Srovnávací studie měření nitroočního tlaku aplanační tonometrií, bezkontaktní tonometrií a TonoPenem

Overview

Cíl:
Vzájemné porovnání hodnot nitroočního tlaku (NOT) měřených na jednom oku ve stejnou chvíli třemi různými metodami: Goldmannovou aplanační tonometrií (AT), bezkontaktní tonometrií (BT) a TonoPenem (TP). Dále byl stanoven průměrný rozptyl provedených měření u jednotlivých tonometrických metod.

Metodika:
Ve studii autoři hodnotili NOT 106 očí 106 subjektů ve věku 7–77 let (průměr 34,3 ± 17,1 roku), kterým byla ve stejné chvíli změřena hodnota NOT bezkontaktním tonometrem, TonoPenem a Goldmannovou aplanační tonometrií. Získaná data byla statisticky zpracována.

Výsledky:
Průměrná hodnota NOT byla 16,55 ± 2,95, 17,95 ± 4,47 a 16,13 ± 3,4 mmHg při použití AT, BT a TP. Průměrný rozptyl tří měření pro AT, BT a TP byl 1,51 ± 0,96, 1,78 ± 1,08 a 1,47 ± 0,9 mmHg. Průměrné hodnoty NOT měřeného AT a TP byly téměř identické s rozdílem 0,42 mmHg (p = 0,236). Průměrná hodnota nitroočního tlaku měřená BT byla vyšší o 1,40 mmHg a 1,82 mmHg ve srovnání s AT, resp. TP (p = 0,00002).

Závěr:
Měření NOT vykazovalo téměř shodné průměrné hodnoty u AT a TP zatímco u BT byly hodnoty významně vyšší. Průměrný rozptyl tří následných měření NOT byl nejvyšší u BT, zatímco u AT a TP byl menší a téměř shodný.

Klíčová slova:
nitrooční tlak, Goldmannova aplanační tonometrie, bezkontaktní tonometrie, TonoPen

Úvod

Cílem této prospektivní studie je vzájemné porovnání hodnot nitroočního tlaku (NOT) měřených na jednom oku ve stejné chvíli třemi různými metodami: Goldmannovou aplanační tonometrií (AT), bezkontaktní tonometrií (BT) a TonoPenem (TP) a stanovení rozptylu 3 provedených měření u jednotlivých tonometrických metod.

Hodnocení nitroočního tlaku je rutinní součástí očního vyšetření a přes zlepšení možností v diagnostice a dispenzarizaci glaukomu zůstává stanovení hodnoty nitroočního tlaku jedním z nejdůležitějších parametrů. Nitrooční tlak je také stále jediným parametrem, který umíme při složité patogenezi glaukomového poškození léčebně ovlivnit a k dosažení cílového tlaku směřuje i naše terapeutické úsilí. Goldmannova aplanační tonometrie je považována za tzv. „zlatý standard“ pro měření nitroočního tlaku [6]. Bezkontaktní tonometrie je zejména v ambulantní praxi velmi rozšířená metoda používaná ke screeningu glaukomového onemocnění i k následnému sledování pacientů s glaukomem. Vzhledem k automatickému režimu může toto vyšetření provádět i proškolený nelékařský zdravotnický personál [15] a lze ji také použít k stanovení NOT u dětí [8, 22]. Měření nitroočního tlaku pomocí TonoPenu je zase výhodné pro mobilitu přístroje, nezávislost na poloze pacienta [21] a možnost měření i při nestandardních poměrech na rohovce [9]. Dobré využití má zvláště u malých dětí a pacientů s nižší schopností spolupráce [7, 9, 22].

Metodika

Do studie byli zařazeni dospělí i dětští pacienti Oční kliniky dětí a dospělých UK 2. LF a FN Motol, případně jejich rodiče, jakož i dobrovolníci z řad personálu po podepsání informovaného souhlasu. Protokol studie byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice v Praze Motole. Celkem bylo analyzováno 106 očí (44 levých a 62 pravých) 106 subjektů ve věku 7-77 let (průměr 34,3 ± 17,1 roku), 68 ženského pohlaví, 38 mužského pohlaví.

Výběr oka pro analýzu byl prováděn v závislosti na centrální rohovkové tloušťce tak, že hodnoceno bylo oko s větší odchylkou centrální tloušťky rohovky (CCT) od 550 μm, abychom mohli zhodnotit rovněž korelaci tonometrie k CCT [2].

Byla odebrána osobní anamnéza, stanovena refrakce a provedeno vyšetření předního a zadního segmentu oka. Do studie byly zařazeny jen osoby s normálním nálezem na předním segmentu oka. V anamnéze nebylo přítomno nošení kontaktních čoček nebo oční operace. Šest pacientů mělo diabetes mellitus, jeden pacient suchou formu věkem podmíněné makulární degenerace, šest pacientů kompenzovaný primární glaukom s otevřeným úhlem, devatenáct subjektů bylo vyšetřováno s podezřením na glaukom či oční hypertenzi a další byli vyšetřeni při předpisu brýlí.

Jednotlivá měření byla u všech prováděna stejnými přístroji v témže pořadí: stanovení refrakce a NOT bezkontaktním tonometrem (Tonoref II, Nidek Co., Ltd, Japan), stanovení CCT pomocí ultrazvukové pachymetrie (Echoscan US-1800, Nidek Co., Ltd, Japan), na oku s větší odchylkou CCT od 550 μm pokračovala další měření nitroočního tlaku TonoPenem (Tono-Pen Avia ^®, Reichert Technologies, NY, USA) a aplanační tonometrií (Haag-Streit Goldmann tonometer, Germany). Časový interval mezi prvním a posledním měřením byl 5–10 minut.

Refrakce byla stanovena v automatickém režimu přístroje. Kalibrovaný bezkontaktní tonometr byl užit pro měření nitroočního tlaku obou očí u všech subjektů. V automatickém režimu byla provedena 3 měření, která byla na hodnoceném oku použita pro statistickou analýzu. Po aplikaci 0,4% oxybuprocainu (Benoxi, Unimed Pharma) byla stanovena CCT kalibrovaným ultrazvukovým pachymetrem na obou očích. TonoPenem byla po kalibraci, kterou uvádí výrobce, provedena v centru rohovky vybraného oka 3 měření s maximální validitou a získané hodnoty byly použity v analýze dat. Po aplikaci lokálního anestetika s fluoresceinem (Thilorbin, Alcon) byla provedena na kalibrovaném Goldmannově aplanačním tonometru 3 standardní měření, která byla použita k dalšímu statistickému zpracování.

Shromážděná data byla statisticky vyhodnocena komerčně dostupným softwarem SPSS Ver. 10.0 (Chicago, IL). Pro testy rozdílu měření byla použita analýza rozptylu s opakováním (ANOVA repeated measures) a Tukey HSD Post hoc test porovnání dvojic.

Výsledky

Průměrná hodnota NOT u 106 očí zjištěná bezkontaktní tonometrií byla 17,95 ± 4,47 mmHg (8,67–30,33 mmHg), TonoPenem 16,13 ± 3,40 mmHg (8,67–27,0 mmHg) a Goldmannovou aplanační tonometrií 16,55 ± 2,95 mmHg (8,33–25,33 mmHg). Přehledně jsou naměřené hodnoty průměrů NOT uvedeny v tabulce 1.

V tabulce 2 jsou uvedeny výsledky testů rozdílnosti průměrů tří metod. Analýzou rozptylu s opakováním (ANOVA repeated measures) je zamítnuta hypotéza o shodě průměrů všech tří metod (p < 0,0001). Podle Tukey HSD Post hoc testu porovnání dvojic je prokázán významný statistický rozdíl u BT versus TP a BT versus AT, zatímco při srovnání TP versus AT není rozdíl statisticky významný. Průměrné hodnoty NOT měřeného TonoPenem (16,13 mmHg) a aplanační tonometrií (16,55 mmHg) byly téměř identické s průměrným rozdílem -0,42 mmHg, který je statisticky i klinicky nevýznamný (p = 0,236). Průměrná hodnota měřená bezkontaktní tonometrií (17,95 mmHg) byla vyšší s průměrným rozdílem 1,82 mmHg a 1,40 mmHg ve srovnání s TP, resp. AT (p = 0,00002), jak je uvedeno v tabulce 2.

V tabulce 3 jsou uvedeny průměrné hodnoty variability tří měření nitroočního tlaku u jednotlivých tonometrických metod stanovených rozdílem maximální a minimální hodnoty u jednotlivých metod měření. Průměrná hodnota variability byla u BT 1,78 ± 1,08 mmHg, TP 1,47 ± 0,9 mmHg a u AT 1,51 ± 0,96 mmHg.

Tabulka 4 uvádí výsledky testů variability tří měření u jednotlivých tonometrických metod.

Analýzou rozptylu s opakováním (ANOVA repeated measures) je zamítnuta hypotéza o shodě všech tří metod (p = 0,038).

Podle Tukey HSD Post hoc testu porovnání dvojic je významný statistický rozdíl variability jednotlivých měření při srovnání BT a TP, zatímco mezi BT a AT je rozdíl nevýznamný, stejně jako mezi TP a AT, kde je průměrný rozptyl měření téměř shodný.

Průměrná refrakce byla -0,21 ± 1,75 D (od -7,0 do +4,5 D sférického ekvivalentu). Průměrná hodnota CCT byla 572 ± 46 μm (455–701 μm).

Diskuse

Při výběru subjektů do klinické studie byly vyřazovacími kritérii jen patologický nález na rohovce a dekompenzovaný glaukom. Víme, že některá celková onemocnění, stejně jako celková nebo lokální léčba mohou ovlivnit jak klinicky měřený NOT, tak jeho skutečnou hodnotu [5, 6].

Primárním cílem studie však bylo vzájemné porovnání hodnot nitroočního tlaku měřených ve stejnou chvíli na tomtéž oku třemi různými metodami: Goldmannovou aplanační tonometrií (AT), bezkontaktní tonometrií (BT) a TonoPenem (TP). Ve studii probíhala všechna měření na stejném kalibrovaném přístroji. Důraz byl kladen na správnou techniku měření a opakovanou tonometrii ve snaze minimalizovat faktory vnášející do výsledků měření chyby. Pořadí jednotlivých měření bylo sestaveno tak, aby při manipulaci s okem nedocházelo k ovlivnění tonometrie.

Ve  studii byly použity tonometrické metody běžně dostupné v klinické i ambulantní praxi.

Ze statistických výsledků vyplývá zamítnutí hypotézy o shodě naměřených průměrů hodnot NOT zkoumaných třemi metodami tonometrie (p < 0,0001).

V naší studii je rozdíl průměru NOT měřeného TonoPenem a aplanační tonometrií -0,42 ± 2,12 mmHg (p = 0,236), který je obdobný jako hodnoty uváděné většinou jiných studií v intervalu od -0,8 do +0,54 mmHg [1, 3, 4, 11, 12, 15, 20, 21], ačkoliv Sullivan-Mee a spol. uvádějí rozdíl +1,3 mmHg na menším souboru 40 očí [16].

Průměrná hodnota NOT měřena bezkontaktní tonometrií byla v námi provedené studii vyšší s průměrným rozdílem 1,82 ± 3,02 a 1,40 ± 2,91 mmHg ve srovnání s TP, resp. AT (p = 0,00002), ve srovnání s publikovanými hodnotami, které se pohybují od -1,1 do 0,6 mmHg [13, 15, 20, 22]. Hodnota CCT, jakožto faktor ovlivňující přesnost měření NOT [6, 10, 17, 18], přispívá k nadhodnocování NOT u silnějších rohovek [2, 19, 22].

Centrální tloušťka rohovky uváděná v klinických studiích se pohybuje mezi 540-560 μm [5, 6], u dětí ve věku 7-17 let je 554 ± 33 μm [14]. Průměrná hodnota CCT v našem souboru byla 572 ± 46 μm, což je hodnota oproti jiným studiím vyšší [2]. Do studie byly záměrně zařazeny oči s větší pozitivní či negativní odchylkou od 550 μm centrální tloušťky rohovky s cílem vytvořit soubor s co největším a pokud možno homogenním rozpětím hodnot CCT. Do souboru bylo zařazeno též 19 pacientů, kteří byli na naši kliniku odesláni s podezřením na glaukom po naměření zvýšeného nitroočního tlaku bezkontaktním tonometrem a u kterých jsme následně naměřili silnější rohovky. Tento fakt vysvětluje vyšší průměrnou centrální tloušťku rohovky v naší studii, která by však při rozdílu kolem 20 μm proti normě neměla zkreslovat výsledky [17].

Dalším cílem studie bylo stanovení rozptylu tří provedených měření u jednotlivých tonometrických metod. Rovněž zde byla hypotéza o shodě všech tří metod zamítnuta (p = 0,038). V naší studii zjištěný rozptyl tří měření 1,51 mmHg při použití aplanační tonometrie je obdobný s výsledky uváděnými v jiných studiích v intervalu 0,77–1,49 mmHg [4, 11]. Námi stanovena variabilita měření pro TonoPen 1,47 mmHg se nachází v udávaném rozsahu 0,13–2,94 mmHg [4, 11], ačkoliv sami jsme tak vysokou fluktuaci hodnot NOT nepotvrdili [4]. Průměrný rozptyl měření při srovnání TP a AT je téměř shodný (p = 0,96).

Věkové rozpětí subjektů ve studii je 7–77 let s průměrem 34,3 roku. Děti v České republice ve věku od 7–17 let však mají hodnoty NOT srovnatelné s dospělými [14].

Závěr

V našem souboru 106 očí byly průměrné hodnoty nitroočního tlaku měřeného Goldmannovým aplanačním tonometrem (16,55 mmHg) a TonoPenem (16,13 mmHg) téměř identické s rozdílem 0,42 mmHg, který je klinicky i statisticky nevýznamný (p = 0,236). Současně průměrná hodnota nitroočního tlaku měřená bezkontaktním tonometrem (17,95 mmHg) byla vyšší o 1,82 mmHg a 1,40 mmHg ve srovnání s TonoPenem, resp. Goldmannovým aplanačním tonometrem se statisticky významným rozdílem v obou případech (p = 0,00002). Průměrný rozptyl tří následných měření nitroočního tlaku byl nejvyšší u bezkontaktní tonometrie (1,78 mmHg) a menší u Goldmannovy aplanační tonometrie (1,51 mmHg) i TonoPenu (1,47 mmHg).

Do redakce doručeno dne 19. 1. 2012

Do tisku přijato dne 10. 2. 2012

MUDr. Marie Česká Burdová

Oční klinika dětí a dospělých

UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

marie.ceska-burdova@fnmotol.cz