Chirurgická léčba laterální bederní stenózy perkutánně zavedeným interspinózním implantátem

Overview

Cíl:
Autoři prezentují tříleté klinické a radiologické výsledky po implantaci interspinózní rozpěrky pro laterální lumbální stenózu páteřního kanálu.

Soubor a metodika:
Po dobu tří let sledovali 42 pa­cientů s 62 implantovanými interspinózními náhradami. Indikací k implantaci byla jednostranná nebo oboustranná laterální stenóza páteřního kanálu s degenerací meziobratlové ploténky. Pa­cienti byli vyšetřeni podle algoritmu, který zahrnoval: neurologické vyšetření, RTG –  prosté a dynamické snímky, MR vyšetření a v případě kontraindikace MR bylo provedeno CT vyšetření. Klinický nález byl hodnocen pomocí vizuální analogové škály (VAS), Oswestry Dis­ability Indexem (ODI) a Odom kritériemi. Na RTG snímcích byl hodnocen rozsah pohybů, distrakce v oblasti zadní hrany meziobratlové ploténky a postavení implantátu. Po šesti měsících a po dvou letech bylo provedeno pooperační MR vyšetření a byla hodnocena distrakce foramen intervertebrale v předozadním (AP) a kraniokaudálním rozměru a míra degenerace meziobratlové ploténky ve srovnání s předoperačním nálezem.

Výsledky:
Po implantaci interspinózní rozpěrky do bederní páteře došlo ve tříletém sledovacím období k poklesu skóre ve VAS škále v průměru o 2,7 bodů a ODI o 24,5 %. Byla prokázána distrakce v oblasti zadní části disku a distrakce v AP rozměru foramen intervertebrale.

Závěr:
Po zavedení interspinózní rozpěrky došlo ke zlepšení ODI a VAS parametrů, byla zjištěna statisticky významná distrakce v oblasti zadní části meziobratlové ploténky a AP rozměru foramen intervertebrale. Nebyly zaznamenány žádné peri‑  či pooperační komplikace.

Klíčová slova:
lumbální stenóza – operační léčba – dekomprese – distrakce

Úvod

Laterální lumbální stenóza je definována jako zúžení páteřního kanálu v oblasti laterálního recessu a foramen intervertebrale. Laterální stenóza, respektive stenóza foraminální se nevyskytuje ve většině případů izolovaně, nýbrž v kombinaci s centrální stenózou páteřního kanálu a je často provázena i určitým stupněm segmentární instability [1,2]. Z tohoto důvodu musíme na tuto problematiku nahlížet komplexně a zvolit, pokud možno, optimální způsob léčby [3– 5]. Chirurgickou léčbu indikujeme u pa­cientů s absolvovanou neúspěšnou konzervativní terapií nebo při progresi onemocnění. Cílem chirurgické léčby je regrese bolestí a zástava progrese neurologických příznaků. Chirurgická léčba zahrnuje v zásadě tři metody –  prostou dekompresi nervových struktur, kombinaci dekomprese a stabilizace směřující k vytvoření kostní fúze segmentu a dynamické techniky zachovávající určitou hybnost v operovaném segmentu a do určité míry redukující míru nestability [6,7]. Alternativou otevřené operace je dynamická interspinózní stabilizace, která změní příznivě pohyb a přenos zátěže v pohybovém segmentu, aniž je nezbytné provést fúzi [8]. Z chirurgického hlediska se jedná o poměrně jednoduchý výkon zatížený minimálními komplikacemi, umožňující v operovaném segmentu distrakci a zároveň dynamickou stabilizaci se zachováním pohybu [9,10]. Cílem studie bylo prokázat, zda je léčba lumbální laterální stenózy zavedením interspinózního implantátu dostatečná i z dlouhodobějšího hlediska a zda není zatížena vyššími komplikacemi než při běžně užívaných operačních výkonech.

Soubor a metodika

Do našeho souboru byli zařazeni pa­cienti operovaní na naší klinice od 1/ 2008 do 12/ 2011. Celkem jsme implantovali 62 náhrad InSpace u 42 pa­cientů. V souboru bylo zastoupeno 25 mužů a 17 žen průměrného věku 52,4 let (38– 75 let). Zastoupení jednotlivých operovaných segmentů zobrazuje graf 1.Nejvíce jsme operovali v prostoru L4–L5, naopak nejméně v L2– L3. Všichni pa­cienti podepsali informovaný souhlas se studií. Autoři nemají žádný závazek k implantované náhradě. K operaci byli indikováni pa­cienti se stenózou v laterální části páteřního kanálu a degenerací meziobratlové ploténky, které se projevovaly axiální a radikulární bolestí trvající min. 12 týdnů a nereagující na konzervativní terapii. Ze souboru byli vyloučeni pa­cienti s progredujícím zánikovým kořenovým syndromem, pa­cienti se segmentární instabilitou vyžadující stabilizační operaci, nestabilní spondylolistézou vyššího stupně a polymorbidní pa­cienti neschopní výkonu v celkové anestezii. Konzervativní terapie probíhala v režii neurologů a rehabilitačních lékařů, spočívala v analgetizaci a ambulantní či lůžkové rehabilitaci.

Předoperačně bylo provedeno neurologické vyšetření, vyplněny dotazníky Oswestry Disability Index (ODI) [11] a VAS skóre. Pomocí VAS skóre pa­cient hodnotil míru axiální a kořenové bolesti na stupnici 0– 10, pomocí ODI byl hodnocen funkční stav pa­cienta na stupnici 0– 100. Ze zobrazovacích metod bylo předoperačně doplněno prosté RTG vyšetření bederní páteře včetně dynamických snímků v předklonu a záklonu, nutných k vyloučení spondylolistézy, segmentární instability a ověření numerické varianty, vyloučení hypoplazie spinózního výběžku v Sl. Téměř všichni pa­cienti podstoupili vyšetření MR, u dvou pa­cientů bylo provedeno CT vyšetření z důvodu klaustrofobie.

Ambulantní kontroly probíhaly za šest měsíců, rok, dva a tři roky od provedené operace. U každé kontroly bylo provedeno neurologické vyšetření, byly vyplněny dotazníky ODI a VAS skóre, ze zobrazovacích metod pak u každé kontroly RTG snímky včetně dynamických projekcí. Po šesti měsících a dvou letech byla provedena MR. U poslední kontroly bylo chirurgem doplněno „Odom score“ a dle výsledku pa­cienti rozděleni do skupin poor (špatný), fair (uspokojivý), good (dobrý) a excelent (výborný). Po dobu sledování našeho souboru pa­cientů jsme srovnávali před‑  a pooperačně neurologické vyšetření, hodnotili míru kořenových a axiálních bolestí, ODI a VAS v celém souboru, bez rozdílu pohlaví, dále ODI a VAS rozděleném podle pohlaví. Na RTG snímcích jsme hodnotili postavení implantátu v interspinózním prostoru, výšku meziobratlového prostoru, rozsah pohybu (dále ROM) a míru kyfotizace v operovaném segmentu. Na MR jsme hodnotili šířku foramen intervertebrale, v AP a kraniokaudálním rozměru.

Pa­cienti byli operováni v celkové anestezii, v pronační poloze, pod clonou antibio­tik. Řez byl veden na levém boku, po předchozí RTG verifikaci interspinózního prostoru, v případě operace v prostoru L5–S1 byl veden řez na dorzální straně páteře pro nedosažitelnost prostoru z bočního přístupu pro polohu lopaty kosti kyčelní. Po zavedení K drátu do interspinózního prostoru proběhla dilatace za RTG kontroly až do paralelního postavení endplates (krycích ploch) obratlových těl. Poté byla zavedena náhrada InSpace a ukotvena pomocí roztažitelných titanových křidélek. Operace byla ukončena suturou kůže. Po operaci byli pa­cienti vertikalizováni první pooperační den, bez korzetu, druhý pooperační den byli propuštěni. Jednoprostorová implantace proběhla 42×, dvouprostorová 10×.

Výsledky

Ve dvou případech jsme nezaznamenali regresi kořenových bolestí s nutností reoperace otevřenou cestou. V dalších případech došlo u celého sledovaného souboru k úplné nebo částečně regresi kořenových a axiálních bolestí.

ODI celého sledovaného souboru

ODI sledovaného souboru před operací bylo v rozsahu 31– 70 %, průměrná hodnota byla 46,7 %. Vývoj pooperačního ODI zachycuje graf 2. V šestém měsíci po operaci bylo ODI v rozsahu 0– 36, v průměru 22,2 %, pokles ODI šestý měsíc po operaci činí 24,5 %. V průběhu dalšího sledovacího období zaznamenáváme setrvalý stav, ve srovnání s měřením v šestém měsíci ke statisticky významnému zhoršení či zlepšení nedochází.

ODI podle pohlaví

Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl mezi předoperačním a pooperačním ODI u žen a mužů. Předoperační ODI u žen činilo 45,8 %, v šestém měsíci po operaci bylo 22,6 %. Předoperační ODI u mužů bylo 51,7 %, v šestém měsíci po operaci bylo 24,2 %. V dalším sledovacím období jsme nezaznamenali statisticky významnější odchylky oproti vyšetření v šestém měsíci.

VAS sledovaného souboru

VAS sledovaného souboru předoperačně –  měřena axiální a kořenová bolest, byl v rozsahu 3,5– 9, v průměru 6,7. Vývoj VAS po operaci ukazuje graf 3, nejmarkantnější pokles jsme zaznamenali v šestém měsíci po operaci, kdy byl v rozsahu l‑ 5, v průměru 2,9. V dalším období nedochází k narůstání VAS.

ROM operovaného souboru

ROM operovaného segmentu činil před operací 1– 19 stupňů, v průměru 8,3 stupně. V šestém měsíci po operaci hodnoty ROM činily 1– 21,5 stupňů, v průměru 6,75 stupně. Při dalším sledování nedocházelo ke statisticky významnému zlepšování či zhoršování hodnot.

Kyfotizace v operovaných segmentech

Kyfotizaci v rozsahu 0,9– 7 stupně jsme zaznamenali u devíti nemocných, k lordotizaci do 3,0 stupně došlo u 12 nemocných. V průběhu dalšího sledování nedocházelo ke statisticky významnému zhoršení ani zlepšení naměřených hodnot.

Měření distrakce v oblasti foramen intervertebrale a zadního disku

Byla měřena distrakce foramen intervertebrale v AP a kraniokaudálním rozměru a distrakce v oblasti zadního disku. Měření bylo prováděno na MR. Distrakce v kraniokaudálním rozměru v oblasti foramen intervertebrale byla zlepšena v průměru o 9,7 %, ke zlepšení distrakce v AP rozměru došlo v průměru o 19,8 %. K distrakci v oblasti zadního disku došlo v průměru o 22,1 %. Na obr. 1 v bočné projekci je zobrazen meziobratlový prostor před zavedením náhrady. Na obr. 2 v bočné projekci je zobrazen stav po zavedení náhrady s distrakcí v zadní části disku.

Odom kritéria

Hodnocení Odom kritérií přináší graf 4. Nejvíce pa­cientů bylo zařazeno do skupiny good, naopak do skupiny poor byli zařazeni dva pa­cienti, u kterých bylo nutné provést po šesti měsících otevřenou revizi páteřního kanálu pro přetrvávající stenózu. Po zhodnocení výsledků se jednalo o chybnou indikaci pro příliš těsnou stenózu s nedostatečně provedenou distrakcí interspinózním implantátem.

Diskuze

Interspinózní stabilizace není metodou nově objevenou, její historie sahá až do 50. let 20. století, kdy Fred L. Knowles jako první implantoval kovový interspinózní spacer.Zavádění bylo ovšem komplikováno vysokým procentem malpozicí a vycestování spaceru [12]. Renezance této techniky přišla v 90. letech 20. století, s vývojem nových technologií a materiálů. V současné době je k dispozici množství implantátů, které se liší svými vlastnostmi. K charakteristice rozpěrek patří:

1. omezení pro distrakci (kompletní, částečné, žádné),
2. vlastnosti materiálu (elastický, rigidní),
3. způsob aplikace (otevřená, perkutánní) [13,14].

Z literárních údajů vyplývá, že interspinózní implantáty sníží zatížení meziobratlových kloubů a pohlcují zátěž segmentu, působí tedy jako „shock‑ absorber“ [15], dále snižují tlak působící na disk a krycí desky, zejm. v dorzální části, omezují rozsah extenze a pohyby v sousedních segmentech v operovaném segmentu, s min. vlivem na rotaci, flexi a bočný pohyb [16]. Dále ne­ovlivňují intradiskální tlak a pohyby v sousedních segmentech, tím snižují pravděpodobnost rozvoje degenerace [17]. K nesporným výhodám patří malá invazivita a bezpečnost implantace [18]. Interspinózní rozpěrka InSpace patří svými vlastnostmi, spolu s rozpěrkami X Stop a Aperius, mezi dynamické interspinózní systémy. Zatímco u rozpěrek X Stop a Aperius byla publikována řada prací věnujících se výsledkům implantace, v případě rozpěrky InSpace nejsou literární zdroje tak bohaté.

Hrabálek et al ve své práci věnované náhradě InSpace dokumentují na 25 pa­cientech snížení ODI sledovaného souboru o 64,05 %, míru zlepšení VAS skóre o 52,38 %. ROM v souboru po operaci byl v průměru 7,24 stupňů. Ke kyfotizaci v rozsahu 0,5– 6 stupňů došlo celkem ve 23 ze 33 operovaných segmentů [19]. Také Lazaro et al ve studii provedené na lidské kadaverózní páteři prokazují snížení ROM a rozsahu extenze po implantaci spaceru. Prokazují také snížení redukce výšky foramen intervertebrale při extenzi, po implantaci rozpěrky InSpace [20]. Mayer et al prokazují zlepšení stavu po implantaci u 76 % nemocných, spacery byly ovšem v části souboru implantovány jako doplněk otevřené dekomprese páteřního kanálu [21,22]. Tyto výsledky jsou v souladu s naší provedenou studií. Zaznamenali jsme zlepšení ve všech uvedených parametrech, nevyhnuli jsme se však v ně­kte­rých případech sice minimální, ale pooperační kyfotizaci na provedených pooperačních RTG. Tento problém lze z velké části eliminovat pečlivým zhodnocením předoperačních RTG snímků.

Teoretickým předpokladem při zavádění interspinózní náhrady je možnost rozšíření plochy páteřního kanálu a foramen intervertebrale. Tento efekt byl prokázán v několika studiích. Richards et al prokázali zvětšení plochy páteřního kanálu o 18 %, předozadní plochy kanálu o 10 % a plochy foramen intervertebrale a šířku o 41 %. Tato měření se týkala rozpěrky X Stop a byla prováděna na kadaverech [23]. Na tyto výsledky navazují Hrabálek et al měřením skiagrafických snímků, kdy prokazují zvětšení plochy výšky a předozadního průměru foramen intervertebrale [24]. Měřením plochy páteřního kanálu v různých polohách a dynamicky na MR se zabývají Sid­diqui et al. Prokazují zvětšení plochy páteřního kanálu pooperačně ve stoji, vsedě v extenzi a vsedě v neutrální poloze [25]. Distrakci v oblasti neuroforamen prokazuje i naše studie v souladu s předešlými. Zuchermann et al ve své randomizované multicentrické studii provedené s implantací rozpěrky X Stop srovnávají úspěšnost konzervativní léčby a výsledky po implantaci rozpěrky [26]. Po jednom roce prokázali 59% úspěšnost oproti 10% úspěšnosti konzervativní léčby, i po dvou letech potvrzují povzbudivé výsledky směrem k implantaci rozpěrky. Kuchta et al neprokazují efekt rozpěrky X Stop při masivní stenóze páteřního kanálu s trvalou neurogenní klaudikací [27].

V souvislosti se zaváděním interspinózních implantátů je diskutována otázka fraktury přilehlých spinózních výběžků. Leahy et al prokazují korelaci mezi kostní denzitou a silou nutnou ke zlomení výběžku (339 N) [28]. Talwar et al se zabývají působením příčných sil nutných ke způsobení fraktury výběžku –  317N(95- 786N) [29]. Kim et al prokazují ve sledovaném souboru 28,9 % výskytu fraktury spinózních výběžků verifikovaných na CT. Jako důležitá součást úspěšného výsledku je udávána pevnost zadního aparátu, zejm. lig. supraspinale, které při perkutánní aplikaci zůstává zachováno a jeho intaktnost zabraňuje pooperační kyfotizaci [30]. Dickey et al ve své studii na kadaverech provedli sedm podélných nářezů ve vazivovém aparátu, pevnost byla i při této lézi snížena o polovinu [31].

Implantace perkutánní interspinózní náhrady InSpace je jednoduchá metoda, u níž nebyly zaznamenány prakticky žádné komplikace. Perioperační komplikace uváděli Barbagallo et al u osmi ze 69 pa­cientů [32]. Ve čtyřech případech došlo k dislokaci implantátu a ve čtyřech případech ke zlomení processus spinosus, byly pozorovány i spontánní zlomeniny spinózního výběžku L4 při dvousegmentové stabilizaci –  L3– L4 a L4– L5. Tyto komplikace souvisí s implantací spaceru X STOP. Při implantaci náhrady Coflex referují Chung et al oboustrannou únavovou zlomeninu dolních kloubních výběžků [33]. V našem souboru jsme nezaznamenali žádnou zlomeninu spinózního výběžku. Tento problém může souviset s designem a materiálem (titan), ze kterého jsou referované implantáty (X STOP, Coflex) vyrobeny.

Závěr

Implantací perkutánně zavedené rozpěrky došlo v tříletém sledovacím období k výraznému zlepšení jak v klinických výsledcích, tak v radiologických parametrech. Implantace je technicky nenáročná a není zatížena per‑  či pooperačními komplikacemi. K nesporným výhodám patří rychlá pooperační vertikalizace a možnost časné rehabilitace. Nutná je přísná indikace pa­cientů určených k operaci. Jedná se zejména o stanovení tíže stenózy a vyloučení kyfotizace v operovaném segmentu. V indikovaných případech hodnotíme léčbu jako velmi efektivní, s možností rychlé rekonvalescence a návratu k plnohodnotnému životu.

Přijato k recenzi: 26. 6. 2014

Přijato do tisku: 12. 1. 2015

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Michael Mrůzek

Neurochirurgická klinika

LF OU a FN Ostrava

tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: michael.mruzek@centrum.cz