Dlouhodobé výsledky anteriorizace a myektomie dolního šikmého svalu u vertikálních deviací

Overview

Anteriorizace dolního šikmého svalu (ATIO) a myektomie dolního šikmého svalu (MIO) jsou oblíbené chirurgické techniky v terapii disociované vertikální deviace (DVD). Je prováděna i u pacientů se současnou hyperfunkcí dolního šikmého svalu (IOOA). V naší komparativní randomizované studii jsme hodnotili, zda ATIO zlepší výsledek operace ve srovnání s MIO. Ve studii bylo 82 očí 46 pacientů, u 44 očí jsme provedli ATIO a u 38 očí MIO. Sledovali jsme velikost předoperační a finální DVD, stupeň předoperační a konečné IOOA, počet reoperací a komplikace.

Domníváme se, že ATIO je účinná chirurgická léčba DVD a může být použita u pacientů s i bez IOOA. V pooperačním průběhu jsme nenalezli žádný statisticky významný rozdíl mezi IOOA a MIO. Pro nižší incidenci sekundární IOOA kontralaterálního dolního šikmého svalu nicméně dáváme přednost technice ATIO.

Klíčová slova:
operace strabismu, hyperfunkce dolního šikmého svalu, disociovaná vertikální deviace, anteriorizace dolního šikmého svalu, myektomie dolního šikmého svalu

ÚVOD

Disociovaná vertikální deviace (DVD) je charakterizována elevací, abdukcí a excyklotorzí nefixujícího oka, na oku kontralaterálním není přítomna korespondující hypotropie. DVD je obvykle oboustranná, bývá asymetrická a současně se může vyskytnout hyperfunkce dolního šikmého svalu (obr. 1). Další charakteristiky jsou v tabulce 1.

V léčbě DVD bylo vyzkoušeno mnoho chirurgických technik. Cílem naší studie bylo prospektivně analyzovat výsledky anteriorizace (obr. 2, 3, 4) a myektomie dolního šikmého svalu.

PACIENTI A METODY

Do studie jsme zahrnuli všechny pacienty s disociovanou vertikální deviací (DVD), kteří byli léčeni na naší klinice v letech 1995 až 2004, jejich věk se pohyboval v rozmezí 6 měsíců až 15 let, velikost DVD postiženého oka byla minimálně 5 PD nebo více.Do studie jsme nezahrnuli pacienty s paretickým nebo restriktivním strabismem, pacienty po předchozí operaci na dolním šikmém a vertikálních přímých svalech. Dále jsme vyloučili pacienty se systémovým onemocněním, které by mohlo ovlivňovat funkci extraokulárních svalů. Mezi faktory, které zahrnutí pacientů do studie neovlivňovaly, byly stupeň manifestace DVD (manifestní nebo latentní), předchozí nebo plánovaná retropozice nebo resekce horizontálních přímých svalů a velikost předoperační hyperfunkce dolního šikmého svalu (IOOA).

K měření úchylky u očí v primárním postavení při fixaci na 6 m a plné korekci refrakční vady jsme použili prizmata a troposkop (1). U velmi malých pacientů jsme DVD měřili pomocí Krimského testu.

Funkce dolního šikmého svalu byla hodnocena na škále od -4 do +4 (–1 až –4 představují hypofunkci a stupně od +1 do +4 hyperfunkci). Každý stupeň reprezentuje přibližně 1 mm výškového rozdílu mezi dolním okrajem limbu obou očí.

VÝSLEDKY

Srovnávali jsme výsledky pacientů ze skupiny s anteriorizací (ATIO) a myektomií dolního šikmého svalu (MIO) z hlediska výskytu disociované vertikální deviace a hyperfunkce dolního šikmého svalu. Údaje byly analyzovány neparametrickými testy (Mann-Whitney U, Wilcoxon, and Fischer exact test). Statistická významnost byla stanovena P = 0,05 nebo méně. Výsledky jsou přehledně uvedeny v tabulce 2, 3, 4 a 5.

DISKUSE

V minulosti byly v operativě DVD populární velké, oboustranné (symetrické i asymetrické) resekce dolních přímých svalů. V současnosti jsou preferovány velké retropozice horních přímých svalů, malé retropozice horního přímého svalu s retroekvatoriální myopexí nebo anteriorizace dolních šikmých svalů. Retropozice horního a resekce dolního přímého svalu mohou ale změnit pozici víčka. Následkem velké, supramaximální retropozice horního přímého svalu a resekce dolního přímého svalu může být nežádoucí pooperační vertikální tropie a/nebo omezení pohledu nahoru. Oslabení dolního šikmého svalu formou myektomie je v odborné literatuře považováno za efektivní metodu (8, 1, 2). Anteriorizace dolního šikmého svalu (obr. 2, 3, 4) řeší jak DVD samotnou, tak DVD se současně se vyskytující IOOA (2). V porovnání s výše uvedenými kombinovanými zákroky na několika extraokulárních svalech, nepředstavuje anteriorizace riziko ischémie předního segmentu. Její další výhodou je přímý účinek na zmenšení excyklotorze u DVD (10) a změna funkce dolního šikmého svalu z funkce elevátoru na funkci depresoru (5). V jiných studiích je oboustranné anteriorizaci dolního šikmého svalu přičítáno zlepšení DVD samotné, tak DVD s IOOA (3, 11). V hodnocení terapie DVD se několik dalších autorů zaměřilo na účinnost ATIO s nebo bez stupňované anteriorizace dolního šikmého svalu (4,2). Jejich výsledky ukázaly, že technika ve většině případů účinně zvládá jak DVD, tak IOOA.

Dle Kushnera (9) se může objevit po ATIO omezení elevace bulbu v abdukci. Výsledkem omezení elevace bulbu v abdukci může také být pseudo-IOOA kontralaterálního oka. Jiní autoři uvádějí přechodné omezení pohledu vzhůru v addukci (ne abdukci) (7).

Analýzou námi získaných dat jsme chtěli vybrat chirurgickou techniku, která je účinnější v léčbě DVD při spoluvýskytu IOOA. Analýza podskupin neprokázala mezi oběma technikami statisticky významný rozdíl (tab. 3, 4). Výsledky naší studie naznačují, že ATIO může být použita k léčbě DVD dokonce i v případech, kdy pacient hyperfunkci dolního šikmého svalu nemá, nebo je hyperfunkce velmi malá. Techniku lze zodpovědně použít i pro DVD velkého stupně (tab. 5), její výsledky jsou při srovnání s ostatními technikami velmi příznivé (12, 6).

ZÁVĚR

Obě metody jsou v léčbě DVD účinné, ve výsledcích jsme prokázali statisticky významný rozdíl mezi předoperační a pooperační výškovou úchylkou. Při vzájemném srovnání výsledků těchto metod nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v pooperačním mediánu IOOA. Výsledky ATIO byly přesto dlouhodobě lepší ve smyslu efektivnější korekce hypertropie. Dávkování anteriorizace je ve srovnání s myektomií přesnější a výskyt sekundární IOOA druhého oka při jednostranné hypertropii je méně častý. Z těchto důvodů ATIO v chirurgické léčbě disociované vertikální deviace upřednostňujeme, i v případě spoluvýskytu hyperfunkce dolního šikmého svalu.

MUDr. Kristina Vodičková

Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

Černopolní 9, 613 00 Brno

e-mail: kvodickova@fnbrno.cz