Operační řešení u velmi pokročilých rhegmatogenních amocí

Overview

Rhegmatogenní odchlípení sítnice je závažná nitrooční patologie. Terapeutické možnosti jsou pouze operační. Operační řešení bývá v pokročilých stavech technicky i finančně náročné. V této práci hodnotíme výsledky operovaných amocí, které jsou pro svoji pokročilost, i s přihlédnutím k technickým možnostem současné nitrooční chirurgie, na hranici operability. Soubor tvořilo 37 očí u 37 pacientů, kteří byli prospektivně sledováni a měli na postiženém oku nález velmi pokročilé (staré) rhegmatogenní amoce. Jako metoda k objektivní verifikaci zachování zrakových funkcí byly použity zrakové evokované potenciály při zábleskové monokulární stimulaci (F-VEP). Všichni operovaní pacienti měli provedenou cerkláž 12 mm od limbu a současně 20G pars plana vitrektomii (PPV), dvakrát byla zároveň provedena operace katarakty (metodou fakoemulzifikace s implantací arteficiální nitrooční čočky do vaku). Operační zákrok podstoupilo 23 z 37 pacientů (62 % z celého souboru), u zbylých 14 očí nebylo vzhledem k tíži nálezu velmi pokročilé amoce operační řešení indikováno. Přiloženou sítnici na konci sledovací doby mělo 14 očí (61 % z operovaných pacientů, 38% z celého souboru). U 5 očí došlo z důvodu lokální reamoce v periferii pouze ke stabilizaci nálezu (22 % operovaných očí, 14 % z celého souboru). Hodnoty zrakové ostrosti v podskupině operovaných očí se statisticky významně po operaci zvýšily (Wilcoxon p = 0,036). Nepodařilo se ale prokázat, že by se hodnoty F-VEP statisticky významně lišily mezi operovanými a neoperovanými nemocnými a také jsme nezjistili statisticky významnou korelaci mezi vizem před (a ani po operaci) a F-VEP u operovaných očí. Anatomický úspěch operačního řešení velmi pokročilé amoce je možný. Nebyla ale nalezena korelace vizu a F-VEP ani v závažnosti předoperačně narušených zrakových funkcí, ani při zlepšení v pooperační době. F-VEP tedy není vhodným markerem pro stanovení indikace k výkonu, či k jeho prognostice a nelze tedy tuto techniku použít pro odlišení operabilních a neoperabilních nálezů. Vzhledem k našim klinickým zkušenostem doporučujeme důkladně zvážit vhodnost operačního řešení rhegmatogenní amoce s nižším vizem než je pohyb se správnou projekcí světla, pokud je doba trvání delší jak 3 měsíce a při anatomickém nálezu kontraktilní přední proliferativní vitreoretinopatie.

Klíčová slova:
pokročilá amoce, operace, proliferativní vitroretinopatie

Úvod

Rhegmatogenní odchlípení sítnice je závažná nitrooční patologie, která, pokud není léčená, prakticky vždy končí těžkým poškozením zrakových funkcí až kompletní ztrátou zraku. Terapeutické možnosti jsou pouze operační. Výsledné zrakové funkce mohou být limitované mnoha faktory, nejčastěji závažností vstupní patologie, zejména při spoluúčasti proliferativní vitreoretinopatie (PVR) a větší dobou trvání onemocnění. Operační řešení je v pokročilých stavech technicky i finančně náročné a vyžaduje vysokou erudici chirurga i celého operačního týmu a nemá zcela optimální prognózu. V prospektivní studii sledujeme soubor pacientů s infaustními nálezy rhegmatogenních amocí se snahou o nalezení faktorů, které by napomohly předem vybrat vhodné adepty k operaci, či stanovily, zda vůbec ještě má operační řešení smysl. V této práci sledujeme amoce, které jsou pro svoji pokročilost, i s přihlédnutím k technickým možnostem současné nitrooční chirurgie, na hranici operability.

Metodika

Hodnotíme soubor 37 očí u 37 pacientů, kteří byli prospektivně sledováni. Jednalo se o 22 mužů a 15 žen ve věkovém rozmezí 14–87 let (medián 60). Doba sledování byla 6 až 20 měsíců (medián 15 měsíců). Všichni pacienti měli na postiženém oku nález velmi pokročilé (staré) rhegmatogenní amoce.

Zraková ostrost byla testována na ETDRS tabuli. Nízké zrakové funkce, které neumožňovaly čtení, byly numericky (pro potřeby statistického testování) hodnoceny jako: pohyb před okem se správnou projekcí světla (pohyb certa) = 0,002, správná světelná projekce (certa) = 0,0016, světlocit bez správné světelné projekce (incerta) = 0,0013 [4, 2]. Nitrooční nález byl hodnocen pomocí biomikroskopie a nepřímé oftalmoskopie. Popis amoce jsme prováděli současně s nálezem proliferativní vitreoretinopatie (PVR), která byla hodnocena dle klasifikace Retina Society Terminology Committee [5].

V předoperační rozvaze, zda vůbec pokročilý nález operovat, bylo přihlédnuto k mnoha faktorům, zejména k: subjektivnímu údaji o délce trvání odchlípení, nitroočnímu nálezu, funkčním vyšetřením (zraková ostrost a elektrofyziologické vyšetření), zrakovým funkcím druhého oka a věku pacienta.

Jako metoda k objektivní verifikaci stran zachování alespoň nějakých zrakových funkcí byly použity zrakové evokované potenciály při zábleskové monokulární stimulaci (F-VEP) pomocí zařízení „miniganzfeld“. Výsledky F-VEP byly také porovnány s normativní databází 74 očí. Hodnocené parametry F-VEP byly latence vln N2, P2 a N3 a amplitudy vlny P2 (obr. 1).

Pozn.: F-VEP je pouze orientační vyšetření funkce zrakové dráhy jako celku, tudíž nevypovídá o funkci sítnice selektivně… Tato technika byla vybrána z důvodu možnosti jejího rychlého provedení a technické jednoduchosti měření.

Všichni operovaní pacienti měli provedenou cerkláž 12 mm od limbu a současně pars plana vitrektomii (PPV), dvakrát byla zároveň provedena operace katarakty (metodou fakoemulzifikace s implantací arteficiální nitrooční čočky do vaku).

Výsledky byly hodnoceny statisticky. Vzhledem k tomu, že testované parametry neměly normální rozdělení, byly použity tyto neparametrické metody: test Mann-Whitneyův pro 2 nezávislé výběry, test Wilcoxonův pro 2 závislé výběry a Spearmanův koeficient korelace.

Výsledky

Předoperační nálezy rhegmatogenních amocí zahrnovaly tři typy odchlípení: stará amoce dolní poloviny 2x, totální amoce 28x a triangulární syndrom 7x. U všech amocí byl již před operací patrný vyšší stupeň PVR: obě amoce dolní poloviny ve stádiu CP2, 10 totálních amocí CP3 (navíc jedna z nich s ablací chorioidey), zbylých 18 totálních amocí CP4 a 7 triangulárních syndromů CA4.

Triangulární syndrom byl operován pouze jednou. Jednalo se o 14letého pacienta, jehož vstupní zraková ostrost byla incerta a výsledný vizus 0 (bez světlocitu).

Operační zákrok podstoupilo 23 z 37 pacientů (62 % z celého souboru), u zbylých 14 očí nebylo vzhledem k tíži nálezu velmi pokročilé amoce operační řešení indikováno, viz tab. 1. Operace byla „předčasně ukončena“ pouhou instalací plynové tamponády u 4 pacientů (pouze symptomatická plynová tamponáda k zábraně časné pooperační hypotonie), jinak měli všichni operovaní pacienti aplikovánu silikonovou nitrooční tamponádu. V jednom případě došlo po PPV provedené bez silikonové tamponády k následné atrofii bulbu.

Plný anatomický úspěch (ležící sítnici na konci sledovací doby) mělo 14 očí (61 % z operovaných pacientů, 38 % z celého souboru). Příklad takového průběhu uvádíme na obr. 2–4. U 5 očí došlo z důvodu lokální reamoce v periferii pouze ke stabilizaci nálezu (22% operovaných očí, 14 % z celého souboru).

Vstupní zraková ostrost celého souboru se pohybovala v rozmezí: 20/160 až 0 (bez světlocitu), s mediánem na úrovni správné projekce světla (certa). Nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) na konci sledovací doby všech očí je: 20/100 až 0 (medián = certa). Hodnoty BCVA v podskupině operovaných očí se statisticky významně po operaci zvýšily (Wilcoxon p = 0,036).

Funkční hodnoty měřené pomocí F-VEP (tab. 2) byly porovnávány oproti normálnímu vzorku (tab. 3) a operovaná podskupina proti neoperované podskupině. Mezi všemi pacienty s amocí a kontrolou se ze sledovaných parametrů F-VEP odlišovaly statisticky významně hodnoty latence (p = 0,034) a amplitudy (p = 0,002) vlny P2.

Mezi operovanými pacienty a kontrolou se ze všech sledovaných parametrů statisticky lišila pouze amplituda P2, která byla nižší, než v normálním vzorku (p = 0,024). U neoperované podskupiny byly oproti normální populaci statisticky významně horší i hodnoty latence vlny P2 (p = 0,008), amplitudy vlny P2 (p = 0,013) a latence vlny N3 (p = 0,045).

Nepodařilo se ale prokázat, že by se hodnoty latence N2, P2, N3 a amplitudy P2 na zvolené hladině významnosti statisticky významně lišily mezi operovanými a neoperovanými nemocnými.

A také jsme nezjistili statisticky významnou korelaci mezi BCVA před (a ani po operaci) a F-VEP u operovaných očí.

Diskuse

Cílem této práce je zhodnotit výsledky operačního zákroku u velmi pokročilých rhegmatogenních amocí a pokusit se také zjistit, zda vstupní zraková ostrost, či F-VEP, mohou napomoci ve stanovení indikace k operačnímu řešení, nebo naopak odhalit pacienty, kde již operace smysl nemá. Pokud je jednou stanovena indikace k operaci, navrhujeme použít nitrooční tamponádu silikonovým olejem, navzdory třeba i neřešitelnému peroperačnímu nálezu. Silikonový olej má potenciál v zabránění nástupu atrofie bulbu a tento je pak alespoň „kosmeticky funkční“.

Anatomický úspěch operačního řešení velmi pokročilé amoce je možný. V našem souboru se podařilo přiložit sítnici v 61 % operovaných očí (38 % ze všech pokročilých amocí). Na konci sledovací doby měli všichni pacienti silikonovou tamponádu, jejíž evakuace nebyla plánována. Obvykle se úspěšnost operace nekomplikované amoce (v závislosti na použité technice) pohybuje mezi 85 až 95 procenty po prvním zákroku. Zbývající případy potom vyžadují následné operace [7]. Nižší úspěšnost přiložení v našem sledování si vysvětlujeme pokročilostí nálezů, zejména PVR.

Funkce sítnice se sice dle BCVA statisticky významně zlepšila (Wilcoxon p = 0,036), nicméně zrakové funkce se stejně pohybovaly na nízkých úrovních. V jednom případě šlo o střední slabozrakost, jinak se pacienti pohybovali na úrovni praktické nevidomosti, či hůře (Klasifikace zrakového postižení dle Světové zdravotnické organizace). Nízká BCVA u amocí je dána základním onemocněním oka a degenerací neuroretiny při delším trvání odchlípení. Odchlípení sítnice může také vyvolat progresivní pokles vrstvy nervových vláken RNFL [3].

Literární údaje o operačním úspěchu u velmi pokročilých amocí jsou skromné a obsahují prakticky jen dvě větší práce z poloviny minulého století [1, 6], proto stran predikce operačního úspěchu komentujeme naše výsledky a empirické zkušenosti. Zraková ostrost před a po zákroku (u operovaných očí) nekorelovala s parametry F-VEP a tyto funkční výsledky u operovaných a u neoperovaných nebyly statisticky významně odlišné. Nebyla tedy nalezena korelace BCVA a F-VEP ani v závažnosti předoperačně narušených zrakových funkcí, ani při zlepšení v pooperační době. F-VEP tedy není vhodným markerem pro stanovení indikace k výkonu, či k jeho prognostice a nelze tedy tuto techniku použít pro odlišení operabilních a neoperabilních nálezů. Nízké hodnoty F-VEP nám pouze potvrdí, že kdekoliv v průběhu zrakové dráhy je nějaký problém.

Vzhledem k našim klinickým zkušenostem doporučujeme důkladně zvážit vhodnost operačního řešení rhegmatogenní amoce s nižším vizem než je pohyb, certa, pokud je doba trvání (často velmi subjektivní údaj) delší jak 3 měsíce a při anatomickém nálezu kontraktilní přední PVR, která je obtížně řešitelná už jen z důvodu problémů při zavedení infuze.

Do redakce doručeno dne 22. 11. 2013

Do tisku přjato dne 22. 1. 2014

MUDr. A. Stepanov

Oční klinika, Fakultní nemocnice

Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: stepanov.doctor@gmail.com