Denzitometrické vyšetření u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Overview

Pokročilá stadia chronického onemocnění ledvin (CKD G3–5D) jsou ve formě CKD-MBD (minerálová a kostní porucha u CKD – mineral and bone disorder associated with CKD) spojena s významně sníženou denzitou kostního minerálu (BMD – bone mineral density) a 2- až 100násobně vyšším rizikem fraktur, které zásadním způsobem negativně ovlivňují kvalitu života pacientů a jejich prognózu. Kostní histomorfometrie, zlatý diagnostický standard různých typů kostního postižení CKD-MBD, je problematická, proto se v poslední době věnuje větší pozornost neinvazivním diferenciálně diagnostickým metodám (denzitometrie – DXA a makery kostního obratu). Původní doporučení KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) z roku 2009 odmítla DXA u této populace z důvodů absence dat o predikci fraktur a nespecificitě DXA nálezu u různých CKD-MBD osteopatií. Pod tíhou důkazů z následně publikovaných studií však KDIGO svá doporučení revidovala a DXA u pacientů s CKD G3–5D (s CKD-MBD anebo rizikovými faktory osteoporózy) doporučuje, povede-li výsledek ke změně léčby. Hodnocení denzitometrie však u těchto pacientů vykazuje určitá specifika (větší postižení kortikální kosti, nadhodnocení BMD v oblasti bederní páteře a výhodné provedení tzv. laterogramu).

Klíčová slova:

denzitometrie – fraktury – chronické onemocnění ledvin

Úvod

Prevalence chronického onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney disease) roste s věkem a celosvětově dosahuje 11–13 %. Snížená renální funkce se dle National Kidney Foundation (NKF) [1] dělí dle odhadnuté glomeruální filtrace (eGFR) do pěti stupňů, CKD G1–5 (tab). Stadium CKD G3 je přelomové stran rozvoje metabolických abnormalit (mj. nárůst fibroblastového růstového faktoru FGF-23, rezultující z nedostatečné exkrece fos­fátu, dále porucha aktivace vitaminu D, ale také např. metabolická acidóza), které zásadním způsobem negativně ovlivňují metabolizmus kosti [2,3].

Kostní postižení (renální osteodystrofie, historicky též nazývána renální kostní choroba), jako jedna za manifestací CKD-MBD (kostní a minerálová porucha spojená s CKD), představuje významnou komplikaci zvláště pokročilejších stadií CKD [4]. CKD-MBD je definována těmito kritérii:

• abnormalitami metabolizmu vápníku, fosforu, para­t­hor­monu (PTH) či vitaminu D
• abnormalitami v kostním obratu, mineralizaci, objemu, růstu či pevnosti a 
• kalcifikacmi cév nebo měkkých tkání [5]

Zlatým standardem diferenciální diagnostiky podtypů kostního postižení v rámci renální osteodystrofie (sekundární hyperparatyreóza, osteomalacie, smíšená kostní porucha, adynamická kost a velmi vzácně dialyzační amyloidóza a hliníková kostní choroba) je histomorfometrie, která využívá systém TMV (obrat/mineralizace/objem; graf 1) [5,6]. Z důvodu invazivity, složité přípravy a obtížné proveditelnosti je však histomorfometrie v praxi velmi málo používaná a naopak roste potřeba spolehlivé neinvazivní diagnostiky, založené obvykle na kombinaci denzitometrie, rentgenového nálezu a laboratorních vyšetření [7–9].

Práce publikované v posledních přibližně 5 letech, které právě tyto neinvazivní metody využívaly, poukázaly na relativně vysokou prevalenci osteoporózy v populaci pacientů s pokročilým CKD, která dle denzitometrických kritérií dosahuje přibližně 30 %, viz např. [10–12].

Nízká BMD zvyšuje riziko fraktur i u CKD [7,8], v podstatě bez ohledu na typ kostní poruchy [13,14]. Výskyt fraktur je u CKD pacientů mnohonásobně vyšší ve srovnání s kontrolami bez CKD, viz např. [15–17] (graf 2). Fraktury negativně ovlivňují prognózu nejen osob bez CKD, ale i CKD pacientů: např. mortalita dialyzovaných pacientů po hlavní osteoporotické zlomenině vyžadující hospitalizaci je ve srovnání s pacienty bez CKD více než 3násobná [18–20]. Nezanedbatelné jsou také ekonomické náklady spojené s léčbou fraktur a jejich komplikací u pacientů s CKD (např. v USA překročily v roce 2010 částku 600 milionů USD [19]).

Denzitometrie u CKD

Do roku 2017 platila původní doporučení KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) z roku 2009 [21], která však denzitometrické vyšetření (DXA) u pacientů s CKD G3–5 nedoporučovala. V té době sice již byly publikovány ojedinělé práce prokazující schopnost BMD predikovat fraktury [22,23], průkaznější data však k dispozici nebyla. Fakt, že různé typy kostního postižení mohou mít obdobný denzitometrický nález (sníženou BMD), a denzitometrie tedy není schopná jednotlivé podtypy odlišit [24], a absence důkazů o efektivitě a bezpečnosti v té době prvoliniové léčby – bisfosfonáty [21] představovaly další silné argumenty proti denzito­metrickému vyšetření.

Během let 2009–2017 však došlo k významnému posunu a některé z těchto argumentů proti denzitometrii byly vyvráceny. Jednak byly publikovány klíčové práce [25,26], které potvrdily schopnost denzitometrie predikovat fraktury. Současně se objevily studie prokazující dobrou spolehlivost DXA v diagnostice osteoporózy (denzitometricky zjištěná osteoporóza korelovala s nízkým objemem (V) v histomorfometrické klasifikaci TMV, tedy nálezem odpovídajícímu osteoporóze, např. [27,28]. V neposlední řadě výsledky dalších studií umožnily určité zpřesnění diferenciální diagnostiky jednotlivých podtypů kostního postižení pomocí (pro volbu následné léčby klíčového odlišení nízkoobratových od non-nízkoobratových forem) kombinace markerů kostního obratu, např. [29–30]. Přibyla také data ohledně účinnosti a bezpečnosti některých antiosteoporotik, byť samozřejmě jejich průkazní síla vzhledem k často malému počtu účastníků v těchto studiích není velká, viz např. metaanalýza [31].

Tyto výsledky vedly panel expertů KDIGO k revizi původních doporučení. Nová (dosud platná) doporučení byla publikována online v roce 2017 [32] a zaznívá v nich, že by se denzitometrické vyšetření mělo provádět u všech pacientů s CKD-MBD anebo klinickými rizikovými faktory osteoporózy (povede-li výsledek ke změně terapie). Z doporučení prakticky vyplývá, že by se DXA vyšetření mělo provádět v podstatě rutinně, protože mj. kritérium klinických rizikových faktorů osteoporózy splňuje naprostá většina pacientů s pokročilým CKD (obvykle se jedná o pacienty starší, křehké, s rizikovou farmakoterapií či komorbiditami). Samozřejmě i u těchto pacientů platí, že diagnóza osteoporózy by měla být diagnózou per exclusionem, vyloučit by se (pomocí baterie standardních laboratorních a rentgenových vyšetření, včetně kostní biopsie v nejasných případech) měly jiné kostní patologie, typicky např. osteomalacie [33].

Profesorkou Moe byl navržen termín CKD-indukované osteoporózy [34], analogicky ke glukokortikoidy-indukované osteoporóze (GIOP), který zahrnuje odlišnosti osteoporózy v populaci CKD-pacientů. Diagnózu CKD-indukované osteoporózy tak můžeme od roku 2017 [34] stanovit na základě denzitometrického nálezu. Hodnocení denzitometrie u pacientů s pokročilejším CKD však vykazuje určitá specifika. U těchto pacientů dochází (převážně z důvodu přítomné sekundární hyperparatyreózy) k většímu postižení kortikální než trabekulární kosti [35–37] a BMD nález v oblasti bederní páteře je často nadhodnocen [38], což je způsobeno v aortě přítomnými vaskulárními kalcifikacemi [39,40] a degenerativními změnami bederní páteře. Je tedy vhodné provádět DXA kromě standardních lokalizací (bederní páteř, proximální femur) také v oblasti distálního rádia (zde a také v oblasti proximálního femoru je více zastoupena právě kost kortikální, v obratlích naopak dominuje kost trabekulární), protože větší výpovědní hodnotu BMD má právě nález z oblasti proximálního femoru a distálního rádia [41,42].

Provedení tzv. laterálního zobrazení (LVA – lateral vertebral assessment) je výhodné nejen z důvodu orientačního zhodnocení ev. přítomnosti kompresivních fraktur, ale také k posouzení výskytu vaskulárních kalcifikací [43,44], které negativně ovlivňují prognózu pacienta. Jak v obecné populaci, tak u CKD-pacientů byl prokázán vztah mezi kardiovaskulární mortalitou a osteoporózou [45,46] a BMD negativně koreluje s vaskulárními kalcifikacemi [47]. Existují také důkazy pro inverzní vztah mezi vaskulárními kalcifikacemi a rizikem fraktur [48]. Laterogram získaný při DXA vyšetření je schopen s dobrou mírou senzitivity a specificity detekovat aortální kalcifikace [49]. Aortální kalcifikace je možno hodnotit podle 24bodové škály, která kvantifikuje kalcifikace v aortě přiléhající ke každému bedernímu obratli (L1-L4) na stupnici 0–3 (0 – žádné kalcifikace, 1 – malé rozptýlené kalcifikace postihující méně než třetinu longitudinální aortální stěny, 2 – kalcifikace postihující jednu až dvě třetiny stěny, 3 – kalcifikace postihující více než dvě třetiny stěny) [50]. Souhrnné skóre (získané ze samostatně hodnocené přední a zadní stěny) zahrnuje od 0 do 6 bodů pro úroveň každého obratle, čili od 0 do 24 bodů v celkovém skóre. Alternativně lze použít recentnější, taktéž validovanou 8bodovou škálu [51]. Tento skórovací systém odhaduje celkovou délku kalcifikací přední a zadní aortální stěny před obratli L1-L4 v rozmezí 0 (žádné kalcifikace), 1 (délka kalcifikace je menší či rovná výšce jednoho obratle), 2 (délka kalcifikace odpovídá výšce 1–2 obratlů), 3 (délka kalcifikace odpovídá výšce 2–3 obratlů) a 4 (délka kalcifikací odpovídá výšce více než 3 obratlů). Přední i zadní stěna jsou hodnoceny 0–4 body, celkové skóre tedy dosahuje 0–8 bodů.

Denzitometricky se lze v současné době vyjádřit také ke kvalitě kosti. Parametr trabekulárního kostního skóre (TBS) byl u pacientů s pokročilým CKD, včetně pacientů hemodiylazovaných, shledán významně nižší ve srovnání se zdravou populací [10]. Aleksova et al navíc prokázali vztah mezi TBS a rizikem fraktur. TBS tedy představuje další přídatný parametr zpřesňující riziko fraktur i u této populace [52].

Závěr

Na základě současných nefrologických doporučení KDIGO bychom, prakticky rutinně, měli vyšetřovat denzitometricky pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Denzitometrické parametry – jak kvantitativní BMD, tak kvalitativní TBS – predikují riziko fraktur a v kombinaci s dalšími vyšetřeními (hlavně markery kostního obratu a další) jsme schopni relativně spolehlivě provést diferenciální diagnostiku kostního postižení ve smyslu odlišení nízkoobratových od non-nízkoobratových forem, což zásadním způsobem ovlivňuje případnou volbu anti­osteoporotické medikace. Z důvodu určitých specifik v CKD populaci je při denzitometrii u těchto pacientů výhodné vyšetřit všechny 3 standardní lokalizace (bederní páteř, proximální femur a předloktí) a provést laterogram, který umožní mj. zhodnocení tíže vaskulárních kalcifikací, které korelují nejen s kostní, ale také kardiovaskulární prognózou pacienta.

Práce byla podpořena PROGRES Q36.

Děkujeme Bc. Janě Potočkové za grafické zpracování obrázků.

Received | Doručené do redakcie | Doručeno do redakce 30. 11. 2019

Accepted | Prijaté po recenzii | Přijato po recenzi 1. 2. 2020

MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

brunerova@seznam.cz

www.lf3.cuni.cz