Addenbrookský kognitivní test –  orientační normy pro českou populaci

Cíl:
Cílem této studie je poskytnout orientační normy k Addenbrookskému kognitivnímu testu (ACE‑ R) a jeho jednotlivým kognitivním doménám pro českou populaci.

Soubor a metodika:
Do studie bylo zařazeno 143 osob (89 žen a 54 mužů) ve věku 55– 89 let. Subjekty byly zástupci zdravé populace, bez onemocnění mozku, smyslové poruchy a závažného psychiatrického onemocnění, s MMSE nad 27 bodů. Osoby byly podrobeny detailnímu anamnestickému rozhovoru pro zjištění případných onemocnění mozku v minulosti a pro zjištění míry soběstačnosti v běžných denních činnostech. Osoby s poškozením mozku v anamnéze či porušenou soběstačností v běžných denních činnostech nebyly do studie zařazeny, stejně jako osoby s MMSE nižším než 27 bodů. Srovnání hodnot ACE‑ R a jeho složek u mužů a žen bylo provedeno pomocí Mannova‑ Whitneyova testu a srovnání hodnot u čtyř skupin daných věkem a vzděláním pomocí Kruskalova‑ Wallisova testu. Výsledné p‑ hodnoty byly korigovány na mnohonásobné testování užitím Bonferroniho korekce. Hraniční skóry byly vytvořeny na úrovni 2. a 7. percentilu.

Výsledky:
Byla prokázána negativní korelace s věkem (p < 0,001; r = – 0,43) a pozitivní korelace s proměnnou vzdělání na celkový výsledek v testu (p < 0,001; r = 0,41) i v dosažených výsledcích ně­kte­rých jednotlivých kognitivních domén. Vliv pohlaví nebyl statistický prokázán. Hraniční skór pro všechny subjekty ve věku 55– 89 na úrovni 2. percentilu je 74 bodů pro celkový skór v Addenbrookském kognitivním testu a 79 bodů na úrovni 7. percentilu.

Závěr:
Studie poskytuje orientační normy pro českou populaci pro Addenbrookský kognitivní test a nabízí bázi pro vytvoření kvalitních norem za předpokladu navýšení počtu subjektů.

Klíčová slova:
Addenbrookský kognitivní test – orientační normy – kognitivní deficit

Úvod

Addenbrookský kognitivní test (ACE‑ R) se v revidované verzi aktuálně hojně užívá ke globálnímu skríningovému zhodnocení kognitivních funkcí. Byl přeložen do mnoha jazyků, včetně češtiny. První česká adaptace ACE‑ R vznikla v roce 2008 [1], následně byla v roce 2010 vytvořena revidovaná verze tohoto testu, v jejímž rámci došlo k úpravě ně­kte­rých položek. Originální i soudobá česká verze ACE‑ R umožňuje získat max. 100 bodů, přičemž hraniční skór u originální verze byl 88 bodů pro detekci Alzheimerovy nemoci (AN) [2]. První česká adaptace ACE‑ R uváděla hraniční skór 88 bodů při 100% senzitivitě pro záchyt Alzheimerovy nemoci a 96,6% senzitivita byla dosažena při hraničním skóru 83 bodů [1]. V současné době je v ČR k dispozici revidovaná verze ACE‑ R z roku 2010 [3].

Ukázalo se, že ACE‑ R silně koreluje i s os­tatními skríningovými metodami kognitivních schopností, jako je Mattis Dementia Rat­ing Scale (r = 0,91; p < 0,0001) a Scales for Outcomes of Parkinsons disease –  Cognition (r = 0,93; p < 0,0001), a zároveň vyšlo najevo, že jsou tyto metody senzitivnější k detekci kognitivního deficitu než Mini Mental State Examination (MMSE) [4]. V rámci ACE‑ R získáme za přijatelný časový úsek, obvykle 12– 20 min [2], jednak hodnotu MMSE, jednak celkový skór ACE‑ R a rovněž pět skórů dílčích kognitivních domén, které mohou podrobněji vypovědět o profilu kognitivního oslabení. Mezi oblasti kognitivních schopností v rámci ACE‑ R patří Pozornost a orientace (maximální dosažitelný počet bodů 18), Paměť (maximální dosažitelný počet bodů 26), Slovní produkce (maximální dosažitelný počet bodů 14), Jazyk (maximální dosažitelný počet bodů 26), Zrakově prostorové schopnosti (maximální dosažitelný počet bodů 16) [5].

Přestože je v současných podmínkách k dispozici revidovaná verze ACE‑ R, nemáme prozatím české normy tohoto testu. Tento článek předkládá orientační normy/ hraniční skóry pro starší zdravou populaci, a to jednak pro celkový ACE‑ R skór, jednak pro jeho jednotlivé subškály. Starší jedinci, kteří dle anam­nestických kritérií splňovali naše kritéria pro zařazení mezi zdravé osoby, budou tvořit srovnávací standard (normativní hodnoty) pro budoucí pa­cienty s neurodegenerativním a cévním onemocněním mozku vyšetřené pomocí ACE‑ R. 

Metodika a popis souboru

Výběr vhodných osob do studie probíhal přirozeným způsobem v rámci běžné klinické praxe, jednalo se o pa­cienty, kteří vyhledali neurologické ošetření v rámci vertebrogenní problematiky, případně o osoby, jež byly dlouhodoběji hospitalizovány v rámci lázeňské péče pro onemocnění pohybového aparátu. Všichni zařazení jedinci dosáhli v rámci MMSE skóre ≥ 27 bodů a na základě strukturovaného pohovoru bylo vyloučeno onemocnění mozku a jedinci byli vyhodnoceni jako soběstační v běžných denních činnostech a instrumentálních aktivitách v plném rozsahu. Při stanovování výše zmíněné hranice MMSE jsme vycházeli z orientačních norem pro českou populaci. Před zařazením do studie byly osoby podrobeny detailní osobní anamnéze a vybráni do studie byli pouze ti, kteří dle anamnézy a strukturovaného pohovoru netrpí vážnou poruchou sluchu a zraku, neurologickým onemocněním mozku, závažnou psychickou nemocí, výraznou poruchou učení, mentální retardací, lokální mozkovou lézí, alkoholizmem a abúzem psychotropních látek, neužívají psychofarmaka působící na CNS (neuroleptika, antidepresíva, antikonvulzivní léčbu apod.), neprodělali trauma mozku, nebyli v bezvědomí více než 2 hod, netrpí depresí či demencí [6]. Tím jsme se snažili minimalizovat riziko zařazení osob s poškozením mozku či závažným smyslovým postižením. Informace o hodnotě MMSE byla získána v rámci administrace ACE‑ R. Osoby absolvovaly neurologické vyšetření k vyloučení poškození mozku.

Schválení studie předpokládalo souhlas etické komise v zařízeních, kde vyšetřování probíhalo, a před vstupem do studie jedinci podepsali informovaný souhlas, v němž byli obeznámeni s cíli a účely výzkumu.

S ohledem na nenormální distribuci hodnot ACE‑ R i jednotlivých složek (hodnoceno na základě Kolmogorovova‑ Smirnovova testu) byly stanoveny hraniční skóry na úrovni 2. a 7. percentilu [7]. Korelace hodnot ACE‑ R a jeho složek s věkem a délkou vzdělání byla hodnocena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Srovnání hodnot ACE‑ R a jeho složek u mužů a žen bylo provedeno pomocí Mannova‑ Whitneyova testu a srovnání hodnot u čtyř skupin daných věkem a vzděláním prostřednictvím Kruskalova‑ Wallisova testu. Výsledné p‑ hodnoty byly korigovány na mnohonásobné testování pomocí Bonferroniho korekce. 

Výsledky

Soubor tvořilo 143 osob (89 žen a 54 mužů) ve věku 55– 89 let (průměr 66,9 let, medián 66 let, interkvartilové rozpětí 60– 73 let) a s průměrnou délkou vzdělání 13,2 let (medián 13 let, interkvartilové rozpětí 12– 13 let, rozsah 9– 18 let). Hodnocení vztahu ACE‑ R a jeho subškál k jednotlivým demografickým proměnným je uveden v tab 1. Ze sumarizace podle pohlaví vyplývá, že po korekci na mnohonásobné testování není v hodnotách ACE‑ R a jeho složek statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami. Hodnoty ACE‑ R a většiny jeho subškál však statisticky významně korelují s věkem a délkou vzdělání. Proto byl soubor rozdělen na osoby mladší 65 let s maturitou (n = 48), osoby starší 65 let s maturitou (n = 39), osoby mladší 65 let bez maturity (n = 20) a osoby starší 65 let bez maturity (n = 36), přičemž rozdělení podle věku a vzdělání bylo provedeno na základě mediánu. Hodnoty ACE‑ R a jeho kognitivních domén u těchto čtyř skupin osob jsou shrnuty v tab. 2 a 3. Je patrné, že skupiny se od sebe liší hodnotami celkového skóru ACE‑ R, v subtestu Pozornost a orientace (PO), Paměť (PAM) a Zrakově prostorové schopnosti (ZPS), proto byly hraniční skóry pro ACE‑ R i všechny jeho kognitivní domény vytvořeny pro jednotlivé skupiny zvlášť (tab. 4). Histogramy hodnot ACE‑ R a jeho složek s vyznačenými hraničními skóry pro jednotlivé skupiny subjektů jsou znázorněny na grafu 1.

Diskuze

Česká populace stále více stárne, s čímž je spojeno vyšší riziko rozvoje kognitivního deficitu, resp. demence. Je tedy nutné mít k dispozici takový test kognitivních schopností, jenž nebude natolik časově náročný jako kompletní neuropsychologické vyšetření a zároveň poskytne podrobnější odhad o úrovni kognitivních schopností, než je tomu u MMSE. Zjistili jsme, že ACE‑ R a jeho subškály jsou ve starší věkové populaci (medián 66 let) středně významně závislé na věku i vzdělání. Je tedy nutné normativní hodnoty upravit dle věku i vzdělání a nevycházet při hodnocení kognitivního výkonu v ACE‑ R pouze z celkových skórů, (tab. 2). Vliv věku a vzdělání lze nejvíce sledovat v doméně Paměti a Slovní produkce. V naší studii jsme proto vytvořili orientační normy pro starší osoby ve dvou věkových skupinách (55– 64, 65 a více let) a zároveň zohlednili úroveň dosaženého vzdělání (bez maturity, s maturitou). V naší normativní studii byl stanoven hraniční skór na úrovni 2. percentilu pro starší věkovou populaci do 65 let věku (55– 65 let) s maturitou jako 83 bodů a bez maturity 77 bodů, pro věkovou populaci nad 65 let (66– 89 let) s maturitou 74 bodů a bez maturity 73 bodů. Navíc uvádíme hraniční skóry na úrovni 2. a 7. percentilu také pro jednotlivé ACE‑ R podškály (tab. 3).

Pro odlišení normální úrovně kognitivních funkcí a demence je možné pro českou populaci použít hraniční skór 88 bodů z celkového skóru ACE‑ R, senzitivita testu je 100 %. Při hraničním skóru 83 bodů pro demenci je senzitivita 96,6 % [1,3]. Tato studie však nezahrnuje hraniční skóry jednotlivých kognitivních domén, což nabízí naše studie.

Podobné výsledky jako v naší studii uvádějí i vybrané evropské studie, s hraničním skórem celkového skóru ACE‑ R od 75 do 88 bodů, přičemž vykazují senzitivitu od 82 do 100 % a specificitu od 43 do 100 % [4]. ACE‑ R byl validován pro populaci pa­cientů s Parkinsonovou nemocí (PN), průměrný věk osob byl 69,5 let (SD 11,8 let). Při hodnocení kognitivního deficitu, resp. demence u PN se ukazuje jako nejefektivnější užít hraniční skór 83 bodů z celkového skóru ACE‑ R, kdy v tomto případě je senzitivita testu 92 % a specificita 91 %. Při této hodnotě hraničního skóru u PN výsledky korelují i s jinými skríningovými metodami [4]. Crawford et al uvádějí hraniční skóry různých studií, jež užívaly ACE (původní verze) či ACE‑ R (revidovaná verze) k vyšetření kognitivních schopností v rozmezí 75– 88 bodů [8].

V rámci španělské studie byl sledován výkon v ACE‑ R u klinické populace pa­cientů, což je podnětem pro další studii i u české verze ACE‑ R. Španělská verze srovnávala osoby s vaskulární nemocí, Alzheimerovou chorobou v porovnání se zdravou populací. Skupiny byly ekvivalentní v proměnných věku, vzdělání a pohlaví. Byl prokázán statisticky významný rozdíl v celkovém ACE‑ R skóru mezi oběma klinickými skupinami a zdravými kontrolami (klinické skupiny dosahovaly statisticky významně nižšího skóru). Tato studie stanovila hraniční skór na 88 bodů, při 100% specificitě a 100% senzitivitě [9].

Alexopoulos et al prováděli validaci německé verze ACE‑ R ve skupině osob s Alzheimerovou nemocí, frontotemporální lobární degenerací a mírnou kognitivní poruchou. Podobně jako v naší studii nebyly zařazeny osoby s potížemi v běžných denních činnostech a s MMSE nižším než 28 bodů. Tato studie poskytuje průměrné ACE‑ R skóre u německé populace vyšší než v našem případě: 90,37 bodů s SD 4,99 bodů, průměrné skóre v doméně Pozornost a orientace 17,95 bodů se SD 0,23 bodu v doméně Paměť uvádí průměrné dosažené skóre 22,45 bodu se SD 2,70 u domény Slovní produkce 9,82 bodů se SD 2,06 bodu u domény Jazyk 25,13 bodů se SD 1,25 bodu a v doméně Zrakově prostorových schopností německá populace dosahuje průměrného skóru 15,05 bodů se SD 1,53 bodu. Této studie se účastnilo 76 zdravých osob s průměrnou délkou vzdělání 12 let [10].

Bartoš et al uvádějí hraniční průměrný skór a medián celkovém skóru ACE‑ R pro zdravou starší českou populaci nad 55 let. Průměrné celkové skóre v rámci ACE‑ R v této studii je 93 bodů se SD 4, medián celkového skóru je 93 bodů [11]. V porovnání s naší studií (medián 95 bodů pro celkový ACE‑ R skór) se jedná o podobný výsledek. Nižší hraniční skóry v naší studii je možné vysvětlit zařazením starších osob do této studie, přínosné je i dělení podle dosaženého vzdělání.

Celkově lze shrnout, že námi zjištěné hraniční skóry jsou srovnatelné nebo spíše nižší než hraniční hodnoty uváděné v literatuře. Tento výsledek může být dán tím, že zařazení jedinci byli starší ve srovnání s podobně prováděnými studiemi, zhruba polovina z nich měla jen základní nebo středoškolské vzdělání bez maturity. Jedinci nebyli detailně neuropsychologicky vyšetřeni při vstupu do studie a i přes normální MMSE hodnoty u ně­kte­rých z nich nemůžeme vyloučit již počínající mírnou kognitivní poruchu ještě bez dopadu na vykonávání instrumentálních denních aktivit. Zajímavý je fakt, že na základě strukturovaného pohovoru žádný ze subjektů neuváděl subjektivní poruchy paměti nebo jiných kognitivních funkcí. 

Závěr

Naše studie předkládá hraniční skóry pro celkový skór a jednotlivé kognitivní domény ACE‑ R pro starší věkovou populaci, přičemž je zohledněn věk a vzdělání. Uvedené skóry lze v praxi využít pro detailnější popis profilu kognitivního deficitu u jedince s podezřením na poruchu kognitivních funkcí.

Práce byla podpořena grantem IGA NT13499.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 8. 4. 2014

Přijato do tisku: 16. 3. 2015

PhDr. Dagmar Beránková

Neurologická klinika

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: dagmar.berankova@fno.cz