Prevalence kouření u středoevropských pacientů s narkolepsií s kataplexií, narkolepsií bez kataplexie a idiopatickou hypersomnií

Overview

Cíl:
Zmapování závislosti na tabáku u osob s narkolepsií s kataplexií (NC), s narkolepsií bez kataplexie (N) a s idiopatickou hypersomnií (IH). Ověření hypotézy, že ve střední Evropě je prevalence kouření u NC proti N a IH vyšší.

Soubor a metodika:
Podle vlastního strukturovaného dotazníku jsme se ptali na kouření 172 dospělých pacientů, z toho 111 s NC, 37 N a 24 IH v průběhu ambulantního vyšetření nebo telefonického pohovoru.

Výsledky:
Pravidelnými kuřáky ve skupině NC je 46,8 % pacientů, ve skupině N 18,9 % pacientů a ve skupině IH 12,5 % pacientů. Zastoupení kuřáků ve skupině NC je významně vyšší oproti hodnotě 16,4 % kuřáků ve skupině N a IH dohromady (p = 0,0006; two-sided Fischer test).

Závěr:
Zastoupení kuřáků je u NC oproti běžné populaci více než dvojnásobné (prevalence aktivních denních kuřáků v České republice je 18 %) a je vyšší než u nemocných s N a IH dohromady.

Klíčová slova:
narkolepsie s kataplexií – narkolepsie bez kataplexie – idiopatická hypersomnie – hypocretin/orexin – závislost – kouření – nikotin

Úvod

Narkolepsie s kataplexií (NC), narkolepsie bez kataplexie (N) a idiopatická hypersomnie (IH) jsou chronická neurologická onemocnění řadící se mezi centrální hypersomnie. Jejich společným projevem je nadměrná denní spavost.

NC je onemocnění s prevalencí přibližně 0,045 % v Severní Americe a Evropě [1]. Prvním vrcholem manifestace je věk 15– 20 let, druhým pak období 35–40 let, ale nástup příznaků se může objevit kdykoli v rozmezí od dětství do přibližně 60 let [2]. Vedle nadměrné denní spavosti jsou pro NC typické kataplexie (opakované stavy svalové atonie během bdělosti, zpravidla vyvolané náhlou situací s emotivním významem, např. smíchem, pláčem nebo momentem překvapení) a dále spánková obrna a hypnagogické halucinace objevující se typicky na přechodu spánku a bdělosti a postihující přibližně polovinu nemocných. Většina pacientů má navíc fragmentovaný noční spánek. Při denním i nočním spánku se často podaří zachytit REM spánek v prvních 15 min od usnutí (Sleep Onset REM period; SOREMp). Etiopatogeneze nemoci spočívá ve vymizení neuronů produkujících hypokretin (Hcrt) v laterálním hypothalamu [3]. Ačkoli mechanizmus jejich úbytku není přesně znám, poznatky z posledních 20 let shodně ukazují na autoimunitní inzult zprostředkovaný T buňkami cílený specificky proti hypokretinovým neuronům u geneticky predisponovaných jedinců [4]. Svědčí pro to mimo jiné velmi silná asociace s HLA třídy I, zvláště pak s alelou HLA-DQB1*06:02, která je u nemocných s NC přítomna ve více než 85 % [5]. Dosavadní poznatky také uvádějí, že je tento specifický autoimunitní proces u geneticky vnímavých jedinců spuštěn různými environmentálními podněty, např. streptokokovou infekcí [6] nebo H1N1 vakcinací či samotnou H1N1 infekcí [7].

O etiopatogenezi N je známo velmi málo; nejsou dostatečné doklady o chybění hypokretinových neuronů a hladina Hcrt 1 v mozkomíšním moku je normální. Výskyt alely HLA-DQB1*06:02 se pohybuje asi kolem 40 %, přičemž v běžné populaci je to kolem 25 %. Vedoucím klinickým příznakem je nadměrná denní spavost, kataplexie se nevyskytují, rovněž spánková obrna a hypnagogické halucinace jsou přítomny podstatně méně často. Výskyt SOREMp je součástí diagnostických kritérií [8].

IH je vzácná nemoc s nadměrnou denní spavostí, která stejně jako N není vyvolána deficitem hypokretinu. Nemocní mívají obtíže s ranním probouzením, které je protrahované a často spojené s příznaky spánkové opilosti. Kataplexie chybí a nevyskytuje se SOREMp [9].

Závislost na tabáku patří celosvětově mezi nejrozšířenější závislosti, Českou a Slovenskou republiku a Polsko nevyjímaje. Prevalence současných kuřáků je podle výsledků z roku 2015 24 %, přičemž 18,2 % české populace nad 15 let je kuřáky pravidelnými (denními) [10]. Vzhledem k tomu, že nikotin má v malé dávce stimulační účinky na centrální nervový systém (CNS), je zajímavé sledovat jeho roli u nemocí, jejichž hlavním klinickým rysem je nadměrná denní spavost, zejména u centrálních hypersomnií. Jelikož jsou dosavadní data týkající se kouření u těchto nemocí omezená, rozhodli jsme se výskyt kuřáctví zmapovat na našem souboru českých, slovenských a polských pacientů. Zároveň jsme chtěli ověřit hypotézu, že je prevalence kouření u NC (Hcrt-deficientní onemocnění) oproti N s IH (Hcrt-non-deficientní onemocnění) vyšší i ve střední Evropě s dominantně slovanským obyvatelstvem podobně, jako prokázali Barateau et al ve Francii [11]. Šlo by tak o posílení domněnky, že se na vzniku závislosti na nikotinu u NC podílí odlišný patofyziologický mechanizmus související s nedostatkem Hcrt.

Soubor a metodika

Do studie bylo zařazeno celkem 172 dospělých pacientů, kteří jsou sledováni v Centru pro poruchy spánku a bdění při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze (121 pacientů), na Neurologické klinice LF UPJŠ a UNLP v Košicích (11 pacientů) a Institutu neurologie a psychiatrie ve Varšavě (40 pa­cientů). Jednalo se o pacienty s jednoznačnou diagnózou NC, N, nebo IH. Všichni splnili diagnostická kritéria podle třetího vydání Mezinárodní klasifikace poruch spánku z roku 2014 (ICSD3). U nemocných, kteří byli diagnostikováni před rokem 2014, kdy byla vydána ICSD3, byla pečlivě zkontrolována konformita s ICSD3. Relevantní klinické údaje společně s výsledkem spánkové efektivity (tj. poměru mezi souhrnným trváním všech spánkových stadií a dobou strávenou na lůžku vyjádřeného v procentech) z noční polysomnografie byly doplněny z lékařské dokumentace pacientů.

Data týkající se kouření byla získána anamnesticky v průběhu ambulantního vyšetření nebo pomocí telefonického kontaktu, během nichž byly respondentům pokládány otázky z námi sestaveného strukturovaného dotazníku. Po úvodním dotazu na kuřáckou anamnézu byli účastníci studie rozděleni na současné pravidelné kuřáky (tj. osoby kouřící alespoň 1 cigaretu denně), bývalé kuřáky (tj. osoby, které za svůj život vykouřily více než 100 cigaret, ale v současné době již nekouří) a na nekuřáky (celoživotně nevykouřili 100 a více cigaret), tedy ve shodě s terminologií WHO [12]. U bývalých a současných kuřáků byly otázky dále cíleny na věk první cigarety, věk zahájení pravidelného kouření a počet denně vykouřených cigaret. Rovněž bylo dotazem ověřeno, jaký typ kuřiva pacient preferoval.

Výsledná data zjištěná u jednotlivých skupin NC, N a IH byla nejprve porovnána s údaji platnými pro běžnou českou populaci, vycházejícími ze sociodemografického výzkumu pro Státní zdravotní ústav z roku 2015. Následně byly posouzeny výsledky skupiny NC oproti skupině N + IH.

Všechny statistické testy byly prováděny pomocí programu STATISTICA 12 CZ (StatSoft, Inc. 2013, www.statsoft.com). Kvalitativní znaky byly hodnoceny Fischerovým přesným dvoustranným testem, kvantitativní parametry vzhledem k jejich normálnímu rozdělení pak Studentovým t-testem s korekcí pro nestejné rozptyly.

Studii schválila Etická komise VFN a nemocní písemně vyjádřili souhlas s výzkumným zpracováním svých dat.

Výsledky

Klinická charakteristika a kuřácké zvyklosti

Soubor tvořilo 172 pacientů, z nichž 111 splňovalo diagnostická kritéria NC, 37 N a 24 IH. Charakteristika jednotlivých skupin vč. kuřáckých návyků je uvedena v tab. 1. Žádné signifikantní rozdíly v demografických parametrech nebyly nalezeny.

Srovnání NC oproti N + IH

Průměrný věk skupiny NC (n = 111) a skupiny N + IH (n = 61) se nelišil (p = 0,89). Na rozdíl od prevalence pravidelných kuřáků ve skupině NC (46,8 %) je prevalence pravidelných kuřáků ve skupině Hcrt-non-deficientních hypersomnií (N + IH) výrazně nižší (16,4 %; p = 0,0006; two-sided Fischer test). V počtu denně vykouřených cigaret, věku první cigarety a věku zahájení pravidelného kouření statisticky významný rozdíl nebyl prokázán.

Diskuze

Prevalence pravidelných kuřáků v české populaci nad 15 let je 18,2 % [10]. Prevalence pravidelných kuřáků ve skupině NC našeho souboru je tak více než dvojnásobně vyšší (46,8 %) než v běžné české populaci. Není však rozdíl v zastoupení bývalých kuřáků – 17,2 % v české populaci oproti 15,4 % u NC. Podíl kuřáků zastoupený u dalších dvou skupin nemocných je s českou populací srovnatelný (18,9 % v případě N) nebo dokonce nižší (12,5 % v případě IH).

Srovnání NC (onemocnění s chybějícím Hcrt 1) s N a IH (nemoci, které nemají alterovanou hypocretinovou transmisi) přineslo zjištění, že nemocní ve skupině NC referují pravidelné užívání tabáku statisticky významně častěji než nemocní ve skupině N + IH. Jedná se o výsledek podporující tvrzení, že mechanizmus vzniku závislosti je u NC od ostatních hypersomnií odlišný a mohl by souviset se snížením Hcrt transmise. Role Hcrt při vzniku závislostí je stále posuzována. Studie uvádějí vyšší míru impulzivity a vyhledávání smyslové zkušenosti u NC, která může vysvětlovat vyšší tendenci kouřit [13]. Naše výsledky jsou však odlišné oproti výsledkům pokusů na zvířatech, které naznačují, že stav nedostatku Hcrt představuje spíše protektivní faktor vzniku závislostí [14–16] a oproti klinické zkušenosti, že u pacientů medikovaných stimulancii nevzniká závislost [17,18]. Náš výsledek je ve shodě s francouzskou multicentrickou studií [11] a zdá se tedy, že není ovlivněn kulturními nebo etnickými rozdíly v přístupu ke kouření.

Limitem této práce je malý počet nemocných v jednotlivých skupinách, daný ovšem prevalencí sledovaných diagnóz.

Závěr

V našem souboru nemocných jsme prokázali více než dvojnásobně vyšší prevalenci kuřáků ve skupině NC oproti běžné české populaci a signifikantně vyšší prevalenci kuřáků ve skupině NC oproti skupině N a IH dohromady.

Práce byla podpořena grantem PRVOUK P26/LF1/4.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Pavla Peřinová

Centrum pro poruchy spánku a bdění

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd

1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30

128 21 Praha

e-mail: pavla-perinova@seznam.cz

Přijato k recenzi: 2. 1. 2017

Přijato do tisku: 12. 5. 2017