Epidurální aplikace kortikoidů Část 1 – Profil pacientů před aplikací

Overview

Cíl: Jako alternativa operačního řešení diskogenních kořenových bolestí po selhání běžných metod konzervativní léčby jsou k dispozici minimálně invazivní postupy, do kterých se zahrnují i epidurální aplikace kortikoidů (EAK).

Soubor a metody: Cílem studie bylo zjistit profil ve skupině 340 pacientů přicházejících k EAK po jejich rozdělení do souboru „D“ – dospělých pacientů (věk 18–64 let) a souboru „S“ – seniorů (věk ≥ 65 let).

Výsledky: Kromě rozdílného průměrného věku byly zjištěné výsledky obou souborů srovnatelné i při jejich roztřídění do skupin podle míry disability. V obou souborech převažovaly ženy v poměru 1,4 : 1, resp. 2 : 1; průměrné skóre bolesti činilo 4,9 resp. 5,5. Oswestry Disability Index (ODI) byl 40,3 resp. 40; poměr EAK transforaminálně a EAK kaudální cestou byl 3 : 1 v obou souborech. Přes 80 % pacientů spadalo do skupin střední a těžké disability a indikace EAK se jeví jako adekvátní opatření. V obou souborech se skóre bolesti zvyšovalo souhlasně s narůstáním stupně disability nemocných. Při srovnání s literárními daty byly pacienti v citovaných studiích vesměs mladší a udávali vyšší skóre bolesti.

Závěr: Hodnocení bolesti a dotazník ODI by měly být součástí každého vstupního vyšetření nemocných s vertebrogenní bolestí, protože pomohou při volbě adekvátního postupu léčby.

Klíčová slova:

epidurální aplikace kortikoidů – profil pacientů – dotazník Oswestry Disability Index

Úvod

Epidurální aplikace kortikoidů (EAK) je procedura, kterou se aplikuje kortikoid nebo jiný protizánětlivý prostředek (např. ozón) do bezprostřední blízkosti spinálního nervu především cestou foramen intervertebrale transforaminálně (TF) nebo kaudální cestou přes hiatus sacralis (K), méně často interlaminárně (IL).

Procedura se užívá především v léčbě kořenových bolestí bederní nebo krční páteře [1]. EAK je účinná intervenční technika v léčbě bolestí také u spinální stenózy nebo u pooperační bolesti [2]. O technice obstřiků, jejich indikacích, kontraindikacích a komplikacích je i v českém písemnictví řada publikací [3–9], ze zahraničních cituji jen tři [10–12].

Lumbální EAK byla poprvé navržena jako konzervativní léčba radikulární bolesti v roce 1952 (Robecchi a Capra) a od té doby se stala jednou z nejčastěji používaných intervenčních technik v terapii kořenových syndromů [13].

Přístup TF je možná nejoblíbenější, protože místo injekce je přiléhající k nervovému kořeni a pro injekci je zapotřebí jen malý objem léků [14]. TFEAK je prováděna pod skiaskopickou kontrolou s využitím RTG – C ramene nebo s využitím navigace CT. Pro TFEAK je v naší literatuře používán i pojem periradikulární terapie (PRT). Mezi první propagátory CT navigovaných „kořenových obstřiků“ (CT-PRT) v Čechách patřili MU Dr. Juraj Dutka a MU Dr. Jiří Kasík z ÚVN Praha [15,16].

Kaudální přístup KEAK je nejjednodušší a také nejbezpečnější a zdá se, že poskytuje srovnatelné analgetické účinky. Tento přístup však vyžaduje relativně velké množství léků a je méně specifický pro patologické místo [17]. Při použití konvenční techniky slepého pokusu je výskyt selhání kaudálního epidurálního bloku u dospělých vysoký i u zkušených rukou. Proto se doporučuje jeho provedení s pomocí skiaskopie nebo UZ [18].

Jak přístupy TF, tak i K jsou účinné při tlumení bolesti a zlepšování funkčního skóre a prokázaly podobné účinky při léčbě lumbosakrální kořenové bolesti [19]. Podle studie Ackermana et al [20] je postup TF účinnější než K nebo IL. Tuto skutečnost připisují vyšší koncentraci kortikoidu ve ventrálním epidurálním prostoru při použití TF přístupu.

Pokud jde o snížení bolesti nebo zlepšení funkčního výsledku při lumbální EAK, neexistuje žádný statisticky významný rozdíl mezi použitím partikulárního (suspenzního) nebo nepartikulárního (solubilního) kortikosteroidu [21].

Studie Fenstera et al [22] vyhodnotila 688 CT řízených EAK u pacientů starších 65 let a vedla k závěru, že CT řízené EAK mohou být prováděny bezpečně a bez komplikací i u starších pacientů.

Cílem naší studie bylo zjistit profil pacientů přicházejících k aplikaci TFEAK nebo KEAK v oblasti bederní páteře na naše pracoviště u dospělé populace ve věku 18–64 let a u seniorů, pacientů ve věku ≥ 65 let, porovnat zjištěné výsledky vzájemně a porovnat je i s literárními prameny.

Soubor a metody

Na našem pracovišti provádíme CT-PRT bez UZ či skiaskopické navigace. K aplikaci přicházejí pacienti z šesti neurologických ambulancí (vč. naší) a jedné ortopedické ambulance bývalého okresu; indikace k provedení EAK je v rukou jejich lékařů.

K TFEAK používáme 5 ml 0,5% Marcainu (AstraZeneca, Cambridge, Velká Británie), 40 mg suspenze Depomedrolu (Pfizer, Ontario, Kanada), 1 ml kontrastu (obvykle Iomeron 300 [Bracco Imaging Deutschland GmbH, Konstanz, Německo]). Po aplikaci dojde k přechodné slabosti svalové skupiny příslušné ošetřovanému nervovému kořeni a instabilitě příslušné končetiny. Ta je přijatelná, protože vede k omezení fyzické aktivity pacienta.

Při KEAK používáme 20–30 ml 0,25% roztoku Marcainu a 40 mg suspenzního Depomedrolu, nepoužíváme kontrast. Po výkonu jsou pacienti 2 h observováni na ambulanci k případnému ošetření komplikací. Komplikace jsou výjimečně, nejčastěji přechodné změny krevního tlaku a benigní krátce trvající bolest hlavy.

V období září 2017 až březen 2019 jsme těmto pacientům nabídli k vyplnění numerickou škálu bolesti (NŠB) a dotazník Oswestry Disability Index (ODI) a zkrácenou verzi dotazníku kvality života „WHO Quality Of Live – BREF“ (WHOQOL-BREF). Do souboru sledovaných osob jsme zařadili jen pacienty, kteří byli ochotni spolupracovat a byli schopni uvedené dotazníky vyplnit.

Do studie bylo zahrnuto celkem 340 pacientů starších 18 let s kořenovými bolestmi bederní páteře na podkladě výhřezu meziobratlové ploténky nebo jiné degenerativní patologie spojené s drážděním (kompresí) nervových kořenů (foraminální stenóza, -olistéza apod.). Vyloučili jsme pacienty s prostou bolestí dolních zad, s facetovým syndromem nebo nálezem specifické etiologie (zánět, tumor, trauma apod.)

Pacienty jsme rozdělili podle věku do dvou souborů: na skupinu „D – dospělých“ (ve věku 18–64 let, n = 240) a skupinu „S – seniorů“ (ve věku ≥ 65 let, n = 100).

K hodnocení bolesti u vyšetřovaných subjektů jsme použili NŠB; pro ně­kte­ré pacienty je obtížné vyjádřit požadovanou hodnotu – u těch si pomáháme verbální škálou bolesti [23].

Pro funkční hodnocení bederních vertebrogenních bolestí je velmi rozšířen a často používán dotazník ODI, který hodnotí omezení běžných denních aktivit kvůli bolesti dolní části zad. Kvantifikuje tedy subjektivní potíže pacienta a vyjadřuje míru disability [24–26].

Oswestry Disability Index je komplexní dotazník, zahrnuje otázky na fyzickou disabilitu (omezení schopnosti sedět, stát, zvedání břemen a chůze), hodnotí i sociální handikep (společenský život, sexuální život, cestování, osobní péče) a hodnotí rovněž bolest a spánek. ODI tedy strukturuje a kvantifikuje anamnestická data a jeho výsledná hodnota napomáhá i při rozhodování o dalším léčebném postupu [27].

První verze tohoto dotazníku byla publikována v roce 1980 [28], dotazník však existuje ve více verzích [29–31], přičemž autoři ODI doporučují užívat verzi 2.1a, která je k dispozici nově (od ledna 2011) i v českém jazyce a byla jazykově validována. Kontrolou užívání a šíření dotazníku byla pověřena společnost „MAPI Research Trust“ ve Francii. Novou verzi ODI je možno získat kontaktováním této společnosti přes www.mapi-trust.org, přičemž lze požádat o její zaslání, ale současně je nutné získat souhlas pro povolení k užívání [32].

Taylor et al [33] uvádějí, že tento dotazník je více senzitivní u pacientů, u kterých se onemocnění zlepšilo, a méně u těch, kde nedošlo po léčbě k žádné změně.

V obou skupinách jsme vyhodnotili jejich složení podle pohlaví, vypočítali jsme průměrný věk skupiny, průměrný výsledek intenzity bolesti hodnocené pomocí Numerické škály bolesti (NŠB) a průměrné skóre ODI a položku ODI nejhůře hodnocenou.

V dalším kroku jsme vypočetli hodnocení – index ODI u jednotlivých pacientů a oba soubory rozdělili do 5 skupin podle dosažených skóre:

• 0–20 (minimální disabilita) – pacient může vykonávat většinu aktivit, léčba zahrnuje režimová opatření a redukci váhy;
• 21–40 (střední disabilita) – cestování a společenský život bývají obtížnější, osobní péče, sexuální život a spánek nebývají výrazně postiženy, léčba je většinou konzervativní;
• 41–60 (těžká disabilita) – hlavním problémem je bolest, jsou postiženy také cestování, osobní péče, sexuální a společenský život i spánek. Je nutné podrobné komplexní vyšetření a dle výsledků konzervativní či operační řešení;
• 61–80 (ochromení) – bolesti ovlivňují všechny aspekty života, obvyklé je operační řešení;
• 81–100 (ležící) – pacient je upoután na lůžko nebo zveličuje potíže. K odlišení je nutné pečlivé pozorování pacienta během vyšetření, pokud se vyloučí agravace, tak obvyklé je operační řešení.

Výsledky

Zjištěné výsledky profilu nemocných v obou souborech, tj. D a S, uvádí tab. 1. Průměrný věk je v souboru dospělých 50,8, v souboru seniorů 71,4, poměr mužů a žen činí v souboru D 1 : 1,4 a v souboru S 1 : 1,2, poměr technik TFEAK ke KEAK je srovnatelný a činí 3,2 : 1, resp. 3 : 1. Intenzita (skóre) bolesti je ve skupině S o 0,6 vyšší než ve skupině D. Skóre ODI je v obou skupinách srovnatelné (40,3 a 40).

Tabulky 2 a 3 prezentují výsledky po roztřídění obou souborů do skupin podle indexu ODI; nejvíce pacientů v obou souborech je na hladině „střední“ a „těžké“ disability – celkem 81,7, resp. 84 %. Ve skupině D jsou pak 2 pacienti na hladině „ležící“ – budeme o nich referovat v kazuistickém sdělení. V obou souborech zjišťujeme, že skóre (intenzita) bolesti se zvyšuje souhlasně s narůstáním indexu disability.

Tabulky 4 a 5 prezentují nejhůře hodnocené položky dotazníku ODI; v obou souborech je nejčastější nejhůře tolerované zvedání břemen a stání. V dalším pořadí je to ve skupině D sezení, společenský a sexuální život; ve skupině seniorů pak chůze, společenský život a cestování.

V tab. 6 je uvedeno srovnání výsledků naší studie s výsledky několika zahraničních studií. Náš soubor D je počtem respondentů nejpočetnější, má také nejvyšší průměrný věk a vykazuje nejnižší skóre bolesti.

Diskuze

Bolesti zad se řadí mezi nejčastější zdravotní potíže i v naší populaci. U většiny nemocných bývají obtíže přechodné a terapeuticky zvládnutelné konzervativní léčbou, asi v 10 % případů přechází akutní bolest do chronického stavu [34].

Přibližně 85 % nemocných s bolestí zad má nespecificky objektivní nález a obtíže bývají hodnoceny jako funkční (bolesti bederní páteře [low back pain; LBP]); pouze v 15 % je nalezen morfologicky korelát odpovídající potížím pacienta [35,36].

Současné klinické guidelines doporučují klasifikaci bolestí LBP do tří primárních kategorií. První kategorií, označenou „red flags“, jsou stavy závažné patologie, jako jsou malignita, infekce, fraktury atd., které vyžadují urgentní a cílenou léčbu. Druhou kategorií je „kořenové dráždění“, často s neurologickým deficitem a korelujícím morfologickým nálezem herniace disku (cca 10 % všech LBP) – u této jediné podskupiny můžeme stanovit precizní anatomickou dia­gnózu. Bohužel ostatní kategorie nelze anatomicky dia­gnostikovat a často bývá tato skupina označována jako „nespecifické“ LBP. Jedná se o 85 % všech LBP [37].

Chirurgická léčba je nedílnou součástí léčby kořenových syndromů, v určitých indikacích je metodou první volby. Minimálně invazivní techniky se začaly prosazovat mimo jiné i jako určitá alternativa k chirurgickým operacím [38]. K nim patří i EAK, jejími výhodami jsou jednoduchost, dostupnost a nízké náklady.

V randomizované kontrolované studii Ghahremana et al [39] zjistili, že na TFEAK reagovalo příznivě pouze 54 % pacientů. To znamená, že pozitivně reaguje jen určitá podskupina pacientů s bederní kořenovou bolestí.

V návazné studii pak zjistili, že jediným radiologickým rysem spojeným s úspěšným výsledkem TFEAK byla úroveň komprese nervových kořenů. U pacientů s nízkým stupněm kořenové komprese odpovědělo příznivě 75 %; u pacientů se silnou kompresí odpovědělo pouze 26 %. TFEAK je častěji úspěšná u pacientů bez významného stresu nervové kořenové tkáně, protože u nich je více vyjádřená zánětlivá složka radikulární bolesti [40].

Při srovnání skóre bolesti našich souborů s literárními daty (tab. 6) zjišťujeme, že ve všech uvedených studiích byla průměrná skóre bolesti vyšší než v našich obou souborech. Vysvětlujeme si to tím, že k EAK byly indikováni i pacienti s minimální disabilitou (10,8 % v souboru D a 8 % v souboru S), u kterých dosahovalo průměrné skóre NŠB hodnot 3,3, resp. 3,5. Je otázkou, zda u těchto pacientů neměl být použit jiný léčebný postup než EAK, např. léčebná rehabilitace (LR).

Obdobné hodnoty skóre bolesti mají i soubory nemocných ve studii Vepřkové a Opavského [31], kde se uvádí NŠB na hladině 3,3, resp. 3,6. Autoři sledovali 40 osob s bolestmi v dolní části zad s i bez kořenové symptomatologie, rozdělené do dvou skupin: jedna (skupina A) s akutními bolestmi, druhá (skupina CH) s chronickými, které se podrobily ambulantní rehabilitaci. Míra dis­ability před zahájením rehabilitace byla ve skupině A 26 %, ve skupině CH 21,2 %. Obě uvedené hodnoty skóre ODI spadaly do kategorie „mírné funkční omezení“.

Ze získaných výsledků vyplývá, že po ukončení LR byl zjištěn statisticky významný pokles hodnot u obou souborů na hodnoty ODI 9,8 resp. na 12,9. Pomocí ODI byla zachycena i tendence k výraznějšímu ústupu obtíži u pacientů s akutním průběhem nemoci.

Singh et al [41] sledovali soubor 80 pacientů (49 mužů), rozdělený do dvou skupin po 40 osobách podle cesty EAK na skupinu TF a skupinu K. Do studie byli zařazeni pacienti s výhřezem bederní ploténky v jednom segmentu páteře s bolestmi zad a radikulopatií, kteří nereagovali na konzervativní léčbu po dobu 6 týdnů. Dia­gnóza výhřezu bederní ploténky byla stanovena klinicky a radiologicky potvrzena pomocí MR. Průměrný věk a vstupní hodnoty NŠB a skóre ODI uvádí tab. 6. Soubor pacientů byl mladší než náš, avšak intenzita jejich bolestí a ODI skóre byly vyšší a odpovídaly naší podskupině „ochromení“.

Manchikanti et al ve dvou studiích [42,43] hodnotili soubory o 120 pacientech. Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let s prokázaným výhřezem bederní ploténky a radikulopatií. Vstupní charakteristika souborů a data NŠB a skóre ODI jsou v tab. 6. Podle průměrného skóre ODI spadaly obě skupiny do kategorie střední disability, ale hodnocení bolesti (NŠB 8,1 resp. 7,8) dosahovalo hodnot v naší podskupině „ochromení“.

Saqib et al [44] v prospektivní srovnávací studii vyhodnotili soubor 99 pacientů (55 žen, průměrný věk 49,3 let). Průměrná hodnota bolesti byla před injekcí 7,5 (medián 7,0), skóre ODI 52,4 (medián 54,0). Skóre bolesti odpovídalo též naší skupině „ochromení“ a ODI skóre „těžké disabilitě“.

Nandi a Chowdhery publikovali studii [45], která se skládala z pacientů s „ischiasem“ způsobeným výhřezem bederní ploténky verifikovaným vyšetřením MR. Celkem 47 pacientům v jedné skupině bylo injikováno 80 mg metylprednizolonu v kaudální epidurální injekci. Druhou skupinu tvořilo 46 pacientů, kterým byly injikovány izotonický fyziologický roztok jako placebo. Vstupní hodnoty intenzity bolesti (Numerická škála [Numeric Rating Scale; NRS] 6,9, resp. 6,7) a skóre ODI (46,4, resp. 46,3) byly prakticky shodné s naším souborem těžké disability.

Z citovaných studií vybočuje studie Singha et al [41], v níž hodnotili v longitudinální kvalitativní studii 44 po sobě jdoucích pacientů ve věku 18–70 let s bolestí dolních končetin trvajících více než 3 měsíce. Soubor tvořili převážně muži (26 : 18), průměrný věk byl 42,4 let; vstupní skóre bolesti NRS bylo 6,7, avšak ODI skóre bylo na hladině 78,2, resp. 78,1. To odpovídalo podskupině „ochromení“, tj. ze všech uvedených studií s nejtěžším handikepem.

Ze získaných zkušeností soudíme, že hodnocení intenzity bolesti podle ně­kte­rého systému (Vizuální analogová škála [VAS], NŠB nebo verbální hodnocení bolesti) i dotazník ODI by měly být součástí vstupního vyšetření všech vertebropatů; zjištěné hodnoty pak pomohou ve volbě adekvátního léčebného postupu.

Závěr

Epidurální aplikace kortikoidů je nejčastější z minimálně invazivních metod řešení bolesti u kořenových syndromů na podkladě výhřezu bederní meziobratlové ploténky a je určitou alternativou operace výhřezů. Nejčastěji je používán TF přístup, méně často přístup K, přes hiatus sacralis, v našich souborech pacientů asi v poměru 3 : 1.

V obou skupinách měly vyšší zastoupení ženy, ve skupině D to byl poměr 1,4 : 1 a ve skupině S 2 : 1. Věk pacientů přicházejících k EAK byl v obou naších souborech vyšší než u citovaných zahraničních studií. Pacienti také udávali nižší hodnoty skóre bolesti. Soudíme, že je to důsledkem indikace EAK pacientům s minimálním stupněm dis­ability a nízkým skóre intenzity bolesti.

Index ODI byl v obou naších souborech shodný a byl na rozmezí střední a těžké dis­ability. Při roztřídění obou souborů podle skupin disability jsme zjistili, že míra bolesti se zvyšuje s narůstáním disability a nejvyšší je ve skupině „ochromení“, kde dosahuje hodnot 6,5 (skupina D) a 7 (skupina S) stupnice NŠB.

Ve skupině „minimální disability“ (8, resp. 10 % souborů) s průměrnou mírou bolesti cca 3,3 a 3,5 na stupnici NŠB se nabízí jako alternativa EAK použití jiných léčebných postupů, především LR. Cca 80 % souborů dosahovalo „střední a těžkou míru“ disability a indikace EAK se nám jeví jako adekvátní opatření.

Na základě zkušeností získaných ve studii autoři soudí, že hodnocení bolesti ně­kte­rou z metod (VAS, NŠB, verbální škála apod.) a hodnocení dotazníku ODI by mělo být součástí prvního vyšetření pacientů s vertebrogenní bolestí, protože pomohou správně volit léčebný postup.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Ján Cabadaj

Neurologická ambulance

Karlovarská krajská nemocnice a.s.

Nemocnice Cheb

K Nemocnici 1299/20

350 02 Cheb

e-mail: jan.cabadaj@tiscali.cz

Přijato k recenzi: 5. 5. 2019

Přijato do tisku: 30. 10. 2019