XI. Paliativní péče a symptomatická léčba

XI/56. Kardiologická léčba u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním

Vysočanová P.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Výskyt kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v ČR neustále stoupá. Podle registrů je v současné době v ČR více než 3 miliony lidí s již manifestním KVO. Onkologická léčba u pacientů s KVO má svá specifika a vyžaduje těsnou spolupráci onkologa s kardiologem, a to jak při úpravě kardiologické léčby v průběhu léčby onkologické, tak při sledování pacienta a pravidelném screeningu možných kardiálních komplikací onkologické léčby. Pacienti se srdečním selháním (SS) všech typů mají závažnou prognózu z kardiologického hlediska a v případě přidruženého onkologického onemocnění bývá průběh často velmi nepříznivý a nemocní bývají i symptomově nároční. Spolupráce s kardiologem je nutná jak při vedení onkologické léčby, tak při sledování její tolerance, snaze o omezení kardiální toxicity. V případě přechodu do paliativní péče také při rozhodování o deeskalaci kardiologické léčby. Rutinní vysazování konvenční léčby srdečního selhání je nevhodné, zvláště u nemocných v časné paliativní péči. Mnohé z lékových skupin používaných v léčbě SS mají výrazný symptomatický efekt, ale pacientovi může být prospěšná redukce dávky. Dávkování je nutné upravovat vždy s přihlédnutím k aktuálnímu stavu a symptomům (hl. hypotenze, absence stenokardií při minimální mobilitě), nežádoucím účinkům (žízeň, svalové bolesti, infekce) a preferenci nemocného. Vysazeny by měly být všechny léky, které aktuální symptomy neovlivňují, ale jejich úkol je dlouhodobé ovlivnění prognózy. V dostatečném předstihu by také měla být otevřena otázka přeprogramování implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) a v případě zájmu pacienta deaktivace funkce defibrilačních výbojů. U pacientů s ICHS je větší prostor k úpravě medikace, protože pacienti, kteří jsou velmi málo pohybliví, jsou většinou i málo symptomatičtí. Rovněž je nutné přehodnocení antiarytmické léčby – opět s cílem minimalizovat počet tablet, zjednodušit léčebný režim bez ohledu na předpokládané dlouhodobé nežádoucí účinky léčby (např. u amiodaronu). Kontroverzní otázka je vysazování antikoagulační a antiagregační léčby. Při narůstající prevalenci jak KVO, tak nádorových onemocnění je nutná úzká spolupráce kardiologa a onkologa při vedení léčby – jak onkologické, tak kardiologické. Zcela specifickou skupinu představují nemocní, kteří mají pokročilé onkologické onemocnění s výrazně limitovanou prognózou. U těchto pacientů je potřeba postupovat individuálně a podle odhadované prognózy onkologického onemocnění upravit kardiologickou léčbu tak, aby umožnila maximalizovat délku života v přijatelné kvalitě.

XI/57. Poruchy hydratace a iontové dysbalance

Sláma O.

Centrum paliativní péče, MOÚ Brno

Vliv iontových dysbalancí na symptomovou zátěž, ale také mortalitu je v kontextu pokročilého onkologického onemocnění velmi variabilní. Vzhledem k jejich potenciálně reverzibilní povaze je vždy na místě komplexní zhodnocení a léčba. Rozsah diagnostiky a léčby musí být přiměřený celkovému klinickému kontextu, předpokládané prognóze a pojmenovaným cílům léčby. Postup u pacientů s předpokládanou prognózou dožití v řádu let: 1) Léčba vyvolávající příčiny, pokud je to možné; 2) hyponatremie: korigujte normálním nebo hypertonickým fyziologickým roztokem (rychlost zvyšování koncentrace Na by neměla překročit 10–12 mmol/l/den, aby se předešlo syndromu osmotické demyelinizace); 3) SIADH: omezte přísun vody; hypertonický roztok (± furosemid); solné tablety; antagonista vazopresinových receptorů V2 tolvaptan, v případě závažné a na léčbu refrakterní hyponatremie (použití off label, velmi nákladná léčba); 4) hypervolemická hyponatremie: kličková diuretika; vazodilatancia ke zvýšení srdečního výdeje při městnavém srdečním selhání; infuze koloidů při cirhóze; tolvaptan – viz výše; 5) hypernatremie: obnovení příjmu vody per os (> 1 l/den); parenterální náhrada deficitu volné vody (rychlost poklesu Na by měla být < 0,5 mmol/l/h); 6) hypokalemie: doplnit kalium 15 mmol p. o. (= 2 tbl. kalium chloratum (KCl) 500 mg) 3–4× denně v případě minimální symptomatologie; KCl 10–20 mmol/h intravenózně, pokud se jedná o akutní stav; podle potřeby doplnit Mg; 7) hyperkalemie: léčba by měla být zahájena okamžitě (tab. 1). 8) hypomagnesemie: doplnění magnesia (síran hořečnatý 1–2 g, infuze magnesia při závažných příznacích, perorální magnesium 240–1 000 mg/den při žádných nebo minimálních příznacích); 9) hypermagnesemie: vysazení léků obsahujících Mg (např. projímadla, antacida); v případě kritického stavu použijte intravenózní kalcium a hemodialýzu. Postup u pacientů s předpokládanou prognózou dožití v řádu měsíců: Postupujeme stejně jako u pacientů s prognózou v řádu let. Léčba by měla probíhat dle individuálního plánu péče, který vychází z pojmenovaných cílů péče. U této prognostické skupiny jsme zdrženlivější v indikaci invazivních metod, např. hemodialýzy. Postup u pacientů s předpokládanou prognózou dožití jednotek týdnů/dnů: Léčba by měla probíhat dle individuálního plánu péče, který vychází z pojmenovaných cílů péče. Asymptomatické iontové dysbalance obvykle nejsou v kontextu terminální péče klinicky relevantní.