Hodnocení opacit zadního pouzdra u různých typů umělých nitroočních čoček

Overview

Cíl:
Zhodnotit a porovnat výskyt opacit zadního pouzdra (PCO - Posterior Capsule Opacification) u třech typů čoček, a to u tvrdých nitroočních čoček z polymethylmetakrylátu a měkkých nitroočních čoček z hydrofobního akrylátu a ze silikonu u pacientů vyšetřených 7 let po operaci katarakty na Oční klinice FN a LF UK v Hradci Králové.

Soubor a metodika:
Hodnotili jsme celkem 60 očí (44 pacientů), z toho 20 očí s tvrdou nitrooční čočkou (IOČ) z polymethylmetakrylátu (PMMA) s oblým okrajem, 20 očí s měkkou nitrooční čočkou z hydrofobního akrylátu s ostrým okrajem a 20 očí s měkkou nitrooční čočkou ze silikonu s oblým okrajem. Doba od implantace do vyšetření byla 7 let. Opacity zadního pouzdra byly hodnoceny pomocí softwaru EPCO 2000 (Evaluation of Posterior Capsule Opacification). Intenzita opacit byla subjektivně rozdělena do 4 stupňů. PCO index byl vypočítán pro celou oblast optické části IOČ (total PCO) a pro oblasti jednotlivých stupňů opacit. Vylučujícím kritériem byla Nd:YAG kapsulotomie.

Výsledky:
Průměr PCO indexu byl pro PMMA IOČ 0,451 ± 0,619; akrylátovou IOČ 0,361 ± 0,397 a silikonovou IOČ 0,552 ± 0,372. Průměrná korigovaná zraková ostrost (KZO) při kontrolním vyšetření byla u PMMA IOČ 0,79 ± 0,26, u akrylátové IOČ 0,87 ± 0,19 a u silikonové IOČ 0,78 ± 0,29. Nd: YAG kapsulotomie byla provedena celkem u 20 očí (20 pacientů), z toho u dvanácti očí s PMMA IOČ, dvou očí s akrylátovou IOČ a šesti očí se silikonovou IOČ.

Závěr:
Ve výskytu PCO ani v KZO mezi PMMA, akrylátovou a silikonovou IOČ nebyl v našem souboru shledán statisticky významný rozdíl. Nejvyšší incidence Nd:YAG kapsulotomie byla u PMMA IOČ, dále u silikonových IOČ a nejnižší incidenci vykazovaly akrylátové IOČ.

Klíčová slova:
opacity zadního pouzdra, PMMA, hydrofobní akrylát, silikon, EPCO 2000

Úvod

Nejčastější pozdní komplikací po operaci katarakty je výskyt opacit zadního pouzdra (PCO – z angl. Posterior Capsule Opacification). Problematika prevence výskytu PCO patří v dnešní době k jednomu z hlavních směrů výzkumu v oftalmologii. Výskyt PCO je ovlivněn mnoha faktory, z nichž některé můžeme ovlivnit a jiné ne. Mezi těžko ovlivnitelné řadíme věk, rasu a jiné oční onemocnění pacienta. Mezi faktory, které můžeme ovlivnit, patří operační technika a vlastnosti umělých nitroočních čoček (velikost, tvar a okraj optické části, tvar haptické části a v neposlední řadě i materiál, z kterého je nitrooční čočka vyrobena) [1]. V současné době existuje více možností vyšetření stupně zakalení zadního pouzdra. Žádná z těchto metod ale dosud nebyla přijata jako „zlatý standard“, vzhledem k tomu, že nelze exaktně určit vliv PCO na jednotlivé zrakové funkce, a tak posoudit výhody a nevýhody daných vyšetřovacích metod [8]. V naší práci jsme hodnotili stupeň opacit zadního pouzdra pomocí softwaru EPCO 2000. Je to metoda subjektivně-objektivní, která číselně v podobě PCO indexů vyjadřuje míru hutnosti zákalů zadního pouzdra, které pak porovnáváme. Cílem naší práce bylo zhodnotit výskyt opacit zadního pouzdra u tvrdých nitroočních čoček z polymethylmetakrylátu s oblým okrajem a u měkkých nitroočních čoček z hydrofobního akrylátu s ostrým okrajem a silikonu s oblým okrajem v delším časovém odstupu od operace, v našem souboru 7 let od operace katarakty.

Soubor a metodika

Do souboru jsme zařadili 120 pacientů, kteří byli operovaní na Oční klinice FN a LF UK v Hradci Králové pro kataraktu 7 let před plánovaným kontrolním vyšetřením. K vyšetření se dostavilo 64 pacientů. Hodnotili jsme 60 očí (44 pacientů), u 20 očí byla implantována nitrooční čočka firmy Erilens Erica P314A s optickou i haptickou částí PMMA, s oblým okrajem, u 20 očí nitrooční čočka firmy Alcon AcrySof typ MA30BA nebo MA60BM s optickou částí z hydrofobního akrylátu s ostrým okrajem a haptickou částí z PMMA a u 20 očí nitrooční čočka firmy Allergan typ SI-30NB s optickou částí ze silikonu s oblým okrajem a haptickou částí z polypropylenu. Sedm let od operace katarakty jsme vyšetřili celkem 44 pacientů, 20 žen a 24 mužů. Medián věku u pacientů s PMMA IOČ byl v době operace 69 let (min. 54, max. 78), s akrylátovou IOČ 52 let (min. 26, max. 63) a se silikonovou IOČ 69 let (min. 23, max. 77). Vyšetřovali jsme nejlépe korigovanou zrakovou ostrost (KZO) na Snellenových optotypech, PCO na štěrbinové lampě a provedli jsme digitální fotografii zadního pouzdra čočky v retroiluminaci. Opacity zadního pouzdra jsme hodnotilisoftwarem EPCO 2000. Intenzita opacit byla subjektivně rozdělena do 4 stupňů: 1. minimální, 2. mírná, 3. střední, 4. hutná opacita. PCO index byl vypočítán pro oblasti jednotlivých stupňů opacit a pro celou oblast optické části čočky (celkový PCO). Vylučujícím kritériem počítačového hodnocení PCO byla Nd:YAG laserová kapsulotomie znemožňující použití metody EPCO 2000 pro porušené zadní pouzdro čočky. Neparametrickým Mann-Whitney U testem jsme porovnávali celkové PCO indexy a KZO. Všechna rozhodnutí byla prováděna na 5% hladině významnosti alfa.

Výsledky

Ze souboru bylo před počítačovou kvantifikací softwarem EPCO 2000 vyřazeno 20 očí (20 pacientů, 11 žen a 9 mužů), kterým byla provedena Nd:YAG kapsulotomie, u 12 očí s PMMA IOČ, 2 očí s akrylátovou IOČ a 6 očí se silikonovou IOČ. U žádného z vyšetřených pacientů nebyla provedena sukce proliferativního typu sekundární katarakty. Průměrný PCO index pro minimální stupeň opacit byl u PMMA IOČ 0,103 ± 0,205; u akrylátové IOČ 0,131 ± 0,114 a u silikonové IOČ 0,103 ± 0,145. Průměr PCO indexu pro mírný stupeň opacit byl u PMMA IOČ 0,104 ± 0,154; u akrylátové IOČ 0,031 ± 0,077 a u silikonové IOČ 0,105 ± 0,119. Průměr PCO indexu pro střední stupeň opacit byl u PMMA IOČ 0,018 ± 0,066; u akrylátové IOČ 0,047 ± 0,105 a u silikonové IOČ 0,047 ± 0,102. Průměr PCO indexu pro hutný stupeň opacit byl u PMMA IOČ 0,022 ± 0,081; u akrylátové IOČ 0,007 ± 0,029 a silikonové IOČ 0,025 ± 0,057. Průměrný celkový PCO index byl u PMMA IOČ 0,451 ± 0,619; u akrylátové IOČ 0,361 ± 0,397 a u silikonové IOČ 0,552 ± 0,372 (graf 1). Průměrná KZO při vyšetření byla u pacientů PMMA IOČ 0,79 ± 0,26, u akrylátové IOČ 0,87 ±0,19 a u silikonové IOČ 0,78 ± 0,29 (graf 2).

Pomocí Mann-Whitneyova U testu nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi hodnotami celkových PCO indexů a KZO mezi jednotlivými IOČ (tabulka 1, 2).

Diskuse

Sledování a porovnávání výskytu opacit zadního pouzdra po operaci katarakty je předmětem mnoha studií prováděných po celém světě. V současné době bohužel stále není k dispozici jednotná metoda hodnocení PCO. V naší práci jsme zvolili k hodnocení PCO software EPCO 2000 poprvé představený v roce 1997 prof. Tetzem [16]. Je to metoda subjektivně – objektivní, kdy stupeň zakalení a ohraničení daného zákalu subjektivně určuje vyšetřující. Výsledkem je číselné vyjádření PCO indexů pro jednotlivé stupně opacit a celkového PCO index pro celou optickou část IOČ, tyto indexy pak můžeme porovnávat. Nevýhodou této i jiných počítačových PCO – kvantifikačních metod je, že již zpětně nemůžeme zhodnotit pouzdra, která jsou porušena po Nd:YAG kapsulotomii a u kterých byla provedena sukce, pro nepřesné zhodnocení stupně PCO. Tyto oči se ze souboru musí vyloučit a dochází tak ke zkreslení výsledku. I když je tato nevýhoda často diskutována, nebyl dosud přijat jednotný postup a stále se při porovnání PCO skóre Nd:YAG kapsulotomií používá [4].

Z dlouhodobého hlediska sledování úspěšnosti operace katarakty jsou opacity zadního pouzdra nejdůležitější pooperační komplikací, kterou se snažíme co nejvíce eliminovat [8, 15]. V prevenci výskytu opacit zadního pouzdra hraje materiál a design čoček velmi důležitou roli. První a nejdéle známou skupinou jsou materiály tvrdé (neohebné), pro jejichž výrobu se používá polymethylmetakrylát. Je to materiál biokompatibilní a bioinertní, který je v oku dobře snášen. Další skupinou jsou měkké (ohebné) a expandibilní materiály, které po implantaci zvětšují hydratací svůj objem. Měkké materiály dělíme na silikonové elastomery, v současné době tzv. silikony II.generace, a akrylátové/metakrylátové polymery, ty pak dále ještě dělíme dle obsahu vody na hydrofilní a  hydrofobní. Silikonové IOČ mají poloměr zakřivení strmější než PMMA IOČ, takže mají těsnější kontakt mezi kapsulou a IOČ a tím je nižší výskyt opacit zadního pouzdra. Akrylát je materiálem bioaktivním, který dokáže „uzamknout“ epitelové buňky čočky (LEC) do tzv. sendviče tak, aby nebyly schopné větší migrace, proliferace a metaplazie, což vede ke vzniku a rozvoji PCO [2, 5, 7, 9, 11, 13, 20].

Důležitým faktorem v prevenci PCO je kromě materiálu také design IOČ, včetně tvaru jejich okrajů. Okraje IOČ obecně dělíme na oblé (z angl. round) a ostré (z angl. square). V mnoha pracích bylo prokázáno, že IOČ s oblým okrajem měly vyšší tendenci ke vzniku a progresi PCO. Naopak ostrý okraj přispívá k prevenci PCO, a to tím, že brání LEC přerůstat z předního pouzdra na zadní v oblasti ekvátoru [3, 14, 17, 19, 20].

Pro snížení výskytu PCO je též velmi důležitá operační technika s provedením přesné cirkulární kontinuální kapsulorhexe, očištěním vnitřku pouzdra např. pomocí hydrodisekce a v neposlední řadě mechanickým odstraněním LEC. V tomto směru se jeví velice výhodnou metoda AquaLase, která je zároveň i šetrná k přednímu segmentu oka [2, 10, 12].

Výskyt PCO se obecně v čase od implantace zvyšuje. Nejvíce prací se zaměřuje na hodnocení PCO do 5 let od operace [3, 5, 6, 13, 14, 20], nejčastěji pak do 3 let od operace katarakty. Porovnáním IOČ vyrobených z akrylátu s IOČ silikonovými a polymethylmetakrylátovými se zabývali například autoři Hayashi a spol. [6], kteří v citované práci porovnávali jednoleté výsledky. Ursell a spol. [18] prezentovali i srovnání IOČ různých materiálů po 2 letech a Hollick a spol. 3 roky od primární operace katarakty [7]. Nitrooční čočky vyrobené z akrylátu s ostrým okrajem vykazovaly ve všech citovaných pracích signifikantně lepší výsledky v PCO i v počtu provedených Nd:YAG kapsulotomií. Nejhorší výsledky s ohledem na vznik a vývoj PCO měly čočky tvrdé, vyrobené z polymethylmetakrylátu, i když rozdíly oproti IOČ silikonovým nebyly tak výrazné.

V našem souboru jsme se zaměřili na výskyt opacit zadního pouzdra 7 let po operaci katarakty u tří typů nitroočních čoček vyrobených z různých materiálů a majících různý tvar okrajů. Hodnotili jsme PCO u očí, do kterých byla implantována tvrdá nitrooční čočka (IOČ) z polymethylmetakrylátu (PMMA) s oblým okrajem, měkká nitrooční čočka vyrobená z hydrofobního akrylátu s ostrým okrajem a měkká IOČ ze silikonu (II. generace) s oblým okrajem. V naší práci byla sedm let od primární operace z hlediska výskytu PCO nejhůře hodnocena čočka vyrobená z PMMA s oblými okraji. Nejlepší výsledky vykazovala naopak nitrooční čočka z hydrofobního akrylátu s ostrými okraji. Rozdíly v naší práci však nebyly statisticky signifikantní, pravděpodobně vlivem relativně malého souboru.

Závěr

Ve výskytu PCO ani v KZO mezi PMMA, akrylátovou a silikonovou IOČ nebyl v našem souboru shledán statisticky významný rozdíl. Nejvyšší incidence Nd:YAG kapsulotomie byla u PMMA IOČ, dále u silikonových IOČ a nejnižší incidenci vykazovaly akrylátové IOČ.

Na základě výsledků naší práce lze konstatovat, že i sedm let po operaci vykazují různé nitrooční čočky z hlediska výskytu PCO obdobné vlastnosti jako v jiných pracích, zabývajících se touto problematikou, avšak s kratší sledovací dobou.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906

MUDr. Jana Pozlerová

Oční klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: pozlerovaj@lfhk.cuni.cz