Febrilní křeče – méně je někdy více

Febrilní křeče jsou nejčastější záchvatovité onemocnění v dětství postihující 2– 5 % dětí. Jsou charakterizovány jako záchvat u dítěte s horečkou vyskytující se mezi 6. měsícem a 5. rokem věku, který nemá známky intrakraniální infekce, metabolický rozvrat či anamnézu afebrilních křečí. Pohled na toto onemocnění se za posledních několik desetiletí výrazně proměnil. Dřívější představa o jejich špatné prognóze byla vystřídána modernější, založenou na rozsáhlých epidemiologických studiích, prezentující febrilní křeče jako onemocnění s výbornou prognózou, která vyžadují minimum diagnostických a terapeutických zásahů. Přehledový článek komplexně představuje téma febrilních křečí, vč. kontroverzí týkajících se jejich diagnostiky, managementu a prognózy.

Klíčová slova:
febrilní křeče – epilepsie – elektroencefalografie – vakcinace – benzodiazepiny

Definice, epidemiologie

Febrilní křeče (FK) jsou nejčastěji se vyskytující záchvatovité onemocnění dětského věku. Existuje několik definic FK [1]. Nejnovější z nich je definuje jako záchvat u dítěte s horečkou objevující se mezi 6. a 60. měsícem věku, jež nemá známky intrakraniální infekce, metabolický rozvrat či anamnézu afebrilních křečí [2]. FK jsou dále klasifikovány na komplikované (KFK) a nekomplikované (NFK). O komplikované křeče se jedná tehdy, když jsou fokální, prolongované (trvající více než 15 min [1,3– 6] či více než 10 min [1,4,5,7,8]) nebo mnohočetné (výskyt více než jedné epizody FK v rámci téhož horečnatého onemocnění). Jednoduché FK jsou naopak charakterizovány krátkým, generalizovaným, izolovaným záchvatem. Febrilní status epilepticus (FSE) je podskupinou KFK –  jedná se o kontinuální či intermitentní křečovou aktivitu bez návratu vědomí trvající více než 30 min [9]. FSE tvoří jen 5 % FK, je však odpovědný za čtvrtinu epizod status epilepticus v dětství, přičemž ve druhém roce života tvoří dvě třetiny všech případů status epilepticus [10] .

FK se v západní Evropě a USA vyskytují u 2– 5 % dětí ve věku od 6 do 60 měsíců [11]. V asijské populaci je prevalence vyšší, např. v Japonsku 3,4– 9,3 % [12], na Guamu 14 % [13]. Vrchol incidence onemocnění je ve věku 18 měsíců [14]. Epidemiologická data pro Českou republiku nejsou k dispozici.

Většina FK (60– 70 %) je nekomplikovaných [1]. Rozložení trvání prvních FK nejlépe vystihuje dvoupopulační model, kdy se v první, větší populaci (82 %) vyskytují krátce trvající křeče (medián 3,8 min) a v druhé, menší (18 %) populaci dlouhotrvající křeče (medián 39,8 min), s cut-off hodnotou 10 min [8]. Nebyla prokázána korelace mezi trváním první a druhé epizody FK [8]. Pouze u 21 % dětí vypukne epizoda FK do 1 hod od počátku horečky, 57 % jich zažije FK v období mezi 1. a 24. hod horečky a u 22 % dětí se FK vyskytnou po více než 24 hod horečky [15,16].

Genetika

Genetická predispozice hraje v rozvoji FK jistě významnou roli, což podporuje již delší dobu známý rodinný výskyt FK, přesný typ dědičnosti je však ve většině případů neznámý [17]. Přítomnost FK u příbuzných prvního stupně je nejčastěji udávaný rizikový faktor pro rozvoj FK, přičemž riziko stoupá s počtem příbuzných s touto anamnézou [18]. Pozitivní rodin­ná anamnéza stran výskytu FK je zjištěna u 25– 45 % pacientů s FK [19– 21]. Monozygotní dvojčata mají vyšší konkordanci než ta dizygotní, u nichž je konkordance srovnatelná s ostatními sourozenci [22].

Náchylnost ke vzniku FK je spojována s mnoha genovými lokusy, kterých je v současné době prokázáno 11 (číslovaných FEB 1– 11) [23]. Znak je pravděpodobně přenášen autozomálně dominantně se sníženou penetrací či polygenně [24]. Genetické epilepsie s FK⁺ (GEFS⁺), dříve nazývané generalizované epilepsie s FK⁺, jsou nejčastěji podmíněny mutacemi genu SCN1A pro α-1 podjednotku sodíkového kanálu či genu SCN1B pro β-1 podjednotku sodíkového kanálu [23]. GEFS⁺ je charakterizována širokým spektrem fenotypů, kde společným jmenovatelem je náchylnost k záchvatům při horečce [25]. Fenotypů je mnoho –  od běžných FK, přes FK⁺ (FK perzistující i po 5. či 6. roku věku s případným výskytem afebrilních křečí), až po závažné epileptické encefalopatie typu epilepsie s myoklonicko-atonickými záchvaty či syndromu Dravetové.

Etiopatogeneze

Přesný mechanizmus vzniku FK není znám. Animální modely však některé aspekty jejich vzniku vysvětlují. Roli pravděpodobně hraje pro věk specifické zvýšení náchylnosti na vznik křečí způsobených horečkou [26]. Samotný vzestup teploty ovlivňuje neuronální funkce, vč. funkce mnoha teplotně citlivých iontových kanálů [27,28]. To může v důsledku vést až ke vzniku rozsáhlé synchronizované neuronální aktivity charakteristické pro křečové stavy. Při vzniku FK hraje roli prozánětlivý interleukin-1β, který působí jako pyrogen a zároveň jako spouštěč záchvatu. Přes mediátory GABA a glutamát zvyšuje excitabilitu neuronů [29]. Dalším možným mechanizmem vzniku FK je hypertermií indukovaná alkalóza mozkové tkáně, která také zvyšuje excitabilitu neuronů [30]. Infekce lidským herpes virem 6 (HHV-6) byla asociována s výskytem FK. V tomto případě hraje nejspíše roli neobvykle vysoká horečka častěji spojená s HHV-6 infekcí [31].

Rizikové faktory

První FK

Huang et al ve své práci uvádí vyčerpávající přehled nezávislých rizikových faktorů prvních FK [32]. Mezi tyto rizikové faktory patří např. pobyt dítěte v zařízení předškolního vzdělávání alespoň 20 hod týdně [33], vzdělání matky [34], kouření matky v prenatálním období [35,36], konzumace alkoholu matkou [36], poporodní hospitalizace delší než 28 dní [33], opožděný psychomotorický vývoj [33], výše horečky [35,37], anamnéza FK v rodině [33,35,38]. Rychlost vzestupu horečky není rizikový faktor pro rozvoj FK [39]. Velmi předčasně narozené děti (gestační věk < 31 týdnů a porodní hmotnost < 1 500 g) mají vyšší riziko rozvoje FK [40,41].

Rekurentní FK

Zhruba třetina dětí po prvním prodělaném záchvatu FK zažije jednu až tři rekurence záchvatu a desetina jich zažije tři a více záchvatů FK [1,15,16,42,43]. Faktory asociované s rekurencí FK jsou uvedeny v tab. 1. Nejčastěji prokázanými rizikovými faktory jsou výskyt FK v rodinné anamnéze a výskyt prvních FK před 18. měsícem věku dítěte [15,16,26,42,44,45]. Další dva jednoznačné rizikové faktory pro rekurenci FK jsou výše a délka trvání horečky předcházející vznik FK [16,21,42]. S rostoucím maximem horečky se snižuje pravděpodobnost výskytu rekurence. Děti s maximem horečky 38,3 °C měly riziko rekurence v následujícím roce 42 %, ty s maximem 39,4 °C měly riziko 29 % a děti s maximální horečkou 40,6 °C již jen 12 %. Rizikovým faktorem je vrchol horečky při infektu, nikoli v době záchvatu či při počátku hospitalizace. Dalším rizikovým faktorem souvisejícím s horečnatým onemocněním je také délka trvání horečky předcházející FK, kdy kratší odstup FK od počátku horečky zvyšuje riziko rekurence [26]. Riziko rekurence v 1 roce bylo 46 % pro děti, u nichž se vyskytly FK do 1 hod od počátku horečky, 25 % pro ty, u nichž byl rozestup od 1 do 24 hod, a 15 % pro ty, které měly FK po více než 24 hod od počátku horečky. Děti s více rizikovými faktory mají nejvyšší riziko rekurence [16]. Děti s více než dvěma rizikovými faktory uvedenými v tab. 1 mají více než 30% pravděpodobnost rekurence FK ve 2 letech od prvního záchvatu, dětí s třemi a více rizikovými faktory mají pravděpodobnost 60 % [16]. Na druhou stranu dvouleté dítě bez rizikových faktorů uvedených v tab. 1 má riziko rekurence FK méně než 15 % [16,21,26]. Riziko, že rekurentní FK budou prolongované, je vyšší, pokud byly i první FK pro­longované [1,21].

Souvislost mezi výskytem nevyprovokovaných záchvatů či epilepsie v rodině a celkovým rizikem rekurentních FK je pochybná. Několik studií uvádí mírný vzestup rizika rekurentních FK u dětí s výskytem nevyprovokovaných záchvatů v rodinné anamnéze (RA), avšak velká studie z Rochesteru v Minnesotě neprokázala statisticky významný rozdíl mezi dětmi s epilepsií (25 %) v RA a dětmi bez této zátěže (23 %) [42]. Závěry dalších studií nebyly jednoznačné [15,16,21,45].

Výskyt neurovývojové poruchy nebo komplexních FK u dítěte není asociován s vyšším rizikem výskytu rekurentních FK [1,7,15,16,21,42,44,45]. Pohlaví ani etnicita nejsou asociovány s vyšším výskytem rekurence FK [26].

Rozvoj epilepsie

Rizikové faktory pro rozvoj epilepsie po prodělaných FK jsou uvedeny v tab. 1. Riziko vzniku epilepsie po prodělání jednoho nekomplikovaného záchvatu FK se výrazně neliší od většinové populace [7,19,46– 49].

Z výsledků několika velkých kohortových studií vyplývá, že u 2– 10 % dětí, které prodělají FK, se následně vyvine epilepsie. Ve všech těchto studiích byl výskyt epilepsie v RA a výskyt KFK asociován se zvýšeným rizikem rozvoje epilepsie [7,19,42,46,47,49,50]. Opakované epizody NFK u dětí do 1 roku věku vedly k mírnému zvýšení rizika epilepsie [51]. Ve dvou pracích byl výskyt více epizod FK asociován s mírným, avšak statisticky významným nárůstem rizika rozvoje epilepsie [46,48]. Jedna studie prokázala, že děti, u nichž se FK vyskytnou do 1 hod od začátku horečky, mají vyšší riziko rozvoje epilepsie než ty, u nichž se FK vyskytnou s větším časovým odstupem [46]. Dvě studie prokázaly, že velmi prolongované FK (např. febrilní status epilepticus) zvyšují riziko rozvoje epilepsie více než kratší, avšak komplexní FK [46,48]. Maximální výška horečky při prvních FK, výskyt FK v RA či věk v době prvních FK, jež jsou asociovány s vyšším rizikem rekurence FK, nejsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje epilepsie [46– 48]. Délka trvání horečky před počátkem FK je jediný společný rizikový faktor pro rekurenci FK a rozvoj epilepsie [15,16,46], což může být známka obecně vyšší náchylnosti k rozvoji křečí u těchto dětí.

Typy epilepsie, která se rozvine po prodělaných FK, jsou různé a příliš se neliší od těch, jež se vyskytnou u dětí bez anamnézy FK [52– 54]. Jedna studie prokazuje, že u osob, jež prodělaly NFK, se častěji rozvíjí generalizovaná epilepsie, zatímco fokální epilepsie se vyskytuje spíše u těch, jež prodělaly KFK [48]. Tato data naznačují, že FK mohou být pro věk specifickým klinickým projevem u pa­cientů se skrytou predispozicí ke vzniku křečí [48,55]. FK a zejména KFK mohu také být prvním projevem některých epileptických syndromů, např. těžké infantilní myoklonické epilepsie –  syndromu Dravetové [56].

Management

Jak vyplývá z definice FK, základním diagnostickým konceptem je vyloučení možných závažných příčin křečí (encefalitida, meningitida, metabolický rozvrat či afebrilní křeče v anamnéze) [2]. Odběr anamnézy od spolehlivého svědka a podrobné pediatrické a neurologické vyšetření jsou nezbytnou součástí úvodní péče o pacienta po prodělaných FK. V dalším kroku je nutné potvrdit, že se jednalo o febrilní epizodu, pokusit se určit typ FK a klinicky pátrat po příčině horečky.

U dětí, u nichž nepozorujeme znepokojující příznaky ve fyzikálním vyšetření či v anamnéze (zvracení, průjem apod.), není rutinní vyšetřování sérových elektrolytů, vápníku, fosforu, hořčíku, glykemie a krevního obrazu doporučeno [2,57,58]. Rutinní vyšetřování metabolizmu železa u dětí po FK se nedoporučuje, hypochromní anémie se však u těchto dětí vyskytuje častěji [59]. Případné laboratorní vyšetření dítěte po FK by mělo spíše sloužit k identifikaci zdroje horečky než jako rutinní vyšetření ke zhodnocení křečí jako takových [60].

Meningoencefalitida, prezentující se jako sekundární záchvat, je nejdůležitější diferenciální diagnóza u dítěte se záchvatem při horečce [61]. Záchvat se vyskytuje až v 23 % případů meningitid u dětí a v 79 % případů nese znaky komplexnosti [62]. Je však velmi nepravděpodobné, že by se vyskytl jako jediný příznak meningitidy –  ve většině případů budou přítomny další známky meningitidy (např. alterace vědomí, opozice šíje, petechie) [62]. Nejzásadnějším krokem je tedy rozhodnutí o nutnosti provedení lumbální punkce. Dle extrapolovaných dat publikovaných Carrollem a Brookfieldem v roce 2002 v systematickém přehledu studií z let 1970– 1999 je incidence bakteriální meningitidy u dětí po FK 0,44 % [63]. U většiny dětí, které nemají po proběhnutých FK známky alterace, není tedy provedení lumbální punkce nutné [64]. Rutinní provádění lumbální punkce u dětí po NFK i po KFK má jen malou výtěžnost [65– 69]. Doporučení AAP z roku 2011 navrhuje provést lumbální punkci u dětí po NFK, které jsou meningeální (např. opozice šíje, pozitivní Kerningův či Brudzinského příznak), u dětí mladších 1 roku s nekompletním očkováním proti Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae typu B a u dětí s neznámým očkovacím statutem [2]. Dále také u dětí, jež byly v předchorobí léčeny antibio­tiky, z důvodu možného zamaskování příznaků meningitidy. Mimo doporučení AAP by mělo být provedení lumbální punkce také zváženo v případě, že se FK vyskytnou po druhém dnu onemocnění, anebo v případě, kdy lékař na základě vyšetření a anamnézy zvažuje jako příčinu potíží infekci CNS. Podle publikovaných dat by další indikací k provedení lumbální punkce mohl být i FSE [64].

Role EEG vyšetření v managementu FK je minimální [26,60]. U dětí po FK se vyskytuje patologický EEG záznam v 2– 86 % případů [70,71], což je dáno heterogenitou studovaných populací stran věku, definice EEG abnormity a různým časovým odstupem vyšetření od FK. Neexistuje však přesvědčivý důkaz, že abnormní EEG záznam hraje roli v predikci rekurence FK či rozvoji epilepsie [72]. Navíc AAP nedoporučuje rutin­ně provádět EEG u jinak neurologicky zdravých dětí po NFK [60]. Toto doporučení však nezahrnuje podskupinu pacientů s KFK. Význam EEG vyšetření u těchto pacientů je stále nejasný [73]. Metaanalýza z roku 2015 vytvořená Cochrane Epilepsy Group nenalezla dostatek randomizovaných kontrolovaných studií, aby mohla EEG po proběhnutých KFK doporučit nebo odmítnou či stanovit správné načasování vyšetření po KFK [74]. V poslední době bylo publikováno několik studií naznačujících, že fokální paroxysmální EEG abnormity jsou asociovány s vyšším rizikem rozvoje epilepsie [70,75,76]. V recentní retrospektivní studii zahrnující 154 dětí po prvních KFK, u nichž bylo provedeno EEG, se u 13 % při minimálně dvouletém sledování rozvinula epilepsie [77]. Epileptiformní EEG bylo zaznamenáno u 20 % dětí, u nichž se později rozvinula epilepsie, a u 13 %, u nichž k rozvoji epilepsie nedošlo. Pozitivní prediktivní hodnota EEG v této studii byla tedy pouze 15 % a autoři nedoporučují rutin­ní provádění EEG u pa­cientů po KFK. Autoři článku o FK v databázi UpToDate doporučují u dětí po KFK provádění EEG vč. kontrol v čase jen u těch, jež měly fokální či prolongovaný záchvat [64]. U dětí po krátkém generalizovaném, avšak ve 24 hod se opakujícím záchvatu, který tedy splňuje definici KFK, by EEG neprováděli. K prověření užitečnosti EEG u podskupiny dětí s KFK bude do budoucna nezbytné provést prospektivní randomizované kontrolované studie.

Rutinní provedení CT či MR vyšetření u dětí po NFK není doporučeno [60]. I u dětí po KFK je výskyt nitrolební patologie velmi nízký [78,79]. Ne u všech dětí po KFK je nutné provést zobrazovací vyšetření CNS. Urgentní MR či CT s kontrastem by mělo být realizováno u dětí po prodělaných KFK, u nichž došlo k rekurenci KFK, u dětí, jež mají navíc neurokutánní syndrom, makro/ mikrocefalii, výrazně opožděný psychomotorický vývoj, perzistující patologický neurologický nález, zejména se známkami fokality, u těch, jež mají příznaky intrakraniální hypertenze a v případech, kdy si nejsme jisti, že šlo o křeče při horečce [64,80]. V současné době neexistují guidelines stran využití zobrazovacích metod u dětí po KFK [81].

Rutinní vyšetření očního pozadí u dětí po FK není doporučováno [82,83].

V případě prvních i rekurentních NFK není u klinicky stabilizovaných dětí starších 18 měsíců doporučována hospitalizace. Hospitalizace je naopak doporučena u dětí mladších 18 měsíců z důvodů případného provedení LP. Dále u dětí s KFK, jež mohou být prvním projevem závažných neurologických onemocnění (např. syndromu Dravetové). Přijetí do nemocnice je též indikováno v případě, kdy dítě jeví známky meningitidy, když nemůže být meningitida vyloučena pomocí řádně zjištěné anamnézy a klinického vyšetření či v případech, kdy není znám zdroj horečky. Relativní indikací k hospitalizaci je také špatná sociální situace, nespolupráce či nadměrné obavy rodiny. Vzhledem k možnosti zamaskování vážné infekce CNS podávanými antibiotiky je i v těchto případech vhodné dítě hospitalizovat [84,85].

Léčba

Na základě vnímání bezprostředních a dlouhodobých rizik spojených s FK se historicky vyvinuly dva přístupy k léčbě. První přístup je založen na starší představě, že FK jsou závažná onemocnění a mohou vést ke vzniku epilepsie –  v tomto případě je léčba zaměřena na prevenci rekurence FK intermitentní či trvalou medikací. Druhý přístup vychází z epidemiologických dat prokazujících, že většina FK je benigního charakteru a že léčeny by měly být jen ty prolongované [26]. Obyčejně FK trvá méně než 4 min, a proto v době, kdy dítě vidí lékař poprvé, většinou záchvat FK již spontánně odezněl a vědomí dítěte se rychle vrací do normálu [8,64]. V těchto případech již není léčba nutná. Podobně jako v případě afebrilních křečí by měly být léčeny jen ty, jež trvají déle než 3– 5 min [61,64,84– 86]. Zajištění dýchacích cest v případě nutnosti a přerušení křečí k zamezení progrese do FSE jsou základem akutní léčby.

Není prokázáno, že by některá z terapií FK snížila riziko případného rozvoje epilepsie [87,88].

Management FK má tři hlavní složky –  terapie akutního záchvatu, profylaxe rekurence, a jakožto nejdůležitější složka, edukace rodičů stran zvládnutí recidivy FK.

Akutní terapie

Intravenózně podané benzodiazepiny (diazepam v dávce 0,1– 0,2 mg/ kg nebo lorazepam v dávce 0,05– 0,1 mg/ kg) mají prokazatelný efekt na zastavení probíhajících křečí [64]. Jak prokázala recentní randomizovaná kontrolovaná studie, tak léčebný efekt obou preparátů je srovnatelný [89]. V případě nedostupnosti žilního vstupu či v přednemocniční péči je možné využit rektálně podaný diazepam v dávce 0,5 mg/ kg. Dalšími alternativami jsou bukálně [90] (0,2– 0,5 mg/ kg) či nazálně [91] (0,2 mg/ kg) podaný midazolam, jež jsou stejně účinné jako intravenózně podaný diazepam [92].

Profylaxe rekurence FK

Antipyretika

Mohlo by se zdát logické, že včasným podáním antipyretik v úvodu horečky snížíme riziko výskytu FK. Recentní systematický přehled všech dostupných randomizovaných kontrolovaných studií z let 1950– 2011 prokázal, že míra rekurence FK u dětí, jež braly antipyretika, je 22,7 a 24,2 % u dětí užívajících placebo [93]. Tato strategie tedy není jen neúčinná, ale přispívá navíc ke strachu rodičů z horečky a k horlivému měření teploty jejich dětí. Logickým vyústěním je frustrace rodičů v situaci, kdy se FK vyskytnou před zaznamenáním horečky či těsně po něm. Cílem podání antipyretik by tedy neměla být normotermie či prevence FK, ale komfort dítěte [94]. Výjimkou je možnost podávání antipyretik dětem s vyšším rizikem rozvoje FK v době očkování, a to zejména v případě aplikace reaktogenějších vakcín (např. vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím; MMR) [95,96].

Benzodiazepiny

Profylaktické užívání diazepamu při horečce je v České republice zlatý standard [5,6]. V mnoha pracích bylo prokázáno, že diazepam podávaný v průběhu horečnatého onemocnění statisticky signifikantně snižuje riziko recidivy NFK i KFK [97]. Nejznámější randomizovaná kontrolovaná studie zkoumala efekt perorálně podávaného diazepamu v dávce 0,33 mg/ kg po 8 hod v průběhu horečnatého onemocnění na vzorku 406 dětí [98]. Ve skupině, jež profylakticky užívala diazepam, byla míra rekurence FK snížena z 31 na 21 %. Efekt byl statisticky významný, avšak u 39 % dětí se vyskytly nežádoucí účinky jako ataxie, malátnost či podráždění. Camfield el al později z původních dat studie vypočítali, že by bylo nutné léčit 12 dětí, abychom předešli jedné epizodě FK [99]. AAP nedoporučuje profylaxi u dětí po prodělaných NFK, s výjimkou případů extrémně anxiózních rodičů [60]. Profylaxi ve svém stanovisku z roku 2015 nedoporučuje ani Světová zdravotnická organizace [100]. Italská liga proti epilepsii (LICE) doporučuje zvážit užívání profylaxe jen u pacientů s častými rekurencemi NFK (3 a více za 6 měsíců či 4 a více za rok) a také u pacientů s prolongovanými FK (> 15 min) nebo FK vyžadujícími k zastavení farmakologický zásah v anamnéze [85]. Tato italská doporučení jsou uplatňována i v Německu [101]. Offringa ve své recentní metaanalýze zdůrazňuje, že profylaxe diazepamem nepřináší žádný klinicky významný benefit [97]. Camfield doporučuje zvážit užití profylaxe diazepamem jen u dětí se třemi či čtyřmi rizikovými faktory pro rekurenci (tab. 1) [102]. Právě u těchto pa­cientů je efekt diazepamu na snížení rizika rekurence nejvyšší [103]. Vzhledem k častým nežádoucím účinkům, možnosti zamaskování závažné infekce CNS [11] a často nízké compliance rodiny [61,102] tedy není profylaxe diazepamem u většiny pacientů po FK nutná.

V případě profylaktického užití perorálního diazepamu se doporučuje aplikovat 0,4– 0,5 mg/ kg v celkově 2– 3 dávkách po 8 hod při teplotě nad 38,5 °C [61,85]. Většina FK se totiž vyskytne v prvních 24 hod horečnatého onemocnění [64,85].

Edukace rodičů

Edukace rodičů má v managementu FK zásadní význam. Nejdříve je třeba rodiče uklidnit a vysvětlit jim, že naprostá většina FK je benigní a má vynikající prognózu. Riziko případného rozvoje epilepsie je srovnatelné s většinovou populací [26], FK negativně neovlivňují inteligenci ani studijní prospěch dětí [104] či nezvyšují riziko úmrtí [80]. Dále je nezbytné rodiče poučit, jak se zachovat při rekurenci FK, kdy volat RZP a jak a kdy podat záchrannou medikaci, pokud je k dispozici.

Očkování

FK asociované s očkováním jsou takové FK, jež se vyskytnou do 72 hod od aplikace inaktivované vakcíny či 7– 14 dní po aplikaci živých atenuovaných vakcín [105]. Riziko rozvoje FK je po aplikaci některých vakcín (např. vakcína proti záškrtu, tetanu a černému kašli (DTP), MMR, vakcína proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a planým neštovicím (MMRV), 13valentní vakcína proti pneumokokům (PCV13)) zvýšené, absolutní riziko je však malé. Míra rizika závisí na druhu vakcíny a době, kdy ji aplikujeme [96]. Například v recentní australské studii byla incidence FK asociovaných s očkováním v případě první dávky MMR vakcíny 1/ 4 167 aplikovaných dávek; druhá dávka byla již bez elevace rizika [106]. Významnou roli v rozvoji FK asociovaných s očkováním však velmi pravděpodobně hraje genetická predispozice [107,108]. Společná aplikace více vakcín může zvýšit riziko rozvoje FK asociovaných s očkováním [96]. Riziko rozvoje FK asociovaných s očkováním je stejné u dětí s anamnézou FK i bez ní. Tento typ FK se nevyskytuje častěji než FK způsobené horečkou jiné etiologie a riziko rozvoje afebrilních křečí je stejné jako u dětí, jež neprodělaly FK asociované s očkováním [109]. Odkládání podání MMR vakcíny do vyššího věku zvyšuje riziko FK asociovaných s očkování a nemělo by být doporučováno [110]. LICE ve svém recentním doporučení uvádí, že očkování dětí po prodělaných FK není kontraindikováno, a že riziko FK by nemělo odradit rodiče od očkování jejich dětí [109].

Další směřování

V současné době probíhá mnoho výzkumných projektů s cílem hlouběji pochopit FK [111]. Americká multicentrická prospektivní studie FEBSTAT je asi nejzajímavějším z nich. Tato studie zkoumá patofyziologii a klinické, elektrofyziologické a radiologické následky FSE. Nedávno byly publikovány dílčí výsledky studie týkající se prognózy pacientů po FSE a její souvislosti s délkou záchvatu [8]. Studie potvrdila možnou roli infekce některými typy HHV na rozvoj FSE a podrobně popsala elektrofyziologické [112] a laboratorní [113] změny po proběhnutém FSE. Byly též publikovány krátkodobé výsledky popisující radiologické známky poškození mozku po FSE [114,115]. Dlouhodobé výsledky ze studie nám v budoucnu pomohou hlouběji pochopit vztah FSE a epilepsie.

Přesnější popis genetické podstaty FK a s nimi asociovaných syndromů nám v budoucnu umožní lépe porozumět tomuto onemocnění. Nedávné studie na dvojčatech přispěly k dalšímu zpřesnění popisu syndromů asociovaných s FK [22]. Dále byla zkoumána role synaptických přenosů a draslíkových a sodíkových kanalopatií v patogenezi těchto syndromů [111]. Zdá se, že genetické sekvenování metodou komparativní genomové hybridizace na mikročipu (aCGH) bude v budoucnu nejspíše dalším krokem v diagnostice syndromů asociovaných s FK, u nichž byly běžné genetické příčiny vyloučeny [116].

Závěr

Od roku 1984, kdy byla autory Vajnorský, Dolanský, Nevšímalová publikována rozsáhlá monografie Febrilní křeče u dětí, uplynulo již více než 30 let. Od té doby vzniklo v českém jazyce jen několik prací zabývajících se touto problematikou, většinou menšího rozsahu. Doporučení vydané Českou lékařkou komorou v roce 2002 již není zcela aktuální [117]. Management FK v České republice se dle našich zkušeností výrazně liší nemocnice od nemocnice. V článku prezentovaná doporučení dle našeho názoru zásadním způsobem mění pohled na některé u nás běžně používané diagnostické a terapeutické postupy. Věříme tedy, že tento přehledový článek situaci kolem managementu FK vyjasní.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Tomáš Nečas

Dětské oddělení

Krajská nemocnice T. Bati, a. s.

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: tnecas@mail.muni.cz

Přijato k recenzi: 1. 4. 2016

Přijato do tisku: 29. 8. 2016