neovaskularizace řasnatého tělesa
• Epiretinální membrány
• Sklivcové krvácení
• Trakční odchlípení sítnice

 

5. KLASIFIKACE DIABETICKÉ RETINOPATE

Diabetickou retinopatii dělíme na základě přítomnosti výše uvedených lézí na dva základní stupně: neproliferativní DR (NPDR) a PDR.

Přehled je zobrazen v Tabulce 1 [40–43].

6. LÉČBA DIABETICKÉ RETINOPATE

Základním předpokladem úspěšné léčby DR je léčba základního onemocnění a přidružených chorob, dobrá kompenzace diabetu a dodržování režimových opatření a životosprávy (compliance pacienta).

Specifická léčba DR pak zahrnuje laserovou fotokoagulaci, medikamentózní léčbu nitroočními injekcemi a chirurgickou léčbu – pars plana vitrektomii (PPV) [40,41,44–47]. V řadě případů dosáhneme nejlepších výsledků kombinací výše uvedených metod.

Svá specifika má současně také léčba dalších očních komplikací DM (např. sekundární neovaskulární glaukom, katarakta apod.).

 

6.1. Léčba hyperglykémie

Nutnost těsné kompenzace DM je základním předpokladem úspěšné léčby DR a vede ke snížení rizika vzniku i rozvoje DR. Redukce hodnoty HbA1c o 1 % vede ke snížení rizika vzniku mikrovaskulárních komplikací o 37 % [48].
Těsná kompenzace diabetu a intenzivní inzulinová terapie může být spojena se zvýšením rizika těžké hypoglykémie. Proto u pacientů s anamnézou těžkých hypoglykémií, předpokládanou kratší délkou života a pokročilými mikro a makrovaskulárními komplikacemi nebo rozsáhlými komorbiditami preferujeme méně přísné glykemické cíle [49].

V souvislosti s kompenzací DM je třeba upozornit na riziko vzniku syndromu časného normoglykemického zhoršení. Projevuje se rychlou progresí DR po prudkém poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu. Výskyt a závažnost tohoto syndromu závisí na hladině HbA1c, stupni DR a délce trvání subkompenzovaného diabetu, vyžaduje časnou léčebnou intervenci a intenzivní sledování [46,47]. Postihuje pacienty např. po zavedení intenzifikovaného inzulinového režimu, po transplantaci pankreatu apod.

 

6.2. Léčba hypertenze

Dosažení normálních hodnot krevního tlaku je u diabetiků zásadní. Snížení systolického krevního tlaku o 10 mmHg
vede k poklesu rizika mikrovaskulárních komplikací o 11 % [48].

 

6.3. Léčba dyslipidémie

Výsledky observačních studií popisují spojitost mezi sérovými lipidy a diabetickou retinopatií. Zvýšené hodnoty celkového a LDL cholesterolu a triglyceridů jsou spojeny s progresí retinopatie, proliferativní retinopatie [50,51] a rozvojem makulárního edému [52]. Léčba fenofibráty (popřípadě v kombinaci se statiny), vede k významnému snížení rizika DR [53,54].

 

6.4. Laserová léčba DR

Cílem klasické fotokoagulační terapie laserem je okluze prosakujících mikroaneurysmat, tepelná destrukce ischemické sítnice, zvýšení přísunu kyslíku do okolní sítnice, redukce vyplavování proangiogenních faktorů a uvolňování cytokinů z buněk retinálního pigmentového epitelu (RPE) a Müllerových buněk. Následně dochází k stabilizaci zrakových funkcí, k regresi přítomných a k prevenci vzniku nových NV. V případě ošetření periferie sítnice laserem se provádí laserová panretinální fotokoagulace. Dle Diabetic Retinopathy Study (DRS) a Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) je účinné provedení panretinální fotokoagulace sítnice u velmi pokročilé NPDR [55] a u PDR [17].

Panretinální fotokoagulace (panretinal photocoagulation, PRP) byla rovněž použita k léčbě PDR a významně snížila riziko závažné ztráty zraku, zejména v případech s vysoce rizikovými komplikacemi, jako je krvácení do sklivce [43]. Vzhledem ke své destruktivní povaze může ale extenzivní laserová terapie způsobit trvalé poškození buněk sítnice, s mírnou ztrátou centrálního vidění a se zhoršením viděním za mezopických podmínek a v noci [56]. PRP může dále vést ke ztrátě periferního zorného pole [56–58].

Může dojít i ke vzniku nebo k progresi DME [59,60] a ke snížení kontrastní citlivosti [58,61,62], k poškození zadních ciliárních nervů vedoucích k dilataci zornice a k poruchám akomodace [63]. PRP však i přes tyto nevýhody zůstává velmi klíčovou součástí léčby pokročilé formy NPDR a PDR. PRP by měla být provedena promptně, bez zbytečného odkladu – dle typu zvoleného laseru při jednom až několika sezeních v průběhu několika týdnů (technika viz níže). Po provedení PRP je nezbytné vyhodnotit efekt a dle nálezu je často nutné PRP doplnit (pokud není regrese nebo se objeví nové NV, při novém hemoftalmu). Udává se, že až v 65 % případů je nezbytná další doplňující laserkoagulace [45].

U těhotných s vysokým stupněm rizika vývoje komplikací se doporučuje včasné provedení PRP u pokročilé formy NPDR na počátku těhotenství především pro riziko zhoršení a progrese PDR v průběhu těhotenství [27]. Obdobně u mladistvých, kde je léčba anti-VEGF riziková, je doporučováno včasné provedení PRP ještě před vývojem NV [27].

Snížení nežádoucích účinků laserové léčby lze docílit použitím laserových systémů vysílajících impulzy o trvání desítek mikrosekund až stovek nanosekund, tj. o jeden až dva řády nižší než klasické fotokoagulátory. Je využit vyšší výkon, a tkáně jsou zatíženy celkově nižší energií. Při prahové fotokoagulaci sítnice (tj. při viditelné laserové stopě), kdy chceme docílit účinku srovnatelného s klasickou fotokoagulací, se jeví jako optimální čas 20 ms. Při kratších časech existuje riziko ruptury RPE [64].

Snížení doby provedení laserové léčby a zatížení pacienta umožňují systémy využívající výboje produkované v předem nastavených vzorech (matricích) pomocí mikroprocesorem řízeného skeneru. Jednotlivá nastavení a parametry (rozestupy mezi stopami, poloměry kružnic, tvary vzorů apod.) lze měnit okamžitě během ošetření. Nutným předpokladem k plnému využití těchto zařízení je nízká doba aplikace jednotlivých impulzů (i při zachování intervalů mezi jednotlivými impulzy) [65].

Tzv. matricové lasery se stále více prosazují v běžné klinické praxi. Umožňují totiž bezpečné provedení PRP v jednom sezení, přinášejí možnost významné časové úspory pro nemocného i poskytovatele a zároveň jsou pacienty významně lépe tolerovány (menší bolestivost při zachované účinnosti) [66–70].

 

6.4.1. Technika provádění PRP

PRP se provádí v plné arteficiální mydriáze a lokální anestezii. Typické počáteční nastavení argonového laseru je expozice 0,1 sec. s iniciálním výkonem 250 mW [40]. Alternativně lze použít expozici 0,2 sec. s iniciální energií 120 mW. U matricových laserů používáme čas expozice 20 ms. Velikost stopy se nastavuje podle použité čočky tak, aby velikost stopy na sítnici byla 500 μm. Výkon se postupně zvyšuje, dokud se na sítnici neobjeví bělavá reakce. Laserové stopy se pokládají na šířku jedné stopy od sebe. Celkem se umístí 1600–3000 laserových stop v několika sezeních při použití klasických laserů, u matricových laserů je možné ošetření provést v jednom sezení. Při ošetření sítnice laserem se vyhýbáme oblastem s trakční amocí, pigmentovanými ložisky a krvácením. Laser se provádí ve vzdálenosti 2 až 3 průměry disku od středu makuly a 1 průměr disku od terče zrakového nervu, mimo cévní arkády směrem do periferie [40].

 

6.5. Farmakologická nitrooční intravitreální léčba

V současnosti jsou v léčbě DR, stejně jako u DME, používány intravitreální aplikace anti-VEGF preparátů. Odborný podklad k jejich klinickému použití poskytly četné klinické randomizované studie [27,45,71–73]. Aktuálně jsou pro nitrooční použití schváleny dva anti-VEGF preparáty, u kterých byla prokázaná účinnost v léčbě PDR: ranibizumab (studie DRCR.net - protokol S) a aflibercept (studie CLARITY)
[45,58]. Oba preparáty prokázaly ve studiích srovnatelný efekt a noninferioritu proti PRP, aflibercept dokonce vykazoval v ročním vyhodnocení superioritu proti PRP (CLARITY). Pomocí anti-VEGF léčby lze dosáhnout stabilizace PDR, oproti PRP tato léčba přináší lepší vliv na zrakovou ostrost, menší riziko progrese PDR a méně indikací k PPV [27,45,58,71,72]. Další výhodou anti-VEGF preparátů je vyloučení rizika vzniku komplikací, které doprovází PRP – tj. ztráta zorného pole, ztráta nočního vidění a poruchy akomodace. Anti-VEGF léčba prokázala téměř u 50 % pacientů s PDR redukci NV a snížení počtu nutné následné PPV na 2–6 % (proti 15 % při PRP monoterapii) [17]. Anti-VEGF léky se podávají ve fixním režimu nebo v “treat and extend” režimu – s postupným prodlužováním léčebných intervalů – podobně jako při léčbě DME.

Nevýhodami anti-VEGF terapie jsou vyšší cena léčby a potenciální rizika vyplývající z nitroočního podání léčiva. Anti-VEGF léčba je také méně výhodná pro omezeně spolupracující pacienty, u kterých vynechání nebo přerušení léčby přináší pro vývoj PDR vyšší rizika než přerušení a odklad plánovaného sezení PRP [27,74,75].

Anti-VEGF terapii je také možné zvážit v kombinaci s klasickými metodami u neovaskulárního glaukomu v rámci DR, přestože výsledky klinických studií zatím nejsou jednoznačné [27,76].

Další možností využití aplikace těchto preparátů je recidivující nebo nově vzniklé krvácení do sklivce v rámci PDR, i když zatím nejsou k dispozici jasná doporučení stran intervalů aplikací a dávkování [77–80].

Výše uvedené způsoby léčby jsou tzv. reaktivní, objevují se však první práce, které prokazují přínos i profylaktického podání anti-VEGF u pokročilé NPDR [81].

 

6.6. Chirurgická léčba DR – pars plana vitrektomie

Chirurgickou léčbu typicky indikujeme v případech, kdy je samotná laserová či farmakologická léčba nedostatečně účinná nebo v případě, že neprůhlednost očních médií znemožňuje posoudit stav sklivce a sítnice. PPV v těchto případech umožní následně laserovou nebo jinou léčbu zahájit. Indikace PPV pro PDR se významně rozšířily díky pokrokům v operační technologii (bezstehový systém, moderní operační přístroje, inovace v nástrojové technice, peroperační zobrazovací metody a pre i perioperační využití intravitrálních aplikací anti-VEGF nebo kortikoidů). Pokroky v přístrojovém vybavení i operačních technikách umožňují časnější indikace operací s menšími riziky komplikací a rychlejší pooperační rehabilitaci. Výběr operační techniky je přísně individuální dle přítomné patologie, zkušeností operatéra i možností spolupráce pacienta. Pro celkový úspěch operace je extrémně důležitý i pooperační režim – edukace pacienta, lokální farmakologická léčba, polohování a sledování pacienta.

6.6.1. Indikace k PPV u DR

• nově vzniklý hemoftamus: stanovení indikace k PPV závisí na řadě faktorů. Kromě délky trvání hemoftalmu a jeho rozsahu je třeba zohlednit stav kompenzace diabetu i přidružených onemocnění, stav druhého oka a anamnézu předchozí laserkoagulace. U očí bez předchozí PRP je včasnější indikace PPV výhodnější než čekání na spontánní resorbci [27,82,83].
• recidiva hemoftalmu po předchozí PPV: načasování záleží kromě objektivního nálezu a jeho dynamiky i na dalších doplňujících vyšetřeních (ultrazvuk) a celkovém stavu pacienta, stanovení indikace k reoperaci je vždy na rozhodnutí chirurga.
• trakční a trakčně-rhegmatogenní odchlípení sítnice: součástí operace je kompletní odstranění veškeré patologické tkáně, zrušení trakce, odstranění patologie vitreoretinálního rozhraní, gliovaskulárních proliferací a provedení či doplnění PRP
• gliovaskulární retinovitreální a papilovitreální proliferace (peroperačně se významně uplatňuje OCT)
• preretinální trakční membrány
• DME při výše uvedených indikacích, nereagující na intravitreální anti-VEGF nebo kortikoidní léčbu, u kterých je prokázaná patologie vitreoretinálního rozhraní. V souvislosti s PPV pro DME je často diskutovaná role peelingu membrana limitans interna (MLI) při operačním zákroku. I když bylo v řadě studií prokázáno, že MLI je u pacientů s DME výrazně patologicky změněná, názory na nezbytnost peelingu v rámci PPV nejsou jednotné. Obecně se však považuje odstranění zjevně patologické MLI s trakčními projevy za užitečné [84–86]. Ze zkušeností a literárních dat je známo, že významnou roli pro redukci edému má kompletní odstranění zadního kortikálního sklivce, který působí jako metabolická bariéra výživy vnitřních retinálních vrstev [85,87]. Odstraněný kortikální sklivec i MLI z makulární oblasti navíc zvyšuje citlivost tkání k anti-VEGF nebo kortikoidní léčbě [84,88–90].

 

6.7. Kombinovaná léčba DR

Z klinických studií vyplývá jednoznačně pozitivní efekt kombinace jednotlivých léčebných možností (laseru, anti-VEGF terapie, PPV) na průběh DR. Lze racionálně předpokládat, že kombinace výše uvedených metod povede k jejich synergickému působení a tím ke zvýšení léčebného účinku za současného snížení zátěže pacienta. Již v minulosti byl tento synergický efekt jednoznačně prokázán u PPV a endolaserové fotokoagulace sítnice.

 

6.7.1. Kombinovaná léčba DR laserem a anti-VEGF preparáty

Výhodné je zahájit léčbu PDR iniciální nasycovací dávkou anti-VEGF a následně provést plnou PRP [45,91], případně doplnit laserovou koagulaci do oblastí s hypoxií a nonperfuzí a do oblastí, kde přes anti-VEGF léčbu nedochází k regresi NV. Takový přístup také vede k výrazně lepším výsledkům na stabilizaci PDR a zlepšení zrakové ostrosti než samotná PRP. Anti-VEGF na počátku léčby kromě redukce NV snižuje edém sítnice a umožní provedení šetrnější laserkoagulace s menší traumatizací sítnice a sníženým rizikem poruch zorného pole po PRP [60,61,92]. Kombinovaná léčba anti-VEGF a PRP se jeví jako smysluplná především tam, kde se současně s PDR vyskytuje i DME [45,60,93]. Po doplňující laserkoagulaci bylo prokázáno snížení celkového počtu anti-VEGF injekcí [27,71].

 

6.7.2 Kombinovaná léčba DR anti VEGF a PPV (anti VEGF asistovaná PPV)

Otázka indikací anti-VEGF přípravy před PPV je stále diskutovaná. Zatím jsou k dispozici jen limitovaná data z klinických studií, která by prokázala účinnost anti-VEGF v předoperační přípravě před PPV. Existuje však velké množství klinických prací, které prokazují výhodu použití anti-VEGF v pre, peri i pooperačním období [89,94–98]. Aplikace anti VEGF preparátu 2–7 dnů před plánovanou operací omezí progresi nitroočního krvácení v době mezi indikací a samotnou PPV, snižuje peroperační krvácení, usnadňuje odstranění gliovaskulárních membrán a snižuje i riziko pooperačního krvácení. Tím dochází k významnému zkrácení operačního času a ke zkrácení pooperační rehabilitace [27]. Zvláště výhodný je tento postup u diabetiků I. typu s floridními NV, u kterých bývá časté peroperační nebo pooperační krvácení.

7. DIABETICKÁ RETINOPATIE A SPECIÁLNÍ OKOLNOSTI

7.1. DR a těhotenství

DR se může zhoršit díky fyziologickým změnám během samotného těhotenství, i v důsledku dekompenzace vnitřního prostředí a poruch metabolické kontroly těhotných [99,100,101].

• nutnost očního vyšetření před a během těhotenství (viz článek Screening DR a DME)
• klíčová je diagnostika a posouzení stupně DR a následně volba adekvátního režimu sledování a strategie léčby
• těhotenství není kontraindikací laserové ani chirurgické léčby (preferenčně v lokální anestezii)
• podání anti-VEGF je kontroverzní, individuálně lze zvážit jejich podání (preferenčně ve 2. polovině těhotenství) [102]
• DR by neměla být kontraindikací přirozeného porodu vaginální cestou [40,41,47]

 

7.2. DR a kataraktová chirurgie

Je prokázáno, že po operaci katarakty může docházet k progresi jak DR, tak DME [103,104]. Proto jsou vhodná následující doporučení:

• u počínající katarakty, při dobré NKZO a dobře vyšetřitelném fundu je vhodná observace [40]
• u středně pokročilé katarakty je vhodné nejprve ošetřit DR a DME a po jejich stabilizaci zvážit provedení operace katarakty (pokud lze očekávat zlepšení vidění) [40]
• u pokročilé katarakty, která znemožňuje zhodnocení nálezu a případně ošetření sítnice je vhodné provést časnou operaci katarakty s následným časným zhodnocením a ošetřením sítnice, event. provést kombinovanou operaci katarakty a PPV s peroperačním laserovým ošetřením sítnice [40]

 

8. SCHÉMA DIAGNOSTIKY A LÉČBY DR A ALGORITMY ROZHODOVACÍHO POSTUPU

Schémata diagnostiky a léčby DR a algoritmy rozhodovacího postupu léčby NPDR a PDR jsou zobrazeny na Obrázcích 1–3.