Péče o pa­cienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě v České republice

Overview

V ČR funguje síť 45 komplexních cerebrovaskulárních a iktových center zabývajících se akutní CMP, v rámci níž patří dysfagie k jednomu z nejzávažnějších symptomů. V roce 2014 byla poprvé napříč těmito centry formou dotazníkového šetření mapována situace v péči o pacienty s dysfagií po CMP. V rámci zlepšení managementu péče o tyto pacienty a na základě výsledků dotazníkového šetření byl v roce 2015 publikován standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po CMP. Po 3 letech bylo dotazníkové šetření zopakováno ve všech centrech ke srovnání se stavem v roce 2014 a zjištění aktuální formy managementu na iktových jednotkách –  např. způsob záchytu dysfagie, druh užívaného skríningu, možnost provedení objektivního vyšetření, zavedení nutričního managementu apod. Cílem příspěvku je informovat o aktuálním stavu péče o dysfagické pacienty na podkladě dat získaných ze srovnávacího dotazníkového šetření z let 2014 a 2017. Z výsledků šetření vyplývá, že se v ČR během posledních 3 let začala problematikou dysfagií systematicky zabývat postupně všechna komplexní cerebrovaskulární a iktová centra. Pro skríningové vyšetření polykání je užíván převážně test The Gugging Swallowing Screen. Nutriční management je zaveden téměř ve všech centrech. Objektivní vyšetření polykání má možnost provést už přes 50 % center. Zlepšení v oblasti skríningu a celkové péče hodnotí přes 20 center. V osmi centrech došlo k navýšení úvazků klinických logopedů.

Klíčová slova:
dysfagie – skríning – The Gugging Swallowing Screen

Úvod

V ČR podobně jako ve vyspělém světě patří CMP ke druhé nejčastější příčině smrti. Dysfagie je jednou ze tří nejtěžších komplikací [1]. Ačkoliv ve světě je systematická péče o pa­cienty s akutní dysfagií běžnou součástí komplexní péče o pa­cienta s iktem, u nás je tomu tak teprve posledních pár let. Cílem naší práce bylo pomocí dotazníkového šetření v roce 2014 zmapovat stav péče o pacienta s dysfagií po CMP a následně iniciovat zavedení systematické péče o tyto pa­cienty v iktových centrech. Součástí projektu bylo vytvoření a publikace standardu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. Praktickým výstupem byla organizace seminářů a workshopů přímo v Centrech vysoce specializované cerebrovaskulární péče (Komplexních cerebrovaskulárních centrech; KCC) a Centrech vysoce specializované péče o pacienty s iktem (Iktových centrech; IC) napříč celou ČR.  Dotazníkové šetření bylo zopakováno a výsledky porovnány v roce 2017. Zapojila se do něj všechna KCC a IC v republice.

Dysfagie a CMP

Dysfagie je častá a velmi závažná komplikace CMP a v mnoha případech může být jejím jediným nebo prvořadým symptomem [1]. Podle statistiky WHO byla v roce 2015 CMP druhou nejčastější příčinou úmrtí na světě [3]. Stejně je tak tomu i v ČR. Roční výskyt je okolo 300 případů na 100 000 obyvatel [4]. Do 1 roku po iktu umírá přibližně 40 % pacientů. ČR tak patří k zemím s nejvyšší mortalitou a morbiditou u nemocných s CMP [5].

Výskyt dysfagie v akutním stadiu CMP se uvádí v rozmezí od 37 do 78 % [1,2,6,7]. Dysfagie patří ke třem nejzávažnějším komplikacím CMP. Riziko je nejvyšší zejména v prvních dnech po vzniku příhody. Nezjištěná dysfagie může vést k aspirační pneumonii, dehydrataci a malnutrici. Následkem zvýšené morbidity ve skupině včas neidentifikovaných dysfagií po CMP je uváděna kromě delší doby hospitalizace i větší mortalita pacientů [8,9]. Proto by jedním ze základních zdravotnických úkonů u pacientů po CMP měla být včasná identifikace dysfagie. Dysfagie se může rozvinout v prvních hodinách nebo až v prvních dnech po nástupu CMP [8]. Přibližně do 2–3 týdnů od vzniku CMP má velká část dysfagií tendenci ke spontánní úpravě [8,10]. V některých případech ale může přetrvávat po dlouhou dobu s následky v nutričním stavu pacienta a psychosociální oblasti [1].

Organizace péče o pacienty s CMP

V ČR byl vytvořen Národní cerebrovaskulární program. Komplexní péči o tyto pacienty mají v kompetenci KCC a IC [9]. Aktuálně platný seznam je dostupný ve věstníku MZ ČR 11/ 2015 [11].

Management péče o pacienta s dysfagií po CMP

Systematickou péči o pacienty s dysfagií zajišťují na iktových jednotkách dysfagiologické týmy. Jejich součástí jsou zpravidla ošetřující lékař neurolog, zdravotní sestry, klinický logoped, nutriční terapeut, radiolog, lékař ORL, fyzioterapeut, ošetřující personál, případně gastroenterolog, klinický psycholog a posléze i rodina pacienta. Péče má svoji definovanou posloupnost a celý management je popsán ve standardu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. Základními pilíři jsou:

1. skríningové vyšetření před prvním příjmem potravy per os sestrou u všech pacientů po CMP k detekci dysfagického pacienta;
2. doporučovaný skríningový nástroj je standardizovaný test The Gugging Swallowing Screen (GUSS) [12], na základě výsledků určuje stupeň dysfagie a riziko aspirace a nabízí dietetická opatření vzhledem ke stupni závažnosti dysfagie při pozitivním skríningu;
3. klinický logoped na základě klinického vyšetření stanoví diagnózu, doporučí opatření k nutrici, k terapii, doporučí/ nedoporučí (dle možností pracoviště) jako další objektivní vyšetření videofluoroskopii (VFS) nebo flexibilní videoendoskopii (FEES),
4. u všech pacientů po CMP je proveden po 24 h nebo při změně stavu pacienta reskríning dysfagie pomocí GUSS;
5. u všech pacientů po CMP je do 48 h indikován nutriční skríning.

Počátek systematické péče o pacienta s dysfagií po CMP

Pacient s dysfagií nikdy nebyl zcela opomíjen ze strany ošetřovatelského personálu, lékařů nebo klinických logopedů. Péče na jednotlivých pracovištích však byla velmi odlišná, nesystematická, s užitím rozličných standardizovaných i nestandardizovaných metod, někde chyběla zcela. První známky systematické péče můžeme datovat přibližně k letům 2005– 2007. I přesto nedošlo k plošnému zavedení systematické péče o tyto pacienty do praxe. Zájem o systematizaci péče o pacienty s dysfagií po CMP vzešel z požadavků Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP s myšlenkou zlepšení kvality péče o tyto pacienty.

Dotazníkové šetření 2014

V roce 2014 byl sestaven dotazník, který měl mapovat stav péče o pacienty s dysfagií na iktových jednotkách napříč celou ČR.

Z oslovených 38 jednotek se šetření zúčastnilo 31 pracovišť. Z dotazníků vyplynulo, že se dysfagií zabývá 83 % center. Standardizovaný skríning dysfagie provádí 35 % center (6 GUSS, 3 Osmipoložkový nástroj, 1 Daniels test) a 45 % center má své vlastní nestandardizované metody skríningu. Všechny pacienty po CMP skrínuje 29 % pracovišť. Objektivní vyšetření FEES nebo VFS provádí 48 % pracovišť (3 z nich mohou vyšetření provést i v akutní fázi). Nejčastěji skríning provádějí zdravotní sestry (45 %).  Upravenou nutriční péči má 54 % center. Následnou terapii provádějí všechna dysfagií se zabývající centra. Celkem 81 % center se vyjádřilo, že by ocenilo vytvoření jednotných doporučení k péči o pacienty s dysfagií po CMP (tab. 1).

Tvorba jednotných doporučení a školení zaměstnanců KCC a IC

Pod záštitou Cerebrovaskulární sekce vznikl tým klinických logopedů, nutričních specialistů a lékařů z ORL, kteří vytvořili a publikovali v roce 2015 standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po CMP [2]. Paralelně probíhala školení týmu klinického logopeda a nutričního specialisty z FN Brno ve spolupráci s firmou Nestlé Health Science. Tento tým pořádal školení a praktické workshopy pro lékaře i nelékařské profese po dobu 2 let v KCC a IC po celé ČR se zaměřením na zavedení standardního skríningu na iktových jednotkách a pomáhal s úpravou či vytvořením nutričního managementu.

Dotazníkové šetření 2017 –  výsledky

Ke zhodnocení efektu projektu bylo v roce 2017 opět realizováno dotazníkové šetření. Dysfagií se zabývají všechna KCC a IC v ČR (o 17 % více). Všechny pacienty po CMP skrínuje 57 % center (tj. o 28 % více). Nutriční management má zavedeno 96 % center (o 41 % více). Došlo ke skríningu ve smyslu užití standardizovaných metod 37/ 45 GUSS –  82 %, 8 test vody. Skríning provádějí převážně zdravotní sestry –  73 % (tj. o 28 % více). Objektivní vyšetření má možnost provést 51 % center (o 8 pracovišť více).  Vytvořený standard pomohl 77 % center. Zlepšení uvedla centra v oblasti skríningu –  44 %, celkové zlepšení ve všech oblastech péče 53 % center, navýšily se o 17 % úvazky klinických logopedů (o 8 úvazků více). Školení využilo 53 % center (tab. 2).

Závěr

V ČR se stala v posledních 3 letech systematická péče o pacienta s neurogenní dysfagií po CMP již běžnou součástí komplexního přístupu. Ve všech KCC a IC je prováděn skríning dysfagie. Jako skríningová metoda je nejčastěji používán test GUSS v souladu s doporučeními standardu léčebného plánu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. GUSS se stal také součástí diagnosticko-terapeutických studií [13]. V rámci systematičnosti péče o pacienty s dysfagií je v centrech postupně dostupnější multidisciplinární dysfagiologický tým zabezpečující diagnosticko-terapeutický proces. Nedílnou součástí tohoto týmu jsou klinický logoped a nutricionista. Zlepšení péče bychom mohli očekávat v lepší dostupnosti objektivních vyšetřovacích metod dysfagie. Dále pak v plném přenesení skríningu dysfagie na proškolený střední zdravotnický personál, dysfagiologické sestry. Je prostor i k navýšení počtu klinických logopedů, často koordinátorů této péče a prostředníků mezi lékařským a středním zdravotnickým personálem a rodinou. Vzhledem k rizikům dysfagie je systematizace péče pozitivní skutečností, díky které dochází ke zlepšení komplexní péče o pacienty po CMP.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Gabriela Solná

Vzdělávací a výzkumný institut Agel, o. p. s.

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1187/15

703 00 Ostrava, Vítkovice

e-mail: g.solna@email.cz

Přijato k recenzi: 24. 3. 2018

Přijato do tisku: 12. 7. 2018