Izolovaná sfenoidální sinusitida – možná příčina bolestí hlavy a závažných komplikací

Izolovaná sfenoiditida není příliš časté onemocnění. Jeho výskyt se uvádí mezi 1–2,7 % všech sinusitid. Vzhledem k anatomickým strukturám sousedícím bezprostředně s klínovou dutinou představuje zánětlivé postižení tohoto sinu hrozbu závažných komplikací, které mohou vést k těžkému zdravotnímu postižení či dokonce být smrtelné. Kritéria International Headache Society jednoznačně definují bolest hlavy, kterou lze připisovat rinosinusitidě. Izolovaná sfenoidální sinusitida však představuje onemocnění, které se těmto kritériím poněkud vymyká a jeho nejtypičtějším příznakem je právě bolest hlavy. Prezentujeme retrospektivní analýzu šesti pacientů s izolovaným inflamatorním procesem klínové dutiny léčených na ORL klinice FNKV v posledních čtyřech letech.

Klíčová slova:
klínová dutina – rinosinusitida – bolest hlavy – migréna

Úvod

Izolovaná sfenoiditida není příliš časté onemocnění. Jeho výskyt se uvádí mezi 1–2,7 % všech sinusitid [1,2]. Vzhledem k anatomickým strukturám sousedícím bezprostředně s klínovou dutinou (kavernózní sinus, hlavové nervy, vnitřní krkavice, intrakranium, očnice) představuje zánětlivé postižení tohoto sinu hrozbu závažných komplikací, které mohou vést k těžkému zdravotnímu postižení či dokonce být smrtelné. Lew et al v roce 1983 uvádějí mortalitu akutní sfenoiditidy dokonce 27 % [3]. První projevy izolovaného zánětu klínové dutiny jsou většinou nespecifické – zejména cefalea [1,2,4]. To může vést k prodlevě a k rozvoji neurologických či očních komplikací. Rinologická symptomatologie, typická pro sinusitidy ostatních paranazálních dutin (nosní kongesce, rinorea, postnazální sekrece, porucha čichu), je nevýrazná nebo dokonce může zcela chybět. Ve většině případů je toto onemocnění diagnostikováno až na základě zobrazovacího vyšetření, indikovaného pro neztišitelné bolesti hlavy nebo neurologickou či oftalmologickou symptomatiku jako známku hrozící komplikace [4].

Vlastní pozorování

Retrospektivní analýza šesti pacientů s izolovaným inflamatorním procesem klínové dutiny léčených na ORL klinice FNKV v poslední čtyřech letech. U všech nemocných byla provedena anamnéza zaměřená zejména na trvání a charakter příznaků, klinické vyšetření a rinoendoskopie. Vlastní onemocnění bylo detekováno pomocí zobrazovacího vyšetření CT a/nebo MR.

Soubor tvoří dvě ženy a čtyři muži, z toho dva pacienti byli dětského věku. Průměrný věk byl 33,5 roku (12–61 let).

Dominujícím příznakem u všech nemocných byla cefalea, kterou nemocní udávali v různých lokalizacích. U jednoho pacienta se po několikaměsíčních bolestech hlavy rozvinula diplopie způsobená parézou n. oculomotorius. Pouze u jedné nemocné byly přítomny navíc specifické rinologické symptomy – nosní kongesce a zejména postnazální sekrece. Endoskopický nález byl u pěti nemocných zcela normální, bez známek otoku, hyperplastické sliznice či patologické sekrece v oblasti sfenoetmoidálního recesu. Pouze u nemocné s aspergilomem byl patrný otok a mukopurulentní sekrece v oblasti sfenoetmoidálního recesu.

Tři pacienti byli léčeni pouze konzervativně – antibiotiky (2krát parenterálně), intranazálními kortikosteroidy, dekongescenčními nosními kapkami a minerálními sprškami. U ostatních bylo nutno přistoupit k chirurgickému řešení, které představovala funkční endonazální chirurgie (FES) – sfenoidotomie a sanace postižených dutin. U dvou operovaných byl volen transnazální, paraseptální endoskopický přístup, u jednoho pacienta byla z důvodů anatomických poměrů provedena endoskopická, transetmoidální sfenoidotomie. Všichni operovaní nemocní byli dospělí. Peroperační nález u dvou nemocných byla hyperplastická sliznice a retence sekretu, u jedné nemocné histologicky ověřený nález neinvazivní mykotické sinusitidy (aspergilom, fungus ball – dutina je při tomto zánětu vyplněna mykotickými hmotami, sliznice dutiny je postižena inflamatorním procesem, mykotické mikroorganizmy však nejeví známky slizniční invaze).

Příznaky kompletně vymizely u pěti nemocných. U pacienta s parézou n. oculomotorius vymizela po operaci cefalea, avšak porucha hybnosti bulbu trvá šest měsíců po výkonu.

Sumarizace všech pacientů je uvedena v tab. 1.

Diskuze

V současné době se většina odborníků shoduje, že bolest hlavy vyvolaná rinosinusitidou není příliš častá [5,6]. Revidovaná klasifikace vydaná International Headache Society (IHS) z roku 2004 udává, že bolest hlavy u sinusitidy je spojena pouze s akutní formou zánětu či akutní exacerbací chronické rinosinusitidy. Aby mohla být cefalea připsána na vrub akutní sinusitidě, musí podle výše uvedené klasifikace splňovat kritéria uvedená v tab. 2 [7]. Podle konsenzu IHS část případů diagnostikovaných lékaři primární péče nebo dokonce samotnými pacienty jako „sinogenní bolest hlavy“ splňuje kritéria IHS pro migrénu bez aury, což je ve shodě s výsledky recentních studií [8,9]. Zavádějící může být rovněž fakt, že spontánní odeznění atak migrény může někdy být mylně připisováno pozitivnímu efektu antibiotické léčby nasazené pro domnělou rinosinusitidu.

Budeme-li sledovat výše uvedená kritéria pro sinogenní bolest hlavy, je zřejmé, že izolovaná sfenoiditida vykazuje jisté odlišnosti od zánětů ostatních paranazálních dutin.

V klinickém obraze mohou ostatní příznaky, typické pro rinosinusitidy (purulentní sekrece, nosní kongesce a porucha čichu), zcela chybět [10]. Rovněž respirační infekt, se kterým se u nemocných s akutními rinosinusitidami setkáváme v předchorobí, může chybět, což otevírá otázku vlastního patofyziologického mechanizmu vzniku izolovaného zánětu klínové dutiny [2].

Klinický či endoskopický nález u sfenoiditidy nemusí vykazovat známky rinosinusitidy – tj. ne vždy je přítomna purulentní sekrece či otok v oblasti sfenoetmoidálního recesu [1,10,11]. V našem souboru byla patrna purulentní sekrece v době diagnózy pouze u nemocné s aspergilomem.

Je zřejmé, že bolest hlavy u izolovaného zánětu klínové dutiny může trvat déle než 12 týdnů, což je dokumentem EPOS [12] uznávaná hranice mezi akutním a chronickým zánětem. V našem souboru byli dva nemocní s cefalou trvající déle než tři měsíce. Obtíže u obou vymizely až po chirurgické léčbě.

Výše uvedené skutečnosti jsou tedy v rozporu s kritériem IHS, které uvádí, že sinogenní cefalea se vyvíjí současně s nástupem a trváním akutní rinosinusitidy.

Kraniofaciální bolest je obvykle prvním a nejčastějším příznakem izolované sfenoiditidy. Lokalizace a charakter bolestí hlavy jsou u tohoto onemocnění nespecifické [2,10,11]. Relativně častá lokalizace je v oblasti vertexu a retrobulbárně, nápadná je pak její intenzita a úpornost, někdy pacienti udávají dokonce nauzeu či závratě, což u ostatních rinosinusitid nebývá. Bolest se zhoršuje při pohybu, předklonu, vleže.

V diagnostice je suverénní metodou zobrazení paranazálních dutin pomocí CT či MR (obr. 1, 2). Obvykle se provede, jsou-li ostatní příčiny bolestí hlavy vyloučeny nebo s nástupem komplikací.

U nekomplikovaných zánětů je na prvním místě léčba antibiotická perorální či parenterální, kterou lze doplnit intranazálními steroidy, dekongescenčními preparáty. Vzhledem k nejčastějším kultivačním nálezům (Streptococcus pneu­moniae, Staphylococcus aureus) [2,4] volíme obvykle amoxicilin/klavulanát, či cefalosporiny II. generace. Objeví-li se oční či neurologická symptomatologie nebo u mykotických zánětů, nemělo by být chirurgické řešení odkládáno. Lze říci, že endoskopická sfenoidotomie je v současnosti všeobecně akceptovaným přístupem [1,2,10,11].

Diferenciálně diagnosticky je nutno pomýšlet na další onemocnění postihující klínovou dutinu, jako jsou mukokéla, tumory, aneuryzma a. carotis interna a likvorová píštěl. Prosopalgie mohou být též důsledkem afekcí zubních, případně očních (glaukom). Bolest v oblasti processus zygomaticus či za orbitou připomíná též syndrom Tolosa-Huntův. Ten se často vysvětluje zánětlivým procesem fissura orbitalis superior nebo sinus cavernosus. Kromě retroorbitální bolesti se může projevovat diplopií, poklesem víčka nebo dalšími známkami okohybné parézy. Zobrazovací vyšetření musí při takových podezřeních vyloučit také meningeom, kraniofaryngeom, případně metastázu do splanchnokrania. Velmi vzácnou diferenciální diagnózu představují také granulomatózní procesy, jako např. Wegenerova granulonatóza. Experti, kteří Tolosa-Huntův syndrom klasifikují jako soubor příznaků různé etiologie, hledají pak terapii adekvátní příčině. Druzí, kteří berou syndrom jako nozologickou jednotku, aplikují většinou kortikoidy a cytostatickou terapii.

Bolest hlavy sinogenního původu není tak častá, jak je diagnostikována. Existuje řada pacientů, kteří trpí jiným než sinogenním onemocněním, a nedostává se jim často adekvátní léčby. Kritéria IHS jednoznačně definují bolest hlavy, kterou lze připisovat rinosinusitidě. Izolovaná sfenoidální sinusitida však představuje onemocnění, které se těmto kritériím poněkud vymyká, a jeho nejtypičtějším, často však jediným příznakem je právě bolest hlavy. Toto specifické onemocnění může být komplikováno postižením okolních struktur se závažnými následky, jež zejména v případě zpoždění diagnostiky a léčby mohou být fatální.

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

ORL klinika

3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: schalek@fnkv.cz

Přijato k recenzi: 8. 12. 2011

Přijato do tisku: 23. 1. 2012