Radiochirurgická léčba schwannomu trojklaného nervu pomocí Leksellova gama nože

Overview

Během 12 let (1992–2004) podstoupilo na našem oddělení Nemocnice Na Homolce 19 pacientů s trigeminálními schwannomy radiochirurgickou léčbu Leksellovým gama nožem. Kontrolu po léčbě mělo dosud 15 pacientů (ženy :muži = 8 : 7, věk 16–71 let, medián 45 let), doba sledování byla 12–120 měsíců, medián 54 měsíců. U 7 nemocných předcházel pokus o mikrochirurgické odstranění či zmenšení nádoru. Cílový objem tumoru se pohyboval od 2 100 mm3 do 18 000 mm3 (medián 9 600 mm3). U 13 pacientů byl ozářen celý objem tumoru, u 2 se jednalo o parciální ozáření. Při záření jsme aplikovali na okraj nádoru minimální dávku (Dmin) 10–15 Gy (medián 12 Gy) na 50% izodóze. Kontroly nad růstem tumoru jsme dosáhli v 93 % (14 případů). U 3 pacientů došlo k úplné regresi, u 8 ke zmenšení tumoru, u 1 pacienta k zástavě růstu, u 3 se tumor zvětšil. U 11 (73 %) nemocných bylo zjištěno zlepšení klinického stavu, 2 nevykázali žádnou změnu a u 1 pacienta se vyskytly nové neurologické obtíže. Patnáctý pacient, kterému byla ozářena pouze část rozsáhlého tumoru komprimujícího kmen, zemřel 9 měsíců po léčbě na septický stav. U 5 pacientů byly schwannomy cystického charakteru, u 4 z nich se objevily po ozáření přechodné obtíže dané zvětšením cystické části tumoru. Ve 2 případech musela být stereotakticky odsáta jeho cystická část a u jednoho pacienta byla provedena marsupializace cysty. Radiochirurgie se ukázala být efektivní modalitou pro malé a středně velké trigeminální schwannomy jako léčba primární i sekundární, neboť kontroluje růst tumoru v 93 % a je zatížena malou morbiditou.

Klíčová slova:
neurinom trigeminu – trigeminální schwannom – Leksellův gama nůž – radiochirurgie – stereotaxe – léčba

Úvod

Schwannomy jsou benigní pomalu rostoucí novotvary vycházející ze Schwannových buněk, v literatuře také nazývány neurinomy [1] a neurilemmomy [2]. Reprezentují 5 – 10 % všech intrakraniálních tumorů. Prvenství si udržují vestibulární schwannomy s více než 90procentním zastoupením. Ačkoliv jsou trigeminální schwannomy druhé nejčastější, jsou přesto velmi vzácnými tumory. Zaujímají 0,07 % – 0,36 % ze všech intrakraniálních tumorů [3] a 0,8 % - 8 % ze všech intrakraniálních neurinomů [3,4]. Objevují se predominantně ve 4.–5. dekádě, s predilekcí u žen. Senzorické kořeny jsou mnohem častěji postiženy než motorické či autonomní. Schwannomy mohou vyrůstat z kořene, Gasserského ganglia a vzácně z periferní větve n. V. Zhruba 50 % vyrůstá predominantně ve střední jámě lební (SJL), 30 % v zadní jámě lební (ZJL) a 20 % zasahuje do obou jam – tvaru přesýpacích hodin, v anglosaské literatuře nazývané dumbbell (činka). Podle lokalizace tumoru jsou přítomny odpovídající neurologické obtíže a volen chirurgický přístup.

Obecně 10 - 20 % pacientů je bez neurologického deficitu. Maligní varianty schwannomů vznikají de novo nebo z preexistujícího neurofibromu, neboť maligní transformace je extrémně vzácná (popsáno pouze 9 případů na světě) [3].

Exstirpace trigeminálních schwannomů je vzhledem k jejich lokalizaci a intimnímu vztahu k vitálním neurovaskulárním strukturám (kavernózní sinus, baze lební) velmi svízelná. Kompletní chirurgická resekce bývá spojena se signifikantním rizikem vzniku nových neurodeficitů a daří se jí dosáhnout v 33 – 96 % [5-12].

Vzhledem k tomu, že neurinomy trigeminu jsou velmi vzácnými tumory, neexistuje ještě dostatek publikací o výsledcích stereotaktické léčby Leksellovým gama nožem (LGN) a zatím byly publikovány jen 3 kompletní analýzy. Naším cílem bylo ukázat vlastní zkušenost s užitím LGN jako primární nebo sekundární léčebné modality u trigeminálních schwannomů, a tím přispět k ozřejmění role radiochirurgie u této diagnózy.

Materiál a metodika

Během 12 let (1992 - 2004) podstoupilo 19 pacientů se  schwannomy n. V. stereotaktickou léčbu Leksellovým gama nožem v Nemocnici Na Homolce. Zastoupení jednotlivých schwannomů hlavových nervů ve výše zmíněném období uvádí tab. 1. Vzhledem k tomu, že 4 pacienti byli léčeni v poslední době a ještě nepodstoupili žádnou poradiační kontrolu, bude zahrnuto do zpracovaného souboru pacientů 15.

Tento soubor tvoří 8 žen a 7 mužů ve věkovém rozmezí 16 – 71 let (medián 45 let). 7 pacientů podstoupilo před léčbou LGN 1 až 3 chirurgické resekce (v průměru 1,7 operací) a diagnóza byla histologicky verifikována. Doba uplynulá od neurochirurgické operace do léčby gama nožem se pohybovala v rozpětí 2 – 156 měsíců (medián 5 měsíců). Z toho vyplývá, že častěji bylo ozářeno reziduum neurinomu n. V. než recidiva. 8 pacientů bylo primárně fokálně ozářeno LGN a diagnóza byla založena na klinických obtížích pacienta a na zobrazovacích vyšetřeních. Tumory byly nalezeny u těchto pacientů v průběhu V. nervu a postrádaly charakteristiky meningeomů (postkontrastní durální enhancement či evidenci hyperostózy). Ze všech 15 tumorů se pouze 2 nacházely v ZJL, 4 byly lokalizovány ve střední jámě a 9 bylo charakteru dumbbell. 5 schwannomů bylo dle zobrazovacích metod cystických, 5 nehomogenních a 5 mělo solidní charakter.

Symptomy

Nejčastějším neurologickým příznakem byly trigeminální obtíže, které uvádělo 13 z 15 pacientů (86,6 %). Hypestezii vykazovalo všech 13 pacientů, u 5 pacientů se přidružila parestezie, u 4 pacientů porucha žvýkacího svalstva a neuralgická bolest u 3 pacientů. Další klinické příznaky shrnuje tab. 2.

Technika a parametry radiochirurgické léčby

Stereotaktická radiochirurgie byla prováděna pomocí Leksellova gama nože modelu B, od roku 2002 modelu C (Elekta instrument AB, Stockholm). Naše technika již byla detailně publikována [13,14]. U 3 pacientů léčených na začátku sledovaného období byla stereocentrace provedena pomocí CT, od září 1995 pomocí MRI (Magnetom Expert 1T, Siemens), T1 vážené řezy po 3 mm v axiální a koronární rovině po podání kontrastní látky nebo T1 vážené 3D sekvence po 1,3 mm.

U všech pacientů jsme při plánování použili 50% léčebnou okrajovou izodózu. Jejím tvarováním jsme se snažili docílit co možná největší konformity (nejpřesnějšího pokrytí cílového objemu a minimální zátěže do okolí). Tento fakt se uplatní zejména vůči kritickým strukturám, a to zejména optické dráze (tolerance 8 Gy) a mozkovému kmeni (tolerance 12 Gy) [15]. D_min se pohybovala v rozmezí 10 – 15 Gy (medián 12 Gy) na 50% izodóze. Cílový objem tumoru se pohyboval od 2 100 mm³ do 18 000 mm³ (medián 9 600 mm³).

U 13 pacientů byl ozářen celý objem tumoru a u 2 bylo provedeno jen parciální ozáření. Vzhledem k tomu, že v počátečním období byla stereocentrace prováděna pomocí CT vyšetření, u 1 pacienta nebyla detekována porce tumoru v SJL a ozářena byla jen část v ZJL. Toto reziduum bylo diagnostikováno při kontrolní MR mozku 14 měsíců po zákroku. U 1 pacientky s rozsáhlým neurinomem trigeminu typu dumbbell byla parciálně ozářena pouze část propagující se od hrotu pyramidy do ZJL komprimující kmen. Pro kompletní ozáření byl nádor příliš velký a klasická operace nebyla primárně pro polymorbiditu pacientky neurochirurgy indikována.

Pooperační sledování

Kontroly pacientů spočívaly jak v kontrole klinického stavu, tak v provedení zobrazovacího vyšetření (MRI, na počátku CT). Pacient obvykle podstoupil první kontrolu 6 měsíců po léčbě, dále za 12 měsíců, poté v 1- až 2letých intervalech a více než 5 let po léčbě se při příznivé regresi interval prodlužoval na 3 - 5 let. Ze souboru 15 pacientů jedna pacientka zemřela 9 měsíců po radiochirurgické léčbě na septický stav. Zbývajících 14 pacientů bylo sledováno 12 – 120 měsíců, medián 54.

Výsledky

Klinická a obrazová odpověď našeho souboru je shrnuta v tab. 3.

Klinická odpověď

Ze souboru 15 pacientů u 11 (73,3 %) bylo zjištěno zlepšení klinického stavu, 2 (13,3 %) nevykázali žádnou změnu původních příznaků a u 2 (13,3 %) pacientů došlo ke zhoršení neurologické symptomatologie. Změna obtíží je uvedena v tab. 2.

1. Zlepšení klinického stavu se týkalo zejména vymizení cefaley v 7 případech, zlepšení neuropatie n. V. v 7 případech (konkrétně hypestezie u 6 nemocných) a instability + ataxie v 6 případech.

2. Zhoršení klinického stavu. U 1 pacienta, plánovaného v roce 1994, kdy bylo k dispozici pouze CT, byla ozářena pouze část v ZJL, porce v oblasti kavernózního splavu nebyla z CT dostatečně čitelná a nebyla tedy léčena LGN. Její progrese se projevila výskytem nových obtíží (generalizovanými epiparoxyzmy, zhoršenou citlivostí v obličeji a diplopií ve všech polohách). Z kontrolního MRI zaslané na naše oddělení byla patrná přítomnost velkého nádorového rezidua. Jeho velikost přesahovala možnosti fokusované léčby gama nožem a doplnění radiochirurgického zákroku na tuto část jsme proto neindikovali. Ozářená část v ZJL zůstala stacionární.

1 pacientka byla vzhledem k velkému rozsahu tumoru ozářena pouze parciálně (část v ZJL komprimující kmen). Po LGN pokračovala progrese neurodeficitu, která vyžadovala neurochirurgickou intervenci. Pooperační průběh byl nepříznivý, pacientka zemřela na septický stav při infekci dýchacích cest a uroinfekci 9 měsíců po radiochirurgické léčbě.

Odpověď na zobrazovacím vyšetření

1. Úplná regrese. U 3 pacientů došlo k takřka úplnému vymizení tumoru, tj. k regresi o více než 95 %, ve 2 případech se jednalo o cystickou formu schwannomu (obr. 1), v jednom o nehomogenní (obr. 2).

2. Částečná regrese. U 8 pacientů došlo v průběhu sledování k významné regresi tumoru. Objem nádoru se zmenšil v rozmezí o 29 - 88,4 % původní velikosti (medián 57 %) (obr. 3).

3. Stacionární nález. U 1 pacienta, u kterého byla ozařována pouze porce v ZJL, došlo u této části k zástavě růstu.

4. Zvětšení tumoru. U 3 pacientů došlo ke zvětšení tumoru v.s. způsobenému pozdní postiradiační reakcí: První pacient vykazoval mírné zvětšení objemu tumoru na MRI kontrole 29 měsíců po LGN, a to z 3 700 mm³ na 4 113 mm³, tj. o 11,6 %. Vzhledem ke zlepšení neurodeficitu ve všech složkách a obrazové centrální nekróze tumoru jsme zvětšení považovali za postiradiační reakci. Centrální nekróza byla v literatuře dokumentovaná [16,17] jako prognostický faktor ukazující na pozdější svráštění tumoru.

U druhé pacientky (již zmíněné v klinické odpovědi) došlo k progresi velikosti tumoru na základě postiradiační reakce (centrální nekrózy), která zhoršila kompresi kmene a přes neurochirurgickou intervenci pacientka zemřela.

Třetí pacient s multicystickým neurinomem bude popsán níže.

Cystické neurinomy. Pro odlišný charakter chování se zvlášť zmiňujeme o cystických schwannomech, jednotlivé případy již byly započítány ve výše uvedených odstavcích 1–4. Celkem u 5 pacientů byly schwannomy cystického charakteru, u 4 z nich se objevily v několikaměsíčním intervalu od LGN obtíže dané přechodným zvětšením cystické části.

U prvního pacienta následovala 3 měsíce po LGN stereopunkce a ústup obtíží. Při jeho další kontrole se již žádný tumor nezobrazil, došlo tedy k jeho úplnému vymizení již 19 měsíců po LGN z původních 10 500 mm³ (obr. 1).

U druhého pacienta nastala podobná situace 4 měsíce po LGN, následovala stereopunkce, po dalších 3 měsících došlo ke novému naplnění cysty a opakování stereopunkce. Pro masivní útlak okolních struktur byla implantována Rickhamova drenáž, ta byla za 2 týdny pro infekční komplikaci vyjmuta. Od té doby již k dalšímu naplnění cysty nedošlo a obtíže pacienta postupně regredovaly. Po 48 měsících od terapie LGN došlo k výraznému zmenšení ze 14 000 mm³ na 6 200 mm³.

U třetího pacienta se jednalo o cystický neurinom (původní objem 18 000 mm³). Na kontrole po 36 měsících došlo ke zvětšování mnohočetných pseudocyst tvořících 2/3 tumoru (voštinovitá struktura) s maximem po 60 měsících, kdy se tumor zdvojnásobil na 36 000 mm³. U pacienta se ale neobjevily nové klinické obtíže. 79 měsíců po léčbě se objem tumoru zmenšil na 26 100 mm³ a při poslední kontrole po 103 měsících na 20 230 mm³. Zvětšení cystické části jsme vzhledem k vývoji považovali za reakci po ozáření.

U čtvrté pacientky byla 2 měsíce před LGN provedena parciální resekce neurinomu, a to porce v ZJL. Námi byla ozářena reziduální část nádoru ve SJL. 5 měsíců po LGN došlo ke zhoršení klinického stavu a byla zjištěna cystická expanze v resekované části nádoru komprimující kmen. Vyžadovala neurochirurgickou intervenci a byla provedena fenestrace cysty. Ozářená část neurinomu vykazovala v té době regresi. Další průběh byl již bez pozoruhodností, klinický stav pacientky se upravil a 1 rok po LGN bylo patrné zmenšení tumoru o 60 %.

Další charakteristiku, kterou jsme u cystických schwannomů zaznamenali, byla výraznější (o 88,4 %, medián) a častější (u 4 z 5 pacientů) regrese ve srovnání s chováním ostatních typů. U nich došlo ke zmenšení tumoru o 55 % (medián) u 7 z 10 pacientů.

Diskuse

Radiochirurgická léčba

Zatímco cílem mikrochirurgie je exstirpace tumoru nebo dekomprese, cílem radiochirurgie je dosáhnout kontroly nad jeho růstem. Ta je definována jako zástava dalšího růstu tumoru. K radiochirurgické léčbě jsou indikovány jak reziduální, tak recidivující nádory po předchozí otevřené operaci. V případě primární radiochirurgické léčby je diagnóza stanovena na základě klinického obrazu a neuroradiologického nálezu. Na CT je tumor obvykle izo- až lehce hyperdenzní, dobře ohraničený, může být i cystický. Po podání kontrastní látky intenzivně a homogenně enhancuje, v CT kostním okně jsou často patrné tlakové změny na bázi lební. Na MRI je na T1 váženém obraze hypointenzní, na T2 hyperintenzní, enhancement po kontrastní látce je taktéž obvykle homogenní a intenzivní. Dynamická spin - echo MR se ukázala jako velmi vhodná při rozlišení schwannomů od menigeomů [18], neboť meningeomy enhancují rychle a homogenně s maximem již po 30 s. Oproti tomu trigeminální schwannomy enhancují pozvolna, taktéž homogenně (u solidních forem), ale s maximem intenzity za 210 vteřin. Diferenciální diagnóza zahrnuje zejména meningeomy (přítomna hyperostóza, kalcifikace, dural tail), dále metastázy, primární kostní tumory, epidermoidy a vestibulární schwannomy a primární lymfom cavi Meckeli.

Mezi možné komplikace radiochirurgické léčby trigeminálních schwannomů patří rozvoj postiradiačního kolaterálního edému anebo intersticiálního edému způsobující přechodné zvětšení nádoru. U cystických tumorů může dojít ke zvětšení cystické části, které může způsobit obtíže dané útlakem okolních struktur (nejčastěji nauzea, vomitus, cefalea, zhoršení neuropatie hlavových nervů, zejm. hypestezie a parestezie n. V., vzácně útlak kmene, hydrocefalus). Tyto obtíže bývají přechodného charakteru, objevují se nejčastěji mezi 3. - 18. měsícem po ozáření a někdy vyžadují krátkodobou antiedematózní léčbu kortikoidy, event. neurochirurgickou intervenci [4,19-23].

Vzhledem k tomu, že neurinomy trigeminu jsou velmi vzácnými tumory, existuje zatím málo publikací o výsledcích stereotaktické léčby LGN. Uvádíme dosud publikované výsledky.

Nettel et al [19] publikovali výsledky z léčby 23 pacientů LGN, 20 mělo lokální kontrolu růstu tumoru. U 2 byla zaznamenána progrese a radiochirurgická léčba byla opakována. U 12 pacientů došlo ke zlepšení symptomů, 9 nezaznamenalo žádnou změnu a u 2 se objevilo zhoršení potíží.

Podobně Kida et al [20] léčili 19 pacientů, obrazovou kontrolu mělo 16 pacientů. Dosáhli 100% kontroly nad růstem tumoru, ke zlepšení neurologické symptomatologie došlo u 6 pacientů a k progresi obtíží u 2.

Pan et al [4] publikovali dosud největší soubor 56 pacientů. Vykázali 93% kontrolu růstu tumoru: k vymizení tumoru došlo u 7 pacientů, ke zřetelnému zmenšení u 41 pacientů, beze změny byli 4 a progrese nastala u 4 pacientů. U jednoho se jednalo o maligní formu a došlo k úmrtí 36 měsíců po léčbě.

Pollock et al [21] publikovali výsledky léčby gama nožem u 23 pacientů s nonvestibulárními schwannomy, v 10 případech se jednalo o neurinomy trigeminu. Kontrola růstu tumoru pro trigeminální neurinomy byla 90%. U pacienta s maligní formou byla doplněna zevní frakcionovaná radioterapie. Zemřel 4 roky po LGN na progresi.

Mabanta et al [22] léčili stereotakticky lineárním urychlovačem 18 pacientů s nonakustickými schwannomy, 7 z nich mělo schwannomy n.V. Lokální kontroly tumoru dosáhli u všech pacientů, ale u 3 pacientů došlo po léčbě ke zhoršení neurologických obtíží.

Zabel et al [23] publikovali výsledky souboru 13 pacientů s nonakustickými schwannomy léčených frakcionovanou stereotaktickou radioterapií. U 7 se jednalo o neurinomy trigeminu. Lokální kontrola tumoru činila 100 %, ke svráštění došlo u 4 pacientů, u 9 tumor nezměnil svou velikost. U žádného pacienta nepopsali nový neurologický deficit.

Naše výsledky, které byly podobné jako výsledky výše uvedených autorů, shrnujeme v tab. 4. Zastavení růstu tumoru nebo jeho zmenšení jsme dosáhli v 93 % případů, i když ve 20 % bylo potřebné po léčbě gama nožem odsát obsah cystické části nádoru. Dva případy, u kterých došlo k mírnému zvětšení tumoru, jsme vzhledem k dalšímu vývoji považovali za poradiační reakci, a tedy i za lokální kontrolu tumoru. Zlepšení neurologických funkcí nastalo v 73 %, beze změny bylo 13 % pacientů. U cystických schwannomů jsme zaznamenali výraznější a častější regresi ve srovnání chováním ostatních typů (podobnou zkušenost popsal Shirato et al [24] u vestibulárních schwannomů). Konečnému zmenšení jejich velikosti velmi často předchází přechodné zvětšení objemu cystické složky, která však neznamená pokračující růstovou aktivitu.

Chirurgická léčba

Výsledky chirurgické léčby schwannomu trojklaného nervu uvádíme v tab. 5. Komplikace po operaci představovaly likvorea, meningitida (septická i aseptická), osteomyelitida, hydrocefalus, extradurální hematom, trombóza sinu, Labbéovy žíly, hemiparéza, kvadruparéza, paréza n. VII. a vazospazmus.

 

Závěr

Radiochirurgická léčba může být indikována u neurinomu trojklaného nervu jako primární léčba anebo v kombinaci s otevřenou operací. Léčba gama nožem dociluje zástavy růstu u více než 90 % nemocných a je spojena s nízkou morbiditou. Je vhodná zejména pro malé a středně velké tumory. Současné metody (plánování s užitím vícečetných izocenter, stereocentrace pomocí MRI) jsou spojené s vysokou kontrolou růstu tumoru a s minimálními nežádoucími účinky. Ukázalo se, že dávka 12 Gy je dostatečná k dosažení lokální kontroly růstu tumoru při střednědobém sledování. Tuto zkušenost musí potvrdit další sledování 10 až 20 let po léčbě.

Kombinovaná léčba se častěji uplatňuje u velkých nádorů, kde je primární chirurgická resekce doplněna následným ozářením rezidua. Cystické nádory se chovají po LGN částečně nepředvidatelně, na jedné straně dochází častěji k přechodnému zvětšení cystické části tumoru (někdy vyžadující stereopunkci), ale na druhé straně vykazují častější a výraznější redukci objemu včetně kompletního vymizení.

MUDr. Roman Liščák, CSc.

Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5-Motol

e-mail: roman.liscak@homolka.cz

Přijato k recenzi: 1. 6. 2006

Přijato do tisku: 7. 8. 2006